HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por micobacterias ácido-alcohol

resistentes del grupo Mycobacterium tuberculosis complex: Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum. Patogenia de la
infección: inhalación de micobacterias → fagocitosis por macrófagos → proliferación
dentro del macrófago → lisis del macrófago e infección de otras células → formación
de granuloma tuberculoso (células epitelioides y células gigantes de Langhans) que
rodea las células lisadas (focos de necrosis caseosa). Al mismo tiempo se desarrolla la
respuesta inmunológica con participación de linfocitos Th1 CD4+, que activan los
macrófagos (a través de IFN-γ). Las lesiones pueden remitir espontáneamente por
fibrosis. En los pacientes con respuesta celular deficiente se produce fluidificación de la
necrosis caseosa con intensa proliferación de bacilos pudiéndose formar cavitaciones.
Antes de que se logre instaurar una respuesta inmunológica específica, los macrófagos
que han fagocitado bacilos pueden pasar a la sangre periférica a través del sistema
linfático y de esta forma causar una bacteriemia. A través de la sangre los bacilos
alcanzan multitud de órganos, pero permanecerán activos solo en aquellas
localizaciones con condiciones favorables para su crecimiento. Los bacilos pueden
permanecer viables en el cuerpo humano durante mucho tiempo (infección latente por
bacilo tuberculoso), y pasados muchos años de la primoinfección se pueden reactivar
y dar lugar a una tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

Grupos de mayor riesgo de infección por bacilo tuberculoso o de contraer

tuberculosis después de la infección: infectados por VIH, personas que han tenido un
contacto reciente con enfermos bacilíferos, personas con lesiones pulmonares
“mínimas” (visibles en radiografía de tórax), diabéticos, alcohólicos, drogadictos,
indigentes, inmigrantes de áreas con alta prevalencia de tuberculosis, personas con
déficit inmunológico (también a consecuencia de tratamientos inmunosupresores), uso
de fármacos anti-TNF u otros fármacos biológicos con acción inmunosupresora, adultos
>65 años de edad, fumadores de tabaco o personas con antecedentes del hábito
tabáquico (aumento leve del riesgo de enfermedad), personas con IMC ≤20 kg/m2.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas sistémicos (independientemente de la localización de la infección): fiebre,
pérdida de apetito, pérdida de peso, sudoración nocturna, malestar. Examen de sangre:
generalmente los resultados son normales, en ocasiones se describe leucopenia
o leucocitosis, anemia, VHS elevada, a veces hiponatremia e hipercalcemia.

Tuberculosis pulmonar

1. Síntomas: tos crónica (inicialmente seca, luego productiva con expectoración

mucosa o purulenta), en ocasiones hemoptisis, disnea en algunas formas (en la
neumonía caseosa, tuberculosis miliar o tuberculosis fibrocavitaria), que puede cursar
con insuficiencia respiratoria.

2. Signos: en enfermos con alteraciones avanzadas signos típicos en forma de

infiltrados o cavitaciones pulmonares.
3. Exploraciones complementarias

1) Radiografía de tórax: en la tuberculosis primaria (la enfermedad se produce poco

después de la infección) aparecen condensaciones, con mayor frecuencia en los campos
pulmonares medios e inferiores, con adenopatías hiliares y paratraqueales. En la
tuberculosis posprimaria hay condensaciones especialmente en los segmentos apicales
y posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores. Las condensaciones pueden ser de diferente densidad y en estadios
avanzados pueden evolucionar a cavidades visibles como áreas radiolúcidas rodeadas de
un halo de mayor densidad. En ocasiones, las lesiones infiltrantes adquieren forma de
nódulos redondeados formados por masas caseosas (el denominado tuberculoma
o caseoma). En los estados de inmunosupresión las lesiones pueden ser atípicas
(condensaciones difusas en lóbulos inferiores, adenopatías mediastínicas o hiliares).

2) Pruebas bacteriológicas: se utilizan tinciones y cultivos específicos para detectar el

bacilo en secreciones y tejidos, especialmente en la expectoración, que debe ser de
buena calidad (mucopurulenta).

3) Prueba de la tuberculina: inyección intradérmica de tuberculina. Se comprueba el

diámetro de la induración cutánea a las 48-72 h (en Chile a las 72 h). Un resultado
positivo no diferencia la infección activa del contagio pasado. También puede ser
positiva en personas que han recibido la vacuna BCG y en aquellas expuestas
a micobacterias no tuberculosas. En Chile y Argentina se considera positiva una
induración ≥10 mm en sujetos inmunocompetentes.

