EXPLOMIN DEL PERU S.A.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA INFORMACION DE EXAMEN

MEDICO

Lima,..… de ................ del 202...

Yo, …….……………………………………………………………………………………………………………………………..,
identificado con D.N.I N° ……………………….., con ocupación laboral de
……..……………………………………………., certifico que he sido informado acerca de la naturaleza y
propósito de los exámenes ocupacionales que la empresa EXPLOMIN DEL PERU S.A. – Unidad
de………………………… ......solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas.

Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a manejar la
información de mis exámenes médicos para los fines que estime por conveniente la empresa.

Firma

D. N. I. N°: …………………………… Huella Digital