Módulo II: “Aspectos clínicos y diagnóstico de

enfermedad por virus Chikungunya”

Tema 1: Características clínicas del

Chikungunya

Curso virtual: “ Vigilancia, prevención y control de Chikungunya”

Contenido

• Estructura del virus chikungunya

• Ciclo de replicación del virus chikungunya

• Patogénesis

• Características clínicas
- Fase aguda
- Fase subaguda
- Fase crónica

• Diagnóstico Diferencial

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 Virus Chikungunya : Estructura
El CHIKV es un arbovirus, familia Togaviridae, género Estructura del virión CHIKV
Alphavirus; los viriones del CHIKV miden 60-70 nm y
presentan la siguiente estructura:
Envoltura: contiene una membrana compuesta por
lípidos de doble capa, así como las glucoproteínas
de envoltura de superficie (dentro de éstas las
proteínas de espina).
Nucleocápside: cápside icosaédrica que mide cerca
de 40 nm, contiene la proteína de la cápside (C).
Genoma: contienen un ARN(+) de cadena sencilla
cuya molécula mide 12 kb de longitud.

El CHIKV consta de 05 proteínas estructurales (SP): C, E3,E2,6K y E1, y 04 proteínas no estructurales

(NSP): NSP1, NSP2, NSP3 y NSP4

En base al análisis de la estructura de la proteína de la envoltura E1, se revelan tres linajes virales
distintos: el cúmulo de Asia; grupo de África Occidental, Central y del Este; y cúmulo de Sudáfrica

Eugene J. Kucharz. Microbiología médica Sherris

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 Virus Chikungunya: Ciclo de replicación
1. Adsorción: el CHIKV utiliza la SP E2 para unirse a receptores de la membrana de la
célula huésped para poder penetrar.
2. Penetración y denudación: el virus ingresa a las células principalmente por
endocitosis. El pH en el endosoma se vuelve más ácido, lo que permite que el virus
libere su material genético en el citoplasma, por lo que el CHIKV ya no es transferido
a los lisosomas.
3. Transcripción y traducción:
El material genético liberado es traducido por los ribosomas de la célula huésped
produciendo ARN polimerasa, la cual produce copias de ARN vírico. El ARN
genómico sentido (+), actúa directamente como ARNm, produce las NSP y la
formación de una cadena negativa complementaria: la plantilla para la síntesis
posterior de la cadena positiva.
4. Replicación: Se utiliza la maquinaria celular; el ARN(+) con precursores estructurales
mediado por complejos sintetizan las proteínas virales.
5. Ensamblaje y maduración: La cadena ARN(+) se ensambla con las proteínas
estructurales y la proteína C de la cápside, iniciándose la maduración y casi
simultáneamente se produce la gemación y posterior liberación.
6. Liberación: Los viriones son liberados e infectan a nuevas células huésped.
Thiboutot et al. (2010)

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 Virus Chikungunya: Ciclo de replicación

Adaptado de Thiboutot et al. (2010)

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 Virus Chikungunya: Viremia
El CHIKV se disemina por vía hematógena (viremia) produciendo una enfermedad
sistémica
• Viremia primaria: la invasión inicial del CHIKV en la sangre, desde el primer punto de
infección (picadura del Aedes aegypti/albopictus), afecta inicialmente a los
fibroblastos y células epiteliales como las de Langerhans.
• Viremia secundaria: se produce cuando la viremia primaria ha dado lugar a la
infección de las células antes mencionadas, en donde el CHIKV se ha replicado y una
vez más ha ingresado en la circulación para alcanzar su células huéspedes naturales y
replicarse de manera más eficiente que en el sitio inicial.
El CHIKV infecta células mononucleares en bazo; endotelio sinuosoidal del higado;
macrófagos, células estromales y dendríticas del tejido linfoide; células endoteliales y
epiteliales del cerebro; fibroblastos primarios y células satélites en el músculo;
fibroblastos en las articulaciones; entre otras.

‒ Producida la viremia el sistema inmunitario organiza las respuestas humorales y mediadas

por células para controlar la infección por el CHIKV.
‒ La fase aguda de la fiebre CHIK se caracteriza por alta carga de viremia (107 pfu/ml en
promedio) con una mediana de duración de la viremia de 6 días (rango 3-10 días)

Sourisseau, et al. 2007; Labadie, et al. 2010; Eugene J. Kucharz ; Simon-Djamel Thiberville, et al.2013

