UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

ESCUELA DE MEDICINA.
EXTENSIÓN TÁCHIRA.
CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA

Tema 8
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: EVALUACIÓN DE
UN PACIENTE CON ID. INMUNODEFICIENCIAS
SECUNDARIAS: INMUNOPATOGENIA DEL SÍNDROME
DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, DIAGNÓSTICO Y
SEGUIMIENTO

TALLER ELABORADO POR

Ceballos Cardenas Beatriz. 20.425.288

Chacón Delgado Ysis. 19.033.904
Díaz Ruiz Jackson. 17.646.520
Maldonado de Santiago Luisana. 20.625.196
Gonzalez Aldana Alejandro. 19.975.659
Ruiz Castillo Karla. 19.865.592
Ramírez Reina Alejandrina. 19.975.099
Rubio Tapia Ciro. 19.975.570
Rosales Sánchez Glenis. 19.878.999
Useche León Dhorys. 21.001.854

San Cristóbal, Marzo 2013

PROBLEMA 1
La Enfermedad Granulomatosa Crónica (CGD) es una inmunodeficiencia primaria caracterizada por
una incapacidad de los leucocitos fagocíticos para producir anión superóxido, debido a mutaciones
en cualquiera los genes que codifican para sus principales componentes proteicos, conocidos como
gp91
phox (phox: oxidasa FAGOCÍTICA), p21phox, p47phox y p67phox, los dos primeros conforman
el componente de membrana y los dos restantes el componente citosólico.

PREGUNTAS:

1. ¿En general cuando sospecharía usted que un paciente cursa con un cuadro de
inmunodeficiencia?

M a n ife s ta c ió n c lín ic a fu n d a m e n ta l  IN F E C C IO N E S
L a s in fe c c io n e s p u e d e n s e r c a u s a o c o n s e c u e n c ia d e la s in m u n o d e fic ie n c ia s . D iv e rs o s
a g e n te s p u e d e o c a s io n a r u n a in m u n o d e fic ie n c ia d ifíc il d e d ife re n c ia r d e la
in m u n o d e fic ie n c ia p rim a ria .

E X A G E R A D A S U S C E P T IB IL ID A D p a ra e l d e s a rro llo d e p ro c e s o s
in fe c c io s o s b a c te ria n o s , v ira le s , p a ra s ita rio s y /o m ic ó tic o s .

IN F E C C IO N E S G R A V E S Y C O M P L IC A D A S , R E C ID IV A N T E S Y
P R O L O N G A D A S e n e l tie m p o , in fe c c ió n p o r m ic ro o rg a n is m o s n o
p a tó g e n o s p a ra la p o b la c ió n in m u n o c o m p e te n te .

M a n ife s ta c io n e s c lín ic a s s e p re s e n ta n T E M P R A N O E N L A IN F A N C IA
p o rq u e s o n e n fe rm e d a d e s c o n g é n ita s o h e re d ita ria s

A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S c o n in fe c c io n e s s e v e ra s o m u e rte s
te m p ra n a s

R E S P U E S T A D E S F A V O R A B L E P A R A E L T R A T A M IE N T O , la re c u p e ra c ió n le n ta o
in c o m p le ta d e u n a e n fe rm e d a d .

2. ¿Cómo exploraría la respuesta inmune en un individuo en quién se sospecha

este cuadro de inmunodeficiencia? Diseñe un esquema que permita la
evaluación racional y organizada de un paciente con Enfermedad
Granulomatosa Crónica.
En un individuo en el que se sospecha de CGD, se explora la respuesta inmune de la misma manera
que en cualquier paciente con sospecha de inmunodeficiencia, pero tomando en cuenta factores que
sean sugestivos de la presencia de esta enfermedad.