4) Pruebas basadas en la producción de interferón γ por linfocitos T activados

(IGRA, interferon-gamma release assay): tienen mayor especificidad (99 %) que la
prueba de tuberculina. La vacunación BCG no afecta al resultado. Se utilizan el
Quantiferon TB Gold (por ELISA) con sensibilidad cercana a 95 % (punto de corte
diagnóstico: ≥0,35 UI/ml) y el T-SPOT (Elispot) con sensibilidad hasta 90 % (punto de
corte diagnóstico: ≥6).

4. Formas específicas de la tuberculosis pulmonar

1) Tuberculosis miliar: es consecuencia de la diseminación hematógena de los bacilos.

El curso clínico puede ser grave con fiebre alta y disnea intensa. La radiografía de tórax
muestra imágenes micronodulares similares al grano de mijo (en los primeros 2-3 días
de la diseminación la radiografía puede ser normal). Con frecuencia se acompaña de
hepatomegalia y esplenomegalia, así como alteraciones en la médula ósea, el fondo de
ojo (tubérculos coroideos) y el SNC debido a la siembra de bacilos con reacción tisular.

2) Neumonía tuberculosa (caseosa): predominan síntomas de toxemia con fiebre

elevada héctica y disnea intensa. Es frecuente la hemoptisis. En el frotis de esputo se
encuentran abundantes bacilos.

3) Tuberculosis fibrocavitaria: en casos de tuberculosis diagnosticada tardíamente

o deficientemente tratada. Los enfermos suelen ser muy bacilíferos y con frecuencia
albergan micobacterias resistentes a fármacos. En las cavernas curadas pueden
desarrollarse infecciones bacterianas y fúngicas. Puede existir disnea.
Tuberculosis extrapulmonar

1. Pleuritis tuberculosa: habitualmente se desarrolla pocos meses después de la

infección primaria. El paciente presenta fiebre, tos seca, a veces disnea y dolor torácico
de carácter pleurítico. El derrame pleural es generalmente unilateral, con abundantes
células (inicialmente predominan neutrófilos, luego linfocitos), elevada concentración
de proteínas y actividad aumentada de adenosina-deaminasa (ADA). En ~30 % de los
casos se pueden cultivar micobacterias a partir del líquido pleural.

2. Tuberculosis ganglionar: se presenta principalmente en niños y adultos jóvenes. Las

adenopatías se localizan en regiones ganglionares anteriores y posteriores del cuello,
supraclaviculares y rara vez en regiones axilares o inguinales. Los ganglios están
aumentados de tamaño, son duros, indoloros y la piel permanece sin cambios. Con el
tiempo se ablandan y se fistulizan. En ~50 % de los casos se asocia a focos pulmonares.

3. Tuberculosis genitourinaria: predominan síntomas locales (polaquiuria o disuria),

a menudo discretos. En las mujeres la afectación del aparato genital puede manifestarse
por dolor pélvico y trastornos de la menstruación. La enfermedad puede ocasionar
esterilidad. En los hombres puede desarrollarse prostatitis o epididimitis.

4. Tuberculosis osteoarticular: en países con poca incidencia de tuberculosis aparece

principalmente en personas mayores. Suele presentar un curso muy prolongado antes de
comenzar las manifestaciones clínicas. Síntomas principales: dolor, edema y limitación
funcional articular. Inicialmente se daña el disco vertebral (espondilodiscitis)
y secundariamente el cuerpo vertebral produciendo fracturas. Se pueden formar
colecciones de material caseoso en las zonas paravertebrales (“abscesos fríos”) en
contacto con el músculo psoas, que se pueden extender hacia el canal espinal,
produciendo compresión medular. Más frecuentemente afecta al segmento toracolumbar
y sacro, pueden afectarse las grandes articulaciones. En articulaciones periféricas se
presenta como monoartritis.

5. Tuberculosis del SNC: más frecuente en niños como meningitis tuberculosa o en
forma de tuberculomas. La inflamación se localiza principalmente en la base encefálica
y provoca lesiones de los nervios craneales (más característicos los nervios
oculomotores) y obstaculiza la circulación del LCR ocasionando hidrocefalia. Síntomas:
somnolencia, cefalea, náuseas, vómitos y rigidez de nuca, a menudo también paresias,
así como síntomas piramidales y cerebelosos, alteración de la conciencia
y convulsiones. Deja secuelas neurológicas.

6. Tuberculosis del tracto digestivo: se presenta con escasa frecuencia. La tuberculosis

gástrica e intestinal se manifiesta con febrícula, adelgazamiento, diarrea, náuseas, dolor
abdominal. A veces se presentan síntomas de apendicitis u obstrucción intestinal. Puede
además ocasionar ascitis (tuberculosis peritoneal) y linfoadenopatias retroperitoneales
y mesentéricas o desarrollar una lesión focal sugerente de neoplasia.

7. Otras formas de tuberculosis extrapulmonar: tuberculosis pericárdica, cutánea,

esplénica, hepática, etc. Recordar que la tuberculosis puede afectar a todos los órganos.