Derrame pleural

 Definición: Colección de líquido en espacio pleural mayo a 15ml.

 25% como hallazgo incidental

Liquido pleural
 Producido en pleura visceral
 Drena en pleura parietal
 Producción 0,1 a 0,2 ml/kg día
 Facilita el retroceso elástico
 La sobre- expansión
Fisiopatología
 Aumento de presión hidrostática
 Disminución de la presión oncótica
 Aumento de la presión negativa
 Aumento de la permeabilidad de la microcirculación
 Deterioro del drenaje linfático
 Movimiento de fluido desde el peritoneo

TRANSUDADOS EXUDADOS
  Falla cardiaca  Infecciones pulmonares
 Hidrotórax hepático  Tuberculosis
 Síndrome nefrótico  Enfermedades malignas primarias o Metastásicas
 Diálisis peritoneal  embolismo pulmonar
 Hipoalbuminemia  síndrome de post- injuria cardiaca
 Atelectasia  pancreatitis Aguda y crónica
 Urinotorax  Enfermedades del tejido conectivo
 Fuga de líquido cefalorraquídeo (DVP) (Principalmente lupus y artritis reumatoide)
 Abscesos hepáticos rotos
 Abscesos esplénicos
 Ruptura esofágica
 Medicamentos (nitrofurantoina, metotrexate,
amiodarona, betabloqueadores, fenitoína)
 Sarcoidosis
 Radiación
 Hipotiroidismo
 Quilotórax

Síntomas
 Tos
 Disnea
 Dolor
 Disminución murmullo
 Frote pleural
 Síntomas y signos de enfermedad de base
Diagnostico
 Interrogatorio más examen físico rinden 51%
 Con análisis de líquido 75%

Examen físico:
- Inspección: Asimetría a la expansión torácica (Sensibilidad 74%, especificidad 91%)
- Palpación: Reducción del frémito vocal (Sensibilidad 82%, especificidad 86%)
- Percusión: Matidez a la percusión torácica (Sensibilidad 73%, especificidad 91%)
- Auscultación: Percusión auscultatoria (Sensibilidad 77%, especificidad 92%)
- Disminución de los ruidos respiratorios (Sensibilidad 42- 88%, especificidad 83-90%)
- Frote pleural (Sensibilidad 5.3%, especificidad 99%)
Radiografía de tórax:
- Rx lateral 50 ml borran costofrenico posterior
- Rx pa 250 ml borran costofrenico lateral
- Rx pa 500 ml borran diafragma
- Rx pa 1000ml hasta 4 costilla

Masivos: disnea aguda (IC, TEP)

- Neoplasias 55%.
- Neumonía 22%.
- Tuberculosis 12 %.
Izquierda: Derrame pleural en una cisura, masa  mejora con drenaje y diuréticos.
ECOGRAFIA
- Ecografía sensibilidad 100% especificidad 99.7, barato, seguro. Diagnóstico y tratamiento,
seguimiento. Drenaje.
- TAC contrastado, abdomen superior hasta suprarrenales, evalúa pleura, parénquima
mediastínico, tabique. Tomografía simple y contrastada tener encuentra riesgo de fallo
renal y alergias.
 Diagnostico