ANTECEDENTES
(Edad del paciente; signos y síntomas que sugieran la enfermedad tales como
infecciones, abscesos y furúnculos cutáneos, inflamación crónica de los ganglios
linfáticos del cuello, hepatomegalia, esplenomegalia entre otros)

IDENTIFICAR EL AGENTE ETIOLÓGICO

Utilizar técnicas como cultivos, serología o pruebas moleculares.
Según el microorganismo asociado a la infección se puede sospechar del
defecto que presenta el paciente en el sistema inunológico y asociarlo así a la
enfermedad

Después de sospechar la enfermedad, se pueden realizar pruebas diagnósticas

específicas tales como el examen con Nitroazul de Tetrazolio (NBT)

3. ¿Cuáles células son capaces de producir superóxido? Esquematice el

proceso mediante el cual se activa la producción de superóxido, una vez
que un leucocito fagocítico interactúa con el Staphyloccocus aureus.

Las células capaces de producir superóxido son los macrófagos y los neutrófilos. La captación del
oxígeno por parte de estas células aumenta una vez que reconocen un patógeno mediante sus
receptores endocíticos; el oxígeno captado es materia prima para la génesis de productos
intermedios reactivos de oxígeno, que son agentes oxidantes muy reactivos capaces de destruir al
patógeno reconocido. Por otro lado, los eosinófilos también se han visto asociados a la producción
de peróxido de hidrógeno y superóxido.
 A continuación, se esquematiza el estallido respiratorio una vez que el fagocito ha entrado en
contacto con la bacteria.

Célula fagocítica

Citocromo b558

p47-phox +P

p67-phox O2

Rac
GTP O2-
O2- Superóxido: actividad microbicida GDP

4. El superóxido y sus derivados son agentes con potente actividad bactericida: realice un
listado de gérmenes susceptible a ser destruidos por estos metabolitos.

La inmunidad innata que brindan los fagocitos al organismo mediante el estallido respiratorio está
encargada de protegerlo contra bacterias y hongos, tales como:
 Staphylococcus
 Proteus
 Klebsiella
 Serratia
 Nocardia
 Candida
 Aspergillus
Por esta razón, los pacientes con CGD son vulnerables a las bacterias catalasa-positivas (que son
capaces de evitar el estallido respiratorio rompiendo ellas mismas sus propios peróxidos de
hidrógeno) y a las infecciones fúngicas. Los abscesos hepáticos estafilocócicos son patognomónicos
de la CGD.
 PROBLEMA 2
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), conduce a un deterioro progresivo de la respuesta
inmune, producto de la destrucción continúa de ciertas subpoblaciones de linfocitos que expresan el
receptor CD4 en su superficie, además de otra proteína conocido como co-receptor.

PREGUNTAS

1. La principal forma de transmisión del VIH es a través del contacto con las mucosas:
esquematice el contacto del virus con las células de las mucosas y como posteriormente se
pone en contacto con los elementos de la respuesta inmune.

VIH

Penetrada fácilmente
No permite el paso del virus MUCOSA en situación:

Proteína Langergina Se oculta en Tejidos dañados - ITS 1000

macrófagos veces exposición Intestino
mayor replicación
Células de Langerhans
Estado de latencia

Células CD4+*
Gp120
y Gp41 Reconocimiento
DC-SIGN **

Células Dendríticas Mucosas

Transportan VIH Cambio Conformacional

LinTCD4+
Ganglios linfáticos Interacción Se inserta
Gp120 Gp41
CCR5 –
CXCR4
Membrana Celular

Del virus Del huésped Mecanismos Otros Datos Recepción del

virus

*Monocitos, linfocitos, células dendríticas, microglia cerebral.

** Proteína transmembrana tipo II con un dominio de Lectina C.
 2. Una vez que el VIH se pone en contacto con los elementos de la respuesta inmune inicia su
ciclo de replicación: describa mediante un esquema, como el virus consigue a su célula
blanco, como penetra dentro de la célula y como se integra en su genoma.

T CD4

Envoltura lipídica
Fusión Reconocimiento
Membrana Plasmática

VIH
2 hebras de ARNm
Entrada de
3 enzimas de replicación

Proteasa* Integrasa Transcriptasa inversa

Transcripción reversa

Hélice ADN-ARN

Doble hélice ADN

Activación de Genoma Transfiere

Integra Núcleo
la célula

Transcripción ARNm Síntesis

ADN Provírico Citoplasma *Proteasa Forma virus
de virus infecciosos

Adquiere Abandona Partícula viral

Virus Maduro
proteínas virales célula huésped inmadura

Del virus Del huésped Mecanismos

 3. ¿Que son los receptores de quemokinas y que importancia tienen en la progresión rápida o
lenta hacia la fase de SIDA?

