CIRUGIA BUCAL II COSME GAY ESCODA

3.1.3. PERÍODO POSTOPERATORIO

Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervención quirúrgica
y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente
ya ha recuperado su estado normal. En Cirugía Bucal varían mucho la
importancia y la envergadura de las manipulaciones quirúrgicas por lo
que es difícil homogeneizar las medidas postoperatorias. Sin embargo puede admitirse que
generalmente este periodo comprende entre 3 y 7
días, y que los cuidados y tratamientos a prescribir pueden ser de aplicación
local y general.
El compromiso que el odontólogo o el cirujano bucal contrae con su
paciente no termina al colocar el último punto de sutura, puesto que tiene
la responsabilidad de garantizar un período postoperatorio tranquilo, indoloro,
y sin problemas ni secuelas.
El período postoperatorio propiamente dicho suele finalizar a los 7-
10 días, coincidiendo con la retirada de los puntos de sutura, si éstos eran
irreabsorbibles. No obstante, el período de convalescencia podrá ser mayor
dependiendo del estado general del paciente y del tipo de intervención
realizada; en todos los casos se deberá controlar periódicamente al
paciente hasta comprobar su total recuperación en todos los aspectos.
En el postoperatorio deberán ejecutarse un conjunto de medidas, técnicas
o tratamientos cuya finalidad es mantener los objetivos conseguidos
con el acto quirúrgico, favoreciendo la reparación de las lesiones
producidas y facilitando los mecanismos reparativos del organismo para
el logro del perfecto estado de salud.
Un tratamiento postoperatorio determinado puede modificar los resultados
de la Cirugía y alterar o potenciar las complicaciones o problemas
surgidos durante su realización. Así, para Mead, el tratamiento
postoperatorio es una de las fases más importantes de nuestro trabajo,
ya que una vigilancia, un cuidado y un tratamiento adecuados pueden
mejorar, e incluso evitar, las complicaciones y los inconvenientes surgidos
en la fase operatoria.
Para Waite, el cuidado postoperatorio del paciente exige que la relación
cirujano-paciente, iniciada antes del tratamiento quirúrgico, sea
excelente y basada en la comprensión mutua; de esta forma el paciente
colaborará más efectivamente en este período, especialmente si se presentan
complicaciones.
El paciente debe conocer detalladamente todo lo que acontecerá
en el período postoperatorio: dolor, trismo, colocación de drenajes, cambios
de apósito, etc., y asimismo el cirujano debe anticiparle las características
de los signos y síntomas de posibles complicaciones, y la eventual
posibilidad de que se presenten secuelas.
En cada tipo de intervención quirúrgica expondremos las particularidades
de su período postoperatorio, así como la actitud y el tratamiento
a realizar. No obstante, a continuación, efectuaremos una exposición
de los rasgos generales del tratamiento local y general, y de los
controles que deben mantenerse durante el período postoperatorio.
3.1.3.1. Tratamiento local
Es el que se efectúa sobre la zona o herida postoperatoria y sobre el
conjunto de la cavidad bucal. Consiste en:
- Limpieza de la herida con suero fisiológico estéril que elimine restos
o detritus que puedan contaminarla.
-Compresión con gasa seca estéril sobre la zona operatoria, para facilitar
la hemostasia. Esta acción mecánica sobre los tejidos suturados
puede durar de 30 minutos a 1 ó 2 horas, dependiendo de las características
de cada intervención y del propio paciente.
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- Iniciar la ingesta entre 2 y 6 horas después de finalizada la intervención,

según el tipo de anestesia efectuada. La dieta será durante las
primeras horas líquida o semilíquida, y a temperatura ambiente o ligeramente
fría; se pasará lo antes posible a una dieta blanda compuesta por
los alimentos que prefiera el paciente.
- Pasadas las primeras 24 horas podrán iniciarse los enjuagues bucales
con el fin de mantener una buena higiene de la herida operatoria y
de la cavidad bucal. Los enjuagues precoces y violentos pueden desalojar
el coágulo e interrumpir el proceso normal de curación. Generalmente
se utilizan colutorios con soluciones antisépticas, antiálgicas y
antiinflamatorias -básicamente antiedema-, pero nosotros preferimos
los enjuagues con agua y sal (solución salina hipertónica) que puede preparar
el mismo paciente.
- Deben evitarse los irritantes de la cavidad bucal como el tabaco y
el alcohol.
Estas medidas, y otras que pueden considerarse adecuadas, deben
ser bien comprendidas por el paciente por lo que creemos conveniente
entregarle una hoja que contenga las instrucciones a seguir (tabla 3.5).
La herida operatoria debe examinarse incluso a diario, especialmente
por el propio paciente, a fin de detectar si existe sangrado, supuración,
ruptura de la sutura, eritema, necrosis local, etc., aunque luego sólo el
profesional podrá valorar la importancia de estas posibles anomalías.