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 Chikungunya: Patogénesis
• El CHIKV después de ser inoculado en la piel
por la picadura del Aedes, infecta a las
células de Langerhans, lo que facilita el
ingreso del virus a los ganglios linfáticos.
• El interferón (IFN) presenta una activación
temprana como respuesta antiviral, pero el
CHIKV desarrolla varios mecanismos que lo
inhiben.
• El CHIKV replicado se difunde en el
organismo a través del torrente sanguíneo.
• La diseminación del virus implica una
respuesta local e inflamatoria en los tejidos
y órganos diana caracterizada por una
extensa infiltración de leucocitos, células
asesinas naturales, macrófagos (el
componente principal), entre otras y el
aumento de citoquinas proinflamatorias y
quimiocinas .
Adaptado de Olivier Schwartz & Matthew L. Albert

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 Chikungunya : Patogénesis
• Luego de la afectación de los
ganglios linfáticos, el CHIKV es
drenado al hígado, bazo y los
músculos, siendo estos los sitios
óptimos que permiten una
replicación eficiente del CHIKV.
• Además se afectan las articulaciones
y también en ocasiones el virus
afecta el sistema nervioso central, el
líquido cefaloraquideo y el plexo
coroideo.
• Todos estos eventos conllevan a
adenopatias, miositis, artralgia-
artritis, hepatitis, encefalitis y
probablemente tenga que ver con
cuadros similares al síndrome de
Guillain Barré.
Diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos (Claudia Caglioti et al.
Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36,
211-227)

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 Chikungunya : Patogénesis

La cronicidad de los síntomas artrálgicos

puede estar relacionado a la persistencia
del CHIKV o sus productos en las células
diana, con la posterior acumulación de
mediadores inflamatorios tales como
Interleuquina 6 y factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos.

Adaptado de Dupuis-Maguiraga et al, 2012

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 Características clínicas del Chikungunya
Entre el 3% y el 28% de las personas con
anticuerpos para el Virus Chikungunya (CHIKV)
tienen infecciones asintomáticas.

Los individuos con infección aguda por CHIKV

con manifestaciones clínicas o asintomáticos,
pueden contribuir a la diseminación de la
enfermedad si los vectores que transmiten el
virus están presentes y activos en la misma
zona.
Poliartritis edematosa
El Virus Chikungunya puede causar las
Fuente: Simon F. et al. Chikungunya
siguientes fases de enfermedad : infection: an emerging rheumatism
among travelers returned from Indian
Ocean islands
a) Enfermedad aguda,
b) Enfermedad subaguda y
c) Enfermedad crónica.

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción

del CHIKV en las Américas.

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 Frecuencia de los síntomas de infección aguda por Virus Chikungunya

Síntoma o signo Rango de frecuencia

(% de pacientes sintomáticos)

Fiebre 76 – 100
Poliartralgias 71 – 100
Cefalea 17 – 74
Mialgias 46 – 72
Dolor de espalda 34 – 50
Nauseas 50 – 69
Vómitos 4 – 59
Rash 28 – 77
Poliartritis 12 – 32
Conjuntivitis 3 – 56
*Tabla compilada a partir de diversos estudios.
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las
Américas.

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 Frecuencia de dolor por ubicación durante la
fase aguda de la infección chikungunya

Clinical burden of chikungunya virus. Infection. the lancet.com Vol 8 January 2008

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 Características clínicas del Chikungunya Fase Aguda
Manifestaciones agudas típicas:
Fiebre alta (superior a 39°C [102°F]).
Dura entre 3 y 10 días. Puede ser
continua o intermitente, pero una
disminución de la temperatura no se
asocia a empeoramiento.
Dolores articulares múltiples
(poliartritis), bilaterales o simétricos, de
intensidad variable, más común en
manos y pies. También puede afectar
articulaciones más proximales. Puede
observarse tumefacción asociada con
frecuencia a tenosinovitis.
Erupción maculopapular en tronco y
extremidades aunque también puede
afectar palmas, plantas y rostro y suele
ser muy pruriginosa.
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en
las Américas.

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 Características clínicas del Chikungunya Fase Aguda

Otros signos y síntomas clínicos

• Cefalea (dolor de cabeza)

• Mialgia (dolor en el cuerpo)

• Conjuntivitis

• Nausea/vómito

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

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 Características clínicas del Chikungunya Fase Aguda

Poliartritis inflamatoria
simétrica de las pequeñas
articulaciones de las
manos y tenosinovitis de
las articulaciones de la
muñeca de un paciente
con etapa crónica de fiebre
Chikungunya

Alladi Mohan et al, 2010 (38)

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 Características clínicas del Chikungunya Fase Aguda

Hinchazón periarticular y Eritema difuso que palidece con la

derrame articular en rodillas presión

Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.

