INFORME DE INVESTIGACION DE

ACCIDENTE DE TRABAJO
7.1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO
7.1.1. RAZON SOCIAL 7.1.2 RUC 7.1.3 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

7.1.4. NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE S.S.T 7.1.5. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL S.M.E.

7,1.6 ACTIVIDAD Y PRODUCTO PRINCIPAL 7.1.7. CIIU 7.1.8. No. TOTAL DE TRABAJADORES EN EMPRESA

7.1,9. DIRECCION EXACTA DE LA EMPRESA

7.1.9.1. CALLE PRINCIPAL/NUMERO/INTERSECCION/REFERENCIAS GEOGRAFICAS DE UBICACION

7.1.9.2. PROVINCIA 7.1.9.3 CIUDAD 7.1.9.4 PARROQUIA/CANTON

7.1.10 DIRECCION ELECTRONICA 7.1.11 TELEFONOS CONVENCIONALES 7.1.12 CELULAR 7.1.13 FAX

7.2. DATOS DEL ACCIDENTADO

7.2.1 NOMBRE DEL ACCIDENTADO 7.2.2. CEDULA DE CIUDADANIA 7.2.3. EDAD

7.2.4 DIRECCION DEL ACCIDENTADO

7.2.5 TELEFONO DEL ACCIDENTADO O REFERENCIA 7.2.6 SEXO 7.2.7 NIVEL DE INSTRUCCION

7.2.8 VINCULO LABORAL 7.2.8.27.2.9

REGIMEN DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD COMPLEMENTARIAS
LABORAL HABITUAL 7.2.10 ACTIVIDAD LABORAL EN EL MOMENTO DEL
ACCIDENTE
7.2.8.2 REGIMEN DE ACTIVIDADES
COMPLEMENTARIAS
7.2.11 EXPERIENCIA LABORAL DONDE SE ACCIDENTO 7.2.12 JORDANA DE TRABAJO
AÑOS MESES DESDE (HORA) HASTA (HORA)

7.3 DATOS DEL ACCIDENTE

7.3.1 SITIO EN LA EMPRESA O LUGAR DEL ACCIDENTE: 7.3.2 CALLE O CARRETERA O SECTOR:

7.3.3 CIUDAD 7.3.4 FECHA DEL ACCIDDENTE 7.3.5 HORA DEL ACCIDDENTE 7.3.6 FECHA DE RECEPCION DEL
(DIA/MES/AÑO) AVISO EN EL IESS (DIA/MES/AÑO)

7.3.7 PERSONAS ENTREVISTADAS

NOMBRE CARGO
7.3.7.1 7.3.7.2
7.3.7.3 7.3.7.4
7.3.7.5 7.3.7.6
7.3.8 FECHA DE LA INVESTIGACION (DIA/MES/AÑO)
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7.4 DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE

7.5. ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

7.5.1 CAUSAS DIRECTAS
7.5.1.1 CONDICIONES SUBESTANDAR

7.5.1.2 ACCIONES SUBESTANDAR

7.5.2 CAUSAS INDIRECTAS

7.5.2.1 FACTORES DE TRABAJO

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7.5.2.2 FACTORES DEL TRABAJADOR

7.5.3 CAUSAS BASICAS O DE GESTION

7.6 AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

7.6.1 AGENTE O ELEMENTO MATERIAL DEL ACCIDENTE Equipo mol

Equipo moladora
7.6.2 PARTE DEL AGENTE Disco

Disco
7.7 FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE

7.8 ANALISIS DEL TIPO DE CONTACTO

7.9 CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

7.9.1 TIPO DE LESIÓN PERSONAL

7.10 PRESUNCION DE REPONSABILIDAD PATRONAL

FUNDAMENTACIÓN :

7.11 MEDIDAS CORRECTIVAS

7.11.1 CORRECTIVAS DE LAS CAUSAS BASICAS O DE GESTION

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7.11.2 CORRECTIVAS DE CAUSAS INDIRECTAS (FACTORES DE TRABAJO Y FACTORES DE TRABAJADOR)

7.11.3 CORRECTIVAS DE CAUSAS DIRECTAS (CONDICIONES Y ACCIONES SUBESTANDARES)

7.12 IDENTIFICACION DE LA INVESTIGACION

7.12.1 NOMBRE(S) DEL INVESTIGADOR(ES)

7.12.2 UNIDAD PROVINCIAL DE RIESGOS DE TRABAJO 7.12.3 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME

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