TORACENTESIS
Indicaciones:
- Mas de 10 mm en rx en decúbito lateral
- No realizar cuando hay dx que lo explique
- Se indica si considera causa superpuesta o presencia de signos como fiebre, pérdida de
peso, hemoptisis.
Contraindicaciones:
- Inestabilidad hemodinamica
- Disnea grave
- Coagulopatia <50000 plt o INR >1.5
 - Neumotorax hasta 6%
Complicaciones:
- Neumotorax 6%
- Edema pulmonar por reexpansión.
- Monitorizar por 12 horas
CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADO EXUDADO
Relación LDH pleural/ suero < 0.6 > o,6
Relación proteínas < 0.5 > o,5
pleural/suero
LDH en liquido pleural ≤ a 2/3 del limite superior > de 2/3 del limite superior
normal de LDH sérica del valor normal serico
Cualquiera da el diagnostico.
Empiema  Gram y cultivo
Células
- Hematíes relación pleura /hcto mayor 0,5 hemotórax
- Leucocitos
1. mayor a 50000 empiema
2. 10000 a 50000 paraneumonico
3. 5000 a 10 exudados
4. Menor a 1000 trasudado
- Linfocitos mayores a 85% TBC, linfoma, sarcoidosis
- linfocitos 50 a 85% TBC y neoplasias
- Neutrófilos
- Basófilos mayores a 10% discrasia plasmática  mieloma multiple
- Eosinófilos más de 10%: infarto pulmonar, parásitos y hongos
Otros parámetros:
- Colesterol mayor a 55 mg/dl 95 a 99  quilotorax
- Triglicéridos mayores a 110
- Amilasa  trauma esofágico
- Creatinina  urinotorax
- ADA mayora 45UL  TBC
- Interferon gamma mayor a 200 pg  TBC pleural
Toracentesis

Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión
hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la
causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general
debida a un síndrome nefrótico.
Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor
permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros
componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la
embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis.
El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural. Puede aparecer como complicación de
una neumonía, una toracotomía, abscesos (pulmonar, hepático o subdiafragmático) o un
traumatismo penetrante con infección secundaria. El empiema de necesidad es la extensión del
empiema a los tejidos blandos que produce la infección de la pared torácica y un drenaje al
exterior.
El líquido siempre debe remitirse para el análisis de proteínas totales, lactato deshidrogenasa
(LDH), recuento de células y fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos bacterianos aerobios
y anaerobios.
Cuando se sospecha pleuritis tuberculosa, se mide el nivel de adenosina desaminasa en el
líquido pleural. Un nivel de > 40 U/L tiene una sensibilidad y especificidad del 95% para el
diagnóstico de pleuritis tuberculosa.
 Derrame pleural Guías Clínicas Respiratorio

Definición y epidemiología
En condiciones fisiologicas existe una escasa cantidad de líquido pleural, unos 5 a 10 ml en cada hemitórax. Se
denomina derrame pleural a la acumulación de líquido mayor al normal. Las enfermedades pleurales afectan a más
de 3.000/millón habitantes/año, lo que se traduce a un 4-‐10% del total de las enfermedades respiratorias.

Líquido pleural normal

Esquema 1. Características del líquido pleural normal

 < 50% de
Cantidad: Proteinas: 1-­‐ proteinas y Glucosa:
escaso, 10 2 gr /100 ml LDH concentración
micrones de líquido comparado similar al ph: 7.6
entre pleuras. pleural con el suero
plasma.

Etiologia

Tabla 1. Etiologia
EXUDADOS TRASUDAD
OS
Son aquellos que se producen a causa de un daño Son aquellos que se producen de manera indirecta, es
directo en la pleura: decir no hay un daño a nivel pleural:

1.-‐Neoplasias: Tumores de pleura primarios o metastásicos -‐ Insuficiencia cardiaca

2.-‐Infecciones: Bacterianas, tuberculosis pleural, -‐ Cirrosis
hongos,parásitos, virus -‐ Sd. Nefrótico
3.-‐Tromboembolismo pulmonar
-‐ Obstrucción de la vena cava superior
4.-‐Enfermedades gastrointestinales: enfermedad pancreática,
-‐ Diálisis peritoneal
absceso subfrénico, perforación esofágica
5.-‐Enfermedades gíneco-‐obstétricas: Derrame postparto, Sd.
-‐ Mixedema
Meiggs, endometriosis -‐ Hipoalbuminemia
6.-‐Enfermedades reumatológicas: Lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide
7.-‐ Drogas
8.-‐
Hemotórax
9.-‐
Quilotórax
10.-‐Misceláneas: asbestosis, amiloidosis,
sarcoidosis,
postradioterapia, hematopoyesis extramedular
 Guías Clínicas Respiratorio
Enfrentamiento del Derrame Pleural
Esquema 2. Diagnóstico de derrame pleural