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 Características clínicas del Chikungunya Fase Aguda
• En un estudio realizado en Marsella Francia Rash en cara y abdomen
se encontró que en la fase aguda temprana
(dentro de los 10 días de la aparición de la
enfermedad), casi todos los pacientes
presentaban fiebre con una duración de 3,7
días ( 2-9 d).
• De estos en su mayoría tuvieron erupción
en la primera semana de la enfermedad,
ubicados principalmente en la cara, el
tronco y las extremidades, las erupciones
fueron tipo pápulas, máculas y difusa
acompañadas de enrojecimiento.
• La erupción fue transitoria con una
duración media de 2,5 días (rango 1-4 d).
Solo dos pacientes desarrollaron
conjuntivitis bilateral en forma temporal.
• Siendo común el prurito que acompaña la
erupción en el edema de la cara o
miembros.
Fuente:Pr. Simon F. et al. Chikungunya infection: anemerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean islands. Report of 47
cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.

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 Manifestaciones Atípicas
Sistema Manifestaciones clínicas

Meningoencefalitis
Síndrome de Guillain Barré
Parálisis flácida aguda
Neurológico Neuromiopatías
Parálisis
Parestesias
Encefalopatía
Convulsiones,
Síndrome cerebeloso

Síndrome de ojo rojo

Conjuntivitis
Neuroretinitis
Ocular Dolor ocular
Neuritis óptica
Iridociclitis
Epiescleritis
Uveítis

Insuficiencia cardiaca congestiva

Cardiopatía isquémica
Cardiovascular Miocarditis
Pericarditis
Arritmias
Inestabilidad hemodinámica.

*Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013 Oct;43(2):273-8.

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 Manifestaciones Atípicas

Sistema Manifestaciones clínicas

Dermatosis vesiculobulosos
Dermatológico Descamación
Lesiones tipo vasculitis
Ulceraciones genitales
Eritema nodoso
Hiperpigmentación
Fotosensibilidad
Úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas

Hematológico Sangrado gingival

Linfoadenopatia
Crioglobulinemia mixta

Respiratorio Tos
Neumonía
Insuficiencia respiratoria

Nefritis
Renal Insuficiencia renal aguda
Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH) Gilles Pialoux, et. Al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis

*Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013
Oct;43(2):273-8.

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 Manifestaciones Atípicas

Sistema Manifestaciones clínicas

Hepatitis tóxica
Náuseas
Gastrointestinal Vómitos
Diarrea
Dolor abdominal
Anorexia
Peritonitis

Obstétricos
Trasmisión materno-fetal
Óbito fetal

Otros Pancreatitis
Hipoadrenalismo
Dolor de garganta

*Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013
Oct;43(2):273-8.

Las manifestaciones atípicas pueden deberse a efectos del virus, la respuesta inmunológica frente al
virus , o por toxicidad de los medicamentos

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 Factores de riesgo para hospitalización o enfermedad atípica
Grupos de Alto Riesgo:

• Menores de 01 año.

• Adultos mayores de 60 años

• Gestantes
Comorbilidades:
Diabetes, hipertensión, insuficiencia
renal crónica, enfermedades
cardiovasculares, enfermedades
hematológicas, tuberculosis, VIH-
SIDA.

Determinadas manifestaciones atípicas son más comunes en ciertos grupos. Por ejemplo la
meningoencefalitis y la dermatomitosis vesiculobulosa se observan con más frecuencia en
niños y lactantes, respectivamente

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

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 Comparación manifestaciones clínicas entre el dengue y chikungunya
• Se debe distinguir la CHIK del dengue,
que puede tener una evolución más
tórpida, ocasionando inclusive la
muerte. Ambas enfermedades pueden
ocurrir al mismo tiempo en un mismo
paciente.
• Observaciones realizadas durante brotes
previos en Tailandia y la India, revelan
las características principales que
distinguen la CHIK del dengue. En la
CHIK rara vez se observan shock o
hemorragia severa; el inicio es mas
agudo y la duración de la fiebre es
mucho menor.
• En la CHIK el rash maculopapular
tambien es más frecuente que en el
dengue. Si bien en ambas enfermedades
los pacientes pueden padecer dolor
corporal difuso, el dolor es mucho más
intenso y localizado en las articulaciones
y tendones en la CHIK que en el dengue.
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.
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 Comparación de las manifestaciones clínicas entre el dengue y
chikungunya

Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya Virus Infection. Current Infectious Disease Reports. 2011;13(3):218–228.
Staples JE. Chikungunya Fever: An Epidemiological Review of a Re-Emerging Infectious Disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942–948.