Son proteínas producidas naturalmente en el organismo, no se conoce exactamente sus funciones

pero se sabe que mueven células de una parte a otra del cuerpo y que cumplen un papel importante
en los procesos de inflamación. Algunas quemokinas bloquean el VIH son agentes de la inmunidad
natural contra el microorganismo.
El virus del SIDA necesitan receptores que le abran las quemokinas para entrar en las células, el
más utilizado es el CCR5. Hay personas que nacen sin esos receptores y por eso son inmunes a la
enfermedad.
El VIH infecta los leucocitos CD4+ y algunos monocitos y células dendríticas. Además de expresar la
CD4 la célula diana debe expresar algún receptor de quimiocina ya que el virus lo utiliza con
correceptor: CCR3, CXCR4 o CCR5.
Hay dos cepas del virus VIH:
 Monotrópicos: son los más frecuentes y actúan al principio de la infección, infectan
monocitos y macrófagos. Utilizan como correceptor CCR5 para infectar macrófagos o CCR3
para infectar microglias

 Linfótropicos: predominan al final, infectan linfocitos. Utilizan el CXCR4 para infectar

linfocitos.

Hay personas que pueden estar expuestas al virus pero no se infectan por carecer de un CCR5
normal.

4. ¿Qué elementos de la respuesta inmune son los principales responsables de montar una
respuesta efectora efectiva contra el VIH y como se activa dicha respuesta?

Cuando hay infección por VIH se activa la respuesta específica, humoral y celular. Hay activación
de linfocitos B, hiperproducción de Inmunoglobulinas; las células NK y los neutrófilos como en otras
infecciones virales, los linfocitos T citotóxicos (CTL) se generan en respuesta a la infección e inhiben
la replicación del VIH por lo menos mediante dos mecanismos: uno es a través de la destrucción
directa de las células infectadas cuyo reconocimiento es mediado por el receptor de células T - TCR
por T-Cell
DELReceptor
VIRUS - en el DELCTL. El otro mecanismo es cuando el CTLOTROS
Mecanismos activado para matar células
produce una serie de factores solubles que inhiben la replicación del DATOS
HUESPED VIH, los cuales incluyen a las
citosinas RANTES, MIP-1alfa y MIP-1 beta, entre otras. Estas citosinas han demostrado inhibir la
replicación del VIH al competir con el virus por ciertos correceptores presentes en la superficie de las
células y que son necesarios para que el virus las penetre.
DEL VIRUS DEL Mecanismos
La respuesta de CTL disminuye con la progresión de la
DEL VIRUSenfermedad y
DELesto
HUESPED trae como consecuencia
Mecanismos
la pérdida del control de la viremia. Las causas probables de queHUESPED
esto ocurra son: el agotamiento
inmune, la falta de un adecuado funcionamiento de las células CD4, el fenómeno llamado escape
inmunológico, o factores del huésped.
 5. ¿Cuáles son las herramientas de las que se vale el VIH para evadir la respuesta efectora
generada por el sistema inmunológico y como esto conduce al incremento de la
susceptibilidad para sufrir infecciones por gérmenes oportunistas?