Los problemas más frecuentes suelen ser la dehiscencia de la herida
y la infección que, a menudo, son consecuencia de una mala técnica quirúrgica
(traumática, carente de asepsia, hemostasia deficiente, etc.).
Para Biou, la hemorragia puede alterar gravemente el proceso de cicatrización,
sobre todo retrasándola, por diversos motivos:
- Desunión de la sutura.
- Coágulo voluminoso de mala calidad, que impide el afrontamiento
de los bordes de la herida operatoria.
- Aparición de esfacelos, o de hiperplasias más o menos vegetantes.
Cabe considerar también que la cicatrización está siempre perturbada
en las hipoproteinemias, en los estados carenciales -desnutriciones,
malnutriciones, caquexias-, en los estados de inmunodeficiencia,
en las anemias y las leucosis, y frecuentemente en las alteraciones de la
hemostasia.
Recordemos que la mayoría de las investigaciones biológicas que
se efectúan en el preoperatorio van dirigidas, a menudo, al descubrimiento
o control de alguna enfermedad que puede comprometer el buen
resultado de la intervención quirúrgica.
3.1.3.2. Tratamiento general
Las actitudes y prescripciones postoperatorias de carácter general
van orientadas a minimizar las reacciones de los tejidos intervenidos que
son en cierto modo fisiológicas tales como el edema o la aparición de
dolor, además de prevenir complicaciones que puedan incidir sobre ellos
como sería la infección de la zona operatoria.
3.1.3.2.1. Tratamiento antiedema
El edema postoperatorio, principalmente si ha existido resección
ósea, es una reacción fisiológica tras la agresión quirúrgica. No se trata
en este caso de un estatus infeccioso en el que los signos clásicos de la
inflamación -dolor, calor, rubor, tumor- están presentes y adquieren una
relevancia especial.
La hinchazón o edema, que a menudo se acompaña de equimosis
subcutánea o de un verdadero hematoma, aparece normalmente a las pocas
horas de la intervención quirúrgica, pudiendo progresar hasta las 48
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horas; puede presentársenos de una forma más o menos aparatosa dependiendo

de diversos factores:
• De la delicadeza de nuestros actos: una técnica atraumática que mortifique
poco los tejidos redundará en un menor edema.
• De la importancia, duración y laboriosidad de la propia intervención.
• De la realización de osteotomías o de ostectomías, que acarrean un
mayor grado de agresión operatoria.
• De la susceptibilidad personal de cada paciente al edema.
Con el fin de evitar la aparición del edema postoperatorio o para minimizar
su intensidad, se recomienda:
- Crioterapia. La acción del frío aplicado, en bolsas de hielo sobre toallas
o gasas, sobre la cara del paciente -frente o encima de la zona de la intervención- evita la
congestión local, previene la hemorragia
y los hematomas, y disminuye el dolor y el edema. Se utiliza a intervalos
con el fin de no enfriar demasiado la piel de la zona operada;
se recomienda mantenerlo durante 24 horas aunque su mayor
efecto se obtiene durante las 6 a 8 primeras horas. Su empleo más
allá de los tres primeros días del postoperatorio es completamente
ineficaz o, cuando no, perjudicial.
- Rayos infrarrojos y ultravioletas. Ries Centeno los recomienda por
su efecto antiálgico y antiedematoso.
- Laserterapia. La energía del láser blando (de arseniuro de galio y
aluminio) es absorbida allí donde la concentración de fluidos es mayor,
por lo cual su acción se centra sobre los tejidos inflamados y
edematosos, estimulando además reacciones biológicas relacionadas
con el proceso de reparación de toda herida. A pesar de tener
unas justificaciones teóricas indiscutibles, su beneficio práctico es
aún cuestionable (figura 3.3).
- Prescripción de fármacos. Se recomienda la utilización de AINEs
(analgésicos-antiinflamatorios no esteroidales) teniendo en cuenta
que la actividad antiinflamatoria se consigue con dosis mayores que
la puramente analgésica. Los corticosteroides deben reservarse para
casos graves, o para pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
muy largas y traumáticas. No somos partidarios del empleo de
enzimas proteolíticos del tipo quimiotripsina.
Aunque actualmente la utilidad de los fármacos antiedema -AINEs
y corticosteroides- es muy discutida, autores como Hauteville y Cohen
los pautan de forma rutinaria durante 2 ó 3 días. Sin embargo, referente
al uso concreto de los corticosteroides, hay quien preconiza
emplearlos por vía parenteral y en una administración única; así Gersema
y Backer obtuvieron buenos resultados con una sola inyección
de metilprednisolona -125 mg por vía intramuscular-justo antes de empezar
el acto quirúrgico.