Tomado de presentación Chikingunya en las Américas Dra. P. Ramón OPS/OMS

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 Comparación clínica entre chikungunya y dengue*
Chikungunya Dengue
Fiebre (>39C) +++ ++
Artralgia +++ +/-
Artritis + -
Cefalea ++ ++
Sarpullido ++ +
Mialgia + ++
Hemorragia +/- ++
_
Shock +
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948

Comparación de laboratorio clínico entre chikungunya y dengue*

Chikungunya Dengue
Linfopenia +++ ++
Neutropenia + +++
Trombocitopenia + +++
Hemoconcentración _
++
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948
*A mayor numero de cruces más severidad

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 Características clínicas Chikungunya: Enfermedad subaguda

Tenosinovitis en manos
• Después de los primeros 10 días, la
mayoría de los pacientes sentirá una
mejoría en su estado general de salud
y del dolor articular.
• Posteriormente puede ocurrir una
reaparición de los síntomas y algunos
pacientes pueden presentar síntomas
reumáticos como poliartritis distal,
exacerbación del dolor en
articulaciones y tenosinovitis
hipertrófica subaguda en muñecas y
tobillos. Estos síntomas son más
comunes dos o tres meses después del Fuente: Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas
y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.
inicio de la enfermedad.

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

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 Características clínicas Chikungunya: Enfermedad crónica
• La enfermedad crónica se caracteriza por la
persistencia de síntomas por más de tres meses.
• La frecuencia con que los pacientes reportan
síntomas persistentes varia sustancialmente según
el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio
de los síntomas y el seguimiento.
• Estudios hechos en Sudáfrica reportan que
12%−18% de los pacientes tendrán síntomas
persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 años
después. En estudios más recientes de la India, la
proporción de pacientes con síntomas persistentes
a los 10 meses fue de 49%.
• Datos del brote en la Reunión reportaron que:
Hasta 80%−93% de los pacientes
experimentará síntomas persistentes 3 meses Fuente: Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades
infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella,
después del comienzo de la enfermedad; Francia. Publicado previamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M,
Leparc Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr
57% a los 15 meses y a Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-228.

47% a los 2 años.

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 Características clínicas Chikungunya: Enfermedad crónica
Poliartritis edematosa en manos

El síntoma persistente más frecuente es la

artralgia inflamatoria en las mismas
articulaciones que se vieron afectadas
durante la etapa aguda.

Algunos pacientes desarrollan

artropatía/artritis destructiva, semejante a la
artritis reumatoide o psoriásica.

Otros síntomas pueden incluir fatiga y

depresión.
Fuente:Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades
infecciosas y medicina tropical. Hospital Militarde Leveran.
Marsella, Francia. Publicado previamenteen: Simon F. et al.
Los factores de riesgo para la persistencia de Chikungunya infection: anemerging rheumatism among
los síntomas son la edad avanzada (>65 travelers returned from Indian Ocean islands. Report of 47
cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.
anos), los trastornos articulares
preexistentes y la enfermedad aguda más
severa.
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

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 Manifestaciones clínicas severas de la
enfermedad

Las principales complicaciones descritas

asociadas al CHIKV son las siguientes:
• Falla respiratoria
• Descompensación cardiovascular
• Meningoencefalitis
• Otros problemas del sistema nervioso
central
• Hepatitis aguda
• Manifestaciones cutáneas severas
(descamación y lesiones bullosas)

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

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 Consideraciones especiales
Efecto sobre el embarazo
• La fiebre de CHIK parece tener una
repercusión directa sobre el embarazo, con
notificación de abortos espontáneos
esporádicos y transmisión materno- infantil
en el período perinatal.

Efecto sobre recién nacido

• Las madres con la fiebre CHIK en el período
perinatal (− 4 días a +1 días del parto) pueden
transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos
mediante transmisión vertical. La cesárea no
parece prevenir esta transmisión. La fiebre
CHIK neonatal está asociada con fiebre,
inapetencia, dolor, edema distal, diversas
manifestaciones de la piel, crisis convulsivas,
meningoencefalitis y anormalidades
ecocardiográficas en el recién nacido. Fuente: Dr. Stéphanie Robin y Dr. Duksha Ramful,
Servicio de Pediatría, CHR Félix Guyon, Saint-Denis
de La Réunion.

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

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 Diagnóstico diferencial

• En el diagnóstico diferencial de fiebre • Comparación de fiebre CHIK y

CHIK, se deben considerar aquellas dengue:
enfermedades según características
Características clínicas Fiebre CHIK Dengue
epidemiológicas de acuerdo al lugar
Fiebre +++ ++
de procedencia, historia de viajes y
Mialgias + ++
exposición. Entre las enfermedades
que pueden citarse están: Artralgias +++ +/-
Erupciones cutáneas ++ ++
• Dengue.
Discrasias hemorrágicas +/- ++
• Leptospirosis. Choque - +/-
• Malaria. Leucopenia ++ +++
• Meningitis. Linfopenia +++ ++
• Artritis postinfecciosa. Neutropenia + +++
• Otros virus: mayaro, rubeola, Trombocitopenia + +++
sarampión, parvovirus, enterovirus.

OPS./OMS. Información para proveedores de asistencia sanitaria . Chikungunya. 2014

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 Gracias

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