Autores

Dr. Masaguer, Juan

Dr. Noguera, Miguel
Dr. Brahin, Federico
Dr. Antenucci, Gustavo
Dr. Ladetto, Raúl
Dr. Martinez, Juan
Dr. Sejas, José
Dr. Brahin, Victor
Dra. Grill, Claudia

Nota
La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y ren-
ovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias
se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han
usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probada-
mente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de
emergencias médicas al momento de la publicación.
Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error
humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la pub-
licación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y
no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados
del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lec-
tura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente
en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe
referir a los prospectos respectivos.
 Colaboradores

Prof. Dr. Brahin, Antonio

Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto
Prof. Dr. Koch, Fernando
Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos
Dr. Barreiro, Francisco
Dr. Sardo, Carlos
Dr. Boldrini, Carlos
Dr. Iñon, Alberto
Dr. Boscarino, Gerardo
Dra. Morttaroti, Norma
Dra. Tirado, Sandra
Dra. Gongora, Ada
Dr. Dilascio, Daniel
Dra. Luna, Mariela
Dra. Lemaitre, Nicole
Dr. Diaz, Omar
Dr. Sale, Hector
Dr. Barrionuevo, Jorge
Dr. Soria, Teobaldo
Dr. Prado, Teófilo
Dr. Collado, Guillermo
Dr. Solorzano, Rubén
Dr. Martinez, Guillermo
Dr. Monayer, José Luis
Dr. Gandur, Adolfo
Dr. Andina, Miguel
Dr. Baza, David
Dra. Bo de Astudillo, Trinidad
Dra. Bolomo, Clara
Dra. Capúa, Nélida
Dr. Penida, Alfredo
 Indice

Prólogo.................................................................................................................. 11
Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado
a. Atención Inicial....................................................................................... 15
b. Extricación............................................................................................. 25
c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30
d. Triage.................................................................................................... 41
e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente
Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47

Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar

a. RCP Básica........................................................................................... 54
b. RCP Avanzada...................................................................................... 55
c. Maniobras de RCP................................................................................ 58
d. Algrorritmos en RCP............................................................................. 62

Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas

a. Atención Inicial del TEC....................................................................... 67
b. Traumatismos del Sistema Nervioso
b.1. TEC....................................................................................... 69
b.2. TRM...................................................................................... 83
c. Accidente Cerebrovascular................................................................... 90
d. Epilepsia............................................................................................... 98
e. Meningoencefalitis................................................................................ 102

Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial

a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. 107
b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... 107
c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... 108
d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. 108
e. Fracturas Mandibulares......................................................................... 109
f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... 109
g. Fractura Malar....................................................................................... 110
h. Herida Grave de Cuello....................................................................... 110

Capítulo V - Urgencias Torácicas

a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ 115
b. Traumatismos Torácicos....................................................................... 116
c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... 123
d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... 127
e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................ 131
Capítulo VI - Urgencias Abdominales Capítulo XIII - Urgencias Dermatológicas
a. Traumatismos de Abdomen.................................................................. 137 a. Quemaduras.......................................................................................... 281
b. Abdomen Agudo................................................................................... 148 b. Heridas y Suturas.................................................................................. 284
c. Sindrome Compartimental Abdominal.................................................. 174 c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)................................ 293
d. Síndrome de Stevens - Johnson.......................................................... 293
Capítulo VII - Urgencias Vasculares e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)..................................................... 294
a. Trombosis Venosa Profunda................................................................. 179 f. Sindrome de Piel Escladada.................................................................. 295
b. TVP de las Extremidades Superiores................................................... 180 g. Erisipela................................................................................................. 295
c. Embolia.................................................................................................. 181 h. Herpes Zoster........................................................................................ 296
d. Isquemia Arterial Aguda........................................................................ 186
Capítulo XIV - Urgencias Clínicas
Capítulo VIII - Traumatismos de las Extremidades a. Epistaxis................................................................................................ 299
a. Manejo Inicial........................................................................................ 193 b. Emergencias Metabólicas..................................................................... 302
b. Evaluación de las Extremidades.......................................................... 194 c. Emergencias Endocrinologicas............................................................. 310
c. Tratamiento........................................................................................... 195 d. Dolor Torácico....................................................................................... 313
d. Principios de Inmovilización................................................................. 196 e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial...................................... 314
f. Cardiopatia isquemica........................................................................... 315
Capítulo IX - Urgencias Tocoginecológicas g. Insuficiencia Cardíaca.......................................................................... 318
a. Diagnóstico........................................................................................... 119 h. TEP....................................................................................................... 320
b. Emergencias del Expulsivo.................................................................. 200 i. Hipertension Arterial.............................................................................. 322
Parto Precipitado......................................................................... 201 j. Gastroenterocolitis................................................................................. 323
Parto Prolongado........................................................................ 203 k. Hemorragias Digestivas........................................................................ 324
l. Intoxicación Medicamentosa.................................................................. 326
Capítulo X - Urgencias Nefrourológicas m. Sindrome de Abstinencia..................................................................... 327
a. Litiasis Renal........................................................................................ 207 n. Picadura de Animales Ponzoñosos...................................................... 328
b. Disuria.................................................................................................. 208 o. Reacciones Anafilácticas...................................................................... 337
c. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria.............................................. 210
d. Hematuria Macroscópica no Traumática.............................................. 211 Capítulo XV - Emergencias en Salud Mental
e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis........................................................... 213 a. Crisis de Angustia................................................................................. 341
f. Torsión Testicular................................................................................... 214 b. La Neurosis Histérica........................................................................... 342
c. Intento de Suicidio................................................................................ 342
Capítulo XI - Urgencias Oftalmológicas d. Psicosis................................................................................................. 344
a. Traumatismos Oculares........................................................................ 217 e. Alcoholismo........................................................................................... 345
b. Lesiones no Traumáticas...................................................................... 222 f. Abuso de Drogas................................................................................... 346

Capítulo XII - Urgencias Pediátricas Capítulo XVI - Emergencias Ambientales

a. El Niño Politraumatizado....................................................................... 225 a. Exposición al Calor............................................................................... 351
b. Evaluación Inicial y Resucitación.......................................................... 231 b. Exposición al Frio................................................................................. 354
c. Triage..................................................................................................... 254 c. Accidentes Químicos, Guía Básica...................................................... 355
d. Clínica................................................................................................... 256 d. Medicina de Catástrofe........................................................................ 364
e. Traumatismo Neonatal.......................................................................... 268
f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal................................... 275 Capítulo XVII - Analgesia y Anestesia en la Urgencia
a. Principios Generales de Anestesia Local............................................. 379
b. Analgesia en el Paciente Traumatizado............................................... 380
 Apéndices
a- Guía de Procedimientos en Emergencias
1. Canula Orofaríngea.............................................................................
2. Intubacion Endotraqueal......................................................................
3. Intubación sin laringoscopio................................................................
4. Intubacion Nasotraqueal......................................................................
5. Drenaje Pleural Quirúrgico..................................................................
6. Cricotiroidotomia Quirurgica................................................................
7. Cricotiroidotomia por Punción..............................................................
8. Colocación del Collar Cervical.............................................................
9. Levantamiento Mandibular en Trauma................................................
10. Pericardiocentesis...............................................................................
11. Remoción de Cascos..........................................................................
12. Toracotomía de Resucitación..............................................................
13. Toracocentesis.....................................................................................
14. Venodisección Quirurgica....................................................................
15. Lavado Peritoneal Diagnóstico............................................................
16. Colocación del Chaleco de Extricación...............................................
17. Accesos Vasculares Centrales............................................................
18. Cuerpos Extraños en Vía Aérea, Maniobra de Heimlich....................
19. Inyección Intracardíaca.......................................................................
20. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock......................................
21. Infusión Intraósea................................................................................
22. Técnicas de Inmovilización.................................................................
23. Taponaje en Epistaxis.........................................................................
24. Toracotomía de Urgencia....................................................................
25.Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas.............................
26. Puncion Lumbar..................................................................................
27. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore...............................
28. Pantalón Neumático Antishock (PNAS)..............................................
b- Tarjetas de Scores en Trauma........................................................................
c- Categorización Hospitalaria
1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos.....................................................
2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados...................................................
3. Guía de Confección de la planilla de AIS.............................................
4. Tarjeta de Triage...................................................................................
d- Situación de la Provincia ante Desastres.....................................................
e- Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia....................... 457
Bibliografía Consultada....................................................................................... 462
Prólogo
Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento, tengo
383 necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.
384 En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual, tiene una
385 múltiple significación. De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de
386 comprobar ciertos hechos, que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algu-
387 nas personas. Cuando hace unos meses, se propuso la idea de escribir esto que hoy
389 llega a sus manos, pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que
390 irrealizable, pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible, y
391 que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida. Y de algu-
393 na forma la concreción de ese proyecto original, implica algo muy intimo y personal,
393 porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias
395 largas, muy duras, de aquellas que son valiosas por lo dolorosas, porque de una forma u
396 otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan, para que le confir-
397 men en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus
398 pasos. A partir de la concreción de ese sueño, pude llevar a cabo esa despedida sin tris-
400 teza, me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria. La certeza
401 de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización
403 de este pequeño manual.
406 Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino, era haber elegi-
407 do una exacta mezcla de servicio y alegría, me llevó a la idea que nos preparábamos
408 para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan, de esos seres que parecen
409 provenir de mundos profundamente amargos, de territorios que tienen el dolor como ban-
410 dera. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad
411 Nacional de Tucumán, que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para
414 esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte.
415 Además dentro de la Facultad están las Personas, aquellas que con gran
418 generosidad nos brindaron todo cuanto sabían, y a todos ellos debo agradecerles, nom-
421 brarlos a todos sería largo, y mi frágil memoria podría traicionarme, omitiendo algún nom-
423 bre.
426 Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual, es para que
la cadena del aprendizaje no se corte, aunque éste sea el más humilde de los eslabones.
428 Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus
430 puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos, y que me permi-
432 tieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos. Esos lugares son en especial el
434 servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C. Padilla y la Dirección
436 Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud . Precisamente allí pude com-
probar que están vivas, heridas pero vivas, las energías de la solidaridad, la capacidad
de crear y de creer, además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad.
Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra
individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia. Para decirlo más
sencillamente, trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per-
11
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.

sona en constante proceso de humanización. Por ello es imprescindible el trabajo en

equipo, porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transfor-
mará en un apartado, un egoísta y en un resentido.
Debo agradecer a mis amigos, a mis compañeros de utopías, a los que están y
aquellos que no pueden hacerlo, porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres
más fuertes que la duda o el desaliento, esas que me encuentran cada vez que me pier-
do y me levantan cada vez que me caigo. Esas certidumbres que tienen que ver con la
continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Tan importantes son que en
plena época del desencanto, que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y
universal, nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano.
Hoy, siento dentro mío que esta comunicación, sobre temas vinculados a la nor-
natización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas, es algo muy sim-
ple, pero a la vez muy distinto a todo. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas
que debiera, las palabras exactas. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez
de la gente volcada hacia afuera, de la gente que se ha puesto a querer a los demás,
como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual.
Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole, porque gra-
cias a ella, tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo, de seguir intentando.
Necesidad que brota de lo logrado. Porque personas como ella pueden más que la fuerza
y la comodidad de la vida por la vida misma. Este manual se pudo escribir como prueba
de ese poder. Prueba pero no medida, porque no hay medida que pueda abarcar todo lo
que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Hoy hasta podemos hablar
de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a
asumir el dolor de los demás.
Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. Les debo el aire libre
y la luz, las calles y las voces, mis sueños y los libros. Me han recordado que tengo un
lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura.
Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras, a las que quizás no
sea digno de decirlas. Por eso ofrecemos a los que ya nombré, y a todos los que hicieron
posible este manual, nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que
creemos pueda servir para salvar unas vidas.
Por eso, para ustedes que saben y pueden, yo, emocionado, les digo gracias, los
aplaudo y los abrazo.

Juan Masaguer

12 13
 Capitulo I

Atención Prehospitalaria del Paciente

Traumatizado

La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres

etapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar a centro hos-
pitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental impor-
tancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes
traumatizados.
Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la
sobrevida de los traumatizados, es condición esencial contar con:
- Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en
el lugar del accidente y durante el traslado.
- Medios de transportes rápidos y eficaces, bien equipados y con comunicación
radial conectada con centro de derivación.
- Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios téc-
nicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes.

a. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente

El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina, con fre-
cuencia, sus posibilidades de sobrevida; a tal efecto la categorización o "triage" de los
pacientes en el lugar del accidente, en base a la gravedad de las lesiones de los distin-
tos sistemas, admite dos posibilidades:
- Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen
numerosas víctimas. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad com-
parativa de sus lesiones y determinar así, el orden de prioridades para su derivación al
centro hospitalario.
- Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas,
como individualmente en las victimas de los accidentes masivos, si las circunstancias lo
permiten.

De igual manera existe una categorización de los centros de derivación, estable-

ciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles, tanto humanos
como de infraestructura y recursos materiales.
Conociendo esas dos categorizaciones, la del paciente traumatizado y la de los
centros de atención, se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji-
15
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

dad lesional de un paciente determinado. Esto permitirá racionalizar la derivación de los a.1. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado
traumatizados y la utilización de los recursos, evitando trasladar pacientes muy graves a Analizaremos, en forma sucesiva, las siguientes etapas en el manejo inicial pre-
centros de baja complejidad, o pacientes con lesiones leves a centros de alta compleji- hospitalario:
dad. a.1.1- Evaluación Inicial
El médico, paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar, de a.1.2- Reanimación*
inmediato, de cumplir con los siguientes requisitos: a.1.3- Segunda Evaluación
- Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema a.1.4- Atención Definitiva en el Lugar del Accidente
cardiorrespiratorio, control de hemorragia (A, B y C) y estado de conciencia. a.1.5- Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma
- Contactar, mediante los equipos de comunicación de la ambulancia , con el hos- a.1.6-Comunicaciones
pital de derivación, y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los
requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital. a.1.1- Evaluación Inicial
- Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto, En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida
efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización, trasladar inmediatamente al del paciente y se comienza con su manejo:
traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda), de acuerdo al programa de a.1.1.1. Control de vía aérea con control de columna cervical
atención prehospitalario. a.1.1.2. Respiración y Oxigenación
Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analíticamente, por su grado de a.1.1.3. Circulación con control de hemorragia
severidad lesional en tres categorías : a.1.1.4. Déficit neurológico
A- Rápidamente mortales a.1.1.5. Exposición con control de hipotermia
B- Urgentes, con riesgo de muerte a.1.1.6. Evaluación de las lesiones del tronco.
C- Estables o compensados
En el primer grupo (Mortales), las lesiones mas frecuentes son: exanguinación a.1.1.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical
rápida, lesión craneoencefálica, sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía Procedimientos de posición:
aérea. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la
de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta cat- vía aérea.
egoría. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo, salvo -Elevación del mentón para liberar la vía aérea, con control de la columna cervical.
poner en practica medidas de prevención. -Tracción - Luxación de la mandíbula hacia delante.
En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los trauma- Procedimientos mecánicos
tismos y; sobre este grupo que hay que focalizar la atención , ya que estos pacientes -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo)
pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz. -Cánula nasofaríngea
En el tercer grupo (Estables), estarían comprendidos el 80% de todos los trau- -Sistema máscara - válvula - bolsa
matismos, incluye lesiones menores, excepcionalmente lesiones mayores. No es esen- -Intubación endotraqueal - nasotraqueal
cial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora Las cánulas, sobre todo las nasotraqueales, deben ser usadas siempre y cuando
hasta iniciar el tratamiento. no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial, para lo que se puede recurrir a:
La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas:
- Lesiones cerebrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las Procedimientos quirúrgicos
muertes. -Cricotiroidotomía por punción
- Exanguinación. Por lesiones torácicas, abdominales, pelvis, grandes vasos, -Cricotiroidotomía quirúrgica
miembros y cuello. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes. La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo
- Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas. Serían y los alvéolos a través de la nariz y la boca, lo cual permite tanto la inspiración como la
causal del 10 al 15% del total de las muertes. expiración del aire.
La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva
* Tratado en el Capítulo de RCP
16 17
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
posible. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con
traumatismo encéfalo craneano, de cara, y cuello.
a.1.1.2 Respiración y Oxigenación
Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación
existiendo varias posibilidades de efectuarla:
- Boca a boca
- Boca a máscara
- Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno
- Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno
Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. Si el
paciente ventila espontáneamente, debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno
para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado, lo que empeora
el pronóstico. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire.
a.1.1.3 Circulación y Control de las Hemorragias
Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena, se
debe valorar en el paciente la respuesta verbal, lo que indica que la vía aérea está abier-
ta y que se esta llevando a cabo la ventilación. La calidad de la respuesta del paciente
constituye una guía para determinar la función mental, indicativo de lo adecuado de la
oxigenación cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial, el llenado
capilar en dos segundos, la piel de color rosado, pálido, o cianótica, son parámetro que
nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar
sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. Cualquier com-
promiso o insuficiencia de la vía aérea, de la ventilación, o de la circulación, deben ser
manejadas inmediatamente en ese momento, antes de continuar. Identificar las lesiones
examinantes, externas o internas, y de focos de fracturas.
Perfusión
La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del
estado de conciencia.
Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cere-
bral y metabolismo anaeróbico. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la con-
tusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente; si es posible
efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.
El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno, particularmente cuando
está asociada con ansiedad y agresividad, en realidad está haciendo patente otro signo
de isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una
mejor respiración.
El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. La
evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que
esta siendo examinada. En general, el pulso radial no es palpable si la presión sistólica
se encuentra por debajo de 80mm/Hg., el pulso femoral no es palpable cuando la presión
18
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado
está por debajo de 70mm/Hg., y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por
debajo de 60mm/Hg.
Si el pulso es palpable, deben valorarse sus características y su fuerza y, luego, su
regularidad.
Coloración de la piel
La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. La
piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxige-
nación adecuada a nivel pulmonar. No obstante, esto puede ciertamente ser provocado
por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa, se debe asumir
ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para ase-
gurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos.
La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado, el cual puede ser consecuencia
de una de las siguientes causas:
- Vasoconstricción periférica, mas frecuentemente asociada con hipovolemia.
- Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia).
- Interrupción del suministro de oxígeno, tal como podría suceder en una fractura.
Temperatura de la Piel
La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo
desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. La
piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y, por lo tanto, de shock. En los
estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y, a medida que el shock pro-
gresa, la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada.
Llenado Capilar
El sistema cardiovascular tiene la
capacidad de poder volver a llenar los capilares
de sangre después de que esta ha sido
exprimida de los mismos, lo cual representa un
importante sistema de soporte. El análisis de
esta función se realiza mediante la compresión
de los capilares para exprimir la sangre dentro
de ellos y a continuación medir el tiempo de
llenado capilar, lo que proporciona una idea
clara en cuanto a la perfusión de los lechos
capilares. Generalmente el organismo dismin-
uye primero el aporte sanguíneo en las partes
mas distales del cuerpo, en las cuales la
restauración de la circulación ocurre al último. La evidencia mas temprana del desarrollo
de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul-
19
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
gar. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja
caliente, seco y rosado.
Presión arterial
La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado
de shock, aunque ciertamente es el más dramático. La presión arterial comienza a bajar
cuando el paciente está profundamente hipovolémico; para que la presión arterial sistóli-
ca disminuya por debajo de 90mm/Hg. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen san-
guíneo. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar, la frecuencia carac-
terística del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de
hipovolemia que la caída de la presión sanguínea.
Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma
craneoencefálico, es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebe-
lo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. Por lo tanto, la
hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas,
y no a consecuencias del daño craneoencefálico.
El manejo de los problemas de la circulación, identificables por los parámetros
antes mencionados se efectúa en varios pasos.
El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precar-
ga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos, a través de un acceso
venoso periférico con abbocatt 14, 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso- y la
administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o
preferentemente Ringer lactato-, las que actúan como expansores efectivos de volumen
por un período corto de tiempo.
Simultáneamente, se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de
la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspon-
diente en su trayecto anatómico; con estas medidas se resuelve la mayoría de las
lesiones sangrantes. Debe evitarse en lo posible, la utilización de torniquetes, ya que son
mas las complicaciones que los beneficios, por su empleo inadecuado, y también la
hemostasia directa a través de la herida, con pinzas hemostáticas, ya que pueden provo-
car lesión tisular vascular irreversible.
En casos de fracturas, la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: dis-
minuye el dolor y, al mismo tiempo, actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en
el foco.
a.1.1.4 Evaluación Neurológica Inicial
Debe ser rápida y sencilla; para evaluar dicho estado en los momentos iniciales,
se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
- Nivel de conciencia, empleando el método A.V.P.U:
- A de alerta (Alert)
- V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales
- P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
- U de (Unresponsive) No hay respuesta
- Evaluación pupilar
- Reactividad
- Igualdad
- Tamaño
- Escala de coma de Glasgow.
La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también
utilizando la escala de Glasgow. Debe valorarse la forma, simetría y diámetro de las pupi-
las; la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para
identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia), lo cual es
indicativo de daño encefálico, mas que de daño medular.
Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del
nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia, por lo que esos cambios deben
servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia
ventilatoria temprana.
Si el paciente se encuentra conciente, una maniobra útil es evaluar los movimien-
tos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano, y de flexión dorso
plantar de los dedos del pie y la del tobillo. No es necesario hacer movilizar los miembros
ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor.
No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo
raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Por ello debe implementarse medidas
de protección de la columna cervical, con utilización del collar cervical semirrigido y colo-
cación de bolsas de arena a los costados del cuello, o una almohada rodeando la cabeza
y fijando la frente con vendas y tela adhesiva.
a.1.1.5 Exposición con Control de Hipotermia
La exposición de todo el cuerpo, para poder efectuar maniobras diagnosticas o
terapéuticas, debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de
la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente, y sin que implique
demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva.
a.1.1.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco
Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes
traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones, un 90%, pueden ser mane-
jadas con procedimientos quirúrgicos mínimos.
Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas, o no son reconocidas debido a
una evaluación incompleta, pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación
y la respiración, condenando al paciente a la hipoxia y shock.
Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes
torácicos agudos:
- Tórax móvil
- Neumotórax abierto
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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

- Neumotórax hipertensivo - Inmovilización de columna cervical

- Hemotórax masivo - Heridas
- Taponamiento cardíaco - Tórax
- Ruptura traumática de aorta - Ventilación
El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan - Contusión miocárdica
desapercibidas, y cuando esto sucede representan una de las principales causas de - Lesión de la pared torácica
muerte en el paciente traumatizado. Entre las causas de muerte por trauma factibles de - Lesiones pleurales
ser prevenibles, el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. - Taponamiento cardíaco
Resulta muy difícil determinar, en el período prehospitalario, la magnitud del trau- - Objetos empalados
ma abdominal. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provoca- - Abdomen
da tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. El operador no - Evisceración
debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal, sino en valorar y - Cuerpos extraños
tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión - Hemorragia intra-abdominal
abdominal y/o hemorragia intra-abdominal, basado en el mecanismo de la lesión. - Fractura de pelvis
Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensión - Extremidades
abdominal, debe sospecharse sangrado intra-abdominal. El indicador mas confiable de
hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. Fracturas
Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades, alinear suave-
evidencia física aparente de lesión. Lo que es más, ninguna tiene la capacidad de alma- mente las fracturas muy anguladas, no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos
cenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesión abdominal puede óseos emergentes, inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas,
deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. aplicar ligera tracción en el miembro, controlar los pulsos distales a la lesión antes,
Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de durante y después de la inmovilización.
un órgano abdominal en particular. Por ello, los factores que aseguran la sobrevida del Amputaciones Traumáticas
paciente consisten en efectuar una evaluación rápida, una estabilización esencial y un Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado, lavar el segmento amputado
transporte rápido. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con con solución salina o Ringer lactato, envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una
sospecha de trauma abdominal, requieren resucitación con un buen manejo de la vía bolsa plástica estéril, colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente.
aérea y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia Sistema Nervioso
el hospital apropiado. En esta etapa de la segunda evaluación, más minuciosa, se puede aplicar la
escala de coma de Glasgow:
Apertura ocular
a.1.3. Segunda Evaluación - Espontánea 4
Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de - Al estímulo verbal 3
reanimación, debe efectuarse un examen por regiones, de la cabeza a los pies, pero sin - Al estímulo doloroso 2
demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el - No responde 1
tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria.
- Cabeza Respuesta verbal
- Vía aérea - Orientado 5
- Heridas cortantes - Confuso 4
- Ojos - Palabras inapropiadas 3
- Nariz, oídos y boca - Palabras incomprensibles 2
- Cuello - No responde 1

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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

Respuesta motora trolados, se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del
- Obedece órdenes 6 paciente.
- Localiza el dolor 5
- Retira el miembro (al dolor) 4 a.1.5. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un
- Flexión (al dolor) 3 Centro deTrauma
- Extensión (al dolor) 2 En base a los siguientes parámetros:
- No hay respuesta 1 - Escala de Glasgow menor de 13
- Presión arterial menor de 90 mmHg
a.1.4. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente - Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto
a.1.4.1. Preparación Prehospitalaria - Heridas penetrantes de tórax, abdomen, cabeza, cuello, axilas o ingles
Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados, recordando que - Dos o mas fracturas de fémur o húmero
existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del - Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie,
politraumatizado: o quemaduras de cara o vías aéreas
- Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación - Tórax móvil
- Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia - Evidencia de impacto de alta velocidad
- Proteger la columna cervical y dorso-lumbar - Edad menor de 5 años o mas de 55 años
- Estabilizar las fracturas - Enfermedad cardiorrespiratoria previa
- Asegurar al paciente a la tabla larga
- Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia a.1.6 Comunicaciones
- Cargar la camilla en la ambulancia Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que
depende, como así también con los eventuales centros de derivación, son fundamen-
a.1.4.2 Transporte tales. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el
Llevar al paciente al hospital adecuado, de acuerdo a la categorización. médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el
Monitoreo durante el transporte de diversas funciones. personal, en base a los parámetros del paciente.
Deberá tener líneas internas, externas y comunicaciones por radio VHF, banda ciu-
a.1.4.3 Reevaluación Constante del Paciente dadana, telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comuni-
El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: cación.
la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente; la cantidad de hospitales Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las
de dicho distrito, existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados externas con sistemas de alta complejidad y otros centros.
y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad. De existir esta catego- La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o
rización, la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador, para decidir conductas,
otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente, el " trauma Score" que le números de víctimas, características del traslado, gravedad del paciente, magnitud de
corresponda, y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. desastres, requerimiento de equipo, disponibilidad de camas y capacidad de recepción.
Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el
paciente después de completados el primer y segundo examen. Ese monitoreo debe
incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, presión arterial, pulso y estado b. Extricación
de conciencia. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del
constatarse el estado de las lesiones identificadas. accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito), o deba-
Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la jo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mínimos para no
segunda evaluación. En estos casos, una vez que el paciente es cargado en la ambu- agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no
lancia, las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con- complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o comprimir estructuras

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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. b.2. Eliminación de Riesgos

Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, quienes Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de
deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal las víctimas y del personal rescatista, que se hallen en el lugar. La eliminación y/o con-
corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado trol de riesgos incluye los siguientes factores:
adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical - Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo)
y en condiciones de ser transportado al centro de atención. de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. En
Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se caso necesario cerrar el sector.
realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos - Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de
enfermos fallece en este período, inmediato al accidente. Extricación.
El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está inte-
grado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal
de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema,
rapidéz, seguridad y decisión.
La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas
gravísimos del politraumatizado explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un
politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver".

b.1. Evaluación Primaria

Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una
evaluación clara y precisa de la situación que se presenta, la cual incluye los siguientes
puntos:
- Lugar preciso del accidente
- Circulación en la que se presenta el accidente
- Tipos de vehículos involucrados
- Cantidad de vehículos involucrados
- En su caso, materiales que transportan
- Cantidad de lesionados
- Numero de víctimas "prensadas" - Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra, en casos de vehícu-
- Condiciones de tráfico vehicular los con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asien-
- Vías alternativas de acceso tos, volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos
- Condiciones climatológicas que prevalecen - Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posi-
- Hora del día ble retirarlos, inhibirlos y/o contenerlos
- Tiempo de evolución del accidente - Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario
- Condiciones del vehículo (inestabilidad) - Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área
- Peligro de explosión, fuego, o colapso de estructuras adyacentes - Retirar todo objeto, material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o
- En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo el rescatista
(cuando se desplomen a barrancos) - No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abor-
- Personal y equipo presente en el lugar do
- No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles
- Realizar todas las maniobras con seguridad, verificando el procedimiento antes
de realizarlo.

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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

b.3. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual
Para realizar Extricación vehicular es indispensable, ante todo, adoptar las medi-
das de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta; tres factores
básicos son:
- Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos
- Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate
- Y control apropiado de la situación y de las emociones
Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para
los ocupantes son:
Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas:
- Puertas
- Asientos
- Volante
- Tablero
- Toldo
- Pedales
b.3.1. Procedimiento a Seguir
- Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de
sus lesiones.
- Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,
histéricos, etc.
- Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o enfermera capacitada,
debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.
- Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:
- Signos de asfixia.
- Signos de hemorragia grave externa o interna.
- Signos de shock.
Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva.
De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:
o
1 Establecer una vía aérea permeable:
- Posición semisentado.
- Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente
elevado.
- Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo.
El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se
inunde de secreciones o sangre.
- Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o
vómitos.
- Soltar ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc.
- Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca, faringe, laringe: sangre, vómitos,
prótesis dentarias, etc.
- Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás, traccionando la mandíbula hacia
adelante.
- Si se tiene en ese momento, se emplea una cánula de Mayo.
- Por último, respiración boca a boca; colocación de cánula endo-traqueal
previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu.
o
2 Ocluir heridas abiertas de tórax:
- Taponamiento de la herida con gasa, apósitos, pañuelo, etc., fijando con tela
adhesiva, venda elástica, etc.
o
3 Restaurar la dinámica circulatoria:
- El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de
pulso radial, carotídeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos
respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.
Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas, ya que el riesgo de
muerte es inminente.
Debe conseguir:
- Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.
- Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. Intubación con
canúla de Mayo.
Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea; la restitución
de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Con estos la vida puede
mantenerse por un período lo suficientemente largo, como para poder trasladar
al enfermo a un centro asistencial adecuado.