3.1.3.2.2. Tratamiento antiálgico
La aparición de dolor en el período postoperatorio es normal y su
intensidad variará según la técnica quirúrgica aplicada, y fundamentalmente
por las características psicológicas del paciente, es decir dependiendo
de su umbral para la tolerancia al dolor.
La fuente del dolor es la zona operatoria, con el edema, el espasmo
local, y otros factores locales -mediadores químicos-.
El dolor produce ansiedad en el paciente y, en ocasiones, puede ser
el causante de alteraciones secundarias de las constantes vitales tales
como hipertensión -sobre todo de la tensión sistólica- y taquicardia.
Después de las primeras horas suelen aparecer dolor y trismo antiálgico,
por lo que recomendamos que se inicie el tratamiento farmacológico
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antes de que estos síntomas se presenten. Asimismo, el medicamento

escogido debe pautarse de forma adecuada y pertinente, y no
recomendar al paciente que tome analgésicos sólo si tiene dolor. No obstante,
el tratamiento antiálgico prescrito de base podrá ser reforzado
cuando se muestre insuficiente para calmar el dolor -por ejemplo si sobreviene
alguna complicación imprevista-.
Este tratamiento sintomático puede realizarse con cuatro tipos de
fármacos con actividad analgésica: opiáceos mayores, opiáceos menores,
analgésicos no antiinflamatorios y analgésicos antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs).
Opiáceos mayores
Todos ellos son derivados opiáceos que actúan básicamente a nivel
central, y el más representativo es la morfina. Por una serie de razones
fáciles de comprender estos fármacos narcóticos tienen un uso li-
Figura 3.3. Aplicación local de láser blando en la región mentoniana.
mitado básicamente intrahospitalario -con motivo de un dolor agudo intenso,
o bien durante la anestesia general-; cuando se requiere un tratamiento
ambulatorio -generalmente paliativo en una neoplasia- se han de
cumplir unas normas y un control altamente rigurosos. La opinión de
Serrano sobre el uso de los opiáceos en Odontología es que estarían
indicados para los dolores postoperatorios rebeldes a otras medidas terapéuticas;
en este aspecto dice preferir el uso de la meperidina o petidina
-Dolantina®-. Este es un opiáceo de acción analgésica diez veces
superior a la morfina pero sin una acción depresora del sistema nervioso
central tan patente; lógicamente su uso se reserva para procedimientos
anestésicos complejos, de ámbito hospitalario, y como es lógico precisa
receta de estupefacientes.
Opiáceos menores
Participan de las propiedades de los opiáceos mayores pero con una
potencia notablemente menor y con muy poca capacidad de causar dependencia.
Sus representantes de uso clínico más frecuente son la codeína
y el dextropropoxifeno.
Se absorben bien por vía oral, se metabolizan en el hígado y se excretan
por vía renal. Traspasan la barrera placentaria y se encuentran en
la leche materna. Las dosis habituales, por vía oral, son de 30 mg cada
6 horas para la codeína -existe comercializado Codeisan con 30 mg-. El
dextropropoxifeno tiene una vida media bastante más larga y recomiendan
dosis de 150 mg cada 8 ó 12 horas; sus preparados comerciales son Darvon
con 65 mg y Deprancol® con 150 mg.
La asociación con el ácido acetilsalicílico, y también con el paracetamol,
proporciona un efecto analgésico aditivo. Dionne aconseja utilizarla
simultáneamente con los AINEs, para conseguir un efecto analgésico
significativo, pero matiza que el efecto de la codeína es transitorio
y queda en cierta forma enmascarado por la más prolongada acción de
los AINEs de reciente introducción. Otros autores como Petersen y cols.,
observan una acción analgésica superior cuando añaden la codeína -a
dosis de 30 mg- a los AINEs -concretamente a 200 mg de ibuprofenopero
también hacen mención que así se provoca una mayor incidencia
de efectos colaterales indeseables.
Los efectos adversos más frecuentes de los opiáceos menores son
náuseas, vómitos, mareo, somnolencia y estreñimiento; en caso de sobredosificación
puede aparecer euforia, hipotensión y depresión respiratoria.
Últimamente se han introducido en el mercado estatal la codeína en
comprimidos de liberación sostenida (Perduretas de codeína) y la dihidrocodeína
(Contugesic®), que tendrían unas prestaciones farmacocinéticas
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superiores a la codeína habitual.