Sospecha
clínica Imágenes Toracocentesis Biopsia Seguimiento

Algoritmo 1. Enfrentamiento del Derrame Pleural

Sospecha Clínica de derrame pleural
Anamnesis*: Síntomas (Disnea, dolor pleurítico ipsilateral, tos seca.), 25% asintomático, preguntar por enfermedades
concomitantes, hábitos, fármacos y antecedentes laborales.

Examen físico*: Taquipnea, disminución o abolición del murmullo pulmonar, disminución de las vibraciones vocales, matidez.

*Con estos elementos ya se puede descartar un 50% de los diagnósticos

diferenciales.
 Guías Clínicas Respiratorio
Radiografía de tórax PA y LAT

Derrame
 Guías Clínicas Respiratorio

Derrame claramente Escaso, Loculado

visible
y/o en Paciente de riesgo

Toracocentesis ciega Ecografía

Localización del derrame pleural

SI NO

Toracocentesis guiada TAC Tórax


Signos derrame
pleural
subdiafragmático
-‐Borramiento de la trama
pulmonar posterior.
-‐Desplazamiento del punto
diafragmático superior hacia
lateral.
-‐Aumento del espacio entre
la burbuja gástrica y el
borde pulmonar inferior.
Derrame pleural en decúbito
-‐Aumento de la densidad del
hemitórax.
-‐Preservación de la trama
pulmonar subyacente.
-‐Casquete apical por ocupación
del receso apical.
Tabla 2. Hallazgos en la radiografía de
tórax
Radiografía de tórax
Signos de derrame pleural libre
en bipedestación en
proyección AP
-‐Signo de menisco lateral con
obliteración de convexidad lateral
del seno costofrénico lateral.
-‐Aumento de la densidad del
hemitórax y borramiento del contorno
diafragmático, mediastínico inferior y
engrosamiento de la línea
paraesternal.
-‐Curva de damoisseau.
Derrame pulmonar masivo
-‐Desviación mediastínica al
lado contralateral.
-‐Aumento de amplitud de los
espacios intercostales y descenso de
la sombra de las estructuras
abdominales.
Derrame pulmonar loculado no infectado
-‐Morfología geométrica, con bordes rectos o
convexos hacia el pulmón.
-‐Presencia de lóculos en cisuras y zonas no
dependientes, de morfología lenticular.
-‐“Tumor fantasma”: Imagen fusiforme y densa,
en clara relación anatómica con una cisura, de
rápida evolución con disminución del tamaño o
desaparición en pocos días espontaneo o con
diureticos(insuficiencia cardiaca).
Derrame pleural loculado infectado o
empiema
-‐Morfología similar al derrame loculado
no infectado.
-‐Presencia de burbujas de gas o
niveles hidroaéreos.

Tabla 3. Ecografía
-­‐ Útil para realizar el diagnóstico desde 5 ml.
-­‐ Permite: cuantificar el derrame y observar su evolución; caracterizar el líquido pleural; localizar con precisión y valorar posible;
loculación en cámaras; guía para toracocentesis, bipsia pleural y colocación de un drenaje pleural.
-­‐ Trasudados: Anecoicos y no presentan tabiques.
-­‐ Exudado: Ecogénicos, pueden presentar tabiques.
-­‐ Empiema: Ecogénicos, con tabiques.
-­‐ Hemotórax: Áreas hiperecóicas dentro del derrame o zonas de ecogenicidad variable.