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Si.Pro.Sa.
o
4 Control de hemorragia externa:
De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia
y shock.
- Compresión digital.
- Taponamiento con gasa, algodón, pañuelo y vendaje compresivo.
- Elevación de las extremidades.
Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces
intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.
c. Inmovilización y Traslados
c.1. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización
Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de
inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las
lesiones detectadas.
Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entre
ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que
incluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificable
la evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédico
el encargado de la atención inicial.
c.2. Movilización del Traumatizado
Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo -
cación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el
equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las
medidas de resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización,
diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. A
menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la
vida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correc-
ta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin una
inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la
presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo.
Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilización
empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte
vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, además
de una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movi-
lizaciones innecesarias.
Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la colum-
na vertebral, intentando después el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las
mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el per-
sonal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco-
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado
los estándar de tratamiento
El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado
para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta.
Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con la
evaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima,
que garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima.
Para su correcta colocación son necesarias más de una persona; uno de los integrantes
del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija,
cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviéramos que retirarlo para
realizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, reponiendo el collarín en
cuanto se termine la técnica.
La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección para
víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se trata
de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables
en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se
separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo
movimiento del paciente. Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente,
separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los inte-
grantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tron-
co, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente.
Posteriormente, haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que jun-
tan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la vícti-
ma.
El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se compone
de una envoltura neumática, herméticamente cerrada, rellena de partículas esféricas muy
pequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. De
esta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a la
curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba
manual), quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en caso
de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades.
La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se
sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo
plano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras
de reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en
pacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga,
en posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando
las correas de sujeción.
El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es
semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chale-
co entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose pos-
teriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la
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Si.Pro.Sa.
cabeza, como un solo bloque, y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla
de su interior. Posteriormente, puede ser colocada en una camilla normal, una tabla
espinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.
La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente e
impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado
dorada brillante y por el otro plateada que, a modo de espejo, refleja la radiación térmica
y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el
paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger
del sol (superficie plateada hacia fuera).
c.3. Chaleco de Extricación Ferno
Este chaleco es un producto muy versátil, en lo que a inmovilizadores de personas
en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere, pues su diseño envolvente
de alta flexibilidad, agiliza su aplicación, min-
imiza riesgos ante posibles heridas y provee
de gran rigidez, neutralizando el torso, la
cabeza y el cuello. Tres agarraderas están
integradas para asistir el control del paciente
durante su aplicación y traslado. Las correas
con códigos de color facilitan la tarea incluso
en zonas muy estrechas. Es compatibles con
rayos X y primeros auxilios que sean dados
en el lugar. Puede ser adaptado a niños y
mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido
es posible usarlo como una tablilla de cadera.
Fácil de enrollar para su transporte y embal-
aje. Origen USA
c.4. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna
- Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio, como
parálisis, debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).
- Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza,
cuello o espalda.
- Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente.
- Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna,
pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo, por
uso de drogas o alcohol).
- Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma.
- Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.
- Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado
En caso de duda, "Inmovilice al paciente".
A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de mover-
los. En caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al paciente antes de reti-
rarlo del desastre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra
ocasión, así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción.
Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. Su objetivo es inmov-
ilizar la columna y prevenir mayor daño. A excepción de situaciones que requieren de
extracción rápida de emergencia, siempre trate de darse cuenta de la función motora y
sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.
c.5. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta
La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un
automóvil) que no permite el uso de la tabla larga.
- Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colo-
car los dispositivos de inmovilización.
- Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus
manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neu-
tral. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. Esto se hace al mismo tiempo que
comienza la evaluación de la vía aérea.
- Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación,
debe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer mien-
tras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s.
- Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatador continúa la inmovi-
lización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizá tenga que mover
al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar; se debe tener mucho
cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda.
- Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Coloque
cada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre las piernas, hacia atrás
alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho y luego únalas con las
correas superiores contralaterales que vienen de los hombros.
- Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.
- Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o
venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la
cabeza y del cuello para mantener una posición neutral.
- Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su
espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus piernas de
manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Coloque la tabla
larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente.
- Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta
hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se
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extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. Asegure ahora al
paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para
inmovilización. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completa-
mente de lado al paciente, si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer
inmovilizado adecuadamente.
c.6. Extricación Rápida
Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se esta-
bilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción), y luego se transfieren hacia una
tabla larga. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de
columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.
c.6.1. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida
La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro
inmediatamente la vida de la víctima o la suya.
- Fuego o riesgo de fuego inmediato
- Peligro de explosión
- Nivel de agua que aumenta rápidamente
- Una estructura con riesgo de colapso
- Exposición continua a tóxicos.
La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere interven-
ción inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo.
Ejemplos:
- Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibu-
lar o barrido digital
- Paro cardíaco o respiratorio
- Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida
- Shock profundo o sangrado que no se puede controlar
- Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está
en peligro inmediato. Siempre que se use este procedimiento, debe anotarse en el
reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su
dirección médica. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medi-
das desesperadas".
c.7. Traslado
- Prioridad de traslado
Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, con-
siderando que pueden ser muchos los enfermos, víctimas de un accidente colectivo, y los
medios de traslado son siempre limitados.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado
Se trasladan al hospital más cercano:
- Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no
complicados, etc.
- Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en
llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden
ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación.
Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia
grave, etc.
Se trasladan a un hospital de primera categoría, al resto de los politraumatizados
que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asisten-
cial. Entre éstos, debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condi-
ciones generales:
- Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales, heridas abiertas de
tórax, heridas de cuello.
- Enfermos en shock.
- Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.
- Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados.
- Traumatismos máxilo-faciales.
- Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva.
- Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida.
- Fracturas expuestas.
- Fracturas no complicadas.
Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente
se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máxi-
mas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a
tener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de
fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valo-
ración no debe sobrepasar los 12 minutos.
c.7.1. Técnica de Traslado
En general, se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida
como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones.
- Maniobras suaves.
- Seguras.
- Rápidas.
- Controladas por personal auxiliar competente.
- Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos, diagnóstico,
grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas.
- Señalización adecuada del sitio del accidente.
- Detener o controlar el tránsito.
- Apartar a los curiosos.
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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
- Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y
enfermos, a familiares, periodistas, etc.
- No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
- Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de
accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras,
auxiliares, pabellones, camas, etc.
c.7.2. Transporte
Existen tres aspectos fundamentales:
c.7.2.1. El Destino
c.7.2.2. El Medio de Transporte a Emplear
c.7.2.3. La Asistencia Durante el Traslado
c.7.2.1. Destino
El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios
para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general,
no siempre va a ser el más próximo el idóneo.
En caso de existir varios centros, el Centro Control de Emergencias colaborará,
valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro,
su cercanía y la capacidad física del mismo.
Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no contro-
lada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospi-
tal más próximo, siempre y cuando en éste, exista personal capacitado para solucionar
la emergencia.
c.7.2.2. Medio de Transporte
Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función
de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situación
meteorológica y lugar en que nos encontremos.
La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin sus-
pender la asistencia. Por ello, debe reunir requerimientos mínimos, como el habitáculo
amplio para todas las maniobras de acceso al paciente, y dotada de material y medios
terapéuticos básicos, y radio que les permita un contacto permanente con el Centro
Control.
El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación
mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil
acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser
hasta 5 veces superior al medio urbano.
No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limita-
ciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con
condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distan-
cia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado
En orden de preferencia tenemos:
- Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.
- Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica.
- Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.
En el transporte sanitario por vía aérea, se utilizan dos tipos de medios:
- Aviones
- No presurizados, en los que la presión atmosférica en el interior del
aparato, va descendiendo con la altura. La altura máxima de vuelo sin
uso de oxígeno suplementario, para las personas normales, es de
10.000 pies. Tiene inconvenientes, además del de la altura, como son: el
material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de
navegación, por lo que cada vez que se va a desfibrilar, es preciso
avisar al piloto, también hay que tener presente el peligro de deflagración
por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España
las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo). Para
volar, necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan
aeropuertos fijos.
- Presurizados, en los que la presión atmosférica no varía respecto a la
del mar, independientemente de la altura. A estos sólo les afectará las
fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de
la aeronave.
- Helicópteros
Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. Su uso
viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas, no
estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. Sin embargo, su
maniobrabilidad, la independencia de los aeropuertos, su rapidez y la
posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido,
sin otros elementos de apoyo, hace que sean los medios ideales para el
transporte. No obstante, su intervención está condicionada por dos fac-
tores de seguridad:
- La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las
suficientes garantías de seguridad.
- La coordinación con los miembros de protección civil, policía local,
guardia civil y bomberos. Sería también de interés el conocimiento míni-
mo de la población, acerca de la seguridad en tierra que supone acer-
carse a un helicóptero con sus motores en marcha.
Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte
aéreo, se deben a los siguientes hechos:
- Altitud
Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros, oca-
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Si.Pro.Sa.
sionando tres fenómenos importantes:
- Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud, a medi-
da que desciende la PO2, aumentará la PCO2. Para compensar estos parámetros, y si
no damos apoyo suplementario, nuestro organismo reacciona con aumento del gasto
cardíaco, hiperventilación refleja, pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respirato-
ria. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia
respiratoria, shock, anemia, edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. Se
entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno
suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Todos
deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se
considere necesario.
- Repercusión sobre órganos y sistemas
- Distensión en tubo digestivo: aerofagia, aumento de la presión diafragmática,
agravamiento de íleos, riesgo de vómito, dehiscencia de suturas abdominales, úlceras
diverticulares. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rec-
tal.
- Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. Es
imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir,
tratarlos con válvulas unidireccionales.
- Otros órganos: aumento de la presión intraocular, rotura timpánica.
- Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumen-
tan sus presiones, por lo que habremos de modificarlas. Así, el pantalón antishock y las
férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas, no son recomendables en
este transporte. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraque-
ales, también aumentarán su presión, pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal,
por lo que se deberán hinchar con agua. Los colchones de vacío de inmovilización, por
lo contrario disminuirán su consistencia, siendo preciso revisar su dureza. Se alterará así
mismo el ritmo de los goteros, debido a la expansión del gas de su interior, de forma que,
cuándo se asciende, el ritmo será más rápido y más lento al descender, lo cuál tiene
importancia en las drogas en perfusión; para solucionar este problema, se emplearán
siempre envases plásticos, perforados en la parte superior con una aguja hueca para
igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de per-
fusión. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos, los envases plásticos per-
mitirán el acoplamiento de un balón de presión. La expansión de gases influye también
en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica, por lo que se
deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos.
- Fuerzas de aceleración y desaceleración
Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte ter-
restre. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre, siempre en decúbito
supino, va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que, según su estado crítico,
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado
pueden acarrear consecuencias importantes.
- Los órganos internos, ante una brusca aceleración y desaceleración, van a sufrir
traumatismo debido a dos circunstancias. La primera debido a que no son órganos fijos.
La segunda, motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser
desplazada su masa. De esta forma, aún sin golpe directo, podrán sufrir desinserciones
de sus pedículos, desgarros vasculares y roturas de las vísceras.
- Vibraciones
Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su fre-
cuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz, nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisu-
lar, especialmente en los capilares sanguíneos, y aumentar el riesgo de hemorragias en
pacientes politraumatizados ó en situación de shock. A niveles menores, pueden producir
efectos indeseables, como dolores articulares y ansiedad. Es un factor más a tener en
cuenta, ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo,
aumentadas en dos ó tres veces. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento
mecánico que tienen las plataformas de las camillas. En cuanto a la elección de la aeron-
ave, en el caso de los helicópteros, siempre será mejor la elección de un rotor principal
con más de dos palas, ya que los de sólo dos palas, aumentan el nivel de vibraciones.
- Ruidos
El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acús-
tica, tanto para el paciente, como para los acompañantes. Debido al excesivo nivel de
ruido en la mayoría de las cabinas, se emplearan auriculares de comunicación en cabina
con micrófono incorporado; según el estado del paciente, se le proporcionaran unos sim-
ples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación.
Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el
caso de cambios clínicos, y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por
manguito, por lo que de ser precisa su vigilancia, deberá contarse con material electróni-
co.
- Temperatura
A medida que ascendemos, la temperatura desciende notablemente, por lo que de
no disponer de calefacción en el habitáculo, deberemos abrigar al paciente y valorar este
factor muy especialmente en quemados, politraumatizados, cardiópatas y recién nacidos
(incubadoras), en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal.
- Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado
- Nunca evacuar sin estabilización previa, ventilatoria y circulatoria.
- Siempre con vía venosa accesible, siendo mejor dos, que una, seguras y
amplias. De realizarse vía central torácica, asegurar radiológicamente ausencia
de complicaciones tipo neumotórax.
- Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones.
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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

- Protección acústica. d. Triage

- Gases arteriales previos a la evacuación. Monitorización con oximetro de El triage nació en Francia, alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra france-
pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura. sa trier que significa to sort), debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención
- Rx. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax, drenaje con válvu- de los soldados heridos en batalla.
las unidireccionales. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiem-
- Monitorización electrocardiográfica. po y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de
- Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura, moni- emergencias, en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte, elección del
torizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero. tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. Estas decisiones se basa en una
- Todos los sueros empleados con envase plástico. Perforar con aguja para rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales, a lo que se le agrega tipo
igualar presiones. de lesión y estado mental.
- Si se usan drogas vasoactivas, emplear bombas de infusión. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario, por lo que lo
- Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos; rectal opcional. trataremos por separado.
- Control de TA no invasiva.
- Antes del traslado, descartar anemia. d.1. Triage Prehospitalario
- Abrigar si hace frío y no existe calefacción. d.1.1 Triage de Campo
- Disponer de material completo para RCP.- En el caso de tener que proceder Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y efi-
a una cardioversión, avisar con anterioridad a la tripulación. cacia, sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente, ya que ellos
- Sedar al paciente y evitar ansiedad. influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. La
- Emplear el menor techo de vuelo posible. mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage
bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a
c.7.2.3. Asistencia durante el Traslado un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando
La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio).
del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, etc. Realizaremos un breve Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los crite-
historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del acci- rios siguientes: Mecanismo de lesión, Criterios anatómicos de lesión, y Parámetros
dente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido pre- Clínicos.
cisadas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score
enfermos críticos), prevista en cada centro. Revisado, el cual utiliza tres parámetros clíni- TRAUMA STORE Revisado
Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor cos claves , de acuerdo a algunos valores se
VALOR PUNTAJE
tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehícu- le asigna un número, de la suma de los 3
10-29/min 4
lo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avan- parciales se tiene un numero total de 1 a 12, >29 3
Frecuencia
zado. cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria
6-9 2
probabilidades de sobrevida, que se calcula 1-5 1
Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identi-
0 0
ficar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoración con una formula.
reglada y completa e igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital, Como se puede observar este es un > 89 4
Presión
76-89 3
informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible de sistema de triage de campo muy útil, fácil de Arterial
50-75 2
Sistólica
éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. realizar, que brinda un dato importantisimo 1-49 1
La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias como es la posibilidad de sobrevida, y que 0 0
del hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5
del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acom- su realización. 9-12 4
Escala de
pañará de una completa información tanto verbal como escrita. 6-8 3
Glascow
4-5 2
3 1

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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

d.1.2. Triage en Desastre ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable, + de 80 mm. Hg.
En los Eventos de Víctimas Múltiples (E.V.M), se debe rápida y eficazmente iden- - Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal
tificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes, ya durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color.
que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes - Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage, nos interesa solamente la
con grandes probabilidades de sobrevida. tensión arterial sistólica.
Clásicamente, un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las priori- Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatu-
dades de tratamiento y de transporte de las víctimas, es un sistema imperfecto y anti- ra corporal. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y, de aparecer livideces
democrático, que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz, pero sobre todo en la región suprapatelar, implica severa alteración de la microcirculación.
que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida.
La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro).
comunicación e integración con los recursos médicos disponibles, tarea en nuestra
provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. R: Respiración y Tórax Pulso TA Sist. Relleno Capilar Pts
Se examina en forma rápida y 60-100 100 3-4 2
Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples simultánea: >100 <60 85-100 >5 1
Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que, según - Frecuencia y modalidad res- Sin pulso < 85 No hay 0
nuestro criterio, suficientemente expuestas en la literatura. piratoria.
Frec Resp Tipo Lesión Pts
El primer elemento a determinar es que, independientemente de la escala emplea- - Existencia de lesiones.
10-35 Normal Ausente 2
da o la simbolización y señalización elegida, el criterio que la sustenta es internacional- <10 >35 Disnea Presente 1
mente el mismo: A: Abdomen
Apnea Estertor Presente o 0
- La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes); Se realiza la semiología clásica que
no
- Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida evalúa dolor, defensa o lesiones.
en el tiempo; Hallazgos semiológicos
- El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. Semiologia Abdominal Pts
Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico, la Semiologia Normal 2
topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de Dolor, defensa o lesión 1
morbilidad. Vientre en tabla 0
Si bien existen numerosos métodos, proponemos el Crams Scale de Gormican M: Motor / P: Palabra
adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compro-
y Defensa) en 1988. miso neurológico y las lesiones motoras en los miembros.
Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener, se agrupará a
Circulación (Cramp), Respiración (cRamp), Abdómen (crAmp), Motor (craMp) y Palabra los mismos en 5 categorías, proce- Palabra Pts
(cramP), son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0, 1 y 2 puntos cada uno diendo luego a identificar los Palabra normal 2
sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la pacientes con la tarjeta correspon- Confuso o incoherente 1
gravedad que éste presenta. Se profundiza a continuación sobre el método, consideran- diente. No pronuncia palabra comprensible 0
do al mismo como la objetivación del criterio. Existe una leve diferencia
en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Pts
Responde ordenes 2
C: Circulación por Argentina de la coloración
internacional, la cual destina a los Decorticación-Lesión en Miembros 1
Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples, no invasivos como
fallecidos el color negro, a los críti- Descerebración o No responde al dolor 0
el pulso, la tensión arterial sistólica, y el relleno capilar.
- Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Deben evaluarse en forma simétri- cos no recuperables con azul, siendo el resto igual.
ca y de los periféricos a centrales, dado que un pulso radial o pédio presente se correla - Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena, permite distinguir a los

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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

pacientes, en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: evaluador y el paciente, existen situaciones donde éste se realiza a distancia.
- Urgentes: Rojos, Amarillos Categoría Cramp Tarjeta Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico",
y negros en ese orden Fallecido --- Blanca su concepto no es nuevo, muchos médicos por décadas han dado indicaciones y
- No urgentes: Verdes y Blancos Crit. Irrecuperables 0-1 Negra priorizaciones basándose en consutas telefónicas, o cuando en un sistema de atención
Una vez que realizamos el triage Crit. Recuperables 2-6 Rojo telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una
inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo de alta o baja complejidad. En estos casos se está realizando un triage a distancia.
método que acabamos de exponer, se Leves 9-10 Verde En el otro extremo, cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia
deben realizar las comunicaciones con el por parte de personal no entrenado, y se reciben las indicaciones por parte de un centro
centro de referencia y el retriage de todos los pacientes, para observar algún cambio en coordinador, se realiza otra forma de Triage a Distancia.
la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. Actualmente, por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se
encuentra en uso experimental, y en perfeccionamiento, un sistema informático de
d.2. Triage Hospitalario respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones
Normalmente, en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víc- básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecua-
timas, debe haber otro tipo de triage, el cual se basará en dos factores. do
- Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo
hasta la llegada al departamento de emergencia, o pudo haber errores que cambian la d.4. Rescate y Transporte
prioridad de los pacientes. Según estudios hechos en Norteamérica, el factor de mayor importancia como
- Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del
paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento, quedando con un retriage al carácter de las lesiones), es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del
finalizar la estabilización y atención inicial, priorizandose ahora la atención de los accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente
pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. detallado).
Así, por ejemplo, La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las dis- El traslado, idealmente, lo debe hacer el personal especializado, capacitado para
tintas patologías en las siguientes prioridades de atención: manejar adecuadamente la vía aérea, asegurando la ventilación, inmovilizando al
- Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. Se paciente, detener hemorragias externas, prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo
manifiestan como tal: todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica.
- Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas, siendo una de
- Hemorragia exsanguinante. ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo
- Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo, exceptuando las emer- del accidente, para continuar haciéndolo durante el traslado. Esto, necesariamente,
gencias. Incluyen: implica un conocimiento técnico avanzado, por lo que la atención es proporcionada por
- Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. personal médico especializado en reanimación. Este método es propuesto en general por
- Destrucciones en los miembros. países europeos, donde etiológicamente predomina el trauma cerrado, que requiere de
- Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento. acciones terapéuticas mas complejas, por lo que deben contar con personal médico alta-
- Quemaduras de + del 15%. mente especializado en ambulancias de rescate.
- Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto
- Traumatismo de cráneo alerta. y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante), se privilegia el traslado, lo más
- Quemaduras leves. rápido posible, de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí
- Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. la atención definitiva.
- Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. Son las que no se hallan compren- A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada
didas en las anteriores. tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado, las
d.3. Triage a Distancia controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten.
Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos, implica

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una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países - Inmovilización completa
como el nuestro, donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramáti- - Control de hemorragias externas
ca que actualmente impide de dotar de anestesiólogos, intensivistas, cirujanos emergen- - RCP
tólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. Por ello, contar con
personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado, por ahora, es Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos, ya que
una meta demasiado lejana, por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor ellos, en teoría, cuentan con elementos para cortar metales, etc. El concepto en extri-
importancia al traslado precoz. cación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.
Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical, pero si
d.5. Sistemas de Rescate Básico hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente, a éstas debe dárse-
Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos les prioridad.
tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia, que pre-
personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones viene el daño a partes blandas, vasos sanguíneos medios, además de disminuir la
que pongan en peligro la vida del paciente; los distintos sistemas de rescate básico se capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas.
explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado.
Como explicamos al hablar de triage, al realizar un rescate nos encontramos que
las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado
1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves, trau- Evaluación Primaria y Secundaria
mas raquimedulares cervicales altos, lesiones de grandes vasos torácicos, hemorragias
masivas y lesiones severas de la vía aérea. e.1. Evaluación Primaria
2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de A. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical
acciones terapéuticas, que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. Son B. Respiración / Ventilación
las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales, frac- C. Circulación con control de hemorragias
turas múltiples con o sin TEC. D. Déficit Neurológico
3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de acci- E. Exposición / Control Ambiental
dentes. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones
de partes blandas. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy e.1.1. Resucitación
baja. A. Vía aérea y Control Cervical
- Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical
d.6. Sistema de Transporte - Aspiración de secreción o cuerpo extraño
Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). Fueron explicados en - Descartar fracturas faciales y desviación traqueal
detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. - Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes
- Mantener la permeabilidad con cánula
d.6.1. Que hacer en el Sitio del Accidente orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a:
Una vez en el sitio de accidente, el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía
- Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate, - Si es necesario aislar vía aérea, aérea, fractura facial, lesión cervi-
señalizando la zona sin exponerse a riesgos intubar o cricotirotomia (vía aérea cal, lesión traqueal
- Verificar las condiciones del vehículo, descartando peligros inminentes de definitiva)
explosión
- Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación
- Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical
- Extricación del paciente

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Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

B. Respiración: Ventilación / Oxigenación e.1.2. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación

- Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas, intubación endotraqueal, vía aérea a. Monitorización electrocardiográfica
quirúrgica) b. Sonda nasogástrica y vesical
- Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente c. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR, PA, FC, Gases en sangre,
politraumatizado temperatura, diuresis)
- Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) d. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax, Rx de pelvis, Rx cervical)
- Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) e. Lavado peritoneal diagnóstico
- Inspección (simetría tórax, trabajo respiratorio, heridas tórax, ingurgitación f. Ecografía abdominal
yugular)
- Palpación (enfisema subcutáneo, crepitante) e.2. Evaluación Secundaria
- Percusión (matidez, resonancia) Paciente con normalización de sus funciones vitales. Estudios radiográficos y
- Auscultación (ausencia de entrada de aire) de laboratorio, tubos y dedos en cada orificio,
- Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión, hemotórax, volet costal, - Antecedentes personales (historia)
herida penetrante de tórax) A. Alergias
- Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E.I. L.M.Clavicular M. Medicamentos habituales
- Ventilación asistida en volet Atención a: P. Patología previa
costal Neumotórax hipertensivo, neu- Li. Libaciones y últimos alimentos
- Sellado valvular en neumotórax motórax abierto, tórax inestable, A. Ambiente y eventos relacionados con el trauma
abierto hemotórax masivo - Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clíni-
ca y mecanismo lesional)
- Exploración Física
C. Circulación - Cabeza y cara (reevaluar vía aérea, otorragia, reevaluar pupilas, equimosis
- Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre, extracción de sangre, mastoides, agudeza visual, fracturas faciales, scalp, fractura con hundimiento
administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calenta- craneal).
da. Descartar: cuerpo extraño en vía aérea, fractura maxilar, aniso Coria, fractura
- Valorar estado hemodinámica (pulso, color y temperatura de la piel, relleno con hundimiento.
capilar, nivel de conciencia) - Cuello (asegurar inmovilización cervical, desviación de tráquea, tiraje, ingur-
- Control de hemorragias externas Atención a: gitación yugular, enfisema subcutáneo, prominencia apófisis espinosa,
- Sin respuestas, sangre tipo específico Hemorragias internas, fractura de alteración sensibilidad cuello, soplos carotídeos).
(0 negativo) pelvis y fémur, Scalp en niños Descartar: lesión de columna, lesión de tráquea, lesión de carótida
- Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto, herida soplante, alteración
de expansión de tórax, enfisema subcutáneo, revisar todas las costillas y
clavícula, auscultación de pared anterior base y precordio).
D. Valorar Déficit Neurológico Atención a: Descartar: contusión pulmonar, rotura traqueobronquial, ruptura diagrama, neu-
I. Valorar pupilas Mala oxigenación, shock, motórax, hemotórax, taponamiento cardíaco, ruptura esofágica, rotura aórtica,
II. Valorar conciencia (Glasgow < 8, intubar) TEC, PIC fractura de costillas, clavícula y escápula)
- Abdomen (auscultar ruidos intestinales, valorar dolor u sensibilidad a pal-
pación, resistencia muscular)
E. Exposición del Paciente Atención a: Descartar: rotura hepática, bazo, pancreáticas, renal, rotura vísceras huecas.
I. Desvestir completamente al paciente Prevenir Hipotermia - Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior, medial y
sínfisis del pubis)

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Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

Descartar: fractura de pelvis, lesión recto y genito urinaria.

- Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine, hematoma escrotal,
y sangre en meato, sangre intrarrectal, indemnidad de pared rectal, posición de
próstata, tono esfinter anal).
Descartar: lesión de uretra, vejiga, vagina y recto.
- Extremidades (hematomas, deformidades, coloración distal, crepitación, pul-
sos, sensibilidad, relleno capilar).
Descartar: Sde compartimental, fracturas con compromiso vascular.
- Espalda (palpar apófisis espinosas, prominencia o escaló óseo, dolor local o
irradiado, heridas penetrantes).
Descartar: heridas penetrantes, lesiones de columnas.
- Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-, pupilas y déficit motor en
extremidad).
Descartar: hemorragia epidural, hematoma subdural.

e.2.1. Auxiliares de la Evaluación Secundaria

- Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo, TAC de abdmone, arte-
riografías, etc.)
- Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea, pruebas cruzadas, hemogra-
ma, bioquímica, amilasa, pruebas de embarazo, alcohol y droga)
- Tratamiento analgésico

50 51
 Capitulo II

Resucitación Cardiopulmonar
Básica y Avanzada

Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de

paro cardio-respiratorio. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo
antes posible, siguiendo normas estándares preestablecidas, las cuales trataremos de
dejar en claro en este trabajo.
Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas
en RCP (sean estos médicos o no), para obtener el nivel de atención que la situación
merece.
Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los
cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en
marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la vícti-
ma en las mejores condiciones, hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encar-
gará de la RCP Avanzada.
Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación
Cardio-Pulmonar Básica (RCPB), y el arribo a una Avanzada (RCPA), es fundamental
para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas.

POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE

Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8
minutos para la RCPA, la sobrevida estimada es de un 50%. Pero, en la medida en que
tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de
16 minutos para la RCPA), el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%.
El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la
MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE, no se transforme en una MUERTE BIOLOGI-
CA la cual es IRREVERSIBLE.

Conductas a seguir por el Reanimador

Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio, primero se la debe colocar
en el piso, puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras:
- Diagnostico de Inconciencia

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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
a. Resucitación Cardio Pulmonar Básica
a.1. ABC Primario:
a.1.1. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (den-
taduras postizas, alimentos etc.), si los hubiere.
- Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma, es aconse-
jable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. El profesional
debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior, especialmente en
probables traumatizados. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula
orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo).
a.1.2 Ventilación
Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones.
Utilizando bolsa - válvula - máscara. Si se usa oxígeno suplementario, flujo míni-
mo de 8 a 12 l/min.
Valoracion del Pulso Carotideo
a.1.3. Circulación
- Diagnostico de Paro Circulatorio
Comprobada la ausencia de pulso
carotídeo durante 5 a 10 segundos, se comenzara a
efectuar el masaje cardíaco externo.
Se sugiere una frecuencia de 100 compre-
siones por minuto y mantener una relación 15:2 (15
compresiones cada dos ventilaciones), independien-
temente de que sea con uno o dos rescatadores.
Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco
Externo
- Masaje cardíaco directo (a cielo abierto), indi-
cado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante
toracotomía.
- También se debe considerar una toracotomía:
- PCR por hipotermia, embolia pulmonar o taponamiento cardíaco.
- RCP ineficaz por deformidad torácica.
- PCR con traumatismo abdominal penetrante.
Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el
masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales, y no simplemente
como medida tardía de último recurso.
Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente, o de no saber
realizar respiración boca a boca (u otro impedimento), la compresión sin ventilación es
mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP.
Si durante la Resucitación, o por otra circunstancia, se produjeran vómitos, se colo -
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada
cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato; cuando haya cesado de vomitar, reubi-
carla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras.
b. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada
b.1. ABC Secundario
b.1.1. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET).
b.1.2. Confirmar y asegurar la posición del TET. Oxigenación y ventilación.
El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe con-
trolar:
- Visualización directa del TET en la tráquea.
- Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares
izquierdos y derechos, y epigastrio.
- Observación del movimiento del tórax con cada insuflación.
- Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña).
- Uso de saturometría de pulso.
- Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espi-
rado. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correcta-
mente ubicado.
Para asegurar la posición del TET, se recomiendan los sujetadores de tubo fabri-
cados a tal fin en lugar de cintas o vendas. Si el paciente debe ser trasladado, se
recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna.
Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de
espiración y saturómetro.
b.1.3. Acceso a la Circulación a través de Vía I.V. y Medicación Adecuada:
vasopresores, antiarrítmicos, buffers, etc.
Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en
asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende
casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencial-
mente reversible. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T":
Las 5 H:
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos
- Hipotermia / hipertermia
Las 5 T:
- Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos, drogas ilícitas)
- Taponamiento cardíaco
- Neumotórax a Tensión
- Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que
se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR.
El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en
RCP), transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno
de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos
distintos de FV/TV.
Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso
(AESP), las cuales deberán ser tratadas de manera similar.
Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir
los mismos cuatro tratamientos:
- RCP
- Manejo invasivo de la vía aérea
- Vasoconstrictores.
- Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. (atropina, antiarrítmicos, etc.)
A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres
situaciones en particular.
b.2. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias
Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR.
La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia, luego
respiración, y más tarde pulso (ABCD primario).
Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV
o no FV/TV.
Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta
3 desfibrilaciones.
Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD
secundario.
Vasopresores:
La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por rit-
mos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Si esta dosis
falla, existe recomendación para dosis altas (hasta 0,2 mg/kg). Las altas dosis de
adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo.
La vasopresina es la hormona antidiurética natural. En dosis mucho mas altas
que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética, la vasopresina actúa como
un vasoconstrictor periférico no adrenérgico, por estimulación directa de los receptores
V1 del músculo liso. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la
adrenalina, 10 a 20 minutos.
La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única.
Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV
en los adultos. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada
de vasopresina, es aceptable reanudar la administración de adrenalina, 1 mg IV en bolo,
cada 3 - 5 minutos.
b.3. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV)
Aproximadamente el 85 - 95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV
al comienzo de las maniobras de RCP.
Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia, se deberá intentar (antes que ningu-
na otra maniobra), la desfibrilación hasta 3 veces seguidas, manteniendo apoyadas las
paletas en su posición.
Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente, la mayoría
en nuestro medio), la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200
Joules, 200-300 Joules y 360 Joules.
La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los car-
diodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. El uso de energías menores de 200
Joules es seguro y aparenta ser equivalente, o más eficáz, que la utilización de onda
monofásica a dosis escalonadas.
Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV, se deberá comenzar con
el ABCD secundario: Intubar, Confirmar y asegurar el TET, confirmar la ventilación efec-
tiva, colocar una vía IV, etc.
A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV, seguido de una nueva
descarga de 360 Joules. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas.
Antiarrítmicos.
Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas
en RCP, tanto a las tradicionales (lidocaína, procaínamida, etc.), como a agentes más
nuevos como la amiodarona. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo
de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas.
Amiodarona: para las guías 2000, es una droga de elección luego de los primeros
choques. La dosis sugerida es de 300 mg. I.V. en bolo (dosis de PCR). Se puede con-
siderar la administración de una segunda dosis de 150 mg. I.V. La dosis acumulada no
debería exceder los 2,2 gramos en 24 hs.
Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrít-
mico.
Lidocaína: hasta hace poco tiempo, era la primera droga antiarrítmica en ser uti-
lizada. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de efica-
cia demostrada. La dosis es de 1,0 - 1,5 mg/kg I.V. en bolo. Se puede repetir en 3-5
minutos, hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg.
Sulfato de magnesio: 1-2 grs. I.V.; las indicaciones son TV polimorfa (torsades des
pointes) y la sospecha de hipomagnesemia.
Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. No se comercializa en nuestro país.
Luego de cada medicación, o después de cada minuto de RCP, se deben repetir
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Si.Pro.Sa. Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada

choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía, pre-
o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. guntando: Señor - Señora, que le pasa?, Está usted bien?, etc. Al tiempo que se coloca
en posición de decúbito dorsal, comprobando su tono muscular, tomándolo de los hom-
b.4. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). bros, para comprobar el grado de flaccidez.
Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) A continuación, se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a
en un paciente sin pulso palpable. una AMBULANCIA, la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada, en el menor
En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO,
reversible, de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arri- porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el
ba. comienzo de la RCP avanzada).
Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima, y de haber activa-
(adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1mg cada 3 a 5 minutos, do el CCE, procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del
si existe bradicardia. ABC de las maniobras de RCP).
Se procede de la siguiente
Asistolia manera: como por el estado de incon-
De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR, la asis- ciencia se produce una flaccidez, que
tolia es la de peor pronóstico. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda provoca el descenso del piso de la
fina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la lengua, que a su vez obstruye la vía
posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. aérea, procedemos a realizar una
Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario, debiendo cen- maniobra de HIPEREXTENSIÓN del
tralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa corregible cuello, con una mano apoyada en la
para lograr el éxito de la RCP. frente de la víctima, y con los dedos
El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación índice y medio de la otra mano, eleva-
es precoz. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asis- mos el mentón de manera de dejar
tolia. libre la vía aérea desde la nariz y boca
La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así hasta el árbol respiratorio. Esto
como en AESP) es insuficiente, por lo no se sugiere su utilización rutinaria. incluye la extracción de cuerpos
extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas, restos alimentar-
ios, etc.).
c. Maniobras de RCP Una vez abierta la vía aérea,
Para efectuar correctamente los pasos ABCD, es necesario ubicar a la víctima en procedemos al DIAGNOSTICO DE
decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme, encontrándose todo el cuerpo de la PARO RESPIRATORIO.
víctima en el mismo plano horizontal, por lo que el lugar ideal para realizar dichas Para ello aproximamos nues-
maniobras es el piso. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espon- tra cara a la cara de la victima,
tánea pero sí pulso, y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una dirigiendo la mirada hacia el tórax de
cada 5 segundos para un adulto). Si durante la resucitación o por otra circunstancia se la víctima para poder: ESCUCHAR,
produjeran vómitos, se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y, cuando SENTIR Y MIRAR.
haya cesado de vomitar, reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. ESCUCHAR el ruido provoca-
Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS, que debe prac- do por la salida del aire espirado.
ticar el rescatador entrenado en RCP básica. SENTIR en nuestra mejilla, la
salida de ese aire.
1º Paso: - Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. MIRAR hacia el tórax para
comprobar si presenta o no
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Si.Pro.Sa. Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada

movimientos de excursión respiratoria. peso de los mismos.

Este gesto lo realizamos durante 5
a 10 segundos al cabo de los cuales lle-
garemos a confirmar el diagnóstico de
paro respiratorio, que nos llevará a la
necesidad de practicar la respiración
BOCA A BOCA (letra "B" del ABC).
Para ello con la vía aérea bien
abierta procedemos a ocluir las fosas
nasales de la víctima, tomando aire, lo
introducimos en la boca de la víctima
procurando provocar una expansión torá-
cica, representativa de un movimiento res-
piratorio normal (mas o menos 500 cc de
aire corriente). - De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm.
Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía - Repetimos las compresiones 15 veces.
aérea, y de esta manera evitemos una probable regurgitación. Para prevenir un evento - Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones,
tal, luego de practicada cada insuflación, soltamos los dedos que ocluyen las fosas a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto, es decir lo mas fisiológico
nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. posible.
Una vez que aseguramos las dos ventila- - Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación,
ciones como eficaces, procedemos a realizar el apoyando aquella que lo requiera.
DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO, que lo - Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces,
haremos comprobando la existencia o no de PULSO no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir, sino que se deben
CAROTÍDEO, el que encontramos al lado de la línea realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados
media (nuez de Adán) y por dentro del músculo
esternocleidomastoideo, cuyo valor dependen que
por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo
encontramos, lo que equivale en la práctica a PARO
CIRCULATORIO. Esta maniobra la realizamos
durante unos 5 segundos al cabo de los cuales lle-
garemos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO.
Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS
(letra "C" del ABC).
Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera:
- Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha, se procede a ubicar el punto
de reparo (punto donde se unen las costillas); correspondiente al apéndice xifoides.
- A dos o tres traveces del dedo por encima, y sobre la depresión esternal, colo -
camos el talón de la mano derecha, y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los
dedos.
- Nos colocamos de rodilla en el piso, con los brazos extendidos y fijos, perpen-
diculares, descendiendo los hombros, de manera que los brazos solamente transmitan el

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Si.Pro.Sa. Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada

d. Algorritmos en RCP

ABCD primario
(RCP básica y desfibrilación)
- Colapso
- Posible PCR • Evaluar respuesta
- Evaluar respuesta • Activar el SME
• Pedir desfibrilador
A Vía Aérea: abrir la vía aérea
B Respiración: Dar dos ventilaciones
No Responde C Circulación: compresiones torácicas
D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J; 200-300J,
360J)
Comenzar ABCD primario
- Activar el SME
- Pedir desfribilador
- A abrir la vía aérea (MES)
_Ritmo luego de los 3 choques iniciales?
No Respira

- B Dar dos ventilaciones

- C Evaluar pulso, si no hayt FV persistente o recurrente
- C Comenzar compresiones
torácicas

Sin Pulso ABCD secundario

(evaluación y manejo avanzado)
A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible
- Continuar RCP
B Respiración: confirmar posición del TET
- Evaluar ritmo
B Respiración: asegurar el tubo correctamente
B Respiración: confirmar oxigenación y saturación
C Circulación: vía IV, identificar el ritmo, indicar drogas
TV/FV No TV/FV apropiadas al ritmo
D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas
reversibles
Desfribrilar No FV/TV
(hasta 3 veces (asistolia o
si persiste FV) AESP)

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos

ABCD Secundario O
A: Vía Aérea, colocar TET Vasopresina 40 U IV en único bolo
B: Confirmar ubicación y
asegurar TET, ventilación y
oxigenación.
C: Circulación vía IV,
agentes adrenérgicos Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg
considerar t antiarrítmicos,
buffers y MCP.

No FV/TV:
- Adrenalina: 1 mg. Cada 3 Considerar Antiarrítmicos:
a 5 min.
Amiodarona – Lidocaina – Magnesio –
FV/TV Procainamina
- Vasopresina: 40U IV bolo Considerar Buffers
RCP único o t RCP
1 min. Hasta 3
- Adrenalina 1 mg. Cada 3 min.
a 5 min.

D: Diagnóst icos
diferenciales, causas Nuevos intentos de desfibrilación
reversibles.

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Si.Pro.Sa. Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada

Asistolia
Actividad Eléctrica Sin Pulso

ABCD primario
(RCP básica y desfibrilación)
ABCD primario • Evaluar respuesta
(RCP básica y desfibrilación) • Activar el SME
• Evaluar respuesta • Pedir desfibrilador
• Activar el SME A Vía Aérea: abrir la vía aérea
• Pedir desfibrilador B Respiración: Dar dos ventilaciones
A Vía Aérea: abrir la vía aérea C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las
B Respiración: Dar dos ventilaciones compresiones torácicas. Comprobar asistolia
C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilació n: si hay TV/FV
D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria

ABCD secundario
(evaluación y manejo avanzado)
A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible
B Respiración: confirmar posición del TET
B Respiració n: asegurar el tubo correctamente
B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación
C Circulación: vía IV, identificar el ritmo, indicar drogas
apropiadas al ritmo y condición
C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto
D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas
reversibles
ABCD secundario
(evaluación y manejo av anzado)
A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible
B Respiración: confirmar posición del TET
B Respiració n: asegurar el tubo correctamente
B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación
C Circulación: confirmar asistolia, vía IV, indicar drogas
apropiad as al ritmo y condición
C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto
D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas
reversibles

• Hipovolemia
• Hipovolemia • Hipoxia
• Hipoxia • Acidosis
• Acidosis • Hipercalemia
• Hipercalemia • Sobredosis
• Sobredosis • Taponamiento Cardí aco
• Taponamiento Cardíaco • Neumotórax hipertensivo
• Neumotórax hipertensivo • TEP
• TEP • Trombosis Coronaria
• Trombosis Coronaria

Marcapasos Transcutáneo.

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.

Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
(hasta 0.04mg/kg)
Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.(hasta 0.04mg/kg)

Asistolia Persistente: continuar o abandonar. Revisar calidad del

intento de RCP. Evaluar cuadros atípicos

64 65
 Capitulo III

Urgencias Neuroquirúrgicas

a. Atención Inicial del TEC

El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumati-
zados. La víctima de trauma cráneo encefálico, habitualmente, corresponde a un adulto
joven involucrado en un accidente vehicular motorizado, frecuentemente con historia de
intoxicación por alcohol o drogas.
La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos
y la relativa a la evaluación de la escena, ya que el paciente, usualmente, esta incon-
sciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. Este se encuen-
tra, por lo general, agresivo o poco cooperador.
El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la
recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte.
La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún
grado de lesión craneoencefálica. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se
encuentran las caídas, heridas por armas de fuego, asaltos y lesiones producidas en la
actividad deportiva.
Se debe siempre asumir que, en todo paciente con lesión craneoencefálica signi-
ficativa, puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada
radiológicamente.

a.1. Manejo
El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfo-
carse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral.
La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células
hipoperfundidas.
El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del
paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Debe cuidadosamente
protegerse la columna cervical del paciente, y éste ser rápidamente transportado al hos-
pital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo.
Al igual que, con cualquier otro paciente, la vía aérea tiene la primera prioridad.
Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener
y proteger la vía aérea. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de
columna cervical, por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada
en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea.

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Si.Pro.Sa.
El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. Debe
protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. Sería muy
importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de
aspiración. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado, en tabla larga, por si llega
a ser necesario ponerlo de costado rápidamente.
Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente, que la vía aérea ha sido
controlada y la ventilación es adecuada, se procede a efectuar el control del sangrado y
el restablecimiento de la circulación.
El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla -
da fácilmente, ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua.
En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o
inestabilidad de fragmentos óseos, el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión
en el área periférica de la herida, teniendo especial cuidado de efectuarla contra una
superficie estable del cráneo. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascu-
larizados, por lo cual existe, especialmente en niños, la posibilidad de shock debido a
sangrado profuso.
Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. El estado de shock en un
paciente adulto víctima de trauma, sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del
cuero cabelludo, no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se
encuentre en fase terminal.
Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro
paciente traumatizada en estado de shock, posicionándolo en Trendelemburg, evitando
la hipotermia y, fundamentalmente, controlando las hemorragias y realizando reposición
rápida de volúmenes.
Como medida preventiva, en casos de que se manifiesten signos de shock, hay
que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de
Ringer lactato. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados,
debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. Debe asegurarse de mantener un monitoreo
constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital, a
fin de prevenir la sobre hidratación del paciente.
Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgi-
cos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana; por ello, la alternativa para har-
tar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral, consiste en hiper-
ventilar al paciente con oxigeno al 100%, para provocar vasoconstricción cerebral con la
subsiguiente disminución de la PIC.
Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Es
deseable que, en un paciente que se está deteriorando, se mantenga una PC2 de 30
mmHg o menor, lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal,
de 12 a 16 por minuto, a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Es esencial el permitir un
tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que, de otra
manera, el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar.
68
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
Existe una variedad de medicamentos (Manitol, Lasix, etc.) que se utilizan para
disminuir la PIC, pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario, y no al ámbito pre-
hospitalario.
a.2. Transporte
No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo ence-
fálico al hospital más adecuado, cercano y en la forma más rápida y segura; es igual-
mente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al
paciente.
Es importante que el rescatador, y el que provea la atención inicial pre-hospita-
laria, conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el esce-
nario y durante el transporte. La información pertinente sobre que pupila se dilató
primero, o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente, pueden
representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo.
El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con ele-
vación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. Esto puede lograrse con
elevación del extremo cefálico de la tabla larga, evitando con ello la movilización de la
columna cervical. El tiempo es esencial. Se debe transportar al paciente en forma rápida
y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada.
En resumen, el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de
la evaluación temprana de la magnitud del daño, la estabilización de la columna cervical,
el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. En
caso necesario, debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de manten-
er el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente
posible.
b.Traumatismos del Sistema Nervioso
b.1. Trauma Cráneo Encefálico (TEC)
b.1.1. Introducción. Generalidades
Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con
lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos, de los cuales más de un
20 % mueren antes de llegar a un hospital.
Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hos-
pitalaria pueden catalogarse como "leves", un 25% son “moderados” y un 15% son
"graves". La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secue-
las invalidantes de distinto grado.
En virtud de ello, el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología,
por pequeña que esa reducción, tendría una enorme repercusión en la Salud Pública.
Dada la gran importancia de los TEC, el médico que tiene el primer contacto con
el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien-
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Si.Pro.Sa.
to, debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que, generalmente,
no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. Hay que recordar que, a nivel del
público, en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía,
tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital
Angel C. Padilla.
Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es
mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el
cerebro, factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una
buena evolución.
Después de haber realizado correctamente el “abcde”, toma importancia el diag-
nóstico de un hematoma intracerebral ya que, la presencia exige que deba ser evacuado
quirúrgicamente.
Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo, es fun-
damental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor, ya sea por vía radial o
telefónica y, evaluado adecuadamente por el médico del CCE, a fin de que el paciente
sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para per-
mitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la
mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. Por ello, la
inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental, en especial si el
paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio
intracraneal o con efecto de masa.
El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y, por lo tanto,
reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal.
Cabe acotar que, un paciente trasladado con una mala evaluación previa, sin ade-
cuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado, o hacerlo al cen-
tro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado, es tan o más riesgoso
para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria -
mente el traslado.
Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC, el
médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información:
- Edad del paciente, mecanismo lesional y hora del evento.
- Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial.
- Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de
Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora), además de consignar estado
de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).
- Presencia y tipo de lesiones asociadas.
- Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y,
particularmente, de una TAC de cerebro de ser posible.
El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diag-
nósticos ya que, una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión cra-
neoencefálica en forma definitiva, tiene un valor dudoso.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
b.1.2. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta
b.1.2.1. Presión Intracraneana (PIC)
Varios procesos patológicos, entre ellos el trauma, pueden provocar aumento de la
presión intra craneana (PIC). La elevación de la misma indica, no sólo la presencia de un
problema, sino que además puede empeorarlo. Mientras mayor sea la elevación de la
PIC, después del trauma, será peor la evolución.
b.1.2.2. Presión de Perfusion Cerebral (PPC)
Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo
paciente con TEC, debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral
(PPC) es tan importante como la PIC. La PPC es la diferencia entre la presión arterial
media menos la PIC. Por ello, una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes
con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral.
b.1.2.3. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)
En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende
a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC), relativamente constante, con presiones
arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. Frecuentemente, la autorregulación está altera-
da en pacientes con TEC, por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario
por isquemia asociada a episodios de hipotensión.
Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC,
la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Por eso, en estos pacientes, es
muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales, así como el
mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada.
b.1.3. Clasificación
Los TEC se clasifican de diferentes formas; por eso, con fines prácticos, son tres
las descripciones útiles:
- Mecanismo
- Gravedad
- Morfología
Para simplificar mostramos la siguiente tabla:
b.1.3.1. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico
o
1 Por su Mecanismo
- Cerrado:
- Alta velocidad (choque automovilístico)
- Baja velocidad (caídas, asaltos)
- Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas
penetrantes.
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Si.Pro.Sa. Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas

o
2 Por su Gravedad - Respuesta Verbal
- Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 - 15. Orientada 5 puntos
- Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 - 13. Conversación confusa 4 puntos
- Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 - 8. Palabras inapropiadas 3 puntos
o Sonidos incomprensibles 2 puntos
3 Por su Morfología
Ninguna 1 punto
- Fracturas de Cráneo
- De Calota:
Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes,
Lineal vs. Estrellada
expresar palabras y abrir los ojos. Por ello, los pacientes que abren espontáneamente los
Deprimida vs. No deprimida
ojos, obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala, en con-
Abierta vs. Cerrada
traposición con aquellos pacientes que están flácidos, que no abren los ojos ante ningún
- De Base:
tipo de estímulo y que tampoco hablan, a los que se les asigna un puntaje de 3.
Con y sin pérdida de LCR
En general, y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma,
Con y sin parálisis del VII par craneal.
hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala.
- Lesiones Intracraneanas
Hacemos notar, nuevamente, que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor
- Focales:
respuesta motora.
Extradurales
La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. La
Subdurales
mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados
Intracerebrales
a cirugía aunque, a veces, el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que
- Difusas:
deban ser intervenidos sin una TAC previa.
Concusión leve
Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base, pudiendo a su
Concusión clásica
vez ser lineales o estrelladas, abiertas o cerradas.
Daño axonal difuso
Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y
que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de
En resumen, y a los fines de uniformar criterios, usaremos la escala de coma de
battle), la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal
Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del esta-
(nervio facial).
do del paciente que sea la misma, para cualquier médico, que establezca el contacto ini-
Como regla general, los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor
cial con el paciente.
del cráneo, requieren de elevación quirúrgica.
La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse, ya que se nece-
b.1.4. Escala de Coma de Glasgow
sita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo.
- Apertura Ocular
Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de
Espontánea 4 puntos
tener o desarrollar un hematoma intracraneal, mucho más si estos están comatosos.
Al estímulo verbal 3 puntos
Al dolor 2 puntos
b.1.5. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas
Ninguna 1 punto
A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intra-
- Mejor Respuesta Motora
craneanas y que pueden ser focales o difusas, aunque ambas pueden coexistir. Las
Obedece órdenes 6 puntos
lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales, los hematomas subdu-
Localiza el dolor 5 puntos
rales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales
Flexión normal (retirada) 4 puntos
b.1.5.1. Los hematomas Extradurales
Flexión anormal (decorticación) 3 puntos
Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana, en la
Extensión (descerebración) 2 puntos
región temporal o parieto temporal y se deben, generalmente, al desgarro de la arteria
Ninguna (flaccidez) 1 punto
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Si.Pro.Sa. Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas

meníngea media. Aunque son raros, solo el 0,5% de todos los pacientes con TEC y 9 % neo, especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia, amnesia o dolor
de los comatosos, deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos de cabeza intenso; sin embargo, si no se puede disponer de una TAC y el paciente está
con rapidez, porque esto hace el pronóstico excelente. Estos pacientes suelen presentar despierto y alerta, una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12
un intervalo lúcido, o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurociru- a 24 horas para su observación.
jano. En resumen:
b.1.5.2. Los Hematomas Subdurales El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de
Son mucho más comunes, aproximadamente el 30% de los TEC graves. Se pro- Glasgow 14 - 15).
ducen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a Confeccionar una historia donde conste:
laceraciones cerebrales subyacentes. La elevada tasa de mortalidad, asociada con los - Nombre, edad, sexo, ocupación, domicilio.
hematomas subdurales, puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica - Mecanismo de la lesión.
y un agresivo manejo médico. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro - Tiempo transcurrido desde la lesión.
primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %, pero excedido ese tiempo, la - Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo
mortalidad es del 90%. - Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo
b.1.5.3. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales - Amnesia: retrógrada, anterógrada.
Son relativamente comunes, además de asociarse a hematomas subdurales. - Cefalea: leve, moderada, severa.
Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de - Crisis convulsivas.
aceleración y desaceleración. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. - Examen general para excluir lesiones sistémicas.
b.1.5.4. La Concusión Leve - Examen neurológico limitado
Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de - Rx. columna cervical y otras, según esté indicado.
disfunción neurológica. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin - Nivel sérico de alcohol y tóxicos, de ser posible.
amnesia. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. Si es
mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. b.1.6.1. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario
b.1.5.5. La Concusión Clásica - Falta de disponibilidad de TAC
es una lesión que implica pérdida de la conciencia, acompañada de grados - TAC anormal.
variables de amnesia postraumática. La pérdida de la conciencia es transitoria y - Todos los traumatismos penetrantes de cráneo.
reversible, estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente - Historia de pérdida de la conciencia.
retorne a lo normal. - Deterioro del estado de conciencia.
b.1.5.6. La Lesión Axonal Difusa - Cefalea moderada a grave.
es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no - Intoxicación importante con alcohol o drogas.
se deba ni a lesión con efecto de masa, ni a lesión isquémica. Los pacientes se encuen- - Fractura de cráneo.
tran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiem- - Pérdida de LCR (rinorrea, otorrea)
po. Si sobreviven, quedan muy incapacitados. - Lesiones importantes asociadas.
- Nadie que lo cuide en la casa.
b.1.6. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve - Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital.
(Escala de Coma de Glasgow 14 - 15) - Amnesia.
La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes, aunque
muestran una mínima afección neurológica. Sin embargo, aproximadamente el 3% de los b.1.6.2. Criterios de Alta Hospitalaria
pacientes, se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas - Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados.
graves, a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportuna- - Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y
mente. darle al paciente, y/o familiares, de una "hoja de precauciones e indicaciones"
Idealmente, en todos los pacientes con TEC, debería obtenerse una TAC de crá- - Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro

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Si.Pro.Sa.
del lapso prudencial de una semana.
b.1.6.3. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital
Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea
grave pero que, eventualmente, pueden presentarse complicaciones o molestias en las
horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe per-
manecer, bajo la observación y cuidado de un familiar confiable; además, regresar al hos-
pital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los
siguientes signos y síntomas:
- Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente.
Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo
- Náusea o vómitos
- Convulsiones o eventos que se parezcan
- Dolor de cabeza intenso o no habitual
- Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos
- Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna
- Confusión o conducta extraña
- Una pupila más grande que la otra
- Movimientos raros de los ojos, visión doble u otras alteraciones visuales
- Pulso demasiado lento o muy rápido
- Cambios en la forma de respirar
Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si, a
pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente, regrese al hospital o consulte telefóni-
camente. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual, sin excesos, pero está
desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control
neurológico. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los
aines. Evitar analgésicos que contengan aspirina.
Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si
está preimpresa), indicando el nombre del médico tratante, la dirección y teléfono del hos-
pital o del servicio de guardia.
b.1.7. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado
(Escala de Coma de Glasgow 9 - 13)
Son, aproximadamente, del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de
urgencias; de ellos, un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma, por
lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves, aunque no se intuban
rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía
aérea.
Por definición, estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero,
habitualmente, están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemi-
paresias.
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Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
- Al ingreso
- Obtener una breve historia clínica
- Lograr su estabilización cardio pulmonar
- Evaluación neurológica inicial
- Exámenes de laboratorio básicos
- Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos
- Ingresarlo al hospital para observación, aun con una TAC normal
- Después del ingreso
- Valoración neurológica frecuente.
- TAC de control si el paciente se deteriora o, de preferencia, antes de darlo
de alta hospitalaria.
- Si el paciente mejora (90% de los casos)
- Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.
- Control por consultorio externo de neurología.
- Si el paciente se deteriora (10 % de los casos)
- Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas, repetir la TAC de cráneo y
manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave.
b.1.8. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave
(Escala de Coma de Glasgow 3 - 8)
Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes, aún después de la
estabilización cardio pulmonar, por lo que identifica a aquellos pacientes que están en
riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir. Por ello, en estos pacientes
la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnósti-
co y tratamiento es de gran importancia.
b.1.8.1. Evaluacion Inicial y Manejo
Realizar rapidamente un “abcde”.
Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar, ya
que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes.
- Via Aérea y Ventilación
Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro res-
piratorio transitorio, por lo que esta apnea, si se prolonga, puede ser la causa "inmedia-
ta" de la muerte en el momento del accidente; por ello, el aspecto más importante del
manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana, asociada
a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan
los ajustes necesarios.
- Circulación
Como dijimos, la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de dete-
rioro neurológico. Si el paciente está hipotenso, el volumen deberá restablecerse a lo
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Si.Pro.Sa. Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas

normal lo más rápidamente posible. La hipotensión no es debida al daño encefálico Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al
mismo, salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo, la paciente, ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Se deben usar rela-
hipotensión es debida, frecuentemente, a una pérdida sanguínea grave, la cual no puede jantes de corta duración (succinilcolina, vancuronio, pancuronio en bajas dosis), así como
evidenciarse siempre. analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas.
Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: En el paciente comatoso, las respuestas motoras se obtienen con estímulos
- Evidentes dolorosos y tiene valor como indicador, la mejor respuesta provocada, aunque también
Lesiones del cuero cabelludo. debe reportarse la peor, en especial cuando son asimétricas, por ello las respuestas
Lesiones maxilo faciales motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado.
Fracturas abiertas Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las
Otras heridas de tejidos blandos. respuestas conforme pasa el tiempo. Ello le permite al examinador tener una idea de la
- Ocultos estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo pre-
Intraperitoneal cozmente.
Retroperitoneal. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y
Hematoma pélvico el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos.
En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC:
Ruptura traumática de la aorta - Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación
En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural transtentorial.
- Otros casos a considerar - Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III
Lesión de médula espinal (paraplejia, cuadrilplejía) par bilateral
Contusión cardíaca. - Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos,
Taponamiento cardíaco encefalopatía metabólica, lesión tronco cerebral.
Neumotórax a tensión. - Constricción unilateral = lesión de la vía simpática.
Como conducta inicial, mientras se busca la causa de la hipotensión, la adminis-
tración de volumen debe administrarse inmediatamente. b.1.8.4. Procedimientos Diagnósticos
Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación, y posteri-
b.1.8.2. Revisión Secundaria or a la consulta neuroquirúrgica, debe obtenerse una TAC de cráneo, también en forma
Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido urgente, idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero, se insiste, en
un TEC grave, han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas todo paciente previamente compensado es decir, con una vía aérea permeable, con ade-
que han requerido de la intervención de otros especialistas. cuada ventilación y oxigenación, con valores normales de pco2, con control de la circu-
Estas lesiones suelen ser: lación, con buena presión de perfusión sanguínea, vías venosas adecuadas, controladas
- Fractura de hueso largo o pelvis las hemorragias y fuera de un estado de shock, y habiendo estabilizado probables frac-
- Fractura mandibular o maxilar turas de extremidades. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio signi-
- Traumatismo torácico grave ficativo del estado neurológico del paciente.
- Lesión visceral abdominal Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el
- Lesión de la médula espinal desplazamiento de la línea media, ya que éste es indicativo de efecto de masa. Un
desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en
b.1.8.3. Examen Neurológico pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía.
Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se Los hematomas extradurales, es decir, los formados entre la duramadre y la calota
debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. Esta consiste en determinar el craneana cuyo origen es habitualmente arterial, son un paradigma de urgencia neuro-
estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta quirúrgica, tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir
de las pupilas a la luz. entre ellos y los hematomas subdurales, aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio

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académico. Los hematomas subdurales pueden, con la historia del paciente, subdividirse
en agudos (con urgencia neuroquirúrgica), subagudos y crónicos.
Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de con-
ductas posteriores, los hematomas intracerebrales traumáticos, las contusiones cere-
brales hemorrágicas, las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia
obstructiva aguda.
b.1.9. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico
El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario, como así la
aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable, adecuada ventilación y oxigenación,
control de hemorragias, adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes, eval-
uación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas), y el traslado asistido a
un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia, han logra-
do disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves.
La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el
daño secundario en un cerebro, ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo.
El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recu-
perarse, ella podría restablecerse a una función normal; por el contrario, un medio hostil
o no óptimo la pueden llevar a morir.
Actualmente se adicionan, a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona
un medio óptimo, una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clíni-
ca, pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neu-
rocirujano.
b.1.9.1. Líquidos Parenterales
Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente
y mantener una volemia normal. El viejo concepto de deshidratar al paciente se
considera ahora más peligroso que beneficioso, cuidando de no sobre-hidratar al
paciente. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%), ya que su uso
puede elevar la glucemia, lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesiona-
do. Por lo tanto, sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Hay que moni-
torear los niveles de sodio.
b.1.9.2. Hiperventilacion
Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes
de neurointensivismo. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir
vasoconstricción cerebral, reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Pero
existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción; aún así, como regla
general, debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente infe-
riores, haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25
mmhg.
b.1.9.3. Manitol
Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. El régimen de administración es de
80
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
1 gramo/kilo de peso en bolo. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a
pacientes hipotensos, para no agravar la hipovolemia. Su indicación más precisa es la de
aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral, para
poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente. También está
indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. De cualquier
forma, se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano.
b.1.9.4. Furosemida (Lasix)
Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en
pacientes con la PIC elevada. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano,
en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kilo.
b.1.9.5. Corticoides
No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en
mejorar la evolución del paciente con TEC grave. Su uso no es recomendable, por el con-
trario, se desaconsejan.
b.1.9.6. Barbitúricos
Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación.
b.1.9.7. Anticonvulsivantes
No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neu-
roprotectores, salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la
primera semana, pero no después que ésta ha transcurrido.
La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase
aguda. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las cri-
sis convulsivas. Para hacerlo en forma profiláctica, sin embargo, se debe dejar al criterio
del neurocirujano.
b.1.10. Manejo Quirúrgico
b.1.10.1. Heridas del Cuero Cabelludo
A pesar de lo dramáticas, éstas son bien toleradas y causan pocas complica-
ciones. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de
suturarlas. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes. Si un adul-
to está en shock, no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. Dicha
hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos san-
grante o bien con puntos de sutura. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo
visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. La presencia de LCR
indica ruptura de la duramadre. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de
cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. Las heridas que se local-
izan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes, deben
ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano.
b.1.10.2. Fracturas de Cráneo Deprimidas
Generalmente, requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa
el espesor del cráneo adyacente. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo-
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Si.Pro.Sa.
rar la magnitud de la depresión, además de descartar la presencia de un hematoma
intracraneal.
b.1.10.3. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa
Su manejo debe dejarse para el neurocirujano, por ello es fundamental que si no
hay un neurocirujano al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más
pronto posible a otro donde se cuente con un neurocirujano, para cumplir con el principio
de: "el paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado". En casos muy
excepcionales, cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga
en peligro inmediato la vida del paciente, no pudiendo disponer de un neurocirujano por
razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente, las trepanaciones
de urgencia pueden ser una opción, siempre que se cuente con medios adecuado y con
cirujanos generales previamente entrenados en dicho procedimiento, ya que el objetivo
en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial
del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con neu-
rocirujano calificado.
b.1.11. Pronóstico
Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la
revisión de un neurocirujano. Esto es particularmente cierto en niños, los cuales tienen
una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devasta-
doras. Los pacientes ancianos tienen menos probabilidades de tener una buena recu-
peración.
b.1.12. Resumen
b.1.12.1. Criterios de Derivación
Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a:
- Menores de 5 años
- Mayores de 65 años
- TEC abiertos
- Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada
- Antecedentes de patología neurológica previa
- Accidentados de motocicletas
- Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora
- Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado
- Caídas de más de 5 metros de altura
- Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate:
- Alteración severa de la conciencia.
- Anisocoria.
- Déficit motor focal (hemiparesia).
- Deformación craneana o raquídea.
- Trauma máxilo-facial severo.
- Trastornos esfinterianos.
- Signos de fractura de base de cráneo.
82
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
b.1.12.2. Criterios de Manejo
- En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante
intubación endotraqueal.
- Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre
25 y 35 mmhg.
3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa.
- Reanimar con solución salina isotónica, ringaEr lactato o con soluciones
isotónicas sin dextrosa.
- No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%)
- Evitar la hipovolemia y la deshidratación. La meta de la resucitación en un
paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.
- Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración.
- Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o
ralajación del paciente, hacer un mini examen neurológico buscando además
lesiones asociadas.
- Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener
todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios.
- Tan pronto como sea posible, contactar a un neurocirujano, de preferencia
antes que el paciente llegue a urgencias.
- Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado
o grave a un hospital donde se cuente con un neurocirujano de guardia.
- Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente.
- Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales
cambios, asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas, y
comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo
b.2. Trauma Raquimedular
La compresión medular traumática, si bien es menos frecuente que la lesión crá-
neo encefálica, por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un
motivo de preocupación, dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cade-
na de socorro y rescate, así como de todo médico que trabaje en urgencias; por ello, la
lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico, siempre debe buscarse y
excluirse en el paciente con trauma múltiple. Cualquier lesión por arriba de la clavícula es
indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical. Aproximadamente
el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también
una lesión severa de la columna cervical y, aproximadamente más de la mitad de las
lesiones vertebrales ocurren a ese nivel, quedando el porcentaje restante divididos en
iguales proporciones para las regiones torácica, de la unión toracolumbar y lumbosacra.
El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral, mientras que
la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión
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Si.Pro.Sa.
cráneo encefálica.
Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar con-
scientes, en todo momento, que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inade-
cuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía.
De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos, para el mane-
jo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA
LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ESPECIALMENTE CERVICAL, HASTA QUE
NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CER-
VICAL EN PROYECCIÓN LATERAL, VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVI-
CALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL”
Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente prote-
gida e inmovilizada, con un collar cervical, con sujeción lateral y una tabla corta o larga
de inmovilización espinal. Es justamente el paciente que está previo y correctamente
inmovilizado, con los elementos antes descriptos, aquel que puede movilizarse en forma
diferida para su evaluación clínica y radiológica. El movimiento de un paciente con una
lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones.
En los pacientes que están despiertos, y alertas, es más sencillo excluir la pres-
encia de una lesión de la columna vertebral; en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia
a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión verte-
bral importante. Sin embargo, en un paciente con depresión del estado de conciencia o
comatoso, es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios
para excluir probables lesiones de la columna. Si dichos estudios radiológicos no son
concluyentes, la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta
que se puedan realizar otros estudios posteriores.
Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. El canal
cervical es amplio en la región cervical superior y, aproximadamente, un tercio de los
pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a
cuadriplejía cervical alta; por el contrario, la mayoría de los pacientes que sobreviven con
lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. Con
lesiones de C3 hacia abajo, hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario.
La movilidad de la columna torácica es mucho menor, ya que tiene el soporte adicional
de la caja torácica, por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor, y las
que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular; sin embar-
go, cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección
medular. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y
los niveles lumbares más fuertes, constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales.
b.2.1. Examen Sensorial
Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medu-
lar o una determinada raíz nerviosa.
El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el
84
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Hay que
recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal
y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. En forma práctica los podremos
agrupar de la siguiente manera:
Nervio supraclaviculares (C2-C4), dan inervación sobre la región pectoral, inclu-
sive (capelina cervical); el resto serían:
- C5: área sobre el deltoides
- C6: pulgar
- C7: dedo medio
- C8: meñique
- T4: pezón
- T8: apéndice xifoides
- T10: ombligo
- T12: sínfisis del pubis
- L4: superficie medial de la pierna
- L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié
- S1: borde lateral del pié
- S3: tuberosidad isquiática
- S4 y S5: region perianal
b.2.2. Shock Neruogénico Vs. Shock Medular
El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes
de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación
simpática del corazón, que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia; no es
consecuencia de hipovolemia verdadera, por lo que la presión arterial no se restaura por
la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para
tratar la hipotensión del shock. Ojo, que el tratamiento del shock neurogénico únicamente
con líquidos puede resultar en sobrecarga, por lo que debe considerarse el uso juicioso
de vasopresores, pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. La
bradicardia puede contrarrestarse con atropina.
El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presen-
ta después de una lesión medular. El shock de la médula lesionada puede probocar una
completa carencia de sus funciones, aún cuando no todas sus zonas están completa-
mente dañadas. La duración de este estado es variable.
b.2.3. Efecto en otros Organos y Sistemas
La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura inter-
costal y llevar a un estado de hipo-ventilación; además, el diafragma también se paraliza
con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5.
La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias
en otras partes del cuerpo, como los signos comunes de un abdomen agudo.
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b.2.4. Escala de Gradación Músculo - Sensorial
GRADO O: PARÁLISIS TOTAL
GRADO 1: CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE
GRADO 2: AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD
GRADO 3: AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD
GRADO 4: AM COMPLETO, PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA
GRADO 5: FUERZA COMPLETA
NE: NO EXAMINABLE
b.2.5. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal
Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel, la
severidad del daño neurológico, un síndrome de cordón espinal y su morfología.
Describiremos brevemente cada uno de ellos.
- Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal, con
función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. En las lesiones completas, cuan-
do algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del
segmento normal más inferior, se refiere como la zona de preservación parcial. Las
lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple -
jía, mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. El nivel óseo de lesión es la
vértebra en la cual el hueso está dañado, causando lesión a la médula espinal. El nivel
neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico.
Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico.
- Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple -
jías o paraplejías completas o incompletas, teniendo en cuenta que cualquier sensación
o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta, además
de preservación sacra, sensación perianal, contracción voluntaria del esfínter anal o
flexión voluntaria de los dedos del pie.
- Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL, está caracteriza-
do por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los
miembros superiores con relación a los miembros inferiores y, generalmente, es debido
a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su
pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. EL
SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR, se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sen-
sación al dolor y a la temperatura, se debe al infarto medular del territorio irrigado por la
arteria espinal anterior y, de todos, tiene el peor pronóstico. EL SÍNDROME DE BROWN
- SEQUARD, muy raro, se debe a un cuadro de hemisección medular, teniendo habitual-
mente algo de recuperación, salvo en trauma penetrante de la médula.
- Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas, frac-
turas luxaciones, lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas
(LMESAR) o lesiones penetrantes, pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables.
Por ello, "en el manejo inicial, todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión, y
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anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
todos aquellos con déficit neurológico, deben ser considerados como poseedores de una
lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consul-
ta con un neurocirujano u ortopedista".
b.2.6. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral
Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno, o de la combinación,
de estos mecanismos de lesión:
- Sobracrga axial
- Flexión
- Extensión
- Rotación
- Flexión lateral
- Distracción.
Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna verte-
bral y en progresión céfalocaudal son:
- Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo
muy severo con flexión y distracción. La mayoría de estos pacientes mueren por destruc-
ción del tallo cerebral, no estando indicada, en los que sobreviven, la tracción cervical
sino simplemente la inmovilización de la columna.
- Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales, siendo lo más
común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). La más conocida es la de Jefferson,
siendo su mecanismo el de sobrecarga axial, con ruptura del anillo tanto anterior como
posterior. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. En
pacientes que sobreviven, generalmente no hay mayor daño neurológico.
- Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños, pudiendo ocurrir después de
trauma, mayor o menor, una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea.
Amerita, luego de inmovilización sin desplazar su posición, tratamiento por especialista
solamente.
- Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada
forma, sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. Representan el
20% de todas las lesiones de la columna cervical.
- Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2, involucran a la apófisis
odontoides, que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyec-
ción para visualizarla, pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo.
Pueden ser de Tipos 1, 2 (la más común, aunque en niños se la puede confundir) y 3.
- Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahor-
cado judicial, es producida por una lesión en extensión, por lo que estos pacientes deben
ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista.
- Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas, el sitio más común de fractura es C5
y el más común de Subluxación es C5-C6. El patrón de lesión más común es la fractura
del cuerpo vertebral, asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. En
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presencia de lesiones facetarias, el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas
muy graves, la mayoría de ellos con lesiones medulares completas.
- Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro
grandes grupos:
- Lesiones en cuña por compresión anterior
- Lesiones por estallamiento
- Fractura de Chance
- Fracturas-luxaciones
- Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cer-
vicales pero, si no son bien manejadas, pueden resultar en morbilidad significativa. Son
el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas, consecuentemente
son inestables. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura. Las lesiones a este
nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales, intestinales y dis-
minución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. Debido a su vulnerabilidad
a los movimientos rotacionales, estos pacientes deben ser movilizados en bloque.
- Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos
toracolumbares, aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. Las fracturas
pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales.
- Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles
de armas de fuego o por arma blanca, siendo de extrema importancia determinar el
trayecto del proyectil o del arma blanca. Si la trayectoria del proyectil, o del arma, pasa
por el canal vertebral la lesión será seguramente completa, aunque daños completos
pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta
velocidad que pasan cerca de la médula espinal, aunque no impacten directamente con-
tra ella. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral, a menos que pro-
duzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. Debe buscarse obligatoriamente
la presencia de hemoneumotórax, abdomen agudo o lesiones de grandes vasos, y su
manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD).
b.2.7. Evaluación Radiológica
- Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del
paciente hayan sido identificados y corregidos, y cuando esté indicado, se debe hacer
una radiografía de columna cervical lateral, con visualización de la séptima vértebra cer-
vical y primera vértebra dorsal, además de visualizar la base del cráneo. Si no se logra
esto, se debe usar la posición del nadador. Para valorar adecuadamente la columna cer-
vical alta (C1, C2), se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis
odontoides y las articulaciones. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura
de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y
viceversa. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque
dolor. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la
supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. Cuando
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica), se debe
realizar una TAC; si ello no es posible, en lo inmediato, el cuello del paciente debe man-
tenerse inmovilizado en un collar cervical. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee
los datos más exactos, frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable, por
lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el
neurocirujano u ortopedista.
- Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas
son rutinarias. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es
excelente para determinar el compromiso del canal vertebral
b.2.8. Manejo General
b.2.8.1. Inmovilización
El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al
paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. Todo paciente en quien
se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio
en donde se presuma la lesión, hasta que se descarte su existencia por medio de estu-
dios radiológicos. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra, sien-
do necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito, por lo que, en
presencia de déficit neurológico, debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de
inmovilización espinal. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna
cervical ya que la lesión, en dicha región, necesita de la inmovilización contínua de todo
el paciente con una tabla, un collar semirígido, cintas y cinturones, además de bolsas de
sujeción lateral de la cabeza, antes y durante el traslado a un centro de atención definiti-
va. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay
debilidad respiratoria. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto, agitado
o violento, en una inmovilización adecuada, dejando el uso de agentes sedantes o paral-
izantes a criterio del especialista.
b.2.8.2. Líquidos intravenosos
Se limitan a los niveles de mantenimiento, salvo que sean requeridos para solu-
cionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). En
los pacientes con lesión de médula espinal, el aporte excesivo de líquidos puede causar
edema pulmonar. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y naso-
gástricas.
b.2.8.3. Medicamentos
Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de
lesionados, en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos, seguidos de 5.4
mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. No debe ser administrada inicial-
mente después de las ocho horas de lesionados. A pesar de ello los corticoesteroides son
motivos de controversias frecuentes.
b.2.8.4. Traslado
Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada-
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Si.Pro.Sa.
dos a centros de atención definitiva, debiendo dicho traslado ser convenido previamente
mediante consulta telefónica o radial. Se debe evitar cualquier retraso del traslado, recor-
dando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la
función respiratoria, por lo que, si existe alguna duda de una adecuada ventilación, el
paciente debe ser intubado antes de su traslado.
b.2.9. Resumen
- Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, evitando
cualquier movimiento de la columna vertebral.
- Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan
descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.
- Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido contro-
ladas, se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical, visualizando:
base de cráneo, séptima cervical y primera dorsal.
- Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de
establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente.
- Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral, se debe
obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista.
- Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una
institución de atención médica más especializada
c. Accidente Cerebro-Vascular Agudo
c.1. Generalidades
El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio,
además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobre-
viven al ataque cerebral. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran
parte de apoyo, enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio -
vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Sin embargo
la aparición de nuevos fármacos, ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño
neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV.
El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas
tras el inicio del ACV, haciendo que las siguientes medidas sean imperativas:
- Educación de los pacientes en riesgo precoz.
- Reconocimiento precoz de los signos del ACV.
- Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado.
- Selección y valoración rápidas en el hospital.
El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL, ha destacado el sentido de la urgen-
cia en el tratamiento del ACV.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
c.2. Clasificación
El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo
a una región más o menos extensa del cerebro. Pueden clasificarse groseramente en dos
grandes grupos
- Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión
de vaso sanguíneo que irriga el cerebro.
- Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotu-
ra de una arteria cerebral.
Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente, el ACV
isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora, mientras que el hemorrági-
co puede ser mortal desde el principio. Su clasificación es actualmente importante dado
que el tratamiento difiere notablemente. Aproximadamente el 75% de los ACV son
isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la
arteria ocluida, así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del ter-
ritorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).
Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria, que puede
provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del
parénquima cerebral(hemorragia intracerebral). La causa más frecuente de hemorragia
subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. Las malformaciones arteriovenosas son
responsables de sólo el 5% de las HSA. La hipertensión arterial es la causa más fre-
cuente de hemorragia intracerebral.
c.3. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular
Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia, la
mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos. La mejor forma de prevenir
un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posi-
bles. Algunos pueden ser eliminados(fumar), otros controlados(HTA, diabetes) o trata-
dos(terapia antiagregante, endarterectomia). Otros que son de baja significancia cuando
son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos
orales en mujeres jóvenes)
c.3.1. Factores de Riesgo Modificables
- Hipertensión arterial
- Tabaquismo
- Ataques de isquemia transitoria
- Cardiopatías previas
- Diabetes mellitus
- Hipercoagulopatía
- Obesidad
- Obesidad abdominal
- Dislipemias
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Si.Pro.Sa.
- Sedentarismo
- Eritrocitosis y anemia de células falciformes
- Soplo carotídeo
c.3.2. Factores de Riesgo no Modificables
- Edad
- Sexo
- Raza
- Accidente cerebro-vascular previo
- Herencia
c.4. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria
y Accidentes Cerebro-Vasculares
SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN
CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO
FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA.
c.4.1. Ataque de Isquemia Transitoria
Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro, secundario a una
situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. Los síntomas son similares a los de un infar-
to cerebral completado, aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas
horas(generalmente menos de 24 horas), no suelen dejar secuelas.
El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. El 5% de los pacientes
con AIT desarrollan un infarto en el primer mes, aumentando el riesgo a 12% en el primer
año, y luego 5% por cada año que pasa. Deben estudiarse y tratarse. Desde las
endarterectomias, hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los fac-
tores de riesgo.
c.4.2. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico
Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o
transitorios, pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la
vida. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. El personal
de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe
responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la
prevención del accidente cerebro vascular.
c.5. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico
Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos
y hemorrágicos por veces se superponen, algunas características clínicas son útiles para
distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subarac-
noidea.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfer-
mos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. Además en
el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea, las alteraciones de la conciencia, la
nausea y el vómito.
- Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal
intensidad para hacer que el paciente busque atención médica, describiéndola como la
más intensa que haya padecido en su vida, siendo generalizada y con irradiación hacia
nuca y cuello. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. Otros
signos asociados son la rigidez de nuca y columna, nauseas y vómitos, sonofobia, foto-
fobia, crisis convulsiva, o alteraciones del ritmo cardíaco. Debe pesquisarse un síndrome
meníngeo, descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical.
- Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan
como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV),
sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de con-
ciencia más deprimido, nausea, vómito y cefalea.
c.5.1. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea
- Parálisis Unilateral: debilidad, torpeza o pesadez. Afecta la mano, brazo, pierna
o cara, solas o en combinación, siendo más frecuente la mano y la cara. Las partes del
cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada.
- Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación anormal.
Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también
las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada.
- Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas, habla
incomprensible o sin sentido, dificultad para entender el leguaje de otros, dificultad para
escribir o leer(afasia). Lenguaje farfullante o incomprensible, pronunciación y articulación
anormal de las palabras.
- Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de
ambos ojos. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada.
- Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo, que puede implicar pérdi-
da de toda o parcial de la visión, a menudo descripta como una cortina que cae, niebla,
disminución o desaparición de la visión. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado
de la arteria afectada.
c.5.2. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar
- Vértigo: puede acompañarse de nistagmus, pero como suele acompañar a otras
enfermedades no vasculares, debe por lo menos acompañarse de los otros signos y sín-
tomas que nombraremos más abajo.
- Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultánea-
mente, aunque puede ser unilateral.
- Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento
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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
de las imágenes visuales, puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónica-
mente(mirada desconjugada).
- Parálisis: debilidad, pesadez, torpeza o disfunción del brazo, pierna, cara o
mano. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.
La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas).
Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremi-
dades sin pérdida de la conciencia. Produce colapso.
- Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad, hormigueo o pérdida de la sensación
del brazo, pierna, cara o mano, y generalmente acompaña a los síntomas motores.
- Disartria: habla farfullante o incomprensible, articulación deficiente, balbuceo.
- Ataxia: falta de equilibrio, marcha no coordinada, tambaleo, no hay coordinación
de un lado del cuerpo, imposibilidad de realizar prueba de dedo índice - nariz.
c.6. Tratamiento
Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular
La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la
muerte súbita cardiaca. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la car-
diodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca.
Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento
rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospita-
larias, prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y
tratamiento definitivo. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician
rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos,
algunos de los cuales, como los trombo líticos, deben iniciarse antes de las tres horas de
inicio de los síntomas. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría
retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas,
eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora.
Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de super-
vivencia y recuperación de los ACV, confeccionado por Hazinky:
c.6.1. Detección
Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. Aquí tiene fun-
damental importancia la educación de la población en general, que es la que puede aler-
tar al sistema de emergencias, en especial cuando los síntomas no son espectaculares
o dramáticos.
c.6.2. Despacho
Activación inmediata del sistema médico de urgencias, instruyendo a las víctimas
y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los
primeros síntomas o signos del ACV. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las
ambulancias para llegar al hospital, ya que el contacto con un médico primario sólo retar-
da la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. El transporte real-
izado por los familiares en autos o taxis, impide la notificación de preingreso al servicio
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
de urgencias. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control
de Emergencias del Si.Pro.Sa, para que lo atienda un médico evaluador, que además
pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de pre-
arribo. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades
para salvar la vida, como el control de la vía aérea, la posición del paciente y la res-
piración de rescate, mientras una ambulancia va en camino.
c.6.3. Entrega
Transporte y tratamiento prehospitalario. Las metas del tratamiento prehospitalario
de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento, el
apoyo de las funciones vitales, el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe
y la notificación de preingreso, para ello se deben desarrollar programas de entre-
namiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehos-
pitalaria de la atención médica. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones
del personal sanitario prehospitalario. Existe una escala prehospitalaria del ACV desar-
rollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. Esta
escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial, debilidad
motora del brazo y alteraciones del habla. Una vez que se sospecha del diagnóstico del
ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. La presencia de un ACV agudo es una
indicación de "recoger y transportar", porque hay un tiempo muy limitado para el
tratamiento. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de ini-
cio de los síntomas, ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo.
La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho per-
sonal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo.
Una vez que se diagnóstica un ACV, el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los
cuidados críticos, es decir: VIA AEREA PERMEABLE, RESPIRACIÓN(ventilación y oxi-
genación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS
VITALES. En otras medidas de apoyo, deben considerarse la colocación de vías
venosas, control de las convulsiones, diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. Los
líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lac-
tato. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. Se debe evitar la dextrosa al 5% y
no están indicados los líquidos en bolos.
c.6.4. Puerta
Selección de un servicio de urgencias. Esto indica que la consulta neurológica no
debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado, en el tiempo indi-
cado al lugar indicado.
c.6.5. Datos
Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. El ABC de los cuidados críti-
cos se aplica a los pacientes con ACV, pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico
de los pacientes con ACV puede variar rápidamente, por ello cuando el paciente llega a
la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. La valoración neu-
rológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. Es crucial obtener el tiempo
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Si.Pro.Sa.
exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. LA
VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro
puntos claves: a) Nivel de conciencia. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. Isquémico). c)
Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Los pacientes
con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo -
raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos.
En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrági-
co o isquémico es la TAC sin contraste. Son muy pocas las enfermedades neurológicas
no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral, que es la caracterís-
tica principal de los ACV. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una histo-
ria clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradual-
mente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular.
Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos difer-
enciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL, MENINGITIS, ENCE-
FALITIS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR,
HEMATOMAS SUBDURAL, EPIDURAL), CONVULSIONES CON SIGNOIS
NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD), MIGRAÑA CON SIGNOS
NEUROLÓGICOS PERSISTENTES, METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA, COMA
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO, HIPOGLUCEMIA), ISQUEMIA POST PARO CAR-
DIACO, SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. Entre los estudios diagnósticos de urgencia,
que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del
paciente, la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante
y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros
45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. No se deben administrar
trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cere-
bral. La TAC debe realizarse sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre
en el LCR, en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subarac-
noidea y la TAC es negativa. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de
miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embóli-
co. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia, edema pulmonar o
aspiración. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA,
RECUENTO DE PLAQUETAS, TIEMPO DE PROTOMBINA, DOSAJE DE GLUCOSA Y
ELECTROLITOS, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. Se debe valorar inicial-
mente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTE-
RIALES. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
SON ESTUDIOS DIFERIDOS.
c.6.6. Decisión
Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular:
- Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y
obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación, por lo que es esencial mantener la ade-
cuada oxigenación tisular. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
lactato. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corre-
girse por el riesgo de hipoglucemia.. Si existe hipoglucemia severa de inicio se adminis-
tra un bolo de dextrosa al 50%, por el contrario se administra insulina si la glucemia es
superior a 300 mg%. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. de Tiamina Si existe
fiebre antipirético, y SNG ante riesgo de aspiración.
- Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se
basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). Muchos pacientes tienen hipertensión
arterial después del ACV, pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. En la
mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el
dolor, la agitación, el vómito y la PIC elevada. De hecho la terapia antihipertensiva puede
disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV, además la respuesta puede
ser exagerada.
- Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento anti-
hipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada, o
que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas
como infarto agudo de miocardio, disección aortica, encefalopatía hipertensiva ver-
dadera o insuficiencia ventricular izquierda. No administrar tratamiento con
agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la
diastólica sea mayor de 120 mmHg. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLIN-
GUAL. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O
ENELAPRIL.
- Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay
cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos par-
enterales(labetalol, enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el
ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg, y PA diastólica mayor de
110 mmHg. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg, iniciar terapia con
Nitro prusiato de Sodio(0.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG.
- Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peli-
gro la vida del paciente, pueden agravar el ACV y se deben controlar. Las BEN-
ZODIAZEPINAS (DIAZEPAM, LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis,
pero pueden causar depresión respiratoria. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL
son fármacos de acción más prolongada. Para las convulsiones intratables o el
estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL.
- Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas
aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales
normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y
causar la muerte del paciente. La función del cerebro requiere de una presión de
perfusión mayor de 60 mmHg, para asegurar un flujo sanguíneo normal. En el caso
de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser
necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada.
Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. HIDROCE-
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Si.Pro.Sa.
FALIA, FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, HIPONATREMIA, CONVULSIONES, SOLU-
CIONES HIPOTÓNICAS, LA POSICIÓN DE LA CABEZA, EL AUMENTO DE LA
PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS, LOS VOMITOS,
VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA, PRESIONES INSPIRATORIAS ELE-
VADAS, REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Un paciente con
PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. Hay que
tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral, se dan antes
que la muerte cerebral. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emer-
gencia es reducir la PCO2, mediante la intubación y la hiperventilación. El MANI-
TOL se utiliza, pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que
vaya a adoptar una conducta definitiva. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMI-
DA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combi-
nación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSI-
VO DE LA PIC. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRUR-
GICA, OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO.
Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances
de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vas-
cular isquémico, ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla -
madas UNIDADES DE STROKE, y con personal multidisciplinario de médicos de urgen-
cias, neurólogos, neurocirujanos, internistas, de enfermería, de farmacia y además de
personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con
equipamientos y laboratorios, que en nuestro sistema público de salud todavía están en
fase de formación.
Lo mismo ocurre, aunque están más desarrollados los tratamientos específicos
para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos, en especial el de la hemorragia
subaracnoidea por rotura de un aneurisma, donde en el Hospital Ángel C. Padilla, en el
Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los
aneurismas, debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin -
cia.
d. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico
d.1. Conceptos Generales
Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenó-
menos motores, sensitivos, sensoriales, vegetativos y/o psíquicos.
Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia.
Su causa se debe, por lo general, a descargas neuronales cerebrales, anormales.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
d.2. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias
d.2.1. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico - Clónicas Aisladas
Es el trastorno convulsivo más peligroso y, desde el punto de vista terapéutico, el
que más rápida respuesta exige.
Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas, que comprometen a
todo el cuerpo, con pérdida de la conciencia. Si no se tratan en forma rápida y eficaz,
estas pueden repetirse, seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que, de
persistir, puede ser fatal.
A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro, es
razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo, por lo tanto cuanto,
antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más
pronta será su recuperación.
La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO
SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos, lo que ocurre
frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia.
Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis
que es la salivación aumentada (babeo) que, si ocurre con el paciente en una mala posi-
ción, puede llegar a obstruir las vías respiratorias.
A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o
presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA,
lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico; algo frecuente es que el paciente
SE MUERDE LA LENGUA, LASTIMÁNDOLA, ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA
VOLUNTAD, QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTEN-
TAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA, PARA QUE NO SE LA TRAGUE, TRAE
COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA
FATALES, YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA
LENGUA, INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO; SI EN CAMBIO, SE HABIA
LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS, LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE
EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE
ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y, EN EL PEOR DE LOS CASOS, LA INTRODUCCION
DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y
MÁS VOMITOS QUE, EN LA MAYORIA DE LOS CASOS, IRAN A OBSTRUIR MAS LAS
VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE
MUERTE.
Por lo tanto la, ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA
QUE, UNA VEZ INICIADA LA CRISIS, LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE
ESPONTANEAMENTE.
Entonces, lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES
DE LA MISMA:
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Si.Pro.Sa.
- Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae.
- Evitar la mordedura de la lengua.
- Evitar la bronco aspiración.
d.2.1.1. Evitar los Probables Traumatismos
Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al
hospital, ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza, la espalda o el
cuello. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos
hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Como la may-
oría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante, no son
infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños. Se hace oblig -
atorio el examen del globo ocular.
d.2.1.2. Evitar la Broncoaspiración
Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos
y/o secreciones por exceso de salivación, el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA
COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA), SINO QUE
DEBE SER COLOCADO DE COSTADO, y de ser posible con la cabeza ligeramente rota-
da hacia abajo, de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por
la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias.
Una vez logrado lo arriba indicado, el paciente sera colocado comodamente en
una camilla, convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros,
cadera y miembros inferiores, y sera muy conveniente la administración de oxígeno
suplementario, con mascarilla, la que deberá ser sujetada por un paramédico acom-
pañante y/o, eventualmente, por algun familiar.
A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial
que cuente con médicos entrenados en emergencias, capaces de manejar vía aérea,
asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segun-
das líneas al respecto, con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes
complementarios, además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente
para someterlo a una eventual asistencia respiratoria.
Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino
a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan
para estudiar y, posteriormente, tratar las crisis. Llevar al paciente al lugar más cercano
posible, sin tomar en cuenta lo antedicho, es casi una irresponsabilidad, ya que se
perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que,
como no se inicio la terapéutica con medicacion específica, está proclive a repetir las cri-
sis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológi-
ca, y pone en riesgo la vida del paciente.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
b.2.2. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas
- Diazepam por vía endovenosa lenta, 2 miligramos por minuto hasta que cesen
las crisis, estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension.
Si hubiera disponoble, iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que
50 miligramos por minuto, hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del
paciente, teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los
20 o 30 minutos de iniciada la infusión. Se insiste en la pronta derivación a un centro
especializado en neurología.
b.2.3. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico
- Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo, intubación endo-
traqueal, etc.
- Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volu-
men o vasopresores. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el esta-
do epiléptico
- Administrar cuidadosamente 100 mg. con solución de dextrosa (1 mg/Kg).
- Terminación del estado epiléptico:
- LORAZEPAM: 0.05 a 0.2 mg/Kg, a una velocidad de 0.04 mg/kg/minuto.
Típicamente, los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos.
- FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto.
- FENOBARBITAL: 10 mg/Kg, hasta 50 mg/minuto, aunque a estas dosis el
paciente ya debería estar intubado.
Si las crisis persisten, se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos
y se intuba si todavía no se ha hecho. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden
usar los siguientes esquemas:
- ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.2
mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0.1 a 2
mg/kg/hora hasta que cesen las crisis.
- ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg
a un ritmo máximo de 0.2 a 0.4 mg/Kg de peso / hora. Si sobreviene hipoten-
sión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores.
b.2.3. Resumiendo
Ante un paciente en crisis convulsiva, hay que imponer un cierto grado de autori-
dad, manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.
Solicitarles permiso para actuar con rapidez, evitando las complicaciones de las
crisis: TRAUMATISMOS, MORDEDURA DE LA LENGUA, OBSTRUCCION DE LAS
VIAS AEREAS CON VOMITOS, SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS.
Una vez estabilizado, realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indi-
cado, es decir, no el que quede más cerca, sino el mejor equipado que esté a menor dis-
tancia de donde se hace el rescate.
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Si.Pro.Sa.
e. Meningoencefalitis
Síndrome Meníngeo
e.1. Generalidades
El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son, de fuera a
dentro, las siguientes: la duramadre, la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral)
y la piamadre.
La duramadre es una membrana fibrosa, dura, resistente, que se encuentra tapiza-
da, por dentro, por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella,
denominándosela también paquimeninge, y los procesos inflamatorios localizados en
dicha zona se llaman paquimeningitis.
La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje, lle -
gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. Por fuera de ella
se dispone la hoja visceral de la aracnoides, quedando entre ambas un espacio,
denominado espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido céfalo raquídeo. La pia -
madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o lep-
tomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente
dicha. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran
el síndrome meníngeo.
La leptomeningitis repercute en el LCR, determinando un síndrome de hipertensión
endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo.
La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea
a los cambios cito-bioquímicos del LCR, y a los fenómenos de irritación meníngea o la
compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC, da lugar al síndrome menín-
geo.
e.2. Síntomas y Signos
- Cefalea: muy intensa, llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes.
Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome.
- Vómitos: de tipo cerebral, en chorro.
- Constipación: pertinaz.
- Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cer-
rar los ojos.
- Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. Pueden
sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo.
- Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar, algunas
veces, el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas, otras veces no basta con
provocar una excitación cutánea (pellizco), sino que hay que comprimir los músculos para
comprobar la hiperestesia, siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferi-
ores.
- Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. Afectan
a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin -
uación:
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas
- Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona.
Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia
que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. Lo mismo
puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza, y la rigidez
puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. La
rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las
meningitis agudas.
- Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales
determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. A veces la rigidez
del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza,
como si fuera una sola pieza.
- Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los
músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que,
junto al decúbito lateral que guarda el enfermo, da lugar a una actitud denomi-
nada en "gatillo de fusil o escopeta". Hay quienes atribuyen esta actitud en gatil-
lo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas, que consti-
tuyen una verdadera actitud antálgica. Esta contractura de los flexores del
muslo se la puede revelar cuando está latente, buscando el signo de Kernig y
los signos descriptos por Brudzinski, que tienen gran importancia dentro del sín-
drome meníngeo, por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación
meníngea.
- Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una, estando el enfermo en
decúbito dorsal, se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de
hacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano que ha quedado libre se
apoya sobre las rodillas del enfermo, tratando de oponerse a todo movimiento
de éstas. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas, pese a
oponernos a dicho movimiento, existe un signo de Kernig; dos, estando el
enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma
extendida, y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede manten-
er extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla.
- Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una
mano fuertemente la cabeza, tratando de no provocar dolor, mientras que con
la otra mano se le sujeta el pecho. En el sujeto afectado de meningitis se obser-
va la flexión de las rodillas y, cuando se acompaña de dilatación pupilar, se
llama signo de Flatau.
- Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acosta-
do se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis, el
miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento.
- Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia
de esta contractura, el abdomen está retraído y deprimido, originando el
denominado vientre en batea.
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Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas

- Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masti- - Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático, o por sangrados de otro ori-
cadores originando el TRISMUS, dando a la cara la facies de risa sardónica. gen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de
- Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora, un aneurisma arterial, generalmente ubicado en la base del cráneo, en el polígono de
denominado dermografismo, que aparece como un fenómeno congestivo en forma de Willis.
raya. - Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o sub-
- Otras manifestaciones: agudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo, pero con LCR claro,
- Motoras generalmente son secundarias a gripe, parotiditis, sarampión, y generalmente el LCR
- Oculares presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis, siendo de buen pronóstico.
- Psíquicas - Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas
- Vegetativas del síndrome meníngeo, acompañadas de ligeras reacciones del LCR, y que acompañan
e.2.1. Examen de LCR a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación
Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confir- - Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable, y su
mar su sospecha con el examen del LCR, el que se obtiene por punción lumbar. tratamiento es por lo general sólo sintomático.
El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su can-
tidad, presión de salida, aspecto, composición química y citología, a lo que deberán agre-
garse, en los casos de enfermedades infecciosas, la presencia de gérmenes diversos.
Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome
meníngeo. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea.
e.2.1.1. Alteraciones Fundamentales
- Cantidad: generalmente aumentada, lo que se revela por la tensión, que está por
encima de lo normal, cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial
(raquimanómetro de Claude).
- Aspecto: incoloro, turbio o purulento, xantocrómico o hemorrágico.
- Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia),
habiendo además, en fases agudas, un aumento mayor para la fracción de las globuli-
nas. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia), los cloruros están disminuidos o nor-
males.
- Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele -
mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis, glóbulos de pus
y hematíes.
- Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes, en especial en las
meningitis no tratadas y en fases muy agudas.

a.2.1.2. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo

- Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo, consti-
tuyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico, que puede llevar a una falla múltiple
de órganos y sistemas.
- Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo, estafilococo,
estreptococo, hemophilus influenzae, etc: sus diagnósticos deben ser realizados en
laboratorios equipados para tales casos.
- Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa.

104 105
 Capitulo IV

Traumatismo Maxilofacial

a. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales

a.1. Introducción
Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el
riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de
la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplaza-
miento de los huesos producido por la fractura; sino también de la dificultad o detención
del crecimiento originado por la lesión traumática.
Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados, de ellos hay
que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervi-
cal. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por
reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales, desori-
entación, etc.).

b. Traumatismo Facial Grave - Paciente Politraumatizado

Salvo en pocos casos, los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas,
por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones tora-
coabdominales, traumatismo cerebral, fracturas y heridas de tejidos blandos de las
extremidades.
El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. La causa más frecuente son los
accidentes de tráfico. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las fun-
ciones vitales.
b.1. Control de la Vía Aérea
- Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea
y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágu-
los, mocos, dientes, fracturas o cuerpos extraños.
- Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel, sutura o imperdible.
- Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis, estridor, tiraje, "sed de aire",
etc. es necesaria la INTUBACION. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traque-
otomía.
b.2. Control de la Hemorragia
Etiología: Arterias etmoidales, palatinas, maxilar interna, alveolar inferior, lingual.
b.3. Tratamiento
- Compresión Manual

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Si.Pro.Sa. Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial

- Taponamiento nasal anterior e. Fracturas Mandibulares

- Taponamiento nasal anterior + posterior e.1. Signos y Síntomas
- Intentar ligadura del vaso - Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular
- Ligadura uni o bilateral de carótida externa - Mala oclusión dental
- Control del Shock: Hipovolémico, traumático, etc. - Hematoma oral
- Gingivorragia
c. Traumatismos de Tejidos Blandos - Movilidad arcada dental
c.1. Principios del Tratamiento - Asimetría facial
- Recuperación de la Función. - Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario)
- Recuperación del aspecto estético habitual.
f. Fractura Naso-Orbitaria
El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Se tratará de conservar f.1. Definición
a ultranza la máxima cantidad posible de tejido. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que Fractura que afecta al complejo naso-orbitario, constituido por los huesos nasales,
estén claramente desvitalizados. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia - apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Suele asociarse a lesión del tabique
da la herida. En muchos casos se procederá bajo anestesia general, aunque en algunos nasal y, en ocasiones, a fracturas del seno frontal.
casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. La sutura debe ser muy meticulosa
y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon. f.2. Clínica
Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la - Edema
estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro). El reimplante debe - Equimosis en anteojos
intentarse aunque no es frecuente el éxito. Los requisitos indispensables para este son: - Epistaxis
mínimo intervalo libre, adaptación limpia, pequeño fragmento con amplia superficie de - Ensanchamiento de la raíz nasal
contacto con el lecho, buena técnica quirúrgica. - Telecanto
- Epífora
c.2. Etiología - Enfisema subcutáneo

ACC. TRAFICO VIOLENCIA FISICA DEPORTES OTROS* f.2.1. Fractura Nasal

- Epistaxis
50% 21% 15% 14% - Edema
* Caídas, mordeduras perro, golpes con juguetes, etc. - Deformidad nasal
- Crepitación
d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares - Movilidad
Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definiti- - Dificultad respiratoria
va: Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o
- Dientes Temporarios deformidad.
Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar.
Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplaza- g. Fractura Malar
miento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar, quedar Se asocia a golpes directos.
fijos, desplazarse hacia la zona bucal o lingual, o ser arrancados. Si no se tocan, los
dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desar- g.1. Clínica
rollo total entre 4-6 meses. - Edema periorbitario
- Dientes Definitivos - Equimosis

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Si.Pro.Sa. Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial

- Diplopia (Inconstante) Clasificación topográfica herida grave de cuello

- Enfisema subcutáneo (Inconstante)
- Anestesia territorio nervio infraorbitario
- Deformidad (Hundimiento arco cigomático)
- Escalón reborde orbitário
- Limitación apertura bucal (Inconstante)
La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário, en estos casos
las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del
contenido orbitário) y el enoftalmos.

h. Herida Grave de Cuello

h.1 Objetivo
Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello, especialmente
cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica, con uso racional de los métodos
auxiliares de diagnóstico

h.2. Definición
Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello
(platysma). El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego, de arma blan-
ca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza
Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel
del borde inferior del cartílago cricoides
h.3. Manejo
Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea
h.3.1. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de
horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior
ATLS, prestando particular atención al manejo de vía aérea, ya que representa la condi-
Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba, comprendiendo base
ción que más compromete la vida en estos pacientes. Recordar que las heridas de cuel-
de cráneo
lo pueden estar asociadas a lesión torácica.
- Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir, el paciente debe
h.3.2. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones
contar con:
enumeradas abajo, el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente
- Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos
para realizar cervicotomía exploradora:
pacientes es del 2%. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece
- Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello
este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario
- Hemorragia masiva
- Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil, trayecto,
- Hematoma expansivo
presencia de proyectiles secundarios, fracturas óseas, cuerpos extraños, enfise-
h.3.3. Para el resto de los casos, con paciente estable, se debe evaluar si el
ma subcutáneo, desviación de la tráquea, etc.
músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado, siendo fácil de determinar en caso de
- Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo.
heridas cortantes . Para heridas incisas, ésta puede ser prolongada bajo anestesia local
Según los síntomas y signos positivos, se sospechará el órgano dañado:
para visualizar directamente el m. platysma. En caso de encontrarse intacto, cerrar la
- Lesión vascular: sangrado activo, hipovolemia, shock, hematoma expansivo,
herida
ausencia o disminución de pulso radial, carotídeo, temporal superficial.
- Si el m. cutáneo del cuello ha sido penetrado, se debe clasificar la herida según
- Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida, hemoptisis (tos), enfisema sub-
su localización.
cutáneo
- Aparato digestivo: disfagia, odinofagia, hematemesis
- Sistema nervioso:
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Si.Pro.Sa. Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial

- Escala de coma de Glasgow (GCS) encuentran afectadas, se intentará reparar al menos una.
- Motilidad (VII par), sensibilidad facial (V) h.4.3. Vía Digestiva
- Disfonía, dificultad para toser (X) Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de
- Desviación de la lengua de la línea media (XII) metileno, con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. La conducta
- Incapacidad de elevar el hombro (XI) varía según el tiempo transcurrido:
- Miosis, anisocoria, ptosis palpebral (simpático) - Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular
- Monoparesia, parestesia (plexo braquial, lesión raíces medulares) (ECM) para proteger la sutura
- Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura, con
- Las heridas ubicadas en Zona I y III, al ser de difícil acceso y por contener varios trayecto ascendente.
elementos nobles, primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diag- Siempre que se sospeche lesión digestiva, se realizará tratamiento antibiótico
nóstico: profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral.
- Angiografía (lesión vascular estable) h.4.4. Vía Aérea
- Tránsito esofágico (lesión digestiva) Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el com-
- Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea, laríngea, traqueal, tercio superior promiso de la vía aérea. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endo-
y medio de esófago traqueal o cánula de traqueotomía. En lesiones severas es mandatorio la colocación de
La conducta quirúrgica varía según los hallazgos tubo en "T" de silastic (Montgomery).
- Las herida ubicadas en Zona II, al ser de más fácil acceso, se recomienda cervi-
cotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. Si el paciente se
encuentra asintomático, se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico, realizan-
do cervicotomía exploradora según los hallazgos.
Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello
h.4 Tratamiento Específico
Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares
o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anteri-
or del músculo ECM, pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía.
Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana verti-
cal, con disección de planos superficiales, apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver
traqueotomía - laringotomía)
h.4.1. Lesión Carotídea
Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura, anastomosis, interposi-
ción de vena o material protésico. La carótida externa siempre es posible ligarla. En cuan-
to a la carótida interna, la conducta depende de la edad del paciente y el estado neu-
rológico. Si el paciente se encuentra en coma, descartando su origen por hipotermia,
alcohol o intoxicación, considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral, será
recomendable la ligadura. En pacientes jóvenes, con circulación colateral suficiente (polí-
gono de Willis), no presenta mayores inconvenientes. La tendencia actual es revascu-
larizar, independiente del estado neurológico del paciente. En el caso de lesiones vascu-
lares en zona III, debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados, una alternativa será
la embolización selectiva bajo control angiográfico.
h.4.2. Venas Yugulares
Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. Si ambas yugulares interna se

112 113
 Capitulo V

Urgencias Torácicas

a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax

El traumatismo de tórax, presente habitualmente en un paciente politraumatiza-
dos, merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un cen-
tro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Inicialmente puede
manejarse según el siguiente algorritmo:

Manejo Inicial
ABC Trauma

Fracturas Inmovilizar el Tórax

ECG
Costales Transportarlo

Inmovilizar el segmento
Tórax Inestable inestable y asegurarlo con cinta.
Si esta inconsciente Intubarlo.
ECG. Transportarlo

Drenaje Torácico. Si está

Hemotórax inconsciente Intubar.
Neumotórax Transportar

Drenar. En su defecto punzar

Neumotórax según técnica. Evaluar
Hipertensivo reexpanción. Transportar.

Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres

lados (ver). Buscar herida de
salida. Monitorizar neumotórax
hipertensivo. Inconsciente

Obstrucción Vía Protocolo de Tratamiento

Aérea de vía aérea (ver).
Transportar.

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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
b. Traumatismos Torácicos
Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro
(Atención Inicial, Vía Aérea, etc), con el fin de comprender al traumatismo torácico en
conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE.
Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial, en la cual se realizará
en cuatro apartados en forma ordenada.
b.1. Información sobre el Mecanismo
Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por
desaceleración brusca, expulsión, y cómo se ha producido el traumatismo torácico, va a
ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente, ayuda a enfocar desde el prin -
cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo, de esta forma,
adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente
b.2. Exploracion Inicial
Esta exploración, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se
basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre
las posibles lesiones intratorácicas asociadas:
- Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retrac-
ción supraclavicular, informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre
la gravedad de las lesiones añadidas.
- Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación.
Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de volet costal/tórax
inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y,
finalmente, sobre posibles heridas abiertas.
- Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la par-
rilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma
evolutiva.
- Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia,
así como su localización a nivel de hemitórax, anterior, bilateral o a nivel de cuello, nos
está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de
los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal.
- Estado Hemodinámico: son importantes, no sólo la situación hemodinámica val-
orada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino, también, la explo -
ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la pres-
encia de distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitación
yugular es sugerente, no sólo de disfunción cardíaca, contusión, o incluso derrame per-
icárdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicación a descartar
el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico.
116
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítilo V: Urgencias Torácicas
b.3. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata
Basándonos en estos datos clínicos, que hemos explorado anteriormente, pasare-
mos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones, que por su gravedad, pueden
matar al paciente en cualquier momento.
- Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descar-
tar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación, la resolveremos mediante
las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía.
- Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes
con ventilación mecánica; hay que recordar que, el diagnóstico de neumotórax a tensión
es clínico, basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vez
detectado, debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia.
- Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orifi-
cio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediata-
mente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran
otras lesiones y la cirugía.
- Hemotórax Masivo: su presencia, más de 1500 ml, suele ser secundaria a
traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos; debe de ser tratado
primariamente mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediante
cristaloides y concentrado de hematíes, y mediante técnicas de diagnóstico por imagen
que aclaren su origen. De todas formas, e independientemente, la persistencia de san-
grado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente.
- Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que el
trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy ráp-
ida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debe
de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz.
- Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los
traumatismos cerrados; sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torá-
cico abierto que curse con cuadro de shock, con o sin signos de hipertensión venosa.
Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o pun-
ción pericárdica momentáneamente.
b.4.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales
Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avan-
zado, que ya hemos extensamente explicado; repasando brevemente, tenemos:
1º- Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal,
cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el
cuello. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que
es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo).
2º- Mantener la respiración; este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ven-
tilación. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, se
tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión.
3º- Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la
117
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
causa más frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a más
catéteres, al valorar el estado hemodinámico, se debe de descartar siempre la posibili-
dad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia de
ingurgitación yugular, procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico.
La infusión de líquidos, que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides,
concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las
cifras de presión arterial sistémica, ya que es bien conocida la relación y el agravamien-
to de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto.
4º- Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias, hoy en día, tiene senti-
do y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes, tanto por arma de
fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se
debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado.
b.5. Cuadros Clínicos
Una vez explorado el paciente, y descartadas o tratadas las lesiones potencial-
mente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las
posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo
torácico, su forma de presentación y, en función de ello, el manejo diagnóstico y ter-
apéutico de base o incluso definitivo del paciente.
b.6. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar
b.6.1 Lesiones de Pared Torácica
Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en este
tipo de traumas. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todo
en su contexto, ya que su presencia, más allá de la lesión de pared, nos debe llevar a
extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas, generalmente pulmonares.
Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente, y muchas veces es sugerente de
una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax.
- Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de gran
energía, clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.
- Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales
acompañantes.
La presencia de dos o más fracturas costales, en dos áreas de la parrilla costal,
va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares
subyacentes.
b.6.2. Lesiones de la Cavidad Pleural
La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía
aérea a nivel alveolar; siempre que éste sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan
grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal.
El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítilo V: Urgencias Torácicas
de ser siempre aclarada, su volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecer
siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como los sangra-
dos persistentes, después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vas-
cular intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas.
b.6.3. Lesiones Pulmonares
En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que
son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico, en el sentido de desarrollo de
insuficiencia respiratoria. Las lesiones radiológicas muy precoces, visualizables ya en
Urgencias, pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofarín-
geo.
b.6.4. Lesiones del Diafragma
Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamental-
mente en el hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante
impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales; se suelen
sospechar, desde el principio, por radiología simple.
b.6.5. Lesiones Mediastínicas
En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastínicos.
Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico,
o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de
ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones
cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.
b.7. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico
En función de la gravedad inicial, y del predominio de los síntomas y signos ante-
riores, vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes
grupos:
b.7.1. Traumatismos de Pared Torácica.
b.7.2. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia
Respiratoria Aguda (IRA).
b.7.3. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock
y Acompañado o no de IRA
b.7.1. Trauma / Contusión de Pared Torácica
Este tipo de trauma es, con mucho, el más frecuente; en el dominan el dolor torá-
cico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la
dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios
de la caja torácica.
El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos:
- Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respi-
ratorios del paciente, si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el
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Si.Pro.Sa.
dolor junto con la dificultad para la expectoración, hará disminuir la capacidad residual
funcional (CRF), con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia
respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la
sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede, así mismo, aumentar la post-
carga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada,
donde las fracturas costales son mucho más fáciles, lógicamente se suman varios de los
factores antes expuestos.
- Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones aso-
ciadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo tórax inestable y, por
supuesto, lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipo
enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo
sobreañadido.
- Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta, a
su vez, controle el dolor de la forma más adecuada. Los derivados morfínicos son de
primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresión
respiratoria. La pauta de un bolo de malbufina, seguida de perfusión contínua, es un
pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, es
el bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesia
raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno.
Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa, per-
fusión intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural.
- Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación
mecánica no invasiva constituye, hoy en día, una alternativa a la ventilación mecánica
convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación
estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo
EPOC o insuficiencia cardíaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen la
caja torácica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponi-
bilidad frena su utilización.
b.7.2. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria
Aguda (IRA).
- Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatoge-
nia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que apare-
cen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de
aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, ya que el infiltrado radiológico de la con-
tusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.
La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación
mecánica. Desde el punto de vista hemodinámico, una vez estabilizado el paciente, no
se deben de infundir liquidos en exceso, ya que está demostrado el empeoramiento del
cuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de líquidos,
cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítilo V: Urgencias Torácicas
adulto (SDRA), sino tambien con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de
forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las
24-36 horas despúes del trauma.
- Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves
que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas
costales las más frecuentes, pero también pleurales y vasculares, que posteriormente
analizaremos . La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neu-
motórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explica-
dos. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico, de neumotórax bilateral, o
la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una
lesion de la vía aérea principal, especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial.
El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.
El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a
lesiones pulmonares, y es un hallazgo habitual.
- Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen cri-
terios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo, pensamos
que son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilación mecánica en estos
pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que están
asociados a aparición de barotraumas; éste factor es todavía más importante en el
paciente traumático ya que, en muchas ocasiones, presenta neumotórax o bien presen-
ta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Así mismo,
podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula bron-
copleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. El otro aspec-
to, que nos parece importante resaltar, es la aplicación precoz de PEEP, aunque la apli-
cación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la inci-
dencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo; pensamos que el reclutamiento
precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy impor-
tante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues, de estos comentar-
ios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso,
PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedación adecuada que evite que el
paciente se desadapte del respirador.
b.7.3. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de
Insuficiencia Respiratoria
La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden:
1º- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión.
2º- Descartar un hemotórax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil,
drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre, valoración de la autotrans-
fusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicas
habituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies.
Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje
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Si.Pro.Sa.
en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo -
radora.
3º- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicial
debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock,
por ejemplo, las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, rara-
mente derechos. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax,
lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento, desviación de estructuras como la
tráquea o el esófago. Una vez sospechadas, deberemos pasar a técnicas diagnósticas
por imagen que permiten, con mayor sensibilidad y especificidad, confirmar dicho diag-
nóstico y que a continuación exponemos.
Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente
raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes:
heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico.
4º- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que
sean responsables del cuadro de shock hemorrágico.
b.7.4. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones
de Grandes Vasos Mediastínicos
Las lesiones de grandes vasos mediastínicos, y en especial de la aorta, son fre-
cuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y
en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. Se
dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del acci-
dente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Hay que
resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino que
muchos de ellos, inicialmente en las Urgencias, ingresan de forma relativamente estable
y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y
radiológicos rutinarios.
El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha impor-
tante según los siguientes supuestos:
- Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas, caidas desde altura, expul-
sión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado, con la aorta
descendente, originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la sub-
clavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria
- No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Hemotórax sin
lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de
traquea o esófago.
Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesión mediante téc-
nicas de imagen más sensibles y más especificas; actualmente las utilizadas son tres: la
tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía
transesofágica (ETE) y la aortografía.
122
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítilo V: Urgencias Torácicas
c. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático
Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas,
una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no
traumática, la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en
un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y
laboratorio).
c.1.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural
no Traumático
Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos:
c.1.1 Anamnesis
Cobra especial importancia ya que, en la gran mayor0237a de los casos, orienta
un diagnóstico etiológico. Se debe investigar sobre todo la presencia de:
- Signo-síntomatología de infección respiratoria baja
- Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal
- Antecedentes de neoplasias conocidas
- Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró
- Comorbilidades presentes
- Ocupación del paciente (exposición a tóxicos)
De lo antedicho inferimos que, las tres causas más frecuentes de derrame pleural
no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca, el para-
neumónico y el paraneoplásico.
c.1.2. Semiología
- Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con
su columna mate, disminución del murmullo vesicular, notando sobre todo la altura en el
tórax que alcanza el derrame pleural.
- Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un
período reciente
- Tumoraciones palpables (en mujeres, es frecuente como causa de derrame
paraneoplásico el cáncer de mama, y en el hombre el de pulmón y próstata).
- Son signos de gravedad la presencia de taquipnea, cianosis, alteraciones de
conciencia, ortopnea, uso de músculos respiratorios accesorios, etc.
c.1.3. Radiología
Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural, aunque sólo con
la semiología compatible, y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria sev-
era derivada del derrame, se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventual-
mente evacuadora.
La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente, en la cual
observaremos el derrame pleural, su altura, la presencia de desviaciones mediastinales,
si es uni o bilateral, presencia de patología pulmonar, etc.
Según la altura que presente el derrame, se clasificará a los mismos en
123
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Si.Pro.Sa. Capítilo V: Urgencias Torácicas