78 La intervención quirúrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Analgésicos no antiinflamatorios
Esencialmente son los derivados del paraaminofenol cuyo representante
más conocido es el paracetamol (acetaminofén) del que hay numerosísimos
preparados comerciales (Gelocatil®, Duorol®, etc.); se absorbe
bien y rápidamente por vía oral. Se metaboliza en el hígado y se
excreta por la orina. La eficacia y la potencia analgésica son comparables
a las del ácido acetilsalicílico pero inferiores a las de los AINEs. Al
ser su vida media corta y la unión plasmática escasa, requerirá tomas
frecuentes; la dosis recomendada es de 600-900 mg cada 4 ó 6 horas,
siempre por vía oral. Una de sus ventajas, al tener una buena absorción
gastrointestinal, es la rapidez con que se obtienen niveles plasmáticos
terapéuticos: empezarían a los 10 minutos y serían máximos a la hora.
Tiene también efecto antipirético; a grandes dosis puede llegar a producir
necrosis hepática; es importante remarcar que en alcohólicos bastarían
3 ó 4 gramos diarios para producir esta complicación.
Es el analgésico a preferir en pacientes ulcerosos y en alérgicos al
ácido acetilsalicílico. Se recomienda también en las diátesis hemórragicas
-por ejemplo en los hemofílicos. En los pacientes que siguen tratamiento
con anticoagulantes orales puede potenciar la acción de éstos,
siempre que se administre a altas dosis.
También se ha incluido dentro del grupo de analgésicos no antiinflamatorios
-con reservas por parte de algunos autores- un derivado de
la pirazolona que es el metamizol o dipirona; debe advertirse que su separación
de los AINEs es un tanto artificiosa aunque tiene una razón
práctica ya que no parece producir las complicaciones, en forma de
hemorragias gastroduodenales, propias de los AINEs.
La dipirona puede administrarse por todas las vías; el pico plasmático
es a los 30 minutos por vía intramuscular -antes por vía
endovenosa-
, 60 minutos por vía rectal y 120 minutos por vía oral; el metabolismo
es hepático y la excreción renal; atraviesa la placenta y pasa a la leche
materna. Su vida media es corta -3 horas- y la fijación con las proteínas
débil (15%), razón por la cual es necesario un mínimo de 4 tomas diarias.
Las dosis recomendadas son de 500-1.000 mg cada 4-6 horas por
vía oral; por vía rectal 1 g cada 6-8 horas y por vía parenteral 1 g cada
4-6 horas.
El metamizol es un analgésico de más potencia que el paracetamol,
estando asociado a un riesgo de hipotensión cuando se utiliza por
vía endovenosa, sobre todo cuando la inyección se ha hecho de forma
rápida, por lo cual es mejor introducirlo dentro de un frasco de 100 cc
de suero fisiológico y no directamente en la vena. Raramente produce
agranulocitosis, efecto indeseable que años atrás se le había imputado
con una mayor incidencia.
Los preparados comerciales son también numerosos (Nolotil® entre
otros) y la mayoría de los que se administran por vía oral es de alrededor
de 500 mg; al ser una dosis analgésica escasa, incita al paciente
a utilizar preparaciones ideadas para ser empleadas por vía parenteral -
ampollas de 2 g-; no consideramos conveniente que el contenido de
las ampollas para uso parenteral pueda ingerirse bebido aunque ello es
una práctica usual en nuestro ámbito.
Analgésicos antiinflamatorios no esteroidales
En este apartado juntamos -quizás un poco forzadamente- el ácido
acetilsalicílico y sus derivados con los analgésicos antiinflamatorios no
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esteroidales (AINEs) ya que tienen muchas características en común;

todos estos fármacos son esencialmente analgésicos y antipiréticos pero
cuando se quiere que tengan una acción antiinflamatoria se deberán administrar
a dosis bastante más altas.
El ácido acetilsalicílico es el fármaco de este grupo con el que se
tiene una más amplia experiencia de uso, y se emplea como analgésico
de referencia en muchos estudios aunque actualmente parece haber perdido
esta hegemonía en favor del ibuprofeno. Se diferencia de los otros
porque su efecto antiagregante plaquetario es irreversible, y este hecho
se aprovecha terapéuticamente para la patología tromboembólica, aunque
desgraciadamente al mismo tiempo le confiere un mayor riesgo de
ocasionar hemorragias gastrointestinales y un aumento de la tendencia
hemorrágica en cualquier localización; otro comportamiento diferente,
propio de todos los salicilatos, es la producción del síndrome de Reye
-razón por la cual se evita su uso durante la infancia- y del salicilismo,
cuadro clínico tumultuoso y polimorfo causado por una sobredosis de
estos fármacos.
Los efectos del ácido acetilsalicílico sobre la mucosa gástrica han
llevado a la síntesis de otros derivados que eviten, en cierta medida, esta
molestia; así tenemos como ejemplos más relevantes, el acetilsalicilato
de lisina que se administra por vía parenteral, y el salsalato -ácido
salicilsalicílico- que da lugar a dos moléculas de ácido acetilsalicílico
después de su absorción intestinal.
En el estado español hay decenas de AINEs comercializados; su
prescripción se hace de forma fácil sin tener en cuenta que se trata de
fármacos muy activos y que no están exentos de efectos secundarios desagradables
que pueden llegar a ser tan graves que obliguen a su retirada
del mercado. Por otro lado, el alud de nuevos fármacos de este grupo
hace que exista una documentación clínica escasa, y por tanto induce a
ser cauteloso en su recomendación.
Se absorben bien por vía oral; los alimentos y los antiácidos retardan
pero no modifican su absorción intestinal; traspasan la placenta y difunden
en la leche materna; se metabolizan en el hígado y se excretan por vía renal.
Presentan variados porcentajes de unión con las proteínas plasmáticas;
últimamente hay la tendencia a preconizar los de elevado porcentaje de
unión ya que permiten una posología más alargada aunque esto suele también
acompañarse de una mayor probabilidad de efectos secundarios.
Los principales efectos secundarios de los AINEs son gastrointestinales
de tipo menor con frecuentes epigastralgias, dispepsia, náuseas,
vómitos, etc.; estas molestias se reducen si se administran justo después
de comer. Pero también hay consecuencias mayores como son las complicaciones
de tipo hemorrágico -aunque la administración no se haga
por vía oral-, razón por la cual han de ser proscritos en pacientes con antecedentes
de úlcera gastroduodenal; este efecto desagradable se explica
porque los AINEs inhiben, paralelamente, la síntesis de prostaglandinas
que estimulan la secreción mucosa de la mucosa gástrica, por lo que falta
entonces esta protección. Algunas fórmulas galénicas presentan el ácido
acetilsalicílico en forma de microgránulos recubiertos con el fin de disminuir
los efectos gastrointestinales (Rhonal®).
Sin ningún tipo de dudas los efectos adversos de los AINEs clásicos
sobre el tracto gastrointestinal, además de tener una notable incidencia,
son potencialmente graves cuando inducen hemorragias. De ahí
la preocupación de obtener fármacos que, presentando un perfil terapéutico
similar, aporten una mayor seguridad en este aspecto. Por este
motivo han ido apareciendo en el mercado una serie de preparados que
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intentan evitar, con mayor o menor eficacia, este tipo de complicaciones.

En primer lugar cabría destacar a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-
2 (COX-2); ésta es la ciclooxigenasa que interviene en los
fenómenos inflamatorios a diferencia de la ciclooxigenasa-1 (COX-1)
cuya función es eminentemente fisiológica y protectora en diversos tejidos
como la mucosa gástrica u órganos como el riñon o la próstata. Recordemos
que los AINEs clásicos inhiben indistintamente a las COX-
1 y COX-2 y de ahí la justificación de la mayor parte de sus efectos
adversos. Los primeros en ser comercializados fueron los inhibidores
parcialmente selectivos de la COX-2 tales como el dexketoprofeno
(Enantyum®, Adolquir® y otros) o la nimesulida (Antifloxil® y otros)
y posteriormente los inhibidores totalmente selectivos de la COX-2 como
Leonardo Berini Aytés, Cosme Gay Escoda, Ma Ángeles Sánchez Garcés 79
el rofecoxib (Vioxx®) y el celecoxib. Estos presentarían teóricamente
la ventaja de poseer una acción antiinflamatoria similar a la de los AINEs
convencionales -y además conseguida con una dosis menor- sin las
repercusiones a nivel sistémico consiguientes de la inhibición de la COX-
1. No obstante, en la práctica esto no se produce de forma estricta y de
hecho se han reportado efectos adversos letales -en pacientes de riesgo
para los AINEs clásicos- después de la administración de estos inhibidores
totalmente selectivos para la COX-2. Hay que mencionar asimismo
que estos fármacos se han comercializado con una indicación terapéutica
concisa como es el tratamiento de las crisis dolorosas de las enfermedades
osteoarticulares crónicas pero no para el dolor agudo postquirúrgico
o el dolor de origen dentario.
En este mismo orden de cosas, y quizás en parte basándose en que
algunos facultativos -entre ellos el odontólogo- carecen de la capacitación
o de la experiencia suficiente para prescribir fármacos protectores
gástricos, también han aparecido en el mercado productos que, en una
misma formulación galénica, asocian un AINE y un protector gástrico;
así, entre otros, observamos la asociación de diclofenaco con misoprostol
(Artrotec®). Nuestra opinión es que ante un paciente con riesgo importante
de sufrir alguna complicación hemorrágica gastrointestinal, desde
el punto de vista formal, el odontólogo no debe arriesgarse y tiene que
efectuar la consulta pertinente al médico que trata habitualmente dicho
paciente; lo que sí parece comprobado es que la coadministración de un
AINE con ranitidina o omeprazol (pero no la de antiácidos) reduce sensiblemente
el riesgo de hemorragia.
