TEMA 8

PROBLEMA 1

1. ¿En general cuando sospecharía usted que un paciente cursa con un cuadro de inmunodeficiencia?

Las manifestaciones más frecuentes en pacientes con inmunodeficiencia son la presencia de infecciones
persistentes y recidivantes, además la presencia de una exagerada vulnerabilidad a desarrollar infecciones
virales, bacterianas, micóticas, parasitarias o incluso debidas a microrganismos que normalmente no
provocan infección grave pueden alertar al médico hacia una posible inmunodeficiencia.

Asimismo, se debe tomar en cuenta casos en los que la respuesta al tratamiento no es completa o la
recuperación es lenta. Entonces, se debe proseguir a conseguir los antecedentes personales y familiares del
paciente en forma detallada tales como alimentación, edad (que nos podría sugerir una inmunodeficiencia
primaria en el caso de lactantes), alergias, problemas digestivos como cólicos, náuseas, diarrea, inflamación
e infección de órganos internos, así como también la existencia de familiares con infecciones graves o
muertes tempranas. A su vez, en la exploración clínica se debe tomar en cuenta el tamaño de los órganos
linfoides o la presencia de abscesos y lesiones en la piel.

2. ¿Cómo exploraría la respuesta inmune en un individuo en quién se sospecha este cuadro de

inmunodeficiencia? Diseñe un esquema que permita la evaluación racional y organizada de un
paciente con Enfermedad Granulomatosa Crónica.

En un paciente con sospecha de enfermedad granulomatosa crónica se evaluará su respuesta inmune de

forma similar a cualquier paciente con sospecha de inmunodeficiencia, sin embargo, se deben tener
presentes los signos característicos de la enfermedad.

1. ANTECEDENTES
1 El médico sospecha que existe inmunodeficiencia cuando se dan uno o más de los siguientes
factores:

2 Una persona desarrolla muchas infecciones recurrentes (por lo general sinusitis, bronquitis,
infecciones del oído medio o neumonía). Las infecciones son graves o poco comunes.

3 Los órganos más afectados son: piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, huesos, pulmones, bazo
e hígado.

4 Los pacientes suelen tener supuraciones prolongadas a nivel cutáneo y ganglionar, con resolución lenta y
cicatrices residuales.

5 Presentan, además, retraso en la curación o dehiscencia de las heridas,

6 obstrucción del tracto genitourinario y gastrointestinal por la formación de granulomas, que pueden
generar hidronefrosis y síndrome pilórico.

En el examen físico se puede encontrar

7 hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenitis .

8 Las lesiones pueden ser grandes y numerosas y causar efecto de masa, obstrucción y disfunción de los
órganos afectados

2. PRUEBAS:
9El diagnóstico de sospecha es clínico, el diagnóstico de confirmación
se realiza demostrando el déficit de la capacidad oxidativa de
los fagocitos

 El diagnóstico clínico sugerente de EGC puede confirmarse con la reducción de la prueba de

nitroazul de tetrazolium (NBT)

10

Los enfermos con EGC no reducen el NBT, mientras que los portadores pueden reducir el colorante.
Con esta técnica se puede confirmar la enfermedad

11Mediante el hemograma con diferencial se observa que el número de leucocitos está

habitualmente elevado, incluso si el enfermo no posee una infección activa.

12En estos pacientes se observa una hipergammaglobulinemia y la función de los anticuerpos es

normal.

13 Se observa además que los factores del complemento pueden estar elevados en los pacientes
que padecen de esta enfermedad. 

¿Cuáles células son capaces de producir superóxido? Esquematice el proceso mediante el cual
se activa la producción de superóxido, una vez que un leucocito fagocítico interactúa con el
Staphyloccocus aureus.

Las células que se encargan de la producción del anión superóxido son células fagocíticas como:
Macrófagos
Neutrófilos
Monocitos

1fagocitosis del Staphyloccocus aureus

2se inicia la señalización intracelular
3los componentes citosólicos p47PHOX y p67PHOX se fosforilan
4sufren cambios conformacionales que favorecen su unión a p40 PHOX y al citocromo b558, 5activándose
la NADPH oxidasa
6La NADPH Oxidasa transforma el Oxígeno molecular en aniones Superóxido
7 El Anión Superóxido generado puede ser sustrato de la enzima Superóxido Dismutasa (SOD), la cual
cataliza una reacción que genera peróxido de hidrógeno (H2O2)
8 la enzima mieloperóxidasa, a partir del cual, combinándolo iones de metales de transición como el
Cloruro (Cl-) logra formar ácido hipocloroso.
9 Este ácido al disociarse cederá una molécula de hipoclorito.
 10este fenómeno es conocido como estallido respiratorio
11Los radicales libres de oxígeno, son capaces de interactuar con el ion potasio y las enzimas lisosomales
12que en conjunto destruyen proteínas, polisacaridos, lípidos, ADN y ARN de los microorganismos
fagocitados.

El su peróxido y sus derivados son agentes con potente actividad bactericida: realice un listado
de gérmenes susceptible a ser destruidos por estos metabolitos.

BACTERIAS:

 Staphylococcus
 Proteus
 Klebsiella
 Serratia
 Nocardia
 Corynebacterium
 Pseudomona aeruginos
 Escherichia coli
 Actinomyces israelii

MICOBACTERIAS:

 M. tuberculosis

HONGOS:

 Candida
 Aspergillus

PROTOZOARIOS:

 Pneumocystis carinii

PROBLEMA 2

La principal forma de transmisión del VIH es a través del contacto con las mucosas: esquematice el contacto
del virus con las células de las mucosas y como posteriormente se pone en contacto con los elementos de la
respuesta inmune.

1El VIH infecta una superficie mucosa

2penetra en ella e infecta con rapidez las células del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT)
3Los estadios iniciales de la infección vienen mediados por los virus M-Trópicos

4son los más frecuentes y actúan al principio de la infección, infectan monocitos y macrófagos. Utilizan
como correceptor CCR5 para infectar macrófagos o CCR3 para infectar microglias

5 se unen a CD4 y al receptor de quimiocinas CCR5 de las células dendríticas y otras células de la estirpe
monocitos-macrófagos y también a los linfocitos T de memoria, TH1 y otro CD4.

6 Los linfocitos TCD4 se infectan tras la unión del virus o mediante la transmisión intercelular, al unirse a CD.

7 Los macrófagos, la CD, los linfocitos T de memoria, y las células pluripotenciales hematopoyéticas, se
infectan de forma persistente por el VIH y son los principales reservorios y medios de distribución del virus.

8 El VIH infecta principalmente a los linfocitos TCD4 y células de estirpe mieloide (por ejemplo monocitos,
macrófagos, macrófagos alveolares del pulmón, células dendríticas y células de las microglía del cerebro.

9 La mutación del gen env de la gpl 20 desplaza el tropismo del virus desde M-trópico (R5) a T-trópico (virus
X 4 ).

10 La g pI20 del virus T-trópico se liga a CD4 y el receptor para quimiocinas C XCR4.

11 El cambio de la preferencia de receptor a CXCR4 se produce de forma tardía y se correlaciona con la

progresión de la enfermedad.

Una vez que el VIH se pone en contacto con los elementos de la respuesta inmune inicia su ciclo de
replicación: describa mediante un esquema, como el virus consigue a su célula blanco, como penetra dentro
de la célula y como se integra en su genoma.