Líquido libre
-‐Se acumula por detrás de los
lóbulos inferiores en forma de
semiluna.
-‐Los grandes derrames envuelven el
pulmón extendiéndose dentro de
las cisuras.
Tabla 4. TAC de
tórax
Líquido loculado
-‐Puede estar asociado a niveles hidroaéreos y engrosamiento pleural.
-‐Colección con densidad líquida localizada.
-‐Forma lenticular o elíptica
-‐Sin localización específica.
-‐Signo de división pleural: engrosamiento de las pleuras a causa del derrame.

Tabla 5. Resonancia nuclear magnética

-­‐Mayor rendimiento que radiografía, ecografía y TAC de tórax.
-­‐Preferir en derrames complejos ya que muestra los tabiques.
-­‐Exudado: En T1 hiperintenso y en T2 intensidad baja.

Tabla 6.
Toracocentesis
INDICACION CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONE
ES S
Se debe realizar siempre, en todo derrame pleural excepto en -‐Derrame de escaso -‐Cuadro vagal
pacientes con insuficiencia cardiaca que presenten: volumen: < 1 cm entre la -‐Neumotórax
-‐Fiebre línea del derrame y la -‐Hemotórax
-‐Dolor pleurítico pared. -‐Punción de órganos
-‐Ausencia de respuesta al tratamiento de insuficiencia cardiaca -‐Trastornos de la abdominales
congestiva (ICC) en 48 hrs coagulación. -‐Infección
-‐Falta de cooperación por -‐Edema ex vacuo
parte del paciente.
 Algoritmo 2. Análisis del líquido pleural

Toracocentesis Análisis del líquido pleural

-­‐Macroscópico:
Serohemático: Neoplasia, embolia, trauma
Purulento: Empiema
Lechoso, turbio: Quilotórax
Viscoso: Mesotelioma
Olor pútrido: Infección por anaeróbios
-­‐Laboratorio de química: Glucosa, LDH, proteínas, colesterol, ADA.
-­‐Laboratorio de hematología: Recuento de células y fórmula diferencial; Estudio citológico.
-­‐Laboratorio de fisiopatología: pH
-­‐Laboratorio de microbiología: Tinción Gram y cultivos corrientes. Tinción Ziehl Neelsen y cultivo de
Koch
-­‐Otros estudios según sospecha clínica

CRITERIOS DE LIGTH
Exudado

Trasudado

Generalmente se llega al
diagnóstico solo con el
cuadro clinico.
 -‐Relación proteínas líquido pleural/suero >0,5
-‐Relación LDH pleural/suero >0,6
-‐LDH pleural mayor de 2/3 del límite superior de
LDH sérica
≥1 criterio ya es diagnóstico de exudado

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

SEGÚN RECUENTO CELULAR -‐Empiema: Pus o cultivo (+).
Eosinófilos > 10%: Aire, Sangre, TEP, Cáncer, Idiopático, -‐Neoplasia: Citología (+), marcadores tumorales.
Drogas -‐TBC pleural: Baciloscopía o cultivo de Koch (+),
Polimorfonucleares Linfocitos >50% ADA>44 UI, PCR para TBC.
>50% -‐Quilotórax: Colesterol >110 g/dl.
-‐Paraneumónico -‐TBC -‐Hemotórax: Hto pleura >50% Hto sanguíneo.
-‐TEP -‐Cáncer -‐Rotura esofágica: Amilasa salival (+) y ph
-‐TBC precoz -‐A R cercano a 6.0.
-‐Pancreatitis aguda -‐Quilotórax -‐Derrame de origen pancreático:
GLUCOSA <60 mg/dl Amilasa pancreática (+).
Empiema, TBC, Neoplasia, AR, LES, Rotura esofágica, -‐Diálisis peritoneal: proteínas >1g/dl y glucosa 300-‐
Hemotorax 400 mg/dl.
p -‐Lupus eritematoso sistémico: células
H características.
Biopsia pleural si no hay diagnóstico
Trasudado: Cercano a 7,5 Exudado < a 7,3