Todos ellos tienen una actividad antiagregante plaquetaria, muy especialmente
la aspirina; esta acción se explica por la disminución de la
producción del tromboxano A2, lo que facilita así la presentación de
complicaciones hemorrágicas digestivas.
Como efectos secundarios desagradables hay que mencionar una incidencia
no despreciable de reacciones cutáneas menores (urticaria, eritema,
prurito, etc.) y es posible -aunque muy rara- la aparición de reacciones
anafilactoides generalizadas; debe evitarse su uso -o hacerlo
bajo control estricto- en pacientes asmáticos.
Finalmente debe citarse una acción depresora sobre las tres series
de la médula ósea; pueden ser nefro y hepatotóxicos cuando se administran
crónicamente a dosis importantes.
Recordemos la posología de algunos AINEs de uso corriente:
- Ácido salicílico y derivados:
• ácido acetilsalicílico: 500-1.000 mg/6 h (v.o)
(AAS de 500 mg y otros)
• acetilsalicilato de lisina: 900-1.800 mg/6 h (im, ev)
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(Inyesprin® de 900 mg, y otros)

• salsalato: 1.000 mg/8 h (v.o) (Umbradol® de 1.000 mg)
- Derivados del ácido fenilacético:
• diclofenaco: 50 mg/8 h (v.o) (Diclofenaco-Lepori comprimidos
de 50 mg, y otros)
- Derivados del ácido fenilpropiónico:
• naproxeno: 500 mg/8 h (v.o) (Antalgin® de 550 mg, y otros)
• ibuprofeno: 400 mg/6 h (v.o) (Neobrufen grageas de 400 mg y
comprimidos de 600 mg, y otros)
- Derivados del ácido arilpropiónico:
• ketoprofeno: 50 mg/8 h (v.o) (Fastum de 50 mg, y otros)
• dexketoprofeno: 25 mg/6-8 h (v.o) (Enantyum® comprimidos
de 12,5 y 25 mg, Adolquir® comprimidos de 25 mg, y otros)
3.1.3.2.3. Tratamiento antibiótico
La prescripción de este tipo de fármacos en el período postoperatorio
vendrá condicionada a dos criterios: las indicaciones de la profilaxis
de una enfermedad infecciosa a distancia, y la prevención de la infección
de la zona intervenida. El profesional debe tener el suficiente
criterio para valorar:
- Existencia de enfermedades sistémicas en el paciente (susceptibilidad
del terreno).
- Naturaleza del proceso nosológico en tratamiento.
- Existencia o no de infección previa, o previsión de su probable aparición.
- Tipo de intervención quirúrgica (grado de traumatismo operatorio,
duración, exposición de los huesos maxilares, etc.).
En el capítulo 20 comentaremos ampliamente la utilización de los
antibióticos en Cirugía Bucal.
3.1.3.3. Controles postoperatorios
En el período postoperatorio es preciso controlar una serie de funciones
o problemas potenciales que pueden influenciar muy seriamente
en su desarrollo; de ellos destacaremos los siguientes:
3.1.3.3.1. Control de la diuresis
El paciente debe orinar voluntaria y espontáneamente en las 8 a 12
horas tras la intervención quirúrgica. Generalmente la retención urinaria
suele ser secundaria a la administración de ciertos medicamentos, en
especial los que se emplean en una anestesia general, pero también debe
tenerse en cuenta la mayor susceptibilidad de algunos pacientes como
los prostáticos.
3.1.3.3.2. Fiebre postoperatoria
La fiebre puede ser definida por sobrepasar en más de 1 °C la temperatura
corporal normal; deben tenerse en cuenta las variaciones personales,
las diferencias debidas al ritmo circadiano -de 0,5° a 1o entre las
tomas diurna y nocturna-, y la vía utilizada (oral, axilar, inguinal, rectal).
Una hipertermia moderada de menos de 38°C, durante los 2 ó 3 días
siguientes a la intervención quirúrgica, suele ser frecuente. Se atribuye
a los cambios tisulares -vasodilatación, hiperemia- que se producen en
la respuesta inflamatoria que genera nuestro traumatismo, y que en última
instancia serían la consecuencia de mediadores químicos de la inflamación
tales como las prostaglandinas primarias (PGD2, PGE2 y
PGF2), la prostaciclina PGI2, etc.; además de estas substancias que
actuarían a nivel periférico debe tenerse en cuenta el efecto de otras,
como la interleucina 1, que tendría acción pirógena al actuar sobre el
sistema nervioso central.
Si esta febrícula "fisiológica" persiste después del tercer día del postoperatorio
o sobrepasa los 39°C, deberá investigarse su causa e iniciarse
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la administración de antipiréticos.