1. cuando el gp120 se une a los receptores de la célula diana, auxiliado por los correceptores, es
denominado acoplamiento.
2. Esta unión origina un cambio conformacional en gp120, que permite plegarse a gp41 e insertar
sus terminales no polares en la membrana celular
3. gp41 fusiona la envoltura viral con la membrana celular a través de CXCR4, permitiendo el
ingreso y fragmentación del nucleocápside
4. dando paso a la liberación de los componentes virogenéticos-enzimáticos.
5. Una vez liberado el ARN en el citoplasma celular, la transcriptasa reversa comienza el proceso
de retrotranscripción (transformación de ARN viral a ADN viral).
6. Dicho proceso inicia en el sitio activo de la polimerasa, que transforma el ARN viral en una
cadena complementaria de ADN; dando origen a una doble hélice de ARN-ADN.
7. Posteriormente, el sitio de la ribonucleasa separa la doble cadena de ARN-ADN eliminando la
cadena simple de ARN.
8. Nuevamente el sitio de la polimerasa sintetiza una secuencia con senso a la secuencia simple
de nucleótidos retrotranscrita, formando una cadena útil de ADN viral.
9. Seguidamente, la integrasa crea extremos cohesivos en la cadena de ADN viral,
consecuentemente, la cadena de ADN viral es integrada al genoma de la célula huésped
10. Los factores de transcripción estimulan la trascripción del DNA provírico en el ssRNA genómico
y, después del procesamiento de varios mRNA.
 11. El ARN generado es procesado en el núcleo y transportado al citoplasma con ayuda de la
proteína viral Rev
12. Los ribosomas de la célula hospedadora catalizan la síntesis de proteínas precursoras víricas.
13. la proteasa viral provoca la ruptura de la poliproteína Gag en proteínas de la cápside y
nucleocápside (p6, p9, p17, p24) y de la poliproteína Pol precursora de todas las enzimas
virales del VIH-1 (proteasa, integrasa y transcriptasa reversa).
14. La maduración final de los viriones y el ensamblaje correcto de las proteínas virales se produce
al final del ciclo infectivo.
15. Este complejo (ahora denominado nucleocápside) abandona la célula llevándose consigo un
fragmento membranal dando fin al proceso de ensamble y salida del virión

¿Que son los receptores de quemokinas y que importancia tienen en la progresión rápida o lenta hacia la
fase de SIDA?

Los receptores de quimiocinas son receptores transmembrana acoplados a proteínas G que responden a sus
ligandos: las quimiocinas que forman parte de una familia de mediadores inmunológicos cuya principal
función es la de ser mediadores inflamatorios implicados en los procesos de migración y activación
leucocitarias.

Son de gran importancia al interferir en la infección por VIH, puesto que algunos receptores de quimiocinas
son utilizados por el virus para invadir sus células diana, de hecho, se distinguen dos cepas de virus VIH: los
monotropicos que utilizan como correceptor CCR5 (más frecuentes al principio de la infección, gustan de
infectar monocitos y macrófagos) y los linfotrópicos que utilizan CXCR4 (predominan al final, y prefieren
infectar linfocitos).

Es por esto que las quimiocinas que se unen a CCR5 y CXCR4, muy especialmente RANTES y SDF
respectivamente, son capaces de inhibir la infección por el VIH y con toda probabilidad estos fenómenos
constituyen un potente mecanismo antiviral in vivo.

¿Qué elementos de la respuesta inmune son los principales responsables de montar una respuesta efectora
efectiva contra el VIH y como se activa dicha respuesta?

La respuesta inmune es inducida tras la entrada del VIH en las células diana (células T), y de esta forma trata
de controlar la infección vírica, pero contribuye a la patogenia. Como mecanismo antiviral se generan
anticuerpos neutralizantes contra la gp120 (pero el virus recubierto de anticuerpos sigue siendo infeccioso y
es absorbido por los macrófagos).Una de las primeras manifestaciones de la infección aguda es el
importante incremento de los linfocitos T CD8+ que lisan a las células infectadas mediante una acción
citotóxica directa y secretan citocinas, cómo interferón-γ (IFN-γ), factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y
quimiocinas tales como MIP-1 α, MIP β y RANTES, que inhiben la replicación del virus y bloquean la entrada
viral en células T CD4+.
¿Cuáles son las herramientas de las que se vale el VIH para evadir la respuesta efectora generada por el
sistema inmunológico y como esto conduce al incremento de la susceptibilidad para sufrir infecciones por
gérmenes oportunistas?

La capacidad del VIH para evadir la eliminación y el control por el sistema inmunitario es inherente al
establecimiento de la cronicidad de la infección por el virus. Existen diversos mecanismos por medio de los
cuales el virus logra evadirse.

 La tasa elevada de replicación del virus y su mutación sostenida contribuyen a la incapacidad del
anticuerpo neutralizante.
 En la fase de ingreso del VIH a la célula dendrítica el virus escapa a la acción del sistema intracelular
fagocítico internalizándose en fagosomas levemente ácidos.
 El agotamiento de las células T CD8+ específicas para VIH durante la activación inmunitaria
prolongada se asocia con la expresión de receptores inhibidores como la molécula 1 de muerte
programada (PD, programmed death)
 Secuestro de células infectadas en sitios con privilegios inmunitarios, como el sistema nervioso
central (SNC).
 El VIH evita ser depurado durante la infección primaria, se puede formar un gran fondo de reserva
de células en estado de infección latente que no pueden ser eliminadas.
 Dentro de las células, se encuentra una enzima llamada FTSJ3, capaz de modificar algunos de los
ácidos nucleicos que comprenden el ARN celular al agregarles un grupo metilo. Esta modificación
permite a los detectores reconocer el ARN celular como propio y evitar su destrucción por el
sistema inmunitario.

 Infección de linfocitos y macrófagos: inactivación de un elemento clave de las defensas

inmunitarias.
 Inactivación de linfocitos cooperadores CD4: perdida del activador y controlador del sistema
inmunitario
 Variación antigénica de gp 120 a través de la mutación: elusión de la detección de los
anticuerpos.
 Glucosilación amplia del gp120: elusión de la detección de los anticuerpos.
 Diseminación intercelular directa y formación de sincitios: elusión de la detección de los
anticuerpos.

Disminución de la respuesta de los linfocitos T citotóxicos con la progresión de la enfermedad y esto trae
como consecuencia la pérdida del control de la viremia.

Disminución de los linfocitos T CD4 cooperadores, en aproximadamente un 40% de su número normal

(SIDA), y posiblemente muchas clonas desaparecen o disminuyen a niveles críticamente bajos lo que
contribuye a la inmunodeficiencia.

Las CD8 al igual que las CD4 expresan la molécula CD38 (marcadores de activación), los altos niveles de
este marcador son un predictor poderoso de progresión de la infección, independiente del número de
células CD4 e inclusive de los niveles de viremia o carga viral.

¿Como exploraría la respuesta inmune en un individuo en quién se sospecha este cuadro de

inmunodeficiencia?. Diseñe un esquema que permita la evaluación y seguimiento racional y
 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

El diagnóstico definitivo de la infección por el VIH sólo puede establecerse por métodos de
laboratorio, ya que en ningún caso las manifestaciones clínicas son lo suficientemente
específicas.
1. Paciente con sospecha de cuadro de inmunodeficiencia
2. Prueba de detección de Anticuerpos contra VIH
3. ¡El paciente podría estar en período silente y no daría resultado fiable! Por lo tanto es mejor
realizar
4. Prueba de ARN plasmático de VIH (prueba de carga viral)
5. De resultar positivo
6. Realizar Western Blot
7. Se confirma diagnóstico

Seguimiento del paciente con SIDA, es importante realizar las siguientes pruebas para descartar:

Compromiso el SNC
Compromiso pulmonar Compromiso de piel /otro órgano

Esputo y lavado Biopsia (para estudio

Muestra de LCR broncoalveolar: microbiológico y patológico):

TB, hongos, bacterias y virus, Hongos, bacterias, parásitos, Hongos, parásitos, bacterias,
hemocultivos, serología para TB,P. jiroveci virus.
toxoplasmosis y sífilis.
Sífilis (importante para muestras
de piel).

Compromiso TGI con fiebre Compromiso GTI sin fiebre

Muestra de heces:
Muestra de Heces
Criptosporidium sp
(3 muestras interdiarias):
I.belli , otro parásitos,
Criptosporidium sp
hemocultivos
 Seguimiento del paciente que ingresa al centro hospitalario y de pacientes con tratamiento de antirretrovirales
(ARV):

Evaluación y seguimiento del paciente con SIDA que

acaba de ingresar o Pacientes con ARV

1.-Hematología
4.- Perfil lipídico.
completa. 9. IgG para
5.- glucemia Toxoplasma
2.- Pruebas de función
renal BUN (nitrógeno 6. Conteo de células CD4 10. PPD
ureico en sangre) y
Creatinina 7.- Prueba de Carga viral 11. Rayos X de Tórax

3.- Pruebas de Función 8.- prueba de VDRL 12.- Hepatitis B

hepática: (HBsAg y anti HBsAg)
Transaminasas,
fosfatasas y