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) consigue evitar la activación del sistema inmunológico
cuando interactúa con las células dendríticas, un tipo de células inmunizadoras que se encuentran
habitualmente bajo las mucosas y se encargan de vigilar si entra algún agente patógeno en el
organismo.
La interacción entre el VIH y las células dendríticas impide que estas células, que representan el 1%
del total de linfocitos y desempeñan un papel crucial para iniciar la respuesta inmune, puedan activar
el sistema inmunológico. El efecto de la interacción entre el VIH y el DG-SIGN, un receptor
proteínico que se encuentra en la superficie de las células dendríticas. Esta interacción no sólo
impide que las células dendríticas puedan desarrollar la respuesta inmune, sino que aumenta la
posibilidad de propagar el virus a los linfocitos T cercanos que son los responsables de la respuesta
inmune de las células, así como de las funciones de cooperación para que se desarrollen todas las
formas de respuesta inmunológica, por lo que, al infectarse por el VIH, se multiplica la producción del
virus.
El VIH logra evadir la actividad inmunológica de las células dendríticas y, al mismo tiempo, amplifica
la propia replicación del virus.
Inmunodeficiencia—susceptibilidad para sufrir infecciones oportunistas.
 Disminución de la respuesta de los linfocitos T citotóxicos con la progresión de la
enfermedad y esto trae como consecuencia la pérdida del control de la viremia. Las causas
probables de que esto ocurra son: el agotamiento inmune, la falta de un adecuado
funcionamiento de las células CD4, el fenómeno de escape inmunológico, o factores del
huésped.
 Disminución de los linfocitos T CD4 cooperadores (linfocitos CD4 VIH específicos), en
aproximadamente el 40% de su número normal (SIDA), y presumiblemente muchas clonas
desaparecen o disminuyen a niveles críticamente bajos lo que contribuye a la
inmunodeficiencia. También se presentan anomalías funcionales evidenciadas por
alteraciones en la proliferación, producción de citocinas y de la hipersensibilidad cutánea,
desconociéndose los mecanismos que condicionan estas alteraciones.
 Las células CD8 al igual que las CD4 expresan la molécula CD38 (marcadores de
activación), los altos niveles de este marcador son un predictor poderoso de progresión de la
infección, independiente del número de células CD4 e inclusive de los niveles de viremia ó
carga viral. Lo que conlleva a una alteración de la homeostasis inmune que se traduce en
una desregulación de los mecanismos inmunológicos normales.
 6. ¿Cómo exploraría la respuesta inmune en un individuo en quién se sospecha este cuadro de
inmunodeficiencia?. Diseñe un esquema que permita la evaluación y seguimiento racional y
organizado de un paciente con SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Paciente con
Paciente sospecha
con dede
sospecha cuadro de
cuadro
inmunodeficiencia
de inmunodeficiencia

Prueba de detección de Anticuerpos

contra VIH

¡El paciente podría estar en período

silente y no daría resultado fiable! Por
lo tanto es mejor realizar

1. Prueba de ARN plasmático de VIH

(prueba de carga viral)

De resultar positivo

2. Realizar Western Blot

Paciente con resultados

positivos para ambas
pruebas, se confirma el
diagnóstico de VIH

Seguimiento del paciente con SIDA, es importante realizar las siguientes pruebas para descartar:
 Compromiso el SNC
Compromiso pulmonar Compromiso de piel /otro órgano

Esputo y lavado Biopsia (para estudio

Muestra de LCR broncoalveolar: microbiológico y patológico):
TB, hongos, bacterias y virus, Hongos, bacterias, parásitos, Hongos, parásitos, bacterias,
hemocultivos, serología para TB,P. jiroveci virus.
toxoplasmosis y sífilis. Sífilis (importante para muestras
de piel).

Compromiso TGI con fiebre

Compromiso GTI sin fiebre

Muestra de heces: Muestra de Heces

Criptosporidium sp (3 muestras interdiarias):
I.belli , otro parásitos, Criptosporidium sp
hemocultivos I.belli , otros parásitos

Seguimiento del paciente que ingresa al centro hospitalario y de pacientes con tratamiento de
antirretrovirales (ARV):

Evaluación y seguimiento del paciente con SIDA que

acaba de ingresar o Pacientes con ARV

1.-Hematología
completa.
2.- Pruebas de función 9. IgG para
renal BUN (nitrógeno 4.- Perfil lipídico. Toxoplasma
ureico en sangre) y 5.- glucemia 10. PPD
Creatinina 6. Conteo de células CD4 11. Rayos X de Tórax
3.- Pruebas de Función 7.- Prueba de Carga viral 12.- Hepatitis B
hepática: 8.- prueba de VDRL (HBsAg y anti HBsAg)
Transaminasas, 13.- Hepatitis C (Anti-
fosfatasas y VHC)
bilirrubina.