La fiebre puede apreciarse en distintos momentos; así, según el tiempo
de su presentación, podremos observarla:
- Durante la intervención quirúrgica. Suele tratarse de los casos en
que el paciente presenta una infección preoperatoria o porque se manipula
una zona contaminada; en ambas situaciones se provoca una
bacteriemia importante.
La alteración de los mecanismos normales de la termorregulación
puede deberse en ocasiones a medicamentos anticolinérgicos o a la propia
acción de ciertos gases anestésicos. Este hecho puede suceder después
de la inducción de una anestesia general; aparece una subida brutal
de la temperatura por encima incluso de los 41°C, que puede anunciar
un cuadro grave como es la hipertermia maligna; succinilcolina y halotano
son los que se han visto implicados con mayor frecuencia en la
producción de esta severa complicación.
- En el postoperatorio inmediato (0-6 horas). En este caso las posibles
etiologías son:
• Alteraciones endocrinas o metabólicas (crisis tiroidea).
80 La intervención quirúrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
• Deshidratación secundaria a un reemplazo de líquidos insuficiente
tras la intervención quirúrgica -en la que se supone que
ha habido una pérdida sanguínea importante-, o bien a una absorción
hídrica bucal defectuosa en el postoperatorio, especialmente
en los niños o en los ancianos.
• Signo de incompatibilidad tras una transfusión sanguínea; aparecen
igualmente palpitaciones, dolor torácico, disnea, cefaleas,
congestión facial, etc.
- En el postoperatorio más tardío. Sus causas más frecuentes son:
• Atelectasia postoperatoria, debida a alteración respiratoria o a
una obstrucción traqueobronquial; es una complicación propia
de la anestesia general.
• Infección urinaria; suele estar relacionada con la colocación temporal
de una sonda urinaria para el control de la diuresis.
• Infección de la herida operatoria.
Ante la aparición de fiebre superior a los 39°C deben administrarse
antipiréticos (ácido acetilsalicílico y derivados, o paracetamol). No obstante
no debe obviarse efectuar un examen general que comprenda: anamnesis,
inspección y examen físico local, regional y general, cultivos de
sangre, orina y de líquidos de exudación o supuración, radiografía de tórax,
etc. Tras el conocimiento de la etiología de la fiebre se hará el tratamiento
causal.
3.1.3.3.3. Náuseas y vómitos postoperatorios
Este tipo de problemas suele acontecer en el postoperatorio inmediato
(primeras 24 horas) y sobre todo tras intervenciones quirúrgicas
realizadas bajo anestesia general. El vómito puede ser una complicación
grave en pacientes a los que se ha realizado un bloqueo intermaxilar -y
que por lo tanto no pueden abrir la boca- puesto que puede originar una
aspiración o paso del contenido gástrico hacia el pulmón, hecho que tiene
una mortalidad de un 90%.
Los factores etiológicos más frecuentes son el uso de morfina u otros
opiáceos, la aplicación de técnicas de anestesia general mediante la inhalación
de gases, y la deglución de sangre y aire durante y después de
la intervención quirúrgica. El gesto profiláctico más eficaz ante esta
eventualidad es la realización de una aspiración del contenido gástrico
mediante la colocación de una sonda por vía nasal; debe recalcarse que
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si dicha aspiración se prolonga durante mucho tiempo pueden producirse

problemas por desequilibrio hidroelectrolítico.
Clásicamente, en el ámbito hospitalario, en el tratamiento de las
náuseas y los vómitos se han administrado fármacos con acción antiemética
como algunas fenotiazinas -clorpromazina, ondansetrón (Zofran
®)- y el mismo haloperidol; en el ámbito ambulatorio, la metoclopramida
(Primperan®) permite una posología cómoda con menores
riesgos para el paciente, aunque hay que reconocer que su efectividad
va estrechamente ligada a que las molestias tengan un origen digestivo.
3.1.3.3.4. Complicaciones cardíacas postoperatorias
La existencia de lesiones cardíacas conocidas, la aparición de un
desequilibrio ácido-base, la liberación excesiva de catecolaminas, la
presencia de isquemia por hipoxia o hipovolemia, una hipercapnia,
etc., pueden desencadenar problemas cardíacos en el postoperatorio;
éstos incluyen desde simples trastornos del ritmo como una bradicardia
o una taquicardia sinusal hasta alteraciones ya más complejas y severas
del tipo extrasístoles ventriculares, taquicardia auricular paroxística,
fibrilación auricular o ventricular, etc. Todas estas entidades
exigen tratamiento especializado, en ámbito hospitalario, por parte del
cardiólogo.
3.1.3.3.5. Complicaciones pulmonares postoperatorias
Son relativamente frecuentes y en ellas se conjugan factores etiológicos
quirúrgicos y anestésicos; las más destacables son:
- Obstrucción de las vías respiratorias (edema o espasmo laríngeo, hematoma
postoperatorio, cuerpos extraños o secreciones viscosas,
etc.). Su tratamiento consistirá en restablecer la permeabilidad de la
vía aérea mediante: modificación de la posición de la cabeza, intubación,
traqueostomía o coniotomía de urgencia, aspiración del material
que obstruye la luz (sangre, secreciones, etc.), y se complementará
con oxigenoterapia.
- Atelectasia.
- Embolia pulmonar.
- Neumotórax.
- Neumonía bacteriana.
- Neumonía por aspiración.
3.1.3.3.6. Alteraciones de la presión sanguínea
Los valores actuales de la presión sanguínea siempre deben compararse
con los valores básales. Podemos evidenciar:
- Hipertensión postoperatoria:
Puede aparecer en todas estas circunstancias:
• Los pacientes mayores de 50 años que ya presentan de entrada valores
basales más altos.
• Los pacientes hipertensos mal controlados, sea porque su tratamiento
es inadecuado, sea porque lo incumplen.
• En los pacientes jóvenes, el dolor postoperatorio da lugar a una mayor
liberación de catecolaminas endógenas, lo que favorece la elevación
de la tensión arterial.
• Cuando se han administrado fármacos que favorecen esta situación
como por ejemplo los que tienen actividad vasodepresora (epinefrina,
efedrina, fenilefrina, etc.) o los que retienen agua y sodio
(corticosteroides).
El diagnóstico se basará en la toma de la tensión arterial en los dos
brazos o piernas. Los signos clínicos más evidentes son: ansiedad, piel
congestionada, dificultad respiratoria, epistaxis, etc.; se pueden comprobar
lesiones retinianas en el examen del fondo del ojo. A su vez,
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los síntomas referidos pueden ser: cefalea, náuseas, vómitos, dolor torácico,
alteraciones visuales, etc.
Conviene cuantificar la hipertensión y valorar la clínica que ha ocasionado.
Para Muzyka y Glick, una crisis hipertensiva es aquélla en que
la presión diastólica es igual o excede de 120 mmHg -generalmente se
acompaña de una presión sistólica con cifras superiores a 180 mmHg considerándose
una emergencia cuando concurre la lesión de algún órgano
-sistema nervioso central, miocardio-, o una urgencia si no existe.
En caso de emergencia se ha de reducir inmediatamente -antes de 1 hora la
hipertensión, si no las secuelas serán irreversibles, por lo que se debe
administrar el tratamiento por vía endovenosa; esto requiere hacerlo
en ámbito hospitalario donde se instaurará el tratamiento farmacológico
que se crea adecuado -propanolol, furosemida, metildopa, etc.-, y se controlará
la función renal, el estado respiratorio, el equilibrio ácido-base,
etc.
- Hipotensión postoperatoria:
Puede originarse por estas causas:
• Pérdida sanguínea importante capaz de producir una hipovolemia.
• Pérdidas de otros líquidos biológicos (poliuria, diarrea, vómitos, sudoración
profusa, etc.).
• Patología cardíaca (bradicardias, arritmia auricular o ventricular, insuficiencia
cardíaca congestiva, infarto de miocardio, etc.).
Leonardo Berini Aytés, Cosme Cay Escoda, Ma Ángeles Sánchez Garcés 81
• Fármacos que directa (betabloqueantes, diuréticos, y los antihipertensivos
en general) o indirectamente (analgésicos, hipnóticos) producen
hipotensión.
El diagnóstico se basará en la comprobación de signos como palidez
y la aparición de lipotimias, y en la referencia de síntomas tales como
sensación de cansancio extremo, de mareo o de vértigo; puede comprobarse
un pulso filiforme, taquicárdico como intento de compensación,
y muchas veces arrítmico. Analíticamente pueden detectarse algunos
datos que pueden indicar su origen como un hematocrito bajo,
una osmolaridad alterada, etc.
El tratamiento consistirá en reponer líquidos (suero fisiológico, Ringer
lactato), colocar al paciente en posición de Trendelenburg, y en administrar
-en casos refractarios o de causa medicamentosa- efedrina o
fenilefrina con la debida precaución.
Una vez realizado el tratamiento quirúrgico que fue indicado en su
momento y después de controlar adecuadamente el curso postoperatorio
y ante la evidencia de la correcta solución de la patología del paciente,
sin la existencia de complicaciones o secuelas, podremos dar el
alta clínica, aunque a menudo se recomendarán controles periódicos
(cada 6-12 meses). El alta del paciente deberá reflejarse en un documento
como el modelo de la tabla 3.6.