tres grados:
Derrame Pleural
I.- Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior
II.- Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior
III.- El límite superior excede el 2º arco costal anterior
Anamnesis - Semiología
Si existiera duda, por incompatibilidad entre la clínica y la radiología, se puede
recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con
Toracocentesis
el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños Diagnóstica (Light)
derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradi-
ografía de tórax convencional. Esta radiografía es útil también para observar si un der-
rame pleural se encuentra libre o no. Trasurado Exudado
c.1.4. Laboratorio
Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico.
Sintomático Sintomatología
A nuestro criterio, todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evi-
dente, debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente.
Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleu-
NO SI Inf. Respiratoria Disnea
rales que son trasudados y los que son exudados. Para ello, utilizamos una muestra
extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo), a la cual se le estudian los llama-
dos criterios de Light: Tratamiento Toracocentesis Algorritmo de manejo Toracocentesis
- Proteinas totales en líquido mayor a 0,5 del valor en sangre (o > a 3 gr) Enfermedad de Base Evacuadora – de los derrames Evacuadora-
- LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre Internación – paraneumónicos Interconsulta
Trat. De Enfermedad Neumolológica
(valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) de Base
- Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.6.
Todo derrame pleural que cumpla, al menos uno, de los tres requisitos se resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN), y hacer
considerará exudado, de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasuda- recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía
do. bacteriana; se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios, o
Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural derrames quilosos.
exudativo y trasudativos. Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neu-
Como vemos, la causa de los derrames Trasudados Exudados monía bacteriana. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal
pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. Cardiaca Paraneumónicos y no requieren terapia especifica; otros deben ser tratados con algún procedimiento
sistémicas que solo en forma secundaria acumu- Cirrosis Hepática Tuberculosis quirúrgico. Si no se realiza de esa forma, se obtiene:
lan líquido en el espacio pleural, mientras que los Sind. Nefrótico Paraneoplásicos - Una hospitalización prolongada
exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis - Evidencias de sepsis
afectan al pulmón o a la pleura en forma directa. - Aumento de la morbilidad y mortalidad
- Riesgo aumentado de secuelas respiratorias
c.2.Tratamiento El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y, una
Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no vez evidenciado, la realización de una toracocentesis diagnostica.
traumático: Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico, el
derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor medi-
ante una radiografía en decúbito lateral.
c.2.1. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres
El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres variables:

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Si.Pro.Sa. Capítilo V: Urgencias Torácicas

- La Anatomía del Espacio Pleural d. Manejo del Neumotórax Espontáneo

- La Bacteriología del Líquido Pleural El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. Lo podemos
- La Bioquímica del Líquido Pleural dividir en dos grandes grupos:
d.1. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una
Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: alteración pulmonar
A0: derrame mínimo, libre, menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral d.2. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfer-
A1: pequeño a moderado, libre, entre 10 mm y ½ hemitórax medad pulmonar de base; la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pul-
A2: grande y libre, o loculado, o engrosamiento de pleura parietal. monar obstructiva crónica.
En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de
Bacteriología del Líquido Pleural tratamiento del neumotórax espontáneo:
Bx: cultivos y gram. desconocidos - Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas,
B0: cultivos y gran negativos en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño
B1: cultivo o gram positivos basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar; así definimos como
B2: pus pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm, grandes neumotórax
cuando dicha distancia es mayor. En los casos de recidivas, si existen neumotórax con
ph Líquido Pleural adherencia pulmonares parciales, se tomará la mayor distancia presente entre la pared y
Cx: pH desconocido el pulmón, aunque no sea el vértice.
C0: pH > 7.20 - Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una fre-
C1: pH < 7.20 cuencia respiratoria menor a 24 por minuto, frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a
Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro 120 por minuto, presión arterial normal, saturación mayor a 90% respirando aire
categorías. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el ambiente, y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre res-
que se ubica en la categoría más alta, y ella será la categoría definitiva del paciente. Por piraciones.
ejemplo, un paciente A0, B2, C0 es categoría - Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los
4, uno A2, B0 y C0 es categoría 3, y así suce- Categ Pleura Bacteriol Quimica requisitos para considerarlos estables.
ogia
sivamente. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas
1 A0 Bx Cx
2 A1 B0 C0 situaciones planteadas:
c.2.2. Recomendaciones de 3 A2 B1 C1
Tratamiento 4 B2 d.1. Neumotórax Espontáneo Primario
La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con En todos los casos, el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de
neumonía bacteriana. preferencia en espiración forzada), evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la
La categoría I y II no requieren drenajes, su evolución suele ser favorable con estabilidad del paciente.
tratamiento médico adecuado. En los pacientes con categoría II, si el derrame aumenta Así tenemos:
o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el - Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en
uso de la toracocentesis evacuadora seriada. el departamento de emergencias por 3 a 6 horas, si una nueva radiografía de tórax
El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV, excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. Si el seguimiento no se
aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención, por lo que, luego del podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor), puede evolu-
tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual), se requiere interconsulta quirúr- cionarse en el departamento de emergencia. Se realiza un seguimiento del neumotórax
gica especializada. con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs, tantas veces como sea necesario hasta que se
El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio), la cirugía torácica videoa- observe la resolución del neumotórax. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la
sistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV. aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neu-
motórax aumente.

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Capítilo V: Urgencias Torácicas
- Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se
debe reexpandir el pulmón, lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French
(Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. El catéter
se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua.
El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y
se resuelve la fuga aérea. Si el pulmón falla en expandir rápidamente, se aplicara suc-
ción a la campana.
- Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y
se colocará, en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. Puede colocarse un catéter
mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una
fuga aérea grande. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua, inicialmente sin
succión, pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión.
d.1.1. Extracción del Drenaje Pleural
Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha
expandido y que no existe aeroragia. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la
cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. La radiografía de tórax se tomará
luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire; si ésta se encuentra bien, se pro-
cederà a sacar el drenaje pleural.
d.1.2. Aerorragia Persistente
Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. Se evaluará al
paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleu-
rodesis para evitar la recurrencia. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada.
No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural, accesorios o broncoscopía para
procurar tratar la aerorragia.
En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o
el paciente la rechace, se podrá utilizar la pleurodesis química, la cual se podrá realizar
con doxiciclina o talco a través del drenaje, aclarando que es una medida de excepción
y no la mejor opción, con numerosos fallos en el tratamiento.
d.1.3. Prevención de la Recurrencia
No esta indicado, en el primer episodio de neumotórax espontáneo, la realización
de un procedimiento para prevenir las recurrencias, reservándose el mismo para el
segundo episodio.
Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. Así, la presencia
de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota, viajes
largos frecuentes, etc), deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico
definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. El tratamiento de elección es
la videotoracoscopía, con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior
del hemitórax.
d.1.4. Segundo episodio
En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía, siendo preferible
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítilo V: Urgencias Torácicas
la videotoracoscopía, aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica
con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura
parietal.
d.2. Neumotórax Espontáneo Secundario
El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radi-
ografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax, y se evaluará la esta-
bilidad del paciente. Según estos dos parámetros tendremos:
- Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en
todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). Se halla
contraindicada la observación de estos pacientes.
- Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán, y se colocará un
drenaje pleural (16 a 22F), el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua.
No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural.
- Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al
paciente, de preferencia en cuidados críticos. No se debe realizar cirugía mientras el
paciente no esté clínicamente estable. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande
(24 a 28F), sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. El
drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión.
d.2.1. Prevención de las Recurrencias
Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario, tratado
solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo), se
recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Para ello es recomendable la videotora-
coscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática).
Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del
tórax.
d.2.2. Aerorragia Persistente
En pacientes con drenaje pleural, y aerorragia prolongada que habían rechazado
inicialmente la cirugía, se los observa por 4 días; al quinto debe ser urgido a aceptar la
intervención. Si no aceptan la cirugía, o ésta se halla contraindicada, se puede realizar
pleurodesis química con doxiciclina o talco.
d.2.3. Extracción del Drenaje Pleural
Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía, el
manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio.
d.2.3. Imagenología
La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax
espontáneo secundario, durante el manejo de la vía aérea o para planear una interven-
ción quirúrgica. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neu-
motórax espontáneos:
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Si.Pro.Sa. Capítilo V: Urgencias Torácicas

1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO 1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente

Pequeños / Estables Grandes/Estables Inestables

1.-Observación 1.- Internación Int. Cuidados Críticos Pequeños / Estables Grandes Estables Inestables
2.- Internación- 1.- Internación 1.-Internación 1.-Internación
Observación 2.- Drenaje Pleural Cuidados
Críticos

3-6 hs – Rx, si no Hospitalización Hospitalización Drenaje < 14F or 16- Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F
progresa, alta, Drenaje 14 o 16F Drenaje 16-22F 22F
control ambulatorio
cada 12 o 24 hs

C/S succión, campana o C/S succión, campana o

Heimlich Heimlich.
CIRUGIA

1.- Sin aerorragia

2.- Detener succión Se detiene Aerorragia prolongada Se detiene Aerorragia prolongada
3.- Rx tórax a las 12 hs mayor a 4 días Para los que no mayor a 5 días
4.- Extraer drenaje aceptan la cirugía
5.- Alta
1.- Sin aerorragia
2.- Detener succión
Tratamiento 3.- Rx tórax a las 24 hs Tratamiento
Quirúrgico 4.- Extraer drenaje Quirúrgico
5.- Alta

e. Infecciones Respiratorias Bajas

Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC)
e.1. Definición
Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición
extrahospitalaria.
Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad)
Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbili-
dad)
Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa)

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Si.Pro.Sa.
e.2. Agente Etiológico
Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica; por
ello, el tratamiento inicial es generalmente empírico, basado en la edad del paciente,
comorbilidades, severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.
Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardía-
ca, hepatopatía crónica, epoc.
Inmunocomprometido severo: por HIV/sida, inmunosupresion por transplante de
órganos, neoplasias oncohematologícas, colagenopatías, etc.
e.3. Criterios de Internación
Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios:
- Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años,
comorbilidades, alcoholismo, compromiso inminológico severo, internación por
neumonía el ultimo año.
- Taquipnea mayor de 30 /min.
- Hipotensión arterial (menor de 90/60)
- Mala mecanica respiratoria (tiraje, movimiento paradojal toracoabdominal)
- Trastorno del sensorio.
- Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo.
- Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema, pericarditis)
- Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un
lóbulo, cavitación, aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la
radiografía previa).
- Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con
acidosis, respirando fio2 0,21. Leucopenia (< 4.000/mm3) o leucocitosis
(> 30.000 /mm3); urea > 50mg %; hematocrito < 30%.
- Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o
psiquiátricas.
e.4. Neumonía Severa
Cuadro grave, habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad
potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad
que se justifique la internación en terapia intensiva.
Se caracteriza por alta mortalidad, frecuencia alta de basilos gram (-), tratamiento
antibiótico de máxima.
e.4.1. Criterio de Internación en Terapia Intensiva
- Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo
hemodinámico, shock, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
- Falla multiorgánica con alternación de la función renal, neurológica, cardíaca y
hepática definidas por:
Función renal: oliguria , urea > 50 mg % o necesidad de diálisis
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Neurológica: score de Glasgow < 10
Función cardíaca: >140 / min. T.a. < 90 / 60 mmhg.
Función Hepática: test de función alterados
- Taquipnea > 35 / min. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdomi-
nal, uso de musculos accesorios, tiraje intercostal
- Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis
aguda ).
- Secreciones abundantes con tos infectiva
- Compromiso extrapulmonar grave: meningitis , pericarditis
- Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis dia-
bética, epoc, insuficiencia cardíaca , hepática, etc)
e.4.2. Métodos Diagnósticos:
- Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica
- Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico
- Esputo: examen bacteriológico directo, cultivo y antibiograma. Identificación de
Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC
- Hemocultivos
- Líquido pleural
- Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado
bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido, punción pulmonar),
reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo, falla teraupetica,
NAC severa que ingresa a ARM
- Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente.
- Hemograma completo, eritrosedimentación, glusemia y urea (laboratorio
básico). De ser necesario, ionograma plasmático, prueba de fusión hepática
- Gases en sangre arterial, para los que requieren internacion en terapia
intensiva
- Ante sospecha de HIV, incluir serología
Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC, un mínimo de test diagnóstico no
pueden ser omitidos (opcion mínima). Otros serán utilizados de acuerdo a las posibili-
dades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima).
Grupo 1
- Opcion mínima: rx tx frente
- Opcion máxima: rx tx frente y perfil , laboratorio básico, bacteriología de esputo
Grupo 2
- Opcion mínima: rx tx frente y perfil , laboratorio básico, y bacteriología de esputo
- Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos
(esputo, hemocultivos, líquido pleural)
Grupo 3
- Opcion mínima: rx tx frente y perfil, laboratorio básico, hepatograma,
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ionograma, gases en sangre y exámenes microbiológicos. - Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días

- Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos. - Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días
e.4.3. Evaluación General
72 horas después, comprende evaluación clínica, radiológica y laboratorio. Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con interna-
Grupo 1 cion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.
- Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. 2º semana: rx tx Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae,
y laboratorio básico. Alta con rx tx normal. staphylococcus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoneae), disminuyen en
- Criterios de internación: (ver criterios de internación) importancia los atípicos mycoplasma, chlamidia, legionella.
Grupo 2
- Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral)
- Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria - Ceftriaxona 1 gr. cada 24 hs
Grupo 3 - Cefotaxima 1 gr. cada 8 hs.
- Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de - Ampicilina / sulbactam 1,5 gr. cada 8hs.
internación) - Amoxicilina / clavulanico 1,2 gm. cada 8 hs.
e.4.4. Criterios de Alta - Fluoroquinolonas de 4º generación (sola)
- A las 72 hs, ante la mejoria clínica, desaparición de la fiebre y descenso de glóbu-
los blancos, considerar antibiótico oral. - El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados
- Al 4º dia, alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos.
(ver criterios de internación) - Ante claro mecanismo aspirativo, considerar el agregado de metronidazol 500
mg. cada 8hs., u ornidazol 1 gr. cada 24hs., o clindamicina, ó usar beta lactámicos con
e.5. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios.
Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio).
Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva
mycoplasma neumoniae. (aplicar "criterios de NAC severa").
Virus respiratorios: chlamidia neumoniae, hemophilus influenzae. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae,
Otros: chlamidia psittaci, coxiella burnetti. staphylococucus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoniae, pseudomona aerug-
inosa) atípicos (mycoplasma, chlamydia, legionella).
Fuerte sospecha de etiología bacteriana:
- Amoxicilina 1 gr. cada 8hs 10 días Esquema empírico inicial sugerido (parenteral, combinación de antibióticos)
- Cefuroxime axetil 500mg. C/12 hs 10 días - Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido
- Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias 1gr. 200 mg. cada 12 hs
- Fluoroquinolonas de 4º generación: - Imipenem o meropenem + macrólido
Levofloxacina 500 mg. cada 8hs.
Sparfloxacina - Ceftazidima + vancomicina + macrólido
Gatifloxacina 1gr.cada 8 hs + 1gr. cada 6 hs.
Moxifloxacina - Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para
Menor de 40 años, sospecha de gérmenes no bacterianos: cubrir germenes anaerobios.
- Macrólido:
Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días
Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días
Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días

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 Capítulo VI

Urgencias Abdominales

a. Traumatismo de Abdomen
El diagnóstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones
determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero de
muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de vísceras
abdominales no detectadas.
En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano
lesionado, pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.

a.1. Clasificación
- Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del
tegumento que recubre el abdomen.
- Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la
efracción de los tegumentos que recubre el abdomen.
Se subdivide en:
Penetrante: con apertura del peritoneo.
No penetrante: sin apertura del peritoneo.

a.2. Anatomía
El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo, endócrino
y urogenital.
Limitada por :
- Arriba: diafragma.
- Abajo: huesos pélvicos.
- Adelante: pared abdominal anterior.
- Atrás: columna vertebral, pared abdominal posterior
- Laterales: músculos del flanco abdominal
La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peri-
toneal y el retroperitoneo.
- Cavidad Peritoneal, se subdivide en:
- Región superior: comprende el diafragma, estêmago, colon transverso,
hígado y bazo.
En la espiración, al ascender el diafragma, éstos órganos también pueden afec-

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tarse en traumatismos de tórax.
- Región inferior: comprende intestino delgado, colon ascendente-descen-
dente-sigmoide, vejiga, en la mujer útero y anexos.
- Retroperitoneo: contiene parte del duodeno, cara posterior de colon ascen-
dente y descendente, recto, páncreas, riñones, uréteres, grandes vasos.
La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los
órganos que la comprende.
a.3. Fisiopatología
- Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de
aumento de presión abdominal debido a golpe directo, onda expansiva, aplastamiento
aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos, contusiones internas y
desgarros/cizallamiento; las vísceras sólidas, al absorber la mayor cantidad de energía,
son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma.
- Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará, en mayor fre-
cuencia, a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal; con
respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile -
sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil, directamente proporcional
a su velocidad, en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyec-
til en su trayecto aumentando el daño lesional.
a.4. Evaluación Semiológica General
En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones vis-
cerales, si existe la sospecha de posibles lesiones, principalmente en traumatismos cer-
rados.
Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave,
con indicación de exploración quirúrgica. Por ejemplo, paciente con herida de arma de
fuego en abdomen con shock hipovolémico, signo de irritación peritoneal.
La gran mayoría de la veces, la presentación de los signos y síntomas es solapa-
da debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica, combinando la anamnesis,
mecanismo de lesión, evidencias físicas (equimosis-contusiones), datos aportados por
testigos, etc.; las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones
en el tiempo, por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante, con alto
índice de sospecha; la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún
método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.
Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son:
- Mecanismo de lesión.
- Evidencias físicas: signos externo de trauma.
- Shock de etiología indeterminada.
- Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo VI: Urgencias Abdominales
- Rigidez, defensa o distensión abdominal.
a.4.1. Ananmesis
Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la
lesión, se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más impor-
tante) y, si no es posible del personal o testigos del evento, interesa el "tipo de accidente"
(tránsito, caída, heridas penetrante el elemento lesional, etc.), el "tipo de papel del la víc-
tima" (peatón, posición dentro vehículo, etc.), "circunstancias que rodean al hecho" (víc-
tima proyectada fuera del vehículo, si hay muertos en el accidente, uso de cinturón de
seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de
lesiones abdominales-, consumo de drogas o alcohol, etc,).
Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la
víctima.
a.4.2.Examen Físico
La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones, abrasiones,
equimosis, distensión, heridas penetrantes.
La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa, hipersen-
sibilidad y rebote los cuales, al ser positivos, son "índices" de lesiones viscerales o
hemorrágicas; se puede encontrar defectos en la pared, para la que una presión ligera
en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar
una lesión visceral-hígado o bazo-, se debe comprimir crestas ilíacas, presionar sobre
sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis.
El tacto rectal evalúa el tono del esfínter, la integridad de la pared del órgano, la
presencia de sangre, cambio de posición de la próstata por lesión de uretral.
La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil, evalúa zonas de matidez
por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad.
La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de
líquidos Ej.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales; por
ejemplo, Hematoma retroperitoneal.
a.4.3. Exámenes Complementarios
Con respectos a los procedimientos diagnósticos
a.4.3.1. Laboratorio
Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo,
ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta; entre
los que se pueden valorar: hemograma, electrolitos, gases en sangre, cuagulograma,
orina, etc., según sospecha de órgano lesionado.
a.4.3.2. Radiología
- Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer
pensar en un compromiso visceral concomitante; aire intraperitoneal o retroperitoneal en
139
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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

perforación de víscera hueca. como con el advenimiento de alta tecnología, posibilitó en casos seleccionados
- Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico
con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión; permite a.5.1. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad
evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos, con medios y con estrictas normas de seguimiento, siendo las hepáticas o esplénicas las que, en
de contraste E.V., se evalúa la funcionalidad renal, estado árbol vascular, aumenta den- mayor frecuencia, reciben esta conducta terapéutica; requisitos mínimos:
sidad de órganos altamente irrigados; el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identif- - Paciente lúcido.
icando fugas. - Internado en UTI.
- Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero, en la actualidad, - Hemodinámicamente estable
puede ser reemplazada por la T.A.C. con contraste y/o Ecografía. - Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada".
- Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. - Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. y/o T.A.C.
- Arteriografía: uso limitado, tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana - Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.
y gran descompensación, o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por
embolización arterial. a.5.2. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará
a.4.3.3. Ultrasonido una LAPAROTOMIA que se clasificará en:
La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a - Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras.
efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen, evaluando el hemoperitoneo con sen- - No terapéutica: divididas en,
sibilidad 90% y exactitud 97%, la información en lesiones de víscera huecas, pancreáti- - Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica
ca y diafragmática es dudosa. correctora.
a.4.3.4. Lavado Peritoneal Diagnóstico - Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.
Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo
cuando: a.6. Conductas Terapéuticas
- Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las
- Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100.000 GR. lesiones de las vísceras abdominales.
o 500 GB. por cm3, amilasa superior a 20 UL., fosfatasa alcalina mayor 3UL, pigmento Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index);
biliares, bacterias y fibras vegetales. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "fac-
a.4.3.5. Punción Abdominal tor de riesgo", donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones
actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía que presente el paciente), representa posibilidad de sepsis postoperatoria. Punto de
y/o T.A.C. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo, siendo, hasta
a.4.3.6. Endoscopía ese punto, un 16% la posibilidad de infección.
Muy limitado el uso, en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales, sin indi- Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y
cación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes Clasificación Flint para lesiones de colon.
o fracturas pelvianas.
a.4.3.7. Video-Laparoscopía Diagnóstica a.6.1. Trauma Gástrico
Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas, gástrica, colónica y El estómago esta protegido, en gran parte, por el tórax siendo este el motivo por
diafragmática. Confirma herida penetrante; disminuye su utilidad en lesiones del intesti- la escasa incidencia de lesiones. Clasificación ATI para Estómago
no delgado, esplénica, colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser nece- Es un órgano que tiene una fácil movi-
Factor de Store
saria anestesia general y neumoperitoneo. lización permitiendo descartar heridas dobles
riesgo
(entrada y salida); su pared gruesa y bien irriga- 1* pared única
a.5. Tratamiento da con un contenido con muy escasos de 2* lado a lado
La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar, en trauma- microorganismos endógenos aseguran una rápi- 2 3* desgarro menor
tismos como el cerrado de abdomen, se adecua a la complejidad de cada centro; es así da curación de las heridas; esto hace que la 4* resección de bordes
5* +35% resección
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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas; en contraste, las lesiones no Duodenorafía con descompresión por SNG en:
penetrantes generalmente, al ser de tratamiento más tardío, puede originar contami- - Lesión única de 24hs deevolución
nación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. - Compromiso del 40% de la circunferencia
En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura, previa regularización de - Sin shock o lesión séptica asociada
los bordes si la lesión esta cerca del píloro; si su cierre puede estrechar la luz, se valora - Bordes vitales y regulares
la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. La gastrec- - Sin lesión asociada de colédoco y páncreas
tomía: exepcional sólo en heridas muy extensa, generalmente subtotal, gastrectomia total - Ausencia del compromiso de la irrigación
en el compromiso polar superior.
l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. Pero la Sutura de lesión, ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis:
llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival - Si no cumple las condiciones anteriores
esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peri- - Lesiones extensa resecar, anastomosis T-T, ligadura píloro
toneales. gastroenteroanastomosis.
Escala de Lesiones Gástricas AAST Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux:
Grado Descripción de lesión Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis.
I Contusión / hematoma laceración fina-parcial Duodenopancreatectomia:
II Laceración –2cm cardias píloro, -5cm 1/3 proximal gástrico, -10cm 2/3 distales Lesiones combinadas que no permiten otra reparación.
III Laceración +2cm cardias piloro, +5cm1/3 proximal gástrico, +10cm 2/3 distales Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal, si no
IV Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante, pero si no
V Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago cede el cuadro obstructivo se explora.

a.6.3. Trauma de Intestino Delgado

a.6.2.Trauma Duodenal Estas lesiones aumentaron su frecuen-
Clasificación ATI de Yeyunoikon
Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla cia, son difíciles de diagnosticar, debes ser
bastante protegido, la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes, pero buscadas con cuidado debido a que un diag- Factor de Store
la contusión y disrupción puede establecerse por: nóstico tardío origina un problema séptico Riesgo
1* pared única
- Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno progresivo, la intervención quirúrgica debe
2* lado a lado
contra la columna. incluir una exploración sistemática para iden-
2 3* < 25% de pared o 2, 3
- Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la acel- tificar todas las posibles lesiones, desbridan- lesiones
eración y desaceleración. do todos los tejidos no viables; considerar 4* >25% de pared o 4, 5
- Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el píloro que una herida en el borde mesentérico lesiones
y ángulo duodeno-yeyunal. puede ser ocultada por un hematoma. 5* pared e irrigación o + 5
Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se La cirugía debe restablecer la con- lesiones
debe tener un índice elevado de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardío tinuidad del intestino con cierre simple, o resección y anastomosis en el compromiso de
en su presentación, acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas.
paralítico, con o sin reacción peritoneal. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis.
El duodeno, por su característica Factor Score
de
anatómica-fisiológica peculiar, requiere una Riesgo a.6.4. Trauma Colon
selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon, recientemente a sido obje-
operatoria, con importante posibilidad de 2* < 25% pared to de cambios notables. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta
complicaciones postoperatoria; se plantean 5 3* >25% de pared siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria.
numerosas variantes terapéuticas: 4* pared + irrigación La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor, siendo este espontáneo,
5* duodeno-pancreatectomía
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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III,
apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar,
iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisi-
Riesgo
foración por espina de pescado, completándose tos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio").
1* serosa
posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec- 2* pared única En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía,
tal puede evidenciar sangre. 4 3* < 25% de la pared realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o
El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 min-
se realiza durante la laparotomía, en las contu- 5* pared colónica + utos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión.
siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. irrigación Lesiones del Parénquima
Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre
de la pared, líquido intraperitoneal. y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, com-
a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint pletar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáti-
Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima cas en amplias superficies cruentas
demora, sin lesión asociada. Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración
Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía
Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, biliar extrahepática).
lesión asociada. Hemorragias de Consideración
a.6.4.2 Tratamiento Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abor-
- Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o dajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para
anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y
identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o
reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperi- aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se
toneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el
Flint grado 3, ATI +25. caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el
- Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas.
decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la
Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se
debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal Grado Lesión Descripción
siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. I Hematoma Subcapsular –10% de superficie
Lac eración Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad
La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de
II Hematoma Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso
bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrede- Laceración de –10cm diámetro
dor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intes- 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud
tinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. III Hematoma Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular
Laceración o expansivo roto
a.6.5. Trauma Hepático Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de
La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan profundidad del parénquima
IV Laceración Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a
auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma;
3 segmentos de
pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida Couinaud del mismo lóbulo
del paciente. V Laceración Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud
Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es Vascular mismo lóbulo
útil tomar en cuenta la clasificación AAST. Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática
VI Vascular Avulsión hepática
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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

Control de Daño - Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no
"Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politrans- tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pan-
fundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. cratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado
a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro
a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecis-
La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este tostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje.
motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duo-
hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares denopancreatectomía.
lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; com-
donde la contusión puede verse como Factor Score prenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreáti-
de
engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo co, pancreatitis, seudoquiste.
eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión
líquido alrededor de ella o en el espacio sub- 2* Colecistéctomia a.6.8. Trauma Bazo
hepático. 3 3* <25% pared de Con el conocimiento del desempeño del bazo en las defensa del huésped, como
La conducta terapéutica en caso de con- colédoco así también la muy rara presentación del
4* >25% pared de Clasificacion AATS del Bazo
tusión puede ser expectante pero, en la Síndrome de sepsis fulminante
mayoría de los casos, la cirugía se impone colédoco posesplenctomía, se toma mayor precau- Grado Lesión Descripción
5* Reconstrucción Hematoma Subcapsular < 10%
resecando vesícula, cierre de colédoco sobre ción cuando se tratan traumatismos
bilioentérica Laceración superficie
tubo en "T" o drenaje al exterior. esplénicos. I
Un vez diagnosticado el hemoperi- Ruptura capsular <
1cm profundidad
a.6.7. Trauma Pancreático toneo por un lavado peritoneal, ECO y/o
Hematoma Subcapsular 10-15%
Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas TAC (siendo las 2 últimas las modalidades Laceración superficie,
por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, diagnósticas que confirmarían el trauma intraparenquimatoso
Factor Score
cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo esplénico y su compromiso), se decide por II < 5cm diámetro
de compromiso de grandes vasos u otros dos tipos de tratamiento, la esplenectomía 1-3cm profundidad no
1* Tangencial
órganos abdominales (hasta en un 90% de o la conservación esplénica, siendo la con- compromete vasos
2* Lado a lado c/conducto sano
trabeculares
las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión ducta quirúrgica siempre la más segura.
Hematoma Subcapsular > 50%
tratamiento es el control de la hemorragia y/o distal conducto La salvación del bazo esta indicada superficie o
contaminación bacteriana para evitar la 4* lesión proximal conducto si el estado general del paciente y el Laceración expansivo, ruptura
morbi-mortalidad temprana; posteriormente, 5* Duodenopancreatectomia órgano merece un intento de reparación subcapsular o
III
continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del operatorio o no operatorio. hematoma
conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, El no operatorio: aplicable más fre- parenquimatoso.
realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocóli- cuentemente en niños (aproximadamente > 3cm que involucra
vasos trabeculares
co, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde 70% de pacientes pediátricos con éxito
Laceración Involucra vasos
inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. previsible del 90% de los casos, por segmentarios o
Las conductas establecidas según tipo lesión son: características hemostáticas en la cápsula IV hiliares produciendo
- Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y esplénica por el grosor y por contener desvascularización >
drenaje. células mioepiteliales con capacidad con- 25% del bazo
- Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal strictiva) siguiendo protocolo descrito: en Laceración Estallido completo
V
o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y tratamiento de traumatismo abdominal, Vascular Desvascularización
total por lesión hiliar
cierre del muñón. como tratamiento NO operatorio, al cual se

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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

debe aumentar las siguientes condiciones: nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o
- Trauma no penetrante peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico tem-
- Preferentemente en niños prano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
- Lesión esplénica única y menor
Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de Abdomen Agudo Médico
algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de Afecciones Torácicas IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales,
íleo o peritonismo. embolia pulmonar, etc.
Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia
Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas
suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc.
que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc.
de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Tronco Nervioso
Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis,
o combinando las mismas; consisten en: enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis
- Esplenorrafia: lesiones grado I aguda, gastroenteritis.
- Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,....
Afecciones Psíquicas Crisis histérica
- Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III
Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo.
- Esplenectomias parciales: lesiones grado IV
Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de Schönlein-
- Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Henoch.
Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una
esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; Abdomen Agudo Quirúrgico
como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el Inflamatorio Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis
complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc.
neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente poses-
Perforativo Ulcera gastroduodenal perforada
plenectomia. Obstructivo Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias
complicadas, etc.)
Hemorrágico Embarazo ectópico, quiste de ovario roto
b. Abdomen Agudo Vascular Isquemia intestinal, aneurisma de aorta
b.1. Introducción complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o
Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta inte- pedículo torcido, etc.
grado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen Traumático Abierto (arma blanca, arma de fuego) y
cerrado
con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma
post-operatorio Complicación de cirugía abdominal (colecciones
integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)
guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación cor-
recta para su resolución.

b.2. Definición
Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición
relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia.

b.3. Clasificación
- Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominan-
temente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica.
- Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi-

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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

b.4. Diagnóstico
Aparición Altura de la obstrucción Causa
b.4.1. Interrogatorio Temprana Contenido gástrico Pilorismo
Intermedia (2 horas) Contenido intestinal biliosos Obstrucción del intestino delgado
- Visceral tardía contenido de materia fecal obstrucción de colon o íleo terminal
- Tipos - Peritoneal
- Referido b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal
Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del
transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intes-
- Brusco
tinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferencia-
- Comienzo - Gradual
rla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y
- Lento algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pel-
a.- Dolor abdominal viano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples
- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con
hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del tran-
externos sito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos
- Migración: comienza en un sitio y migra con mayor y distensión abdominal.
intensidad a otro.
- Intensidad b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios
- Localización En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente
En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los
- en las vísceras pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica.
- en el peritoneo
- en los vasos sanguíneos b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios
Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteri- La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero
ores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI).
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de
obstrucción del vaciamiento de la vejiga.
Tipos de Dolor Origen Etiología mas frecuente Clínica La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hac-
Abdominal
ernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa.
Visceral o Cólico Peritoneo visceral (por Oclusión intestinal Interviene el sistema
estiramiento con fractura, neurovegetativo Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria.
distensión de vísceras huecas)
Peritoneal o Peritoneo parietal (con Peritonitis Dolor en el sitio de la b.4.6. Temperatura
Somático modificación en la tensión de los afección, aumenta con los
músculos de la pared abdominal) movimientos. Es intenso y
La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es
sostenido habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni
Referido o Extra Otras zonas Neuropatía de base derecha Los métodos de diagnostico incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones
Abdominal no coinciden con la clínica abdominales.

b.4.2. Vómitos y Náuseas b.4.7. Antecedentes Personales

Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del ori- La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor
gen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente
organismo, entre ellos el abdomen. de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri-

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Si.Pro.Sa.
ores en la cavidad abdominal, la presencia de hernias o eventraciones permitirán, frente
a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria.
En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos, la retención de orina
provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación, simulando defensa o
reacción peritoneal con materia a la percusión.
La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperi-
toneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. El sedimento urinario
es siempre patológico (leucocitos, piocitos o gérmenes).
El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. Las
etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI), la
endometriosis, la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones, el embara-
zo ectópico. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales, las
pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales.(raspado, colo -
cación de DIU, etc.)
b.4.8. Examen Físico
General
- Debe ser competo. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso, tensión arte-
rial, frecuencia respiratoria y temperatura)
- Examinar la orofaringe, sobre todo en niños, debido a que los procesos inflama-
torios pueden acompañarse de dolor abdominal.
- Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden
simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda.
- La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con reper-
cusión en el abdomen.
Segmentario
- En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en
evidencia a un proceso peritonítico agudo.
- La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave.
La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o
eventración complicada. La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo.
- En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la
topografía del posible daño.
- La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea,
dolor en la pared, defensa muscular y área de contractura.
- La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor, palpando tumora-
ciones ( plastrón, fecalomas, etc.) y vísceras en tensión.
- El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área
afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción
de una peritonitis generalizada.
- En la percusión, el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de
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Capítulo VI: Urgencias Abdominales
Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. La presencia de timpanismo en todo el
abdomen se debe a asas intestinales distendidas. La matidez que varia con los cambios
de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada, delimitada,
hace sospechar la presencia de un plastrón tumor, absceso, etc.
Por la auscultación, los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y
el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. El aumento de intensi-
dad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera
fase del íleo mecánico que disminuyen al final. En los íleos paralíticos generalmente los
ruidos hidroaéreos están abolidos.
b.4.9. Estudios Complementarios
- Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son:
hemograma, VSG, glucemia, uremia y sedimento urinario. En aquellos cuadros abdomi-
nales dudosos, debe solicitarse una amilasemia. El ionograma debe ser solicitado en
aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio), y ante
la sospecha de abdomen agudo médico.
- Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena
visualización de ambos diafragmas son fundamentales. En condiciones normales sólo se
visualiza aire en estómago, bulbo duodenal, colon y recto. El peristaltismo del intestino
delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visu-
alizarse. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los
que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. Ante la
sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por
enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. Este últi-
mo estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal conti-
nente, en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su
diámetro radiológico supera los 10 cm.
El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvu-
las conniventes, extendiéndose transversalmente de una pared a otra. Las figuras típicas
son los niveles hidroaéreos, nidos de paloma, esqueleto de arenque y pila de moneda,
imágenes en tubos de órganos, signos del revoque, etc.
Por su ubicación periférica y por las haustras, el colon forma pliegues que lo cruzan
parcialmente.
Los fecalomas se observan como masas sólidas, atigradas en la pelvis.
Los signos de vólvulos son típicos, el tiralíneas y en los estudios contratados el
stop, falta de relleno o en pico, propio del vólvulo y de los tumores.
También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peri-
toneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma.
Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos
estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. Otras causan de presencia de
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Si.Pro.Sa.
aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de
gases. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparo-
tomía o una laparoscopía, se puede observar aire por debajo de los diafragmas. E el caso
de colecciones líquidas, como abscesos, peritonitis generalizada o ascitis se borran
estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras corre-
spondientes a los riñones.
La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el
intestino, como en las fístulas, biliodigestivas, anastomosis biliodigestivas etc.
- Ecografías: procedimiento de bajo costo, rápido, no invasivo pero operador
dependiente. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento
de los médicos emergentólogos es de vital importancia.
Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica
patologías ginecológicas como embarazo ectópico, quiste de ovario, etc.
Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza
en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda, plastrón o apendicular, etc.)
- Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario, de mayor costo y com-
plejidad, reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis
aguda, enfermedad diverticular sigmoidea, etc. En el abdomen agudo postoperatorio,
cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados.
b.5. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico
b.5.1. Punción Peritoneal
La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. En 1926
Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los
traumatismos abdominales. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944, por con-
sistir en un método rápido y sencillo, aunque la seguridad en la detección del hemoperi-
toneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. Se ha estimado que con
un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc
sólo el 80%, por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva signifi-
ca una indicación quirúrgica, pero un resultado negativo es sin significación.
La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en
los cuatro cuadrantes del abdomen.
Cuando se realiza una punción con resultado positivo, es decir se recogen aprox-
imadamente 10 ml. de sangre, debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los
resultados del procedimiento.
Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con
traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San
Miguel de Tucumán, especialmente en las contusiones abdominales, en las cuales se usó
en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos.
La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en
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Capítulo VI: Urgencias Abdominales
el mismo principio mejorarán los resultados. (Fig. 1,2)
b.5.2. Lavado Peritoneal Diagnóstico
En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la pun-
ción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado
peritoneal en el humano, brindando un medio rápido, poco costoso, preciso y relativa-
mente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no pen-
etrantes de abdomen. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones
abdominales.
Según datos recogidos de distintos autores, el lavado peritoneal permite obtener
96,5% de diagnóstico ciertos y un 3,5% de errores, con un 44,5% de positivos, un 2,7%
de falsos positivos y un 49,9% de negativos con un 2,8% de falsos negativos un con un
acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%.
De acuerdo con Thal, Perry y Olsen, la punción lavado peritoneal está indicada en
las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones
viscerales; politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una
lesión abdominal; politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de
posibles lesiones viscerales es difícil. Por el contrario es contraindicación relativa de este
procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas, por la facilidad de
lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas
determinan; también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la
única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparo-
tomía.
Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por
medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica.
El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre
con campos estériles. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%, sin adren-
alina).
Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad
abdominal:
- Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el
problema de la penetración no controlada.
- La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo, es
más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad.
- La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical, es rápida, segu-
ra y merece gran confianza. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se
diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peri-
toneo. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons
commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por
considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador.
Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito,
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se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y
minutos, en niños se perfunde con 15 ml./kg. Si las condiciones del paciente lo permiten relacionadas con la herida.
es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúr-
del líquido intraperitoneal. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada gico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal
se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón con- (Henneman). Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar
siderando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado. Las heridas
válida. diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son general-
El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de mente detectadas, pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución
aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico de las laparotomías innecesarias con su uso.
químico (bilis, fragmentos digestivos, etc.).
La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal
(Olsen 98%, Parvin 94%), pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas no penetrante
pueden ser importantes.
Indice Positivo Dudoso
Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100.000 por mm3
y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un Aspiración
5,5% de falsos positivos, y con recuento de entre 50.000 y 100.000 el 80% tenía lesión Sangre >10ml >5ml
orgánica con un 20% de falsos positivos; por debajo de estas cifras sólo el 23% las Líquido Contenido Intestinal -----
laparotomías eran necesarias.
Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa Lavado
alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión Glóbulos rojos >100.000/mm3 >50.000/mm3
de intestino delgado. Leucocitos >500/mm3 >200/mm3
El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente
Enzimas Amilasa m20Ul/l y
clarificado; el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos
Fosfatasa alcalina m 3UI -----
para medir las enzimas. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore, sugiere que niveles de
amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del Bilis Confirmada bioquímicamente -----
54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especi-
ficidad son del 75% y 88% respectivamente, ambas enzimas combinadas demostraron
una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. Estos autores recomiendan la
determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal
diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin -
al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y
requiere rigurosa observación del paciente. El aumento de amilasa no sostiene el diag-
nóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele -
vados eran portadores de dicha lesión.
El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una
morbilidad menor del 1%.
El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo
para considerarlo segura. Así Fischer sobre 2.585 pacientes sometidos a lavaje peri-
toneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1,7%) siendo la mayoría lesiones
menores y con sólo 11 (0,4%) de lesiones intestinales. Henneman sobre 944 casos rela -
ta 6 complicaciones (0,6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales, 2 de mesenterio, 1

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Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante

Dudoso
Signos
Clínicos
claros Inestable Estable
Evisceracion signos
Punción peritoneales
abdominal

Negativo Positivo

Positivo Negativa Laparotomía Herida por arma de Herida por arma

fuego blanca

Observación
24 hs. Laparotomía
Exploración local

Lavado peritoneal
diagóstico

Penetrantes No penetrantes

Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal Observación

diagnóstico

Observación
24 hs.
Paciente Paciente Laparotomía
Estable Inestable
Positivo Dudoso Negativo

Est. Complementario
(Rx. TAC, ECO,
Estudios
laparoscopia, etc.)
Laparotomía complementarios Observación
(Rx, TAC, ECO,
laparoscopia, etc.)
Negativo Positivo

Positivo Negativo
Observación Laparotomía
24 hs.

Laparotomía

b.5.3. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal

Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una
colección líquida cuya naturaleza conviene investigar.
La técnica es simple. Se expone el cuello uterino con un espéculo o, mejor aún,
con valvas; hecha la antisepsia, se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac-
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Si.Pro.Sa.
ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior, la punción se
lleva a cabo, previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasional-
mente), utilizando una aguja larga, calibre 1,5 mm y de bisel corto, montada en una
jeringa de 20 ml, que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una direc-
ción paralela a la cara posterior del útero, para evitar de esta manera la posible lesión del
intestino. Producida la penetración, se reconoce por una sensación de falta de resisten-
cia. Al retirar lentamente el émbolo, la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado
cuyas características se busca conocer.
Aspecto del material obtenido por punción. Depende del agente causal:
- Líquido seroso: si es claro, se debe generalmente a la existencia de ascitis, pero
puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma muci-
noso, el aspecto es mucoide). Cuando presenta turbiedad, es probable que se trate de
un proceso inflamatorio peritoneal.
- Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna
ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante); también se puede deber a
un tumor ovárico de pedículo torcido.
- Sangre: cuando es roja y escasa, menos de 2 ml, pude provenir de la punción de
un vaso vaginal; si la cantidad es mayor y coagula lentamente, indica una hemorragia
reciente; en cambio, si es oscura y con pequeños coágulos, que se comprueban expul-
sando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa, denota una hemorragia que data
de más tiempo, ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más
raramente por rotura folicular.
- Pus: revela la existencia de una colección purulenta; el agente causal debe ser
investigado por examen bacteriológico.
La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico, pero puede
deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias.
b.5.4. Laparoscopía
Este es un procedimiento que está de moda. Las ventajas que se atribuyen al
método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente, la valo -
ración del estado visceral intraperitoneal, estableciendo con certeza la ruptura de ciertos
órganos y orientando la terapéutica. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo
traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. Podrían evitarse algunas
laparotomías, cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía.
También indicado en colecistitis aguda, úlcera perforada, peritonitis apendicular y cuadros
agudos ginecológicos
La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por
adherencias de operaciones anteriores.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo VI: Urgencias Abdominales
b.5.5. Tacto Rectal
Con frecuencia, el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas
oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal.
La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo
en decúbito dorsal, con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreele-
vadas, los miembros inferiores flexionados y separados. El médico introduce todo el
índice derecho, convenientemente lubricado, en el recto (palpación abdominorrectal de
Yódice), o sólo la falangeta y la falangina, de 1, 2, o 3 dedos, con el fin de dilatar al máx-
imo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). La mano izquierda se colo-
ca sobre la pared abdominal.
La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental, ante un
abdomen agudo, localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen cor-
respondiente a las vísceras que los ocasionan.
La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice,
palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los
pacientes con vientres contracturados. Hace desaparecer la contractura y también el
dolor con la presión, cuando dependen de una víscera torácica, y en los procesos abdom-
inales difusos o extendidos, permite localizar el sitio de origen de la afección, por ejemp-
lo, fosa ilíaca derecha en la apendicitis, hipocondrio derecho en la colecistitis, epigastrio
en la perforación por úlcera gástrica o duodenal.
También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis; el derrame
abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido
en el recto.
b.5.6. Tacto Vaginal
Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina,
se le invita a que vacíe su vejiga. Si después de esta micción el examen parece indicar
que la vejiga no está completamente vacía, se procederá a sondar a la paciente. Se colo-
ca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. El examen pélvico bimanual
se lleva a cabo con dos dedos, para el tacto vaginal, en las casadas; pero no infre-
cuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital, puesto
que es menos incómodo y la paciente está más relajada. En la mujer virgen, el tacto uni-
digital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo, pero si la enferma está muy
molesta y no puede relajarse satisfactoriamente, es preferible que se efectúe el tacto rec-
tal. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina, y ello por
dos importantes razones: 1- el estado del recto debe ser conocido debido a su posible
relación con los síntomas pelvianos; 2- la experiencia que se logra al tactar los órganos
por la vía rectal, cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el
tacto vaginal, resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal, y
usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. La exploración
ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. En este procedimiento el dedo
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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Esto permite un examen del b.6.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico
recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice. También ofrece una exce-
Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio
lente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado,
a- Dolor abdominal de iniciación brusca, contínuo e intenso.
ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos jun-
b- Paciente tranquilo
tos en la vagina. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto, c- Fiebre, taquicardia
y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente d- Reacción peritoneal, defensa abdominal o contractura
clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante. e- Nausea, vómitos
f- Hipertensión cutánea
b.5.7. Diagnóstico Diferencial g- Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada
Surge de acuerdo a la edad, el sexo, los antecedentes, el examen físico y los estu- h- Leucocitos con desviación a la izquierda
dios complementarios, excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más prob- i- Punción abdominal: en peritonitis: pus
able. j- Ecografía: líquido en cavidad
b.5.8. Tratamiento
Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades
asociadas, la gravedad del enfermo, la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la acce- Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente:
sibilidad a los medios. Apendicitis Aguda
Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo, hemograma, ayuno total - Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca
para prevenir nauseas y/o vómitos, analgésicos, antibióticos terapéuticos o profilácticos. derecho. Defensa y reacción peritoneal localizada. Fiebre, taquicardia.
Ante la posible cirugía, se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos, para evac- - Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño
uar restos de alimentos. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio apendicular o plastrón apendicular.
de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. - Terapéutica: quirúrgica, apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación
La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble - Diverticulitis Sigmoidea
mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria. - Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda.
Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada,
sus familiares por medio de un consentimiento informado. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica.
Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma - Métodos complementarios: Leucocitosis, ecografía o TAC contrastada que visu-
conjunta con internistas, cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías aliza tumoración inflamatoria.
en horas como las arritmias, bloqueo, etc. y pensar en la posibilidad de un postoperato- - Terapéutica: hidratación parenteral, nada por vía oral, antibióticos con cobertura
rio en unidad de cuidados intensivos. de anaeróbicos. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se
realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colóni-
b.5.9. Pronóstico co afectado, avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos).
Depende de la gravedad del cuadro, del tiempo en el que se decida la cirugía, de Colecistitis Aguda
la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correc- - Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio
ta. derecho, muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. Náuseas o vómi-
tos biliosos. Puede haber fiebre. Vesícula palpable o Plastrón. Signos de colestasis en
menos del 30% de los casos
- Métodos Complementarios: leucocitosis, Ecografía con vesícula biliar litiásica,
distendida con engrosamiento de la pared.
- Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos.
Colecistetomía convencional o laparoscópica. Colecistestomía percutánea en pacientes
con riesgo quirúrgico elevado.

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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

Pancreatitis Aguda Biliar

- Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin -
turón; vómitos intensos, distensión abdominal.
- Métodos complementarios: Hiperamilasemia, Ecografía con vesícula litiásica y
alteración del páncreas con aumento del tamaño.
- Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica.
Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar.
Enfermedad Inflamatoria Pelviana
- Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con general-
ización a todo el abdomen. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. Fiebre y
taquicardia.
- Método complementario: Leucocitosis, tacto vaginal con cuello uterino doloroso.
Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas.
- Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbi-
cos, clamidia y GRAM (-). Laparoscópica o laparotomía de urgencia
Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido
a- Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y
dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo
paralítico.
b- Taquicardia
c- Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde
alimenticio hasta fecaloideo
d- Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y
generalizadas en los funcionales
e- Ausencia de eliminación de gases y materia fecal
f- A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y
generalizados en los funcionales
g- A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el
íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico
h- Radiografía directa de abdomen de pie, niveles hidroaéreos o niveles
líquidos, etc.

Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes:
Íleo Mecánico del Intestino Delgado
a- Dolor abdominal en puñalada
b- Paciente inmóvil - Clínica: dolor cólico, distensión abdominal, centroabdominal, vómitos y falta de
c- Fiebre, taquicardia eliminación de gases y materia fecal. RHA aumentados. Generalmente se produce en
d- Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada.
e- Respiración torácica - Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino
f- Hiperestesia cutánea, dolor a la descompresión generalizada, Gueneau delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. Niveles hidroaéreos.
de Mussy - Terapéutica: internación, hidratación parenteral, sonda nasogástrica e intercon-
g- A la percusión desaparición de la matidez hepática, signo de Jobert. sulta con cirujano. Si el cuadro no revierte, cirugía de urgencia.
h- Leucocitos con Neutrofilia Íleo Mecánico del colon
i- Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo - Clínica: dolores cólicos, distensión abdominal periférica y asimétrica, vómitos bil-
subdiafragmático. Sigo de Popert. iosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. A menudo,
j- Punción Abdominal: contenido gástrico, intestinal, bilis, orina, etc. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia.
- Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie, disten-
Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio sión de colon proximal y asas delgadas. Sin aire en colon sigmoide y en recto. A tacto
Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se
- Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala - puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. Cuando a la radiografía es
da, defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla, ausencia de la matidez hepática. directa el ciego es de más de 10 cm. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia.
Antecedentes de ingesta de Aines, stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal. - Terapéutica: Internación, hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2
- Métodos de diagnósticos: leucocitosis, neumoperitoneo subdiafragmático. (dos) tiempos)
- Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. Íleo Paralítico
Tratamiento quirúrgico. - Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha, Distensión abdominal gen-
eralizada. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. Fiebre y taquicardia en los peri-
toníticos
- Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos, Ausencia de ruidos

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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

abdominales. Radiografía directa de abdomen, de pie con aire en delgado y colon con b.7. Abdomen Agudo Médico
ausencia de dilatación.
- Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgen- Abdomen Agudo Hemorrágico
cia en el íleo paralítico peritonítico. a- Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de
intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento.
b- Taquicardia, hipotensión, ansiedad
Abdomen Agudo Vascular c- Palidez cutánea, mucosa, sudoración y frialdad.
a- Dolor abdominal agudo de máxima intensidad, súbito, violento, d- Defensa abdominal, dolor a la palpación profunda y, a veces, a
persistente y generalizado la descompresión
b- Taquicardia, facie tóxica e- Caída de la diuresis
c- Hipotensión arterial f- Matidez en los flancos e hipogastrio
d- Paciente en shock, pálido con gran compromiso del estado g- Anemia con hematocrito bajo
general h- Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre
e- Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides i- Ecografía: líquido en cavidad.
f- Distensión abdominal, timpanismo abdominal
g- Defensa abdominal, dolor a la descompresión - Neumonía
h- Auscultación: silencio abdominal Pleuropulmonares - Pleuresia
i- Tacto rectal: enterorragia - Embolia e infarto
j- Punción abdominal: líquido oscuro, fétido. pulmonar
Afecciones Torácicas
Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente
Isquemia Intestinal
- IAM
- Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. Cardiovasculares
- Insuficiencia cardíaca
Paciente taquicárdico e hipotenso. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades - Pericarditis
embolígenas
- Métodos complementarios: Leucocitos. Punción abdominal con líquido oscuro y
fétido. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha. Arteriografía.
- Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía, tromboendarteroctomía, resec- Neumonía
ción intestinal) - En localización basal derecha, dolor e hipersensibilidad semejante a una
Aneurisma de aorta abdominal (complicado) colecistitis o apendicitis
- Clínica: Dolor intenso en región lumbar, paciente hipotenso en shock hipovoléni- - Fiebre y leucocitos, pero mayor que colecistitis o apendicitis
co. Antecedentes de arterioesclerosis. - Neumonía basal derecha, en inmunodeprimidos, dolor abdominal e íleo en
- Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. Ecografía abdominal. algunos casos
- La radiografía de tórax confirma el diagnóstico
- Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass, aortobifemoral con prótesis)
Pleuresía
- Irritación diafragmática con localizaciones inferiores
- Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica
- En la zona derecha puede confundirse con colecistitis
Embolia pulmonar
- En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie
pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.

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Infarto de Miocardio
- En IAM de cara diafragmática, en un 13% de los casos:
Síndrome urémico hemolítico
- Dolor retroesternal o epigástrico
Afecciones Leucemia
- Náuseas Hemotopoyéticas Linfomas
- Vómitos (vagales)
Púrpura de Shönlein-Henoch
- Desasosiego
- Ante epigastralgia atípica, solicitar ECG y enzimas cardíacas.
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Síndrome Urémico Hemolítico
- Produce congestión pasiva hepática - En el niño
- Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda - Dolor abdominal tipo cólico
- Puede haber náuseas y vómitos - Vómitos
- Puede existir Íleo paralítico - Fiebre
- No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido - Leucocitosis
Pericarditis - Insuficiencia renal progresiva, anemia hemolítica microangiopática con
- Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática trombocitopenia
- Puede haber hipo o dispepsia Leucemias
- El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico - Dolor Abdominal
- Esplenomegalia
- Intoxicación alimentaría - Compromiso ganglionar
Afeccionones - Gastritis
Gastrointestinales Linfomas
- Gastroenteritis bacteriana - Dolor abdominal
- Adenitis mesenérica - Afección esplénica
- Compromiso intestinal o gástrico
Intoxicación Alimentaría - Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos
- Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas - A veces, obstrucción intestinal secundaria
- Vómitos profusos y diarrea, aproximadamente 7 hs. de la ingesta Púrpura de Schönlein-Henoch
- Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical
- Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune)
- No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido - Mayor frecuencia en niños
Gastritis - Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta
- Dolor quemante en epigastrio - Dolor abdominal intenso
- Puede haber nauseas - Náuseas y vómitos
Gastroenteritis Bacteriana - Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos
- Dolor interno periumbilical (tipo cólico) - Rara vez mortal, generalmente se autolimita.
- Vómitos
- Diarrea
Adenitis Mesentérica - Cetoacidosis Diabética
- Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores Afecciones Metabólicas o - Intoxicación por plomo
- Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) Endocrinas - Insuficiencia suprarrenal aguda
- Fiebre - Porfirio
- Dolor abdominal - Tirotoxicosis
Colon Irritable - Hiper lipoprofeinemia
- Dolor y distensión abdominal - Abstinencia de drogas
- Alteración del ritmo evacuatorio
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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

Cetoacidosis Diabética
- Más frecuente en niños y jóvenes - Cólico renal o uretral
- Vómitos, deshidratación - Retención aguda de orina
- Dolor abdominal en hemiabdomen superior Afecciones - Cistitis
Genitourinarias - Epididimitis aguda
- Respiración rápida y profunda (aliento cetónico)
Intoxicación por Plomo - Enfermedad inflamatoria pelviana
- Dolores abdominales tipo cólicos
- Antecedentes:
- Intoxicación de bronce fundido Cólico Renal o Uretral
- Ingestión de agua contaminada - Náuseas, vómitos y en algunas oportunidades íleo
- Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica - Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales
- Desguace de embarcaciones -Micción dificultosa con hematuria
Insuficiencia Suprarrenal -El paciente no puede adquirir posición de descanso
- Dolor abdominales y/o lumbares -Antecedentes, ecografía o el urograma, confirman el diagnóstico
- Vómitos importantes Retención Aguda de Orina (Globo Vesical)
- Fiebre - Dolor intenso en hemiabdomen inferior
- Diarrea - Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del
- Radiografía de abdomen y ecografía abdominal, normal sondeo
Porfirio Cistitis
- Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem - Dolor abdominal bajo
- Produce, cuando es sintomática, trastornos abdominales nerviosos o cutáneos, o - Micción imperiosa
ambos - Disuria
- Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores - Orina patológica
- En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia Epididimitis Aguda
en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: - Fiebre
- Drogas (barbitúricos, ergotamina) - Asociada a dolor testicular o inguinal
- Traumatismos - La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular
- Infecciones con dolores abdominales Enfermedad Inflamatoria Pelviana
- Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) - Con mayor frecuencia en mujeres con
- Orinas oscuras - Iniciación sexual precoz
Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) - Promiscuidad sexual
- Dolor abdominal, náuseas y vómitos - Utilización de anticonceptivos
- Diarreas por hipermotilidad intestinal - Gérmenes: clamidias, infecciones mixtas con disminución del gonococo
Hiper lipoproteinemia I-V
- Ambas son factor de pancreatitis aguda
- Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido - Paludismo
- El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los Afecciones - Fiebre Tifoidea
episodios de dolor Infecciones - Tuberculosis
Abstinencia de Drogas - Hepatitis
- Sobre todo con heroína
- Vómitos, dolores cólicos y diarrea
- Pupilas dilatadas, sudoración profusa, nerviosismo e hiperactividad

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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

Paludismo Enfermedades Biliares

- Dolor abdominal en epigastrio, náuseas, vómitos y diarrea
- Escalofrío, fiebre y sudoración
Fiebre Tifoidea
- Producidas por la contaminación fecal de los alimentos
- Náuseas, vómitos y distensión
- Dolor abdominal y fiebre
Tuberculosis (TBC)
- Dolor por diferentes mecanismos:
- TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos
- Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen
- TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis
Hepatitis
- Dolor por aumento del tamaño del hígado
- Náuseas y vómitos
Afecciones Neuromusculares
Herpes Zoster
- Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media
- De fácil diagnóstico cuando hay erupción
- El dolor se manifiesta 18 a 96 hs. antes del compromiso cutáneo
Abdomen Agudo en Situaciones Especiales
Abdomen Agudo y Embarazo
Apendicitis
- Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones
- Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico
- Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo
- El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con
incremento de partos prematuros, abortos o mortalidad materna
- Náuseas, vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo
- Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas)
pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha
- McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo, pero a medida que el
embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al
sexto mes a nivel de la cresta ilíaca
- En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y
reacción peritoneal
- Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video
laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica
- En casi un 5% se produce la pérdida fetal
- Incluyen: el cólico biliar, la colecistitis, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda
- Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos,
existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las
puérperas
- La clínica es similar a la de la NO embarazada
- La ecografía es fundamental para el diagnóstico
- En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde,
siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del
embarazo o en el posparto inmediato
Obstrucción Intestinal
- Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de
diferentes tipos
- Clínica: dolores cólicos abdominales, vómitos y distensión abdominal
- Radiografía directa de abdomen con protección fetal
- Tratamiento, reposición hidroelectrolítica, SNG y nada por boca. Si existen dudas
sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente.
Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos
- Pacientes oncológicos, pacientes trasplantados, con SIDA, TBC, con uso
prolongado de corticosteroides, pacientes ancianos y con diálisis peritoneal
- Clínica abdominal confusa
- Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos
- La hipotermia es un signo de sepsis
- Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados
- En TBC intestinal, puede afectar el ileon terminal, el ciego y el peritoneo.
- Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias
- Aumento de linfomas en inmunocomprometidos, siendo más frecuente en el ileon
terminal.

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Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano"

Antecedentes del traumatismo
Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vas-
Antecedentes de alteraciones en el
culares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado, bazo, rinon] y la dilatacion
ciclo menstrual en paciente joven
del intestino delgado de cualquier etiologia. Otras causas que raramente puede producir
SCA son el neumoperitoneo, la obstruccion intestinal, la pancreatitis aguda grave, la peri-
tonitis fecal y las grandes quemaduras.

Con Lipotimia c.2. Fisiopatologia

Recidivante
Sospecha Sospecha
Rotura Visceral Embarazo
Ectópico
c. Síndrome Compartimental Abdomina l
El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en
el posoperatorio de algunos tipos de cirugias.
Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos
y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas
debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. La primera vez que se rela -
ciono al S.C.A. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un
paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático.
c.1. Etiologia
Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas
pueden ser Cronicas [Ascitis, grandes tumores, obesidad morbida, embarazo, etc] y
Agudas, pero son estas ultimas las que presentan el S.C.A.
Una de las principales causas de SCA , es el edema intramural del intestino del-
gado y del retroperitoneo, secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a
los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. Otra causa fre-
cuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de
lesiones hepaticas severas, de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas, o de
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La presión intrabdominal normal es cero, pudiendo variar minimamente con los
movimientos respiratorios. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20
milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y
sistemas.
- Alteraciones renourinarias como ser, aumento de la resistencia vascular renal, la
disminucion del flujo sanguineo, la compresión del parenquima y vena renal, la disminu-
cion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona.
- Alteraciones cardiocirculatorias, disminucion del retorno venoso y del gasto car-
diaco. Aumento de la resistencia vascular sistemica, reduccion del flujo sanguineo
esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal.
- Alteraciones respiratorias, el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal
afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma
hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea, difi-
cultando así la ventilacion.
- Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico, del flujo por-
tal, colestasis. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto car-
diaco, el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa, se produce acido-
sis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana.
- Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea
debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa
central.
- Alteraciones de la pared abdominal. Se produce disminucion de la compliance y
de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos.
c.3. Clínica
Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria, que no responde
a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y
PVC normales, existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos
y síntomas debidos a las fallas respiratorias, cardiacas y de los demas organos y sis-
temas.
c.3.1. Diagnóstico
Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar
175
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo VI: Urgencias Abdominales

algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico. debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir.
Se pueden utilizar distintos metodos:
- Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%, esta asciende al 100% en los casos que
una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. no fueron intervenidos.
- Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro.
- A través de una sonda tipo foley intravesical.

El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo:

- Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológ-
ica.
- Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado.
- Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja
tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro
y se obtiene la presión abdominal.

Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo -
quen a la altura de la sinfisis del pubis, si se colocan por abajo o por arriba, el dato
obtenido puede ser incorrecto.
Según la presión intraabdominal hallada, podemos clasificar al SCA en grados:

Grado I 7 - 11 mmHg normal

Grado II 11-20 mmHg peoria
Grado III 20-26 mmHg ++
Grado IV > 26 mmHg +++

c.3.2. Tratamiento
El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. El grado II el tratamien-
to debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas, solo indi-
cando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser inter-
venidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA.
La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva, la cual en casos
extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. Se debe explorar toda
la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posi-
bles causas de Hipertension Abdominal, dejando luego el abdomen abierto y contenido
por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Se debe prevenir la hipoter-
mia. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico, la intervencion debe
ser efectuada lo antes posible, debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el
cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor.
En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin -
ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se

176 177
 Capítulo VII

Urgencias Vasculares

a. Trombosis Venosa Profunda

a.1. Concepto
Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por
la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis), junto al posible
desprendimiento, desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).
Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las
venas profundas, destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.

a.2. Etiopatogenia
Continúan vigentes los factores parietal, hemodinámico, y sanguíneo descriptos
por Virchow (1856).

a.3. Factor Parietal

Lesiones del endotelio de manera diversa, recuérdese que el endotelio no es sólo
un grupo de células, sino un sector de compleja fisiopatología, interactúa con los ele-
mentos formes de la sangre. Puede lesionarse por diversos factores:
- Traumatismos mecánicos
- Lesiones químicas
- Microbianas
- Inmunológicos

a.3. Factor Hemodinámico

La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor
primordial. Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. Se puede
producir por:
- Edad
- Cardiopatías
- Estados de Shock
- Várices
- Inmovilidad
- Compresiones extrínsecas
179
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
- Alteraciones respiratorias
a.4. Factor Sanguíneo
Los factores de la función coagulolitíca (coagulación - fibrinolisis), pueden afec-
tarse por :
- Anticonceptivos orales
- Embarazo- puerperio
- Obesidad
- Neoplasias
- Afecciones hematológicas
- Transfusiones
- Infecciones
- Cirugía mayor
b. TVP de las Extremidades Superiores
Representan sólo el 1- 2 % de todas las trombosis. Consideraciones de orden fun-
cional (actividad prácticamente constante de las extremidades, mejor retorno venoso) y
otras mas complejas, ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.
Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática, o síndrome Paget -Von
Schroeter) su etiología, aunque no tiene causa evidente, está relacionada con dos fac-
tores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas.
Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de
canalización venosa, poliglobulia, la ICC y las compresiones extrínsecas.
b.1 Localización Inicial de la Trombosis
El proceso comienza como un nido microscópico, situado en algún seno valvular
en las venas del muslo, de la pierna o de los lagos venosos del soleo. Habitualmente las
venas de la pantorrilla son los mas precoces, mas tarde, pueden formarse trombos a nivel
del muslo, que son mas peligrosos por su capacidad embolígena.
b.2. Formación y Estructura del Trombo
Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. A este magma se incorporan
los leucocitos, constituyéndose el trombo blanco. Este primer trombo ocluye la vena y
provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba, hasta la primera
colateral. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes, formándose
así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). Por lo tanto, el trombo definitivo es
mixto. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena, o bien estable -
cer contacto parietal y adherirse.
b.3. Evolución del Trombo
El 80% evolucionan a la lisis espontánea, el 20% restante crecen y se extienden ,
prolongándose a la primera colateral, continuando la propagación en sentido proximal.
180
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo VII: Urgencias Vasculares
Posteriormente, el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre
trombo y pared, mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que
recanalizan la vena, aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando
secuelas.
b.4. Fisiopatología
Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades:
- Obstrucción, si el trombo crece hasta la primera colateral, e incluso la rebasa.
- Embolia, cuando se desprende total o parcialmente.
b.5. Obstrucción
Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.
Si es grande, se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circu-
lación colateral (SVS).
Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente, a
medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa
de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad, si es proximal.
Cuando el trombo se extiende, la afección de todo el sistema profundo da lugar
al cuadro de flegmasia alba dolens. Si el cuadro progresa, hay afección arterial por
espasmo reflejo o por mecanismo de defensa, la vasoconstricción reduce la cantidad de
sangre en un territorio venoso sin drenaje. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido,
se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. Finalmente, el bloqueo venoso masi-
vo asociado a un déficit arterial, sobre todo en un ambiente séptico, lleva a una gangrena
venosa.
b.6. Recanalización
Superada la fase aguda, la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo, con
frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector, quedando como
secuela el síndrome post flebítico.
c. Embolia
Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos, entre otras
razones, porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Cuando esto cesa,
los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. También ocurre que el trom-
bo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra
parte, es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular,
como sucede con la maniobra de valsalva.
Por último, fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los
leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos), pueden dar lugar a embolos.
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Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo VII: Urgencias Vasculares

c.1. Clínica de trombos no oclusivos.

Puede cursar de forma asintomática, no obstante cuando se hace evidente sus - Fracaso de la terapéutica
síntomas, dependen de la localización, extensión y rapidez de propagación del trombo. - Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica
- Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral
c.2. Síntomas Locales - Cuando se sospecha de duplicación de vena cava
- Dolor: de tipo contínuo, localizado en el miembro y que aumenta con los - Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava
movimientos. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke- Payr (presio - La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o
nando la planta del pié por delante del talón), Payr ( comprimiendo el trayecto de los descendente a (través de la vena femoral común).
vasos tibiales posteriores), o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié Los criterios flebográficos de TVP son:
(Homans). - No visualización del sistema venoso profundo
- Hipersensibilidad, pesadez e impotencia funcional. - Lagunas de opacificación causada por trombos
- Edema: blando, caliente, doloroso a la palpación, progresivo, desde distal a prox- - Terminación brusca de la columna de contraste
imal a medida que se van bloqueando las colaterales. - Observación del contraste en venas colaterales

c.3. Síntomas Generales c.5.3. Métodos Semi-invasivos

- Fiebre en las formas sépticas Flebografìa Radioisotópica
- Taquicardia y/o taquipnea Inyección I.V de trazador radiactivo, en una vena del pié y la posterior detección
- Malestar general. del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas, con la ayuda de una gam-
c.4. Complicaciones macámara.
- Embolia Pulmonar Permite la valoración morfológica similar a la convencional, con la ventaja de ser
- Gangrena venosa una técnica indolora rápida, que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente
- Supuración y sepsis una gammagrafía pulmonar. Por el contrario, es una técnica costosa.
- Síndrome post flebítico c.5.4. Test del Fibrinogeno
- Recidiva de TVP Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los
trombos en formación, y su detección mediante un contador de radiactividad.
c.5. Diagnóstico Esta técnica tiene sus limitaciones:
c.5.1 Métodos no Invasivos - No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente, porque el
A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución, posi- isótopo se acumula en el hematoma.
ble repetitividad, y su bajo costo, sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo - El test puede ser anormal en presencia de una inflamación
inferior a la flebografía. - Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo
Ultrasonografía Doppler - No es útil en trombosis proximales, porque se acumula en vejiga y vasos
De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo; actualmente se pelvianos
ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler, que permite ver conjuntamente - No se puede realizar en el embarazo
la función y la morfología de las venas, además ha incorporado el color a sus imágenes.
c.5.2. Métodos Invasivos Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por
Flebografía lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende. Su utilidad es en estudios epi-
Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos ,de ahí que actualmente se pre- demiológicos y valoración de los métodos profilácticos .
fiera de primera instancia el ecodoppler. Es muy seguro y fiable para establecer la exis- c.5.5 Métodos Biológicos
tencia, localización, extensión y características de una trombosis. Las indicaciones son: Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir
- Discrepancia clínica / test no invasivos del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno.
- Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia

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Si.Pro.Sa.
c.5.6. Otros Métodos
La TAC . y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación, permiten el exá-
men de las venas centrales y periféricas. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de
compresiones extrínsecas, como tumores, adenopatías, etc.
c.5.7. Diagnóstico Diferencial
- ICC
- Nefropatías
- Hipoproteinemias
- Linfedemas, linfangitis
- Síndrome post trombótico
- Cuadros compresivos ( tumores)
- Reacciones alergicas.
c.6. Tratamiento
Será fundamentalmente conservador, siendo considerada la cirugía como comple -
mento del tratamiento médico.
c.6.1. Tratamiento Médico
El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse.
Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede
deambular con vendaje elástico.
Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defe-
cación, no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización.
c.6.1.1. Anticuagulantes Heparina
Debe ser precoz, esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea ,inhibiendo la
trombina, los factores XII, XI, IX, y X, facilitando la lisis del trombo. Por lo general se
comienza con 5.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a
600 U/ Kg. en forma endovenosa en 24 Hs, con bomba de infusión, luego se va modifi-
cando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal, se debe mantener
la heparinización 48 Hs. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos, que
depende de las escuelas, se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer
día y manteniéndola durante 6 meses.
Las complicaciones son: hemorragias, trombocitopenia, reacciones alérgicas o la
retrombosis.
Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica, ACV reciente, fenómenos
hemorrágicos, trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales.
c.6.1.2. Dicumarinicos
Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependi-
entes que se sintetizan en el hígado. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con
dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses, controlando, hasta
ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 .
Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave, hepatopatías, embarazo
184
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo VII: Urgencias Vasculares
y falta de cooperación del paciente, hay que tener cuidado con la prescripción de otros
medicamentos ya que modifican su actividad.
c.6.1.3. Heparinas de Bajo Peso Molecular
El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad
anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ), es decir, buena
eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante, además presentan escasa inter-
acción con las plaquetas, vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad (
menor dosis para igual efecto).,además presenta la ventaja de que se puede administrar
por vía subcutánea una o dos veces al día. y no necesita control de laboratorio.
Actualmente se está usando las HBPM de primera elección, en reemplazo de la
heparina sódica.
c.6.1.4. Fibrinolíticos
Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP, sino que también al
conservar las válvulas venosas, previenen el síndrome post flebítico.
Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución), de local-
ización proximal y en pacientes jóvenes.
El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa, se administra en bolo 25.000 -
500.000 U, seguido de 250.000 - 400.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas, en
casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo, seguido
de uroquinasa en infusión. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación conven-
cional para evitar la retrombosis.
La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo, disminuyendo de esa man-
era los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%.
Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. Los con-
troles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. Plasmático.
Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.
c.6.2. Tratamiento Quirúrgico
Sus indicaciones incluyen:
- Contraindicación de anticoagulación
- Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones
- Embolia masiva o recurrente
- Trombosis gangrenantes o sépticas
- Trombosis con trombo flotante
c.6.2.1. Técnicas Desostructivas: Trombectomía
Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty, no se debe introducir a
nivel distal por peligro de destruir las válvulas, se puede realizar al final una fístula A-V
temporal. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales.
Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía.
185
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Si.Pro.Sa. Capítulo VII: Urgencias Vasculares

c.6.2.2. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior De origen cardíaco:

Sus indicaciones son: - IAM
- Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada - Arritmias
- Contraindicación de anticoagulación - Patología valvular reumática, degenerativa, congénita, bacteriana, por
- Sensibilidad manifiesta a la heparina drogadicción, protésica.
- Trombo flotante en cava o iliaca
- Asociada a trombectomía De origen arterial:
La técnica mas utilizada es la intraluminal, y consiste en colocar por vía trans- - Aneurismas
venosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de - Placa de ateroma
paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray - Geenfield.
d.2. Trombosis Arterial Aguda
c.7.Profilaxis Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por
Consiste en luchar contra los factores predisponentes, en primer lugar. un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la
c.7.1. Métodos Físicos oclusión.
- Deambulación precoz Trombosis
- Vendaje elástico - Ateromatosis
- Elevación de los pies de la cama - Bajo flujo: ICC, shock cardiogénico, o hipovolémico.
- Kinesioterapia activa y pasiva. - Hipercoagulabilidad
c.7.2. Métodos Farmacológicos - Injertos protésicos
- HBPM, actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. - Iatrogénicas
- Heparina sódica a dosis de 5.000U cada 8 hs. subcutánea
- Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) d.3. Traumatismos Arteriales
d.3.1. Introducción y Etiología
Al margen de los conflictos bélicos, grandes generadores de lesiones vasculares,
d. Isquemia Arterial Aguda en la vida civil, asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza ,
La isquemia arterial aguda, se define como la interrupción del aporte sanguíneo a secundarios a la actividad laboral y, sobre todo a los accidentes de tránsito .También son
un determinado territorio del organismo, a consecuencia de la obstrucción brusca de la causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca), las auto
arteria que lo irriga. agresiones y la iatrogenia.
Causas: Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es con-
d.1. Embolia servar la vida del paciente, sino además, asegurar la integridad orgánica y funcional de
d.2. Trombosis arterial aguda las estructuras comprometidas.
d.3. Traumatismo arterial Básicamente la lesión de un vaso, puede producirse por uno de los siguientes
mecanismos:
d.1. Embolia d.3.1.1 Contusión
Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material emboli- d.3.1.2. Elongación
co ( émbolo) procedente de territorios mas distantes. Aunque los émbolos pueden tener d.3.1.3. Rotura arterial
origen y localización diferente, con mayor frecuencia se sitúan en:
- Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o d.3.1.1 Contusión: sobre el vaso, conduce a un deterioro de las capas de la
reumática. pared, conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo, trombosis y aneurisma.
- Pared arterial enferma ( aneurisma) El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto, se
traduce clínicamente por sensación de frialdad. Palidez y ausencia de pulso distal, el ver-

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Si.Pro.Sa.
dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es,
realmente, una trombosis . Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis,
si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo, ello debe implicar un seguimiento
clínico y arteriografía, si es necesario.
Los niños, son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus
arterias a los estímulos. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado
y causar isquemia del territorio afectado. El intervalo libre entre contusión-isquemia
aguda, puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de
circunstancias locales, como un flap intimal.
La trombosis no es inmediata, los pulsos pueden estar presentes, por ello debe
mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apare-
ciendo . La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una
lesión aneurismática.
d.3.1.2. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos
articulares, es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en
trombosis e isquemia aguda.
d.3.1.3. Rotura Arterial: Producida por desgarro, sección o perforación, es
quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y, sin duda, el mas dramático en
sus consecuencias. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la sal-
ida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma, o al exterior cre-
ando una hemorragia. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena, puede
llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V.
d.3.2. Factores que Influyen en el Pronóstico
- Naturaleza del agente traumático
- Tipo de lesión vascular
- Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas)
- Lesiones asociadas ( osteoarticular, partes blandas, neurológicas)
- Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no)
Es importante saber que las lesiones neurológicas son, desde el punto de vista
funcional, muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . La atricción de partes
blandas influye en el pronóstico de distintos modos, suprime circulación colateral, crea
aumentos de presión compartimental, la lisis muscular libera mioglobina, y se producen
infecciones muy graves.La presencia de hipotensión, generalmente por hipovolemia, pro-
duce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.
d.3.3. Datos que Sugireren Lesión Vascular
- Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales)
- Sangrado activo ( presente o pasado)
- Hematoma: estacionario, evolutivo o pulsátil
- Hemorragia mayor con hipotensión o shock
188
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo VII: Urgencias Vasculares
- Herida en la proximidad de los grandes vasos
- Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz, isquemia cerebral aguda,etc.)
- Manifestaciones de isquemia aguda
- Fracturas o luxaciones
- Evidencia clínica de fístula A-V
d.3.4. Aspectos Clínicos y Diagnósticos
- Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS
- Signos de isquemia aguda, hematoma evolutivo y pulsátil, hemorragia externa
con shock, signos neurológicos asociados
- El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía, siempre y cuando el
cuadro del paciente lo permita, puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver
las dudas diagnósticas, además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósti-
cas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha).
- Otro método útil es el ecodoppler, siempre y cuando se disponga en la urgencia
del mismo, no se debe demorar con estos pacientes.
d.3.5. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular
- Control adecuado de la hemorragia, si existe
- Estabilizar la situación general del paciente
- No elevar la extremidad, no aplicar frío ni calor
- Protección adecuada de los decúbitos
- Estabilizar las lesiones osteoarticulares
- Antibióticoterapia, si el traumatismo es abierto
- Remitir urgente a un Centro Especializado.
d.3.6. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica
- Anestesia regional o general
- Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas
- Control proximal y distal de la zona lesionada
- Debridamiento adecuado del foco lesional
- Trombectomía proximal y distal
- Reconstrucción arterial mediante sutura directa, anastomosis termino- terminal,
sutura con parche, by pass.
- Utilizar material autógeno, siempre que sea posible
- Reconstrucción ortoanatómica, y protección de la misma con tejidos viables
- Corrección de las lesiones osteoarticulares, siempre que sea posible
- Reconstrucción venosa asociada, si es posible
- Preparar reconstrucción venosa, ( esta es diferida)
- Practicar fasciotomías, si existe la menor duda.
- Atención al síndrome de revascularización
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Si.Pro.Sa. Capítulo VII: Urgencias Vasculares

d.3.7. Indicación de Fasciotomía d.4.1. Profilaxis del Síndrome de Revascularización

- Edema tenso e importante que sigue a la revascularización
- Tiempo de isquemia elevado
- Lesiones venosas no corregidas
- Shock o hipotensión prolongados
El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO,
DEMASIADO TARDE.
La abstención quirúrgica también es importante, como elemento terapéutico a
considerar. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia, con claros indicios de la sev-
eridad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de
partes blandas, debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar, con toda
equidad, los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable
Factores como el tiempo de evolución, la intensidad de la isquemia, la edad del
paciente y su patología asociada de base, junto con el grado de atrición de la extremidad,
son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica, que no debe
descartar la amputación como único tratamiento.
d.3.8. Complicaciones
d.3.8.1. Generales
- Procesos infecciosos
- Coagulopatías
- Síndrome de revascularización
d.3.8.2. Locales
- Fallo de la reconstrucción vascular
- Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la
anastomosis
- Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada
- Síndrome compartimental por edema de revascularización
- Infusión de manitol
- Alcalinización de la orina, evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos
renales
- Cuidar el balance hidroelectrolítico
- Fasciotomías de los compartimentos afectados
- Amputación de la extremidad, incluso sin revascularizar, como único método para
salvar al paciente.
Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque, una vez en la
fase final, sus consecuencias son siempre negativas, funcional y orgánicamente.
CONCLUSIONES:
- Estabilización del paciente y control de la hemorragia
- Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia
- Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo
- Angiografía: no es imprescindible
- Reparación ortoanatómica , asociar reparación venosa
- Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo
osteoarticular asociado
- Practicar fasciotomía precoz y amplia
- Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización
- La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente

d.4. Síndrome de Revascularización

Se denomina también síndrome mionefropático metabólico, deriva de una
isquemia severa con importante lesión de partes blandas.
Presenta rasgos clínicos llamativos, definidos por manifestaciones locales y gen-
erales, que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA
(palidez, frialdad, anestesia, impotencia funcional, dolor y ausencia de pulsos, acidosis,
mioglobinuria y anuria), y lo consolidan a partir del momento en que, gracias a la recon-
strucción arterial, se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVAS-
CULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso, edema muscular masivo,
afección de los compartimentos, isquemia severa y gangrena, acidosis , hiperpotasemia,
rabdomiolisis aumento de la CPK, LDH, GOT, GPT, hipocalcemia, hiperfosfatemia,
anuria, microembolias pulmonares, hipotensión y paro cardíaco).

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 Capitulo VIII

Traumatismos de las Extremidades

El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida, aunque las
lesiones asociadas sí pueden hacerlo. El presente Capítulo tenderá a dar las bases del
manejo inicial de los traumatismos, dejando para el especialista el tratamiento definitivo.
La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son
aquellos con hemorragia mayor no controlada, tanto externa (fácil de identificar) como
oculta ( fracturas graves de pelvis, fémur bilateral y cerradas múltiples). Las lesiones con-
minutas, con machacamiento severo de los tejidos, son causa de gangrena y sepsis. El
riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la
fractura.

a. Manejo Inicial
a.1. Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado, ABCDE.

a.2. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremi-

dades, se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones
ocultas. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son:
- Comprobar la perfusión
- Identificar heridas abierta
- Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad, edema, dolor, inestabilidad
y crepitación).
- Evaluar función muscular
- Movilidad articular normal
Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril. Si se necesitan
muchas radiografías, éstas quedarán para el último, luego de que las lesiones ame-
nazantes de vida hayan sido descartadas.

a.3. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante:

- Inmovilización con férulas y/o tracción
- Alineación las extremidades
- Cuidado de las heridas
- Restauración de la perfusión

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Si.Pro.Sa. Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades

b. Evaluación de las Extremidades miembro si la lesión fuera unilateral.

b.1. Historia Clínica A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular:
Ella adquiere mucho interés, en especial el conocer: -Hemorragia externa activa
- Mecanismo de lesión - Expansión del hematoma
- Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas, vidrios, lluvia, - Pulsos anormales
barro, etc.) - Fremito o soplos arteriales
- Cuidados prehospitalarios - Palidez
- Venas vacías
b.2. Examen Físico - Relleno capilar retardado
El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar - Enfriamiento relativo
una lesión que pone en peligro la vida, identificar lesiones que ponen en peligro la - Heridas vecinas a una arteria mayor
extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. - Disminución de la sensibilidad
- Inspección: es de utilidad ver la, - Debilidad motora
- Coloración y perfusión - Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada.
- Heridas
- Deformidades b.4. Amputación Traumática
- Tumefacciones Es una lesión catastrófica, todas estas representan una amenaza para la vida del
-Palpación: sensibilidad, dolor, crepitación, llenado capilar, temperatura y pulsos paciente y sobrevida de la extremidad. Es una de las pocas situaciones donde esta indi-
-Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo - cado hacer, como medida prehospitalaria de emergencia, un torniquete en el muñón
tendinosa. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales; en presencia de proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. La posibilidad de revascu-
lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria, dolorosa y puede larizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento.
aumentar la lesión
- Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado, ya que puede producir b.5. Heridas Abiertas
hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que
locales. Para identificar la lesión, sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de se descarte. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para
rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera, lejos de ella. Cualquier demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. Las fracturas expuestas mas
movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. complicadas son aquellas que:
- Tienen mas de 6 hs de evolución
b.3. Lesiones Vasculares - Heridas con contusión o avulsión
Pueden producir hemorragia o isquemia. Las lesiones arteriales parciales sue- - Lesiones de proyectiles de alta velocidad
len producir hemorragias peores que las lesiones totales, ya que éstas se contraen y dan - Heridas con importante contaminación
trombosis. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren - Heridas con tejido denervado o isquémico
una lesión vascular importante.
Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida b.6. Lesión Nerviosas
sanguínea como para causar shock hipovolémico, son las mas peligrosas en los Requiere, para su semiología, de un paciente cooperador. Suelen acompañarse de
pacientes con múltiples fracturas cerradas, en especial de fémur y pelvis, que suelen lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental.
pasar inadvertidas. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre, en una
de fémur 1 a 1,5 lts.
El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las c. Tratamiento
lesiones arteriales, aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales c.1. Lesiones Vasculares
no deben ser tomados como por vasoespasmo); es muy útil compararlos con los del otro La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos

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Si.Pro.Sa. Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades

estériles. Si falla, se puede aplicar la presión en la arteria proximal. No están indicados
los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgen-
cias ya que tienen escasa significación y, además, suelen lesionar estructuras vecinas.
c.2. Amputación Traumática
Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que
sea necesaria para controlar la hemorragia; si ésta fallara, se aplicará un torniquete y se
realizará una consulta quirúrgica rápida.
En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado
de la parte amputada, se la envuelve, de preferencia en una compresa húmeda grade, y
se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos); a su vez ésta dentro de otra que
contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. NO se la
debe congelar, y NO la ponga en hielo seco.
- Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta.
- Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con
los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo
grande de gasa).
- El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas
o almohadillas
- El codo se inmoviliza en flexión, usando férulas acolchadas, o fijo con un
cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo
- El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro
Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas, anillos, pulseras, relojes que
puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares.

c.3. Heridas Abiertas

Las menores se tratan en el departamento de emergencia, las mayores, y los
scalps, se tratan en quirófano. El tratamiento primario no es complicado, se las lava en
forma abundante, se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. No
hay urgencia por tratarlas, se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efec-
tuado.

c.4. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo:

- Síndrome compartimental
- Lesión articular
- Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una heri-
da y se los derivara urgentemente).

d. Principios de Inmovilización
Si bien la inmovilización es secundaria, en relación al tratamiento de las lesiones
con riesgo vital, debe hacerse antes de que sea trasladado.
La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con
múltiples lesiones en columna.
- En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización), al
igual que las fracturas de cadera. En forma alterna, la pierna lesionada puede ser inmov-
ilizada a la otra pierna y/o a la camilla.
- En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna, se
puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. Se debe acolchar para
dar algo de flexión en la rodilla.
- En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula, teniendo cuidado en que haya
reducido la rotación

196 197
 Capítulo IX

Urgencias Tocoginecológicas
Emergencias del Expulsivo

Definición del Período Expulsivo

Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y ter-
mina con el nacimiento del feto. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los mús-
culos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y
que ocasiona el reflejo que lo produce.

a. Diagnóstico
La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe, al tacto, la
dilatación completa del cuello uterino. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el
grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada.

¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ?

a.1. Si las contracciones, con la ayuda de los pujos, hace progresar la presentación
y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos, se mantiene la integridad de las
membranas hasta la coronación de la cabeza. Momento en que se practica la amniotomía
con la pinza Kocher; durante el intervalo de las contracciones. Si la cabeza no está enca-
jada, se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. Si la pre-
sentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción.
a.2. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.C.F en forma
continua c/10 min. durante este período. Se recordará a la parturienta de la preparación
psico-física de este momento.

El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación, y el

principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la
propagación de los mismos hasta el ano, esfínter y recto. Podemos realizar la episiotomía
según el caso. Con la protección del periné, termina el desprendimiento de la cabeza y
el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente.

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Si.Pro.Sa. Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas

b. Emergencias del Expulsivo b.1. Elementos Dinámicos

b.1. Elementos Dinámicos
b.1.1. Hipodinamia ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ?
b.1.2. Hiperdinamia b.1.1.Hipodinamia
b.1.3. Tétanos Uterino Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido. Esto a su vez puede oca-
b.1.4. Retracción Uterina sionar por ejemplo: agotamiento materno, S.F.A y si coexiste con una Rotura Prematura
b.2. Elementos Fetales de Membranas, una corioamnionitis.
b.2.1. Enclavamiento de la Presentación b.1.2. Hiperdinamia
b.2.2. Falta de Encaje Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o
b.2.3. Falta de Descenso agotamiento materno. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medi-
b.2.4. Falta de Desprendimiento das preventivas anteriores.
b.2.5. S.F. a Intraparto
b.2.6. Distocia de los Hombros ¿ Cuál es la conducta ?
b.3. Elementos Ovulares - En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto
b.3.1. Procedencia y/o obstruído, es decir, que no exista estrechez pélvica. En la hipodinamia coloco a la
b.3.2. Circular de Cordón paciente en Decúbito lateral izquierdo, oxigeno bien y luego inicio la estimulación con oci-
b.4. Elementos Maternos Locales tocina.
- Distocias Oseas y/o - Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia,
- De Partes Blandas Generales: I.C, Edema Agudo de Pulmón, Hernia, donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. Porque sino tendré un parto distóci-
T.B.C, Eclampsia, Epilepsia, Etc. co. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5
- 10 U. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S.F.A.
Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden pre- Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar
sentarse en este momento : parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano).
- Podríamos tener el caso de un parto detenido, es decir, que el expulsivo se deten- - En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes
ga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contrac- para la madre y el feto. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal:
ciones. si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S.F.A.
- Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la
amniotomía Parto Precipitado
- Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y conse- Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de
cuencias características. 1 hora. Las contracciones son violentas, tumultosas y acompañadas de dilatación cervi-
- Que al vigilar los L.C.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.F.A) cal rápida. Las contracciones predisponen a la rotura del útero, al D.PP.N, desgarros de
- Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimien- partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la
to y una retención de cabeza última en los pelvianos. Esta última situación es ya poco fre- depresión del recién nacido por la descompresión brusca.
cuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente
embarazada con presentación pelviana. ¿ Cuál es la conducta ?
- Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. - Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero. Si es una
- Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permi- presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar, pero si hay desproporción se
tir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva, T.B.C pulmonar, hernia que amenaza indica cesárea.
estrangularse. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca, Edema Agudo - Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea.
de Pulmón, Convulsiones epilépticas o eclámpticas. - Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero, y si está en 3°- 4°
plano, fórceps, caso contrario operación cesárea.

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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
- Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal, se requiere de un nivel con
condiciones para operar. Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con
respecto al útero y/o eventual histerectomía.
b.2 Elementos Fetales
b.2.1. Enclavamiento de la Presentación
Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede, queda enclavada. Por
definición, es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana.
Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. El feto está encaja -
do, ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). La falta de progre-
sión, en cambio, ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto.
b.2.1.1. Patogenia
¿ Porqué se produce esta anomalía ?
- Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas:
- Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación, cuan-
do el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis, y el encaje se realiza
del occipucio y del cuello simultáneamente; la frente se ubica en el subpubis La pre-
sentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito
frontal (O.F).
- Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la
pelvis, la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipi-
tal. La frente se enclava en el diámetro transverso; aquí el diámetro en juego es el sub-
occipito frontal (S.O.F).
- En las presentaciones Flexionadas:
Las variedades O.I.I.P y O.I.D.P, cuando después de 3 horas en la nulípara y de
1½ hora en la multípara, rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.
- En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la
cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple, en
forma adecuada, la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transver-
sa o rota a la posterior.
¿ Cuál es la conducta ?
- Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea.
- En las presentaciones Cefálicas Flexionadas:
- Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal
y Dilatación Completa: fórceps; casi siempre traumático por la necesidad
de una rotación de 135°. Si resultase muy dificultoso, se rota a O.S y se
realiza el desprendimiento en esta variedad.
202
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas
- Si existiera una Distocia Osea: Cesárea.
Parto Prolongado
Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales. Más de
20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara.
¿ Porqué se produce esto ?
- Puede ser una Distocia Dinámica
Así la Hipodinamia podrá ser primitiva:
- En un útero fibromatoso
- En una paciente obesa o secundaria
- Un útero cansado de luchar contra un obstáculo
- Contractura uterina
- Sindrome de Schikellè
- Puede ser una causa del Móvil Fetal:
- Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar,
macrosomía fetal, hidrocefalia), por exceso de L.A (polihidramnios)
- Presentaciones atípicas: Pelviano, de cara, de frente, transversa.
- Distocias de Encaje y Descenso
- Distocia de Desprendimiento
- Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana, tumor previo.
¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ?
Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica ute-
rina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. Procedo de la siguiente
manera:
- Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina.
- Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos.
- Hidratar a la madre con suero glucosado. Mejorar el balance ácido-base.
La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea), dependerá de la salud fetal, del
tipo de presentación y del descenso de la misma.
Falta de Progresión
¿Porqué se produce ?
- Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina, hipodinámia,
retracción uterina, tétanos uterino e hiposistólia. Se establecen en el parto sin que sea
posible anticiparlas.
- Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y
203
 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas

puede llevar hasta el bloqueo del parto. ¿ Cuál es la conducta ?

Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y - Tratar el S.F.A: decúbito lateral izquierdo, oxigenoterapia y evaluar la vía de ter-
por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: minación (forceps /cesárea).
- Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y,
b.2.2. Falta de Encaje si está muy ajustada, debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.
El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómi- - Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.
co, una presentación atípica (deflexionada).
b.2.3. Falta de Descenso
Se produce la rotación interna a una variedad posterior; es una presentación
deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica).
b.2.4. Falta de Desprendimiento
Cuando existen distócias de la partes blandas, del estrecho inferior, las presenta-
ciones deflexionadas, falta de rotación de las variedades posteriores.

Sintomatología
La madre se agota, está deshidratada, acidótica. Si existe un trastorno mecánico
puede existir un útero de lucha y rotura uterina.

¿ Cuál es la conducta ?
Mejorar el estado general materno: hidratar, manejo de la distocia dinámica y cuan-
do:
- La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps.
- Si no está encajado y con feto vivo: cesárea
- Con Feto Muerto: fetostomía, si no hubiese desproporción u otra contraindicación
para la vía vaginal. Se puede indicar tambien cesárea.

b.3. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares

b.3.1. Anomalías de la Posición y de la Inserción
Puede ocurrir que al efectuar R.A.M, junto con la salida del L.A., se produzca la
procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos), o que salga sangre
por rotura del cordón, por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa.
El tratamiento es la cesárea. Se traslada a la paciente en Trendelemburg, con una
mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de
presentación. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abun-
dante.

b.3.2. Anomalías de la Longitud

Por tener circulares entre las anomalías tendré, entonces, presentaciones
deflexionadas, alteraciones en el descenso, S.F.A., el expulsivo se prolonga y la pre-
sentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma.

204 205
 Capítulo X

Urgencias Nefrourológicas

Cuadros de Urgencia Específicos

a. Litiasis Renal
a.1. Introducción
La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo, con
una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años, el 85 % de las
piedras se excretan en forma asintomática, y el 15 a 10% restante recurre a un servicio
de urgencias; la relación hombre-mujer es de 3:1, aunque las mujeres tienen mayor ten-
dencia a la uronefrosis. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de
edad.

a.2. Examen físico

Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. La
presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis, absceso perinefritico o hidronefrosis.
Puede haber dolor irradiado a los testículos. En los pacientes mayores de 60 años debe
hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado.

a.3. Laboratorio
El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la
presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). Se observa presencia de piuria, con lo
cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. El ph mayor de 7 orienta a cál-
culos infectados por proteus, klebsiella y pseudomonas, y si es menor a 5 sugiere cálcu-
los de ácido úrico.

a.4. Imaginología
Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es
buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad), y
para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos.

a.5. Tratamiento en la Urgencia

- Acceso venoso periférico
- Hidratación a 7 gts. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor), salvo que

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Si.Pro.Sa. CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas

se acompañe de infección o deshidratación, que se hará un plan según peso y deshidrat- b.1.2. Sedimento de orina
ación (inicial 35 gts/min). Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario
- Extraer orina para sedimento urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostático
- Analgesia: ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o,
en su defecto, Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis b.1.3. Cultivos
2° Elección: Ante falla de los AINES, Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF, Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.
3 cc cada 4Hs solo 4 dosis. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de
- Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs úlceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.
- ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias
- Criterios de Internación:
- Uronefrosis infectada Evaluación de Causas Comunes de Disurias
- Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de Historia Ev. diagnóstica Tratamiento
las 4 dosis ya establecidas Uretritis Hombre - Penicilina
- Disuria intensa desde
- Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos inicio de micción.
- El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales, pielografía - Ex secreción uretral
- Ceftriaxona
endovenosa y/o interconsulta especializada. - Descarga uretral
- Cultivo gonococo y
- Ciprofloxacino
clamidia
- Antecedente contacto
b. Disuria sexual - Doxiciclina
Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la ure- Prostatitis Hombre - Dolor pelviano y disuria
tra posterior. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la
- Urocultivo
inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada a - Fiebre - Antibióticos para
infección, también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o trauma- gram negativos
- Ex masaje prostático
tismos de la vía urinaria baja. - Ex rectal próstata
Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. inflamada y dolorosa
En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. A - Disuria acentuada al final
su vez, en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más de la micción, urgencia y
poliquiuria
común (Tabla de Evaluación). - Sedimento orina
Infección Mujer &
- Orina sanguinolenta y mal - Antibióticos
b.1. Evaluación de Causas Comunes de Disurias urinaria hombre
olor - Urocultivo para gram
En la aproximación inicial al paciente con disuria, la historia puede orientar el negativos
diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, - Puede haber fiebre, dolor
dolor lumbar, orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. lumbar o hipogástrico
Evaluación Diagnóstica - Disuria y urgencia
- Sedimento orina - Sintomático
b.1.1. Examen de secreción uretral o genital Sindrome
uretral Mujer
Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproxi- - Puede haber descarga
- Ex secreción uretral - Doxiciclina?
mación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la uretral
presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican, - Antimicóticos
-Disuria, leucorrea, - Ex y cultivo de secreción
además, diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Vaginitis Mujer
despareunia vaginal
También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas. - Metrodinazol

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Si.Pro.Sa. CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas

c. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria rogénica, cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayoría es posible
La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico.
aquí solo las causas obstructivas o postrenales. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). Como factores precipitantes
frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesi-
c.1. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta cal por drogas. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención uri-
Ocasionalmente, la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. naria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo
En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La causa más frecuente es la vesical). En los casos difíciles, como en el paciente obeso, se puede demostrar la dis-
infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello uteri- tensión vesical por ecografía.
no). c.2.1. Tratamiento
Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos
Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado
1:1.500). por el especialista.
c.1.1. Tratamiento Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Las
En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter recomendaciones son:
ureteral) o externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación es - Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el
generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de procedimiento; usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o
tratamiento adicional. en combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los geles preparados para uso
c.2. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja uretral con anestésico local.
Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes - En el caso de hematuria con coágulos, es recomendable proceder inicialmente
en el paciente adulto, se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga neu- con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas
Ulceras genitales gruesa (Fr 20 ó 22).
- Vaciamiento lento del globo vesical, si se sospecha retención urinaria crónica
Cracterísticas de
Etiología Laboratorio Adenopatías Tratamiento (evitar la hematuria por vacío).
úlcera
Si el cateterismo no tiene éxito, considerar la microtalla por punción. Para este
Cultivo viral Varias vesículas Aciclovir
V. herpes Firme, dura o efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la
Herpes genital agrupadas,dolorosas y
simple
blandas
ausente instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesi-
Citología Valaciclovir
cal el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o
Azitromicina la cama del enfermo. En los casos difíciles, se recomienda efectuarlo bajo ecografía.
Unica, profunda,
Haemophilus socabada,dolorosa, Dura, fluctuante
Chancroide Cultivo eritromicina
ducreyi blanda o indurada, eritema local
purulenta d. Hematuria Macroscópica no Traumática
ceftriaxona
La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada.
Tetraciclina Ocasionalmente, la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias
Granuloma Calymmatob. Unica, firme, indolora, capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes
Citología Sin adenopatía eritromicina
inguinal granulomatis borde elevado en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbu-
los rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria
sulfas
como manifestación de una hemólisis.
Cultivo Doxiciclina
Linfogranuloma Clamidia Fluctuante,
Generalmente ausente
venéreo tracomatis dura d.1. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas
Serología eritromicina
El caso más típico es el dolor cólico; esto representa casi siempre la presencia de
Treponema C. oscuro Indolora, firme, Firme Penicilina una litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal, puede
Sífilis primaria
pallidum serología indurada "cauchosa" doxicilina

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Si.Pro.Sa. CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas

provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales embargo su utilidad real no ha sido demostrada.
y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial en mujeres - Cuando la hematuria se asocia a una infección, urinaria deben indicarse los
jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. antibióticos adecuados.
En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin
d.2. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indi-
Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta cado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efec-
demostrar lo contrario. tuar un lavado vesical y la extracción de coágulos, se instala una sonda de triple lumen
d.2.1. Evaluación Diagnóstica para irrigación vesical contínua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.
Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. La relación
de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del san-
gramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal; las hematurias iniciales a la e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis
uretra y las de fin de micción a la vejiga. e.1. Balanitis
d.2.2. Tratamiento Infección superficial del área del glande y prepucio; se presenta con frecuencia
- El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. Esto último per- como complicación de:
mite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. - Traumatismo local.
- En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben sus- - Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
pender. - En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).
- Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. e.1.1. Tratamiento
Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales.
- Ocasionalmente, se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación, sin
e.2. La Fimosis
Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestación
Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica más común es la dificultad en exponer completamente el glande y, frecuentemente, la
presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Es una complicación fre-
Uropatía obstructiva previa. cuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.
Cateterización uretral en
Predisponentes: alcohol y drogas La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva, pero no es
general fácil. Ecografía
Hipertrofia ++++ (antiespasmódicos, antigripales, ß-
bloqueadores). Próstata aumentada de
confirma agrandamiento una urgencia.
prostático
volumen
e.3. La Parafimosis
Cateterización difícil o Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco
Antecedentes de uretritis o trauma imposible. Uretrocistografía, balánico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y, en el caso extremo, puede
Estrechez uretral ++
uretral uretroscopía confirman
gangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.
diagnóstico
e.3.1. Tratamiento
Cateterización sin dificultad
Debe intentarse primero la reducción manual:
Asociada a hematuria
Tabaquismo frecuente - Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño.
Tumor vesical
Cálculos vesicales
+ Obstrucción intermitente Ecografía, cistografía o - Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proxi-
Antecedentes de uropatía obstructiva cistoscopía apoyan el malmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico.
baja o litiasis urinaria. diagnóstico
Si la reducción manual no es exitosa, el siguiente paso es la incisión dorsal del pre-
pucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimóti-
Inicio gradual, indoloro. Pueden verse
déficit de reflejos sacros. Común en Cateterización sin dificultad co lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera, se
Vejiga neurogénica +/-
pacientes ancianos, diabéticos o Urodinamia diagnóstica puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso
postrados.
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Si.Pro.Sa. CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas

agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.

Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo

Historia Examen físico (*) Laboratorio Tratamiento

f. Torsión Testicular
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente Reposo, suspensión
Inicio gradual, Dolor y aumento de Sedimento orina normal,
Orquitis testicular,
más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se pre- síntomas de infección volumen testicular uni o ecografía doppler : > flujo arterial
viral ocasionalmente
viral o parotiditis, niños bilateral. Epidídimo normal. testicular
sentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del esteroides

testículo a la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de Ruidos hidroaéreos en Sedimento de orina normal, en
Hernia Historia de hernia
escroto, distensión casos dudosos ecografía
tipo isquémico; si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce inguinal inguinal, inicio gradual,
abdom inal, testículo inguinal, rx simple puede Quirúrgico
incar- dolor cólico abdominal,
infarto testicular. rechazado de consistencia mostrar signos de obstrucción
cerada cualquier edad
normal. intestinal
El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor
Epidídimo doloroso y
localizado en uno de los testículos, de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente engrosado, unilateral
Sedimento orina: leucocitos y
Inicio gradual, historia bacterias, urocultivo o cultivo
mientras está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares pre- de uretritis o infección
testítculo inicialmente
secreción uretral positivos,
Reposo y suspención
Epididmitis normal. Alivio de dolor al escrotal, analgésicos.
vios. uri naria, adultos o
suspender el escroto (s. de
ecografía: aumento de volumen
Antibióticos
viejos epididimario, cintigrafía:
Prent) útil examen con
captación epidídimo.
anestesia de cordón.
f.1. Evaluación Diagnóstica
Inicio brusco, algunas
En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el veces historia de
Testículo doloroso,
Torsión unilateral, elevado y Destorsión y pexia
Diagnóstico Diferencial. testicular
cuadros previos de
horizontal. Muy útil examen
Doppler y cintigrama anormales
quirúrgica
dolor t esticular, niños y
Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro, la evaluación puede incluir: hombres jóvenes.
con anest. de cordón
- Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo Reposo, suspensión
inguinal externo. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídi- Torsión de
Inicio brusco niños
Nódulo firme y doloroso en Ecografía puede mostrar área escrotal y analgésicos,
hidátide polo superior del testículo engrosada en polo superior resección quirúrgica en
mo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). algunos casos.
- Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario, la
hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.
- Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnóstico certero en
más del 90% de los casos. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o con-
seguir una historia adecuada.
- En la mayoría de los casos dudosos, la mejor evaluación diagnóstica es la explo -
ración quirúrgica, especialmente si se considera que el período de tiempo en que el
testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
f.2. Tratamiento
Cirugía de Urgencia:
- Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable
- Orquiectomía en caso de infarto testicular
- En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral

214 215
 Capítulo XI

Urgencias Oftalmológicas

a. Traumatismos Oculares
a.1. Contusiones
a.2. Heridas
a.3. Quemaduras

a.1. Contusiones
Son muy frecuentes, sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades
laborales.

a.1.1. Párpados
- Edema, enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Crepitación y epistaxis.
- Hematoma.
Conducta:
- Apertura palpebral y examen del globo ocular.
- Rx de orbita (frente y perfil)
- AINES - Hielo local
- Derivación al especialista

a.1.2. Globo ocular

a.1.2.1. Ojo rojo
Conducta:
- Tomar agudeza visual, motilidad, reflejo fotomotor
- Descartar cuerpo extraño intraocular, glaucoma, conjuntivitis, queratitis y
uveítis

a.1.2.2. Hemorragia subconjuntival

Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo. También es provoca-
da por aumento de la presión venosa cefálica, diabetes, hipertensión arterial y discrasias
sanguíneas.

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Si.Pro.Sa. Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas

Sintomatología: a.1.3.2. Fracturas de la órbita

- Si la hemorragia es localizada, descartar cuerpo extraño intraocular. Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas:
- Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbi- - Orbitofrontales:
ta o de base de cráneo. - Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión, alteración de
- Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva, descar- la motilidad, diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior)
tar causas generales. - Fracturas del techo de la órbita: epistaxis, licuorrea -pérdida de LCR por
la nariz -, shock y cuadro meníngeo.
a.1.2.3. Hipema - Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera
Es la presencia de sangre en la cámara anterior. unilateral, reflejo fotomotor conservado y consensual abolido, oftalmoplegía
Síntomas: visión borrosa, dolor y el antecedente del traumatismo ocular. total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura.
Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior, presencia de sangre con nivel, pupi- - Maxilomalares:
la irregular. - Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival, dolor a la palpación del
Conducta: reborde orbitario inferior.
- Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados - Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior, epífora por destrucción del canal
- Oclusión bilateral lacrimonasal, asimetría facial, enoftalmía con limitación de los movimientos
- Sedación del paciente oculares a la elevación, incarceración del músculo recto inferior y diplopía.
- Hielo local - Orbitonasales:
- Evitar el uso de aspirina. - Enfisema palpebral, crepitación, epistaxis, alteración de la olfacción,
- Derivación urgente al oftalmólogo pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).
- Conducta:
a.1.2.4. Midriasis traumática - Rx de órbita
La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. Suele ser irreversible. A veces - AINES
se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática. - Vacuna Antitetánica
- Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) - Derivación

a.1.2.5. Rotura de la esclerótica. Estallido del globo

Pérdida de la agudeza visual, marcada hipotensión ocular, cámara anterior plana. a.2. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos
Conducta: a.2.1.Heridas del Globo Ocular
- Oclusión a.2.1.1. Heridas de la Conjuntiva
- Vacuna Antitetánica Conducta:
- Antibióticos por vía general - Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos
- AINES - Derivación
- Derivación urgente
a.2.1.2. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea
a.1.3. Órbita Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales.
a.1.3.1. Exoftalmía. Enoftalmía El paciente suele quejarse de dolor intenso, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo.
Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis Conducta:
conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. - Instilación de anestésicos tópicos
Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal, - Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico
puede deberse a un aneurisma arteriovenoso. - Oclusión
- Derivación

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a.2.1.3. Heridas Perforantes de la Córnea para su extracción.

El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor
acuoso y el examen muestra la protrusión del iris, deformación de la pupila y pérdida par- a.2.3.2. Cuerpos Extraños Intraoculares
cial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular. Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo, deberá
Conducta: investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.
- Ocluir el ojo Conducta:
- Vacuna Antitetánica - Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.
- Antibióticos por vía general - Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva, córnea y
- Derivación urgente esclerótica
- Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.
a.2.1.4. Laceración de la Esclerótica - Vacuna Antitetánica
Conducta: idem al anterior - Antibioticoterapia oral
- AINES
a.2.2. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares -Derivación urgente al especialista
a.2.2.1. Párpados
Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma, ptosis
(por compromiso del elevador del párpado superior) a.3. Quemaduras Oculares
Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los Párpados
canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente, por lo que deben ser Hiperemia.
realizadas por el especialista. Bullas
Escaras
a.2.2.2. Órbita Ulceraciones
La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del Conjuntiva
cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico. Lesiones Ulcerativas
Conducta: Lesiones Isquémicas
- Evitar infecciones, Córnea
- Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) Lesiones Epiteliales
- Examinar la agudeza visual, motilidad ocular y los reflejos pupilares. Lesiones Parenquimatosas
Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como paráli-
sis del VI par, el pronóstico es grave. a.3.1. Clasificación
a.3.1.1. Físicas
a.2.3. Cuerpos Extraños - Por contacto (frío, calor)
a.2.3.1. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares - Por radiación (sol, soldadura, tratamientos ionizantes)
Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco a.3.1.2. Químicas
conjuntival, y provocar sensación de cuerpo extraño. - Álcalis: cal. Son las más graves
Conducta: - Ácidos: uso doméstico, uso industrial
- Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico,
extraerlos con una torunda de algodón y, ocluir con pomada antibiótica a.3.2. Tratamiento
- Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea, el paciente refiere además - Lavado ocular abundante, manteniendo los párpados abiertos con solución sali-
de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo na o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora.
y blefaroespasmo. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior, de ser posible, para irrigar

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Si.Pro.Sa. Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas

los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) - Derivación inmediata al especialista.
- A los 5´de terminar la irrigación, colocar en el fondo de saco inferior una tira de b.1.3. Uveítis
papel de tornasol. Si el ph no es neutro (por ej. 7) debe proseguirse la irrigación hasta - Derivación al especialista
lograr la neutralización. b.1.4. Ulcera de Córnea
- No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa. - Oclusión con pomada antiótica
- En el caso de quemaduras con cal lavado con E.D.T.A. (etilen-amina-acetato). - Derivación al especialista
- Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor.
- Ungüento antibiótico tópico (por ej. Eritromicina)
- Parche compresivo por 24 hs. c. Dacriocistitis Aguda
- Medicación analgésica según necesidad. Inflamación aguda del saco lagrimal, producida por una obstrucción del mismo o
- Derivación inmediata al especialista. del conducto lacrimonasal.

c.1. Motivo de Consulta

b. Lesiones no Traumáticas - Epífora
Conjuntivitis Glaucoma Agudo - Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.
Ojo rojo Ojo rojo - Ojo rojo
Secreción Dolor intenso - Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda
Sensación de Visión borrosa
cuerpo extraño Náuseas, vómitos c.2. Tratamiento
Sin secreción - Antibioticos Tópicos
Pupila semidilatada - Fomentos
- Masajes en la zona lagrimal
Uveítis Ulcera de Córnea - ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda gen-
Ojo rojo eración (cefaclor)
Ojo rojo
Dolor ocular y perior- - AINES
Dolor
bitario - Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.
Ardor
Disminución de la visión Sensación de cuerpo extraño
Sin secreción Blefaroespasmo
Lagrimeo
b.1. Conducta
b.1.1. Conjuntivitis
- Colirio antibiótico
b.1.2. Glaucoma Agudo
- Pilocarpina al 0,5%, 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora; al 1% cada
15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.
- Acetazolamida 250mg., 2 comp.(dosis de ataque), luego 250 mg. cada 6 hs.
durante el primer día.
- Manitol al 20 %, en dosis de 1 a 2 gr./kg. de peso a razón de 60 a 90
gotas/ min.
- Beta bloqueantes.

222 223
 Capítulo XII

Normatización del Manejo de Emergencias y

Trauma en Pediatría

a. El Niño Politraumatizado
Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o
más órganos o uno o más sistemas. dentro de estos se incluye la esfera psíquica.
El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el
entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de
un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. Este equipo ha de ser multidisciplinariom,
bien integrado y con entrenamiento periódico, el cual se mueve dentro del marco de un
claro concepto del trabajo en equipo.
El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. Este concepto no impli-
ca que, obligadamente, haya siempre que recurrir a la cirugía. Se necesita un claro
conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los
órganos y/o sistemas involucrados, y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de
evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial, así como de la manera de categorizar,
tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo.
En general, la conducció del equipo está a cargo del Cirujano, en este caso del
Cirujano Pediátrico. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profe-
sionales que lo integran, ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado
pueda liderar el equipo.
Dentro del equipo de trauma, las enfermeras o los enfermeros son insustituibles.
Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los
médicos. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante
y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes.

a.1. Prevención
El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución
por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secun-
daria.
La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de
enfocar el tratamiento de esta enfermedad.
La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del
paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las
225
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Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

siguientes fases o etapas: rehabilitación temprana.

a.1.1. Prehospital a.1.3. Etapa de Rehabilitación

a.1.2. Hospital Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses
a.1.3. Rehabilitación o años, de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima.
Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos, pero el paso de El alta ha de ser preparada, para lo cual además de los trámites propios del alta
una etapa a otra es difícil de definir. institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabil-
itación y reinserción en la comunidad.
a.1.1. Etapa Prehospital La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera
Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.
del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento.
Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales a.2. Epidemiología
con rapidez y eficiencia. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente, Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario
ni agregar nuevas por omisión o comisión. primero conocer y comprender el problema.
En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de
Coma Glascow Score en Niños muerte entre el año y los 18 años de vida, tal cual lo describen las diferentes publica-
Dada las particularidades del desarrollo psicológico de los niños, se ha ciones de la Organización Mundial de la Salud.
desarrollado una variación para la valoración de los niños mas pequeños, quedando En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990
dicha escala como se muestra a continuación: ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera
conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes, en base a un protocolo
Respuesta Niños/Lactantes Puntos
prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Este instrumento de investi-
Espontánea 4
gación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátri-
A la voz 3
Apertura Ocular co en Argentina, más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas
Al dolor 2
vitales.
Ninguna respuesta 1
La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes interna-
Arrullos y balbuceos 5
dos provenientes de 23 centros, de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz).
Irritable 4
La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3.2 %. En
Respuesta Verbal Llora con el dolor 3
cambio, la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP <
Se queja ante el dolor 2
8 fue del 10.2 %. La morbilidad, expresada por la discapacidad funcional al momento del
Ninguna Respuesta 1
alta alcanzó al 25 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.1 % de los accidentes
Movimiento normal Espontáneo 6
y las niñas en un 31.9 %.
Retiradas al tocarle 5
El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %), luego el penetrante (8.1
Retiradas al dolor 4
Respuesta Motora %), y el resto se distribuyó entre aplastamiento, inmersión y varios. El mecanismo más
Postura decorticación 3
común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.2 % los accidentes de
Postura Descerebraciòn 2
tráfico.
Ninguna Respuesta 1
Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país, de acuer-
a.1.2. Etapa Hospital do a una serie de situaciones coyunturales. Por ello se recomienda el acceso a un reg-
En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera istro unificado en cada país, ya que de esa manera se podrá disponer de información
hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. específica. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de
durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior, pero fundamental- actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.
mente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la

226 227
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Si.Pro.Sa.
a.3. Mortalidad
La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min -
utos como resultado de severas lesiones, o a los pocos días después como resultado de
un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. La muerte tardía por infecciones
nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica.
En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que
fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. del ingreso, y un 28 % entre los 3 y 10 días. El
resto, o sea un 2.3 %, fallecieron después de los diez días del accidente.
La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones:
a.3.1. Inicial
a.3.2. Intermedia
a.3.3. Tardía
Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por
Boyden y colaboradoes. Sin embargo, en la serie del RTP de Argentina se observó una
tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados, ya explicada anterior-
mente.
a.3.1. Etapa Inicial
Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del acci-
dente. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema
nerviosos central, grandes vasos, corazón e hígado. La magnitud de las lesiones y el
compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz.
La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocur-
ren en este primer pico o etapa. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre
la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “inter-
acción huésped-medio” en cada comunidad.
a.3.2. Etapa Intermedia
Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas
o pocos días. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotórax
y/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves, etc.
El cuidado del paciente implica:
- Una evaluación inicial rápida y eficaz
- Resucitación (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado)
- Estabilización
- Triage
- Derivación consensuada
- Trasporte eficiente
- Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de
la víctima
- Recepción en el centro especializado
- Cuidados definitivos
228
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mor-
talidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención
prehospitalaria y hospitalaria.
a.3.3. Etapa Tardía
Esta estapa es esencialmente hospitalaria. La muerte se produce por sepsis y/o
insuficiencia multisistémica.
Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren pro-
gramas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopa-
tológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica, control de infecciones noso-
comiales y entrenamiento en rehabilitación temprana.
a.4. Morbilidad
La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud
desconocida. El impacto que el mismo produce en los pacientes, n su familia y en la
comunidad es enorme y, paradójicamente, de este proceso poco se comenta, discuta y/o
difunde.
En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %.
En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes
politraumatizados, el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapaci-
dad. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un
37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magni-
tud. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje.
Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en
trauma, todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial segura-
mente modificaán esta situación, logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad
en las víctimas.
Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la
evolución posterior del pacente, y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de
oro".
En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funi-
conales de las mismas están presentes y en evolución, en especial a nivel del SNC.
Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trau-
ma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución.
De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de
obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.
El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque
inciden directamente en la presentación, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfer-
medad accidente.
La esfera psíquica es un componente muy importante, y sin embargo la mayoría
de las veces no es jerarquiazado. El paciente traumatizado, si no está inconsciente, está
229
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
muy asustado y a veces con pánico. Esta es la primera respuesta global de su persona
frente a la interacción huésped0-medio. El miedo puede estar relacionado con la posibil-
idad de recibri mayores lesiones, con el dolor, con la desfiguración del cuerpo, con el
hecho de ser separado de sus seres queridos, con lo desconocido, con la muerte, etc.
A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas:
miedo, dolor ansiedad, falta de protección ante la eventual ausencia de los padres, etc.
Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitual-
mente en estas circunstancias. En ocasiones se presente pánico o excitación psico-
motriz.
Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que
es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos.
La forma de hablarle a un niño, de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración
requiere paciencia, cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Por otro lado, hay que
demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. En los
niños las situaciones traumáticas, mas allá de las secuelas físicas, comprometen el
desarrollo y crecimiento armónico del pequeño.
La edad del paciente define condiciones físicas, fisiológicas y psicológicas muy
importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le con-
fieren una identidad única y no comparable a la del adulto. La simple realidad del tamaño
físico es un hecho evidente. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto
se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. El tamaño del cuerpo deter-
mina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos, y esto
hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado.
La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones
externas. Por ejemplo, un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin
fracturas costales, o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la colum-
na vertebral. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de
crecimiento, y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej.: apó-
fisis edontoides del axis). Por otro lado, cuando la lesión afecta a un núcleo de crec-
imiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea.
Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover, y esto puede ser causa de
lesiones graves durante los movimientos propios en la atención, resucitación y/o trasla -
do.
Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. El trasla -
do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias.
En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los
adultos; por ejemplo, hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie cor-
poral. Por ello, los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente
graves. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP, en el cual la incidencia
global de lesiones del SNC es del 66 %, y aquellos pacientes que fallecieron en su gran
mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). Los traumatismos en esta región deben aler-
230
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
tar por las lesiones sobre el SNC, por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas
tardías.
La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente.
Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal, así como una piel más fina y delica-
da con rica vascularización subyacente. Esta asociación favorece grandes pérdidas de
calor, y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento.
La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock.
En niño, a consecuencia del traumatismo, puede tener: oxigenación disminuída,
ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico; todas estas condiciones producen hipox-
ia. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En general, cuanto más
pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agre-
siva. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las
consecuencias sobre los distintos órganos, en especial el cerebro. Si en el lugar del acci-
dente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respi-
ratoria, ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud.
En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. La hipovolemia o dis-
minución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente pli-
traumatizado. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evi-
dente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. Los signos y síntomas son man-
ifestaciones tardías. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoper-
fución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen
al shock.
b. Evaluación Inicial y Resucitación
b.1. Introducción
La atención inicial del paciente politraumatizado, debe llevarse a cabo en forma
rápida, ordenada y eficiente.
La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A.I.T.P., tiene
un carácter didáctico. En la práctica, durante la atención de un paciente no existe una
clara separación entre un paso y el otro.
Se requiere que el operador tenga claro este esquema, porque al respetar la
secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia.
En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida
(resucitación), se realizan en forma simultánea. En un equipo armónico y entrenado, bajo
la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación glob-
al, se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte.
Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión
de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo, y este niño llora, grita y/o llama
a sus padres
La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea, ventilación y
231
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
condición neurológica suficientes e intactas. Por lo tanto, y sin perder el tiempo,
SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN
Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima, o sea
los primeros 30 segundos, brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre
el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes ter-
apéuticas efectivas.
La actitud general del paciente, el color, la capacidad de hablar o llorar, el estado
de conciencia, la movilidad espontánea, etc., son datos de gran valor que no deben ser
ignorados o subestimados.
La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la
semiología es la mejor herramienta.
El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común.
El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del acci-
dente así como en la atención posterior, debe ser una constante preocupación para los
operadores. Las enfermedades o discapacidades previas, o los hechos acaecidos
después del accidente, si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen,
pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente.
Los hallazgos durante la evaluación, así como las medidas terapéuticas imple -
mentadas, deben ser registradas en forma precisa y ordenada.
Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del
paciente.
Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia, la cual debe ser comprendi-
da y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente.
En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto
directo y la desaceleración.
El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado
por un vehículo.
En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y
duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma, e inversamente pro-
porcional al área sobre la cual se aplica el impacto.
La desaceleración se produce, por ejempli, cuando hay choque de vehículos o en
la caídas de altura. Arnaud, demostró que para los ocupantes de un vehículo, una
desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2,3 metros de altrua,
mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde
88,2 metras de altura. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad), mantienen al
pasajero en forma solidaria al móvil, por lo que la víctima asimila la desaceleración en
conjunto con el vehículo. El modelo de cinturón mixto, de tres o cuatro puntos de suje -
ción, es el que da mayor protección al pasajero, mientras que aquellos cinturones que
sólo poseen banda abdominal, exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdomi-
nales y/o vértebras. Las autoinflables, si bien son seguras para los adultos en términos
que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales, en los niños pueden ser
232
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
causa de sofocación.
En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los
dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración.
Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en
cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente:
- La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del
impacto
- El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones carac-
terísticas. Por ejemplo, el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y pre-
senta una fractura del fémur, debe ser examinado en forma minuciosa, buscando
lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. La asociación de estas lesiones es
común y se la denomina Triada de Waddell. Una eqímosis en banda en un niño que tenía
puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión
de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad).
La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. Por ello es muy impor-
tante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta,
sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros.
La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente,
tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado.
El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto, tiene un 45 % de posi-
bilidades de sufrir lesiones graves.
El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición, con
un 26 %, y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos, 3-7 %,
siempre y cuando viajen con sujeción.
De la misma manera, cuando en un accidente automovilístico hay un muerto, se
estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir
graves lesiones. Este dato es índice de un choque de gran energía.
La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano
de los pies de la víctima.
Cuando este es el mecanismo de lesión, las lesiones craneoencifálicas son poten-
cialemente masgraves, por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de
los casos con esa parte del cuerpo.
Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas, explosión de cualquier
otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. Al respecto en un
estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma, se comprobó una
alta tasa de mortalidad (84 %). Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y
pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica), fracturas de cráneo, lesiones tóra-
co-abdominales, amputaciones y graves lesiones cutáneas. Los niños supervivientes del
atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras, fractura de
cráneo, lesiones oculares, fracturas. Las lesiones por explosión son graves y dependen
de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo, potencia del miso,
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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
víctima en lugar abierto o cerrado. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en
sí, por la energía calórica, por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas
por la explosión.
En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores:
- La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima,
expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad, según la ecuación (donde: EC=
energía cinética; M= masa; V= Velocidad)
EC= MxV²
2 las lesiones, así como su tratamiento urgente, en forma sistemática.
La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la
cantidad de energía disipada, por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las con-
secuencias potenciales de una herida penetratne.
- El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección esti-
mada del objeto, ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra
el objeto.
Por ejemplo, en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha,
por debajo de la mamila, hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar; una heri-
da cervical con orientación de arriba hacia abajo, obliga a pesquisar lesiones de órganos
torácicos y abdómino-pelvianos. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria
del proyectil puede ser errática.
- El tercer factor es la expación de la energía. La energía en los traumatismos pen-
etrantes, se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. En las heridas de
bala, la misma puede, una vez que ingresa al cuerpo, seguir distintas trayectorias y éstas
dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. No es lo
mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca.
b.1.2. Atención Inicial
La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se
describen a continuación. Estas pautas están basadas en los principios elementales
propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons, American
Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del
Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP, aprobadas por el Ministerio de Salud y
Acción Social de la Nación.
La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas:
- Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico, categorización
y resucitación ).
- Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). Estabilización.
- Triage
- Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada, trasporte eficiente y
recepción en el centro especializado).
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
- Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víc-
tima.
- Cuidados definitivos.
b.1.3. Evaluación y Tratamiento Inicial
La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma
sistemática.
Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. Consta de 5 pasos
que se realizan en forma ordenada, suecesiva y rápida, permitiendo la identificación de
La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de
b.1.3.1. Vía aérea con control de columna cervical
b.1.3.2. Respiración o ventilación
b.1.3.3. Circulación (con control de hemorragia)
b.1.3.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica
b.1.3.5. Examen físico somero o exposición la víctima
b.1.3.1. Vía aérea con control de columna cervical
Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma
simultánea. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual, se
asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o
vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación.
b.1 .3.2. Respiración o ventilación
En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma
es insuficiente. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de
muerte" las que son tratadas si dilación.
b.1.3.3. Circulación (con control de hemorragia)
Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente, ini-
ciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. Para ello es necesario colocar,
dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo
y factor y análisis de rutina), cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y
sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia.
b.1.3.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica
La evaluación Neurológica, se hace en forma rápida a través del componente
SNC del Indice de Trauma Pediátrico. Esta evaluación neurológica se hace luego de
haber controlado la vía aérea, la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. De
esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e
hipovolemia. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc-
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Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

tima, la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato. Sistematización del Segundo Examen Físico
Área Semiología Evaluar y Controlar
b.1.3.5. Examen físico somero o exposición la víctima Cabeza Ver, palpar, percutir, auscultar. Vía aérea permeable. Colocar SNG.
El "Primer Examen Físico", es el último paso de la evaluación inicial. Este es un Evaluar pares craneales. Hemorragias visibles. Sospecha de
Examen de orificios y cavidades. lesiones ocultas.
examen rápido, que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o
funciones vitales (por ej.: amputaciones, lesiones de miembros, heridas de tronco, etc.). Mini-examen neurológico.
SNC Sensibilidad. Movilidad espontánea. Provisión de Oxígeno. Prevenir
Repetir M.E.N. lesiones secundarias del SNC.
Los puntos b.1.3.1., b.1.3.2. y b.1.3.3. tienen como objetivo fundamental, además Convulsiones repetidas.
de salvar la vida del paciente, proteger la estructura y funciones del encéfalo. Dado que Cuello Ver, palpar, auscultar. Tráquea. Inmovilización de columna cervical en
las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de Vasos Cervicales eje. Hematomas. Heridas. Enfisema.
los pacientes politraumatizados. Disfonías. Dolor
Tórax Ver, palpar, percutir, auscultar Control de Drenaje Pleural y/o
todas las áreas. Choque de punta pericárdico. Colocar drenajes
b.1.4. Segundo Examen Físico definitivos.
Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's), comienza el Abdomen Ver, palpar, percutir, auscultar. Heridas. Hematomas. Dolor.
Ecografía (eventual). Distensión. Dolor. Shock.
Segundo Examen Físico.
Pelvis y Perineo Ver, palpar, tacto rectal, tacto Shock. Hematomas, tono esfínter
Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo, lo que vaginal. Examen rectal y vaginal. anal, sangre, próstata altura.
incluye orficios naturales, periné y dorso. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones Uretra. Desgarros. Sangre en meato urinario.
que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras Dorso Ver, palpar, percutir, auscultar. Deformidad ósea, heridas
penetrantes, hematomas, lesiones.
fases del tratamineto. Inmovilización corporal (tabla).
La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos Fijación completa en tabla.
de los pies. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección, palpación, Miembros Ver palpar, auscultar. Posición anormal. Dolor. Pulsos.
Deformidad, hematomas, crepitación,
percusión y auscultación.
heridas. Inmovilización.
En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico, se presenta la secuen- Otros Vacuna antitetánica. Recopilación de
cia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales datos. Estudios radiológicos.
de la evaluación secundaria. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide; sólo se solicita la
en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detec- radiografía de frente. Las otras incidencias, así como el uso de TAC, se hacen de acuer-
tar múltiples variables, así como se pueden ejecutar diversos procedimientos, por lo tanto do a indicación del especialista.
no es práctica una descripción de cada paso, sino que es preferible brindar las guías gen- El operador tiene que incorporar en su sistemática:
erales. - La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico
El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del - La secuencia meticulosa
cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía com- - La rapidez de la evaluación.
putada, es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de sufi-
Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de ciencia" sus sistemas fisiológicos esenciales.
Columna Cervical perfil, Tórax frente y Pelvis frente, o sea las placas radiográficas que
se solicitan en la Atención Inicial.
Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. El primero relaciona- b.2. Reanimación Pediátrica
do a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. Si el paciente está lúcido y no tiene b.2.1. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock
dolor u otros síntomas de fractura pelviana, entonces no es necesario obtener esta placa. El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Por
Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria
necesario obtener esta placa. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de y circulatoria. A menudo, es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico
frente. reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock, e inicia tratamiento de

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Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

urgencia. - Entrada de aire

- Expansión torácica
Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: - Murmullo vesicular
- Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea - Estridor
- Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal, quejido) - Sibilancias
- Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno - Movimiento torácico paradójico
- Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo, falta de respuesta a - Color
los padres)
- Mala entrada de aire a la auscultación b.2.1.3. Circulación
- Frecuencia cardíaca
Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: - Presión arterial
- Frecuencia Cardíaca: - Amplitud
- Recién nacido <80 o >200 - Intensidad de los pulsos centrales
- 0 a 1 año <80 o >120 - Pulsos periféricos
- 1 a 8 años <80 o >160 - Presentes/Ausentes
- > a 8 años <60 o >160 - Amplitud/Intensidad
- Hipotensión arterial - Perfusión Cutánea
- Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y - Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente)
periféricos, pulso filiformes, piel fría, relleno capilar >2 segundos, alteración del - Color
sensorio) - Perfusión del SNC
- Oliguria - anuria - Respuesta alerta
- Respuesta a la voz
Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insufi- - Respuesta al dolor
ciencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de - Ausencia de respuesta
una evaluación cardiopulmonar rápida. - Reconocimiento de los padres
- Tono muscular
b.2.1.1. Permeabilidad de la Vía Aérea - Tamaño pupilar
- Posibilidad de ser mantenida independientemente - Postura
- Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida
Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos
b.2.1.2. Respiración importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos
- Frecuencia sobre la perfusión y la función de los órganos terminales.
En función de la evaluación cardiopulmonar rápida, se clasifica al niño como:
- Mecánica - Estable
- Tiraje - En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock
- Quejido - En insuficiencia respiratoria o shock definitivo
- Músculos accesorios - En insuficiencia cardiorrespiratoria
- Aleteo nasal Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia
respiratoria o circulatoria, se deben efectuar evaluaciones frecuentes.
Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asis-
tido de manera urgente y eficiente, pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el

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Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

miedo y la demanda de oxígeno. Siempre que sea posible, los suplementos de oxígeno - Administrar a la vícti-
deben ser administrados de manera no amenazadora. Los lactantes deben ser ma dos respiraciones
sostenidos con la cabeza en posición neutra. A los pacientes mayores, se les debe per- lentas con una pausa
mitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respirato- después de la primera
rio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. Se debe mantener una temperatura ambi- para tomar aliento.
ente y corporal normal y suspender la alimentación. Una pausa para tomar
Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera, se debe establecer una vía aliento maximiza el con-
aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario tenido de oxígeno y min-
máximo. Si hay signos de shock, se debe asegurar una buena oxigenación, establecer imiza la concentración
rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación, de dióxido de carbono
según sea necesario. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria, la ventilación y de las respiraciones
la oxigenación son la prioridad inicial. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapi- administradas.
dez, se instituye tratamien-
to del shock.
Si se sospecha una
lesión cervical, hay que
evitar inclinar la cabeza y
la vía aérea se debe per-
meabilizar por proyección b.2.2. Reanimación Básica Pediátrica
de la mandíbula, mientras La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras
se inmoviliza por completo secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva
la columna carvical. del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio.
Colocar 2 o 3 dedos El reanimador debe determinar si el niño está consciente. El nivel de respuesta se
por debajo de cada lado valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respues-
del ángulo del maxilar infe- ta. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de
rior y levantar la madíbula la médula espinal
hacia arriba y afuera. Una vez determinada la ausencia de respuesta, el reanimador que está solo debe
gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. Como
Respiración la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con
Evaluación de la Respiración hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y
Después de permeabilizar la vía aérea, se debe determinar si el niño está respi- la ventilación efectiva, o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro
rando. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen, estucha cardíaco.
y siete el aire espirado por la boca. En caso de sospechar traumatismo, se debe inmovilizar por completo la columna
- Si hay respiración espontánea, la vía aérea se debe mantener permeable cervical e impedir la extensión, la flexión y la rotación del cuello.
- Si no se detecta respiración espontánea, se debe efectuar respiración artificial
mientras se mantiene permeable la vía aérea. Si no se cuenta con material adecuado se Vía Aérea
realiza la misma mediante respiración boca-boca: Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecua-
- Primero inspirar profundamente do son los componentes MAS importantes de la RB.
- Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca b.2.2.1. Evaluación de la Vía Aérea
y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua
que mantiene la cabeza reclinada pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Siempre que un

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sujeto inconsciente no b.2.2.2. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso

respire, se debe permeabi- Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos, pero el reani-
lizar la vía aérea de inmedia- mador inexperto debe dedicar sólo unos pocos
to. Por lo general, esto se segundos en tratar de hallar el pulso de un lac-
logra con la maniobra de tante o un niño apneico, antes de practicar com-
inclinación de la cabeza - presiones torácicas. Ante la duda si el paciente
elevación del mentón. tiene o no pulso, el reanimador debe iniciar com-
- Colocar una mano presiones torácicas ya que las complicaciones
sobre la frente del niño e asociadas con RCP son infrecuentes en lac-
inclinarle suavemente la tantes y niños.
cabeza hacia atrás hasta
una posición neutra. El cuel- Verificación del pulso en Lactantes
lo se extiende ligeramente. El cuello corto y gordo de los lactantes
- Colocar los dedos dificulta la rápida localización de la arteria caróti-
de la otra mano, excepto el da, de modo que se recomienda palpar la arteria
pulgar debajo de la parte humeral. El pulso humeral se encuentra en la
ósea del maxilar inferior en cara interna del brazo, entre el codo y el hombro
el nivel del mentón, y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. del lactante.
- Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del Con el pulgar en la cara externa del
mentón. brazo, presione suavemente con los dedos
- Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible, extraerlo índice y medio hasta palpar el pulso.
En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran También se puede palpar el femoral.
variación en tamaño de los pacientes, sin embargo hay aspectos prácticos a tener en
cuenta: Verificación del pulso en Niños
- La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al En los niños mayores de un año, la arte-
flujo de aire. ria central más accesible a la palpación es la
- La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. carótida, en la cara lateral del cuello.
- Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con Localice el cartílogo tiroides de la víctima
presión baja que es suficiente para la ventilación con dos o tres dedos de una mano, mientras con
- Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los la otra le mantiene inclinada la cabeza. Deslice
intentos de permeabilizar la vía aérea, se debe sospechar obstrucción de la vía los dedos hacia el surco de la cara lateral del
aérea por cuerpo extraño. cuello más próxima al reanimador, entre la
Si hay dos reanimadores, el segundo puede ejercer presión cricoidea para tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.
desplazar la tráquea en sentido posterior, lo que comprime el esófago contra la columna Palpe suavemente la arteria.
vertebral (maniobra de Sellick). Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y
reducir la posibilidad de regurgitación. No puede ser practicada por un solo reanimador. Si HAY pulso pero NO respiración espon-
tánea:
Circulación - Practique respiración artificial sola con
Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales, se una frecuencia de 20 respiraciones por minuto
determina la necesidad de compresión cardíaca. (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante
o el niño reanude respiración espontánea.

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Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años)
hipoperfusicón sistémica: - Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima, siga el borde
- Comience las compresiones torácicas inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador, hasta la esco-
- Coordine la compresión y la ventilación. tadura en la que se encuentra el
esternón y las costillas.
b.2.2.3. Compresiones Torácicas - Observe dónde está la
Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del escotadura y evite comprimir
tórax, que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón, pulmones y sobre ella y sobre el apéndice
cerebro). Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. xifoides.
El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura, plana. - Coloque el talón de la
En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de mano sobre la mitad inferior del
apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la esternón (entre la línea interma-
vía aérea. maria y la escotadura), evitando
el apénice xifoides. El eje longitu-
Compresiones Torácicas en Lactantes dinal del talón coincide con eje
- Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. Se apoya el dedo índice de longitudinal del esternón.
la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. El - Comprima el tórax hasta
dedo índice se levanta del plano del esternón. aproximadamente un tercio a la
- El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. mitad de su profundidad total, con
Es de aproximadamente un dedo de ancho. No hay que comprimir el apéndice xifoides. una frecuencia de 100 por minuto,
- Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la con una relación compresión-ventilación de 5:1.
mitad de la profundidad del tórax. - Las compresiones deben ser suaves. Mantenga los dedos separados de las cos-
- La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. tillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. Premita que el tórax
- La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1. regrese a la posición de reposo después de cada compresión, pero no separe la mano
- Al final de cada compresión, libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. del tórax. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma
Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. Se debe lograr un duración.
ritmo uniforme compresión-relajación.
En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independi-
entemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos.
Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones
(alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos, para detectar
cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso.

b.2.2.4. Asfixia por Cuerpo Extraño

Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y
niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas,
estridor o sibilancia.
Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño, el
reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respi-
ratorios, en tanto la tos sea enérgica, se debe intentar liberar la obstrucción de la vía
aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. Estos consis-

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ten en tos inefectica (pérdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria asociado con parcialmente la obstrucción. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo.
estridor, aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. Si la víctima está inconsciente:
No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños, pues se - Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lengua-
puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. mandíbula.
- Intente respiración artificial
Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas - Si el primer intento no es efectivo, reubique la cabeza y reintente la ventilación
Consiste: - Si la ventilación es inefectiva, aplique cinco golpes en la espalda y cinco com-
- Coloque al lactante boca abajo, descansando sobre su antebrazo. Sosténgale la presiones torácicas
cabeza sujetando firmemente la mandíbula. Apoye el antebrazo sobre el muslo para - Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y, si visualiza el objeto
sostener al lactante, la cabeza de éste extraño, extráigalo.
debe estar mas debajo que el tronco. - Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax)
- Aplique cinco golpes enérgicos
en la espalda entre las escápulas con Niños: maniobra de Heimlich
el talón de la mano. Compresiones abdominales en la víctima consciente:
- Después de aplicar los golpes - Párese detrás de la víctima con los
en la espalda, coloque la mano libre en brazos por debajo de las axilas rodeándole
la espalda del lactante, sujetando la el torso
cabeza. Una mano sostiene la cabeza - Empuñe su pulgar y colóquelo con-
y el cuello, la mandíbula y el tórax, tra el abdomen de la víctima en la líea media
mientras la otra sostiene la espalda. por arriba del ombligo y por debajo del
- Gire al lactante y colóquelo en apéndice xifoides.
decúbito dorsal. La cabeza debe per- - Sujete el puño con la otra mano y
manecer más abajo que el tronco. ejerza una serie de compresiones ascen-
- Aplique cinco compresiones dentes rápidas. No toque el apéndice
torácicas descendente rápidas en el xifoides ni los rebordes inferiores de la caja
mismo lugar y de la misma manera que torácica, porque la fuerza aplicada puede
se practica la compresión torácica: dos lesionar órganos internos.
dedos colocados en la mitad inferior del - Continúe con compresiones abdom-
esternón aproximadamente un través inales hasta que el cuerpo extraño sea
de dedