LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL

RESOLUCION 4502DEL 28 DE DICIEMBRE DEL 2012

Ciudad: ___Cali______ Fecha: _____30 de enero de 2021__________

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez: __x__Ampliación: ____Renovación: __ Modificación: ____

__Salazar__________ ______Granja______ _Diana patricia_________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C C. E No. _____1086726398___________

Dirección ___calle77a #23-10________ Tel _3158369143_____Ciudad

____Cali________ Dpto. valle del cauca

Labora Actualmente SI: ______ NO: ____x_____

Nombre Empresa:
______________________________________________________________________

Dirección:
____________________________________________Teléfono________________

Correo electrónico
___________________________________________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR

CUMPLE NO CUMPLE
Diploma de Profesional,  
Técnico Profesional o
Tecnólogo en Salud O
Diploma Postgrado  
Médico

Psicólogo
Profesional Registrado-
Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico-
Minería
Otros Profesionales
TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR:

 organizar y dirigir el departamento de seguridad y salud en el trabajo de

baja complejidad

_________________________________________________________________

 diseñar e implementar programas de seguridad y salud en el trabajo en

las empresas

___________________________________________________________________

 desarrollar inspecciones de seguridad, identificando los factores de

riesgos que puedan alterar la salud de los trabajadores y daños a la

propiedad

____________________________________________________________________

 diseñar e implementar la capacitación en seguridad y salud en el trabajo

de la empresa

______________________________________________________________________

 identificar los factores de riesgos de la empresa

________________________________________________________________

 participación en la organización y coordinación del comité paritario de

seguridad y salud en el trabajo de la empresa

___________________________________________________________________
ÁREAS EN LA QUE SE ENCUENTRA CAPACITADO PARA OBTENER LA
LICENCIA:

Áreas ingenios
_____________________________________________________________________
Empresas metalmecánicas

Empresas de obra civil

_________________________________________________________________
Empresas montajes de pinturas

Empresas para trabajos en alturas

_____________________________________________________________________
Empresas de trabajos eléctricos

Firma: _______________________________________
Nº DE Cedula: _1086726398_________________________
Teléfono: _3158369143_________________________________
Correo Electrónico: _daniel171207@hotmail.com