FORMATO PARA EVALUAR ANTECEDENTES DE SALUD

Nombres: Maira Alejandra Email: Manjarrez1976@gmail.com

Apellidos: Pérez Royeth Teléfono: 3045396728

Edad: 45 Años Nº de
orden:

ANTECEDENTES SI NO Cuál/Cuáles

HOSPITALARIOS x Cesarea,recostruccion de meniscos y ligamentos

FARMACOLÓGICOS x Losartan 50 ml 1 al dia

TRAUMÁTICOS x Luxofractura en la rotula,recostruccion de meniscos y

ligamentos de la perna izquierda

ALÉRGICOS x Clindamicina

QUIRÚRGICOS x Cesarea .Osteosistecis de meniscos y ligamentos

,colocación de clavos en la rotula

TÓXICOS x

PATOLÓGICOS x Hipertencion

FAMILIARES x Hipertencion.Diabetes.Cancer.Hipotiroidismo

DPAR-Q CORTO (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta SI NO

¿Le ha dicho el médico que tiene problemas cardiacos? x

¿Tiene dolores en el corazón y en el pecho con frecuencia? x

¿Suele sentirse cansado o tener fuertes mareos? x

¿Le ha dicho algún médico que su tensión arterial es alta? x

¿Le ha dicho el médico que tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones como artritis, x
que han empeorado o podrían empeorar con el ejercicio?

¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de la cual no debería seguir un x
programa de actividades incluso si lo deseara?
¿Tiene más de 65 años y no está acostumbrado al ejercicio? x
AHA/ACSM Cuestionario de monitoreo preparticipación (Favor contestar SÍ o
NO frente a cada pregunta)
Ha Ha sufrido o le han realizado alguna:
SI NO SI NO
Ataque cardiaco Enfermedad valvular cardiaca x
Cirugía de corazón Falla cardiaca x
Cateterismo cardiaco Transplante cardiaco x
Angioplastia coronaria Enfermedad congénita del corazón x
x vez:x
Tiene algunos de estos síntomas o antecedentes ?
SI NO NO SABE

¿Siente malestar en el pecho con el ejercicio? X

¿Siente asfixia inexplicable? X

¿Siente vértigo, desmayo o pérdida del conocimiento? X

¿Toma medicamentos para el corazón? X

¿Tiene problemas músculo-esqueléticos? x

¿Tiene preocupaciones sobre la seguridad del ejercicio? x

¿Está tomando alguna medicación prescrita por un x

médico?
¿Cuál?
Si es mujer ¿está embarazada? x

¿Es hombre mayor de 45 años? x

¿Es mujer mayor de 55 años, tiene histerectomía o es post- x

menopau- sica?

¿Fuma? X

Gracias por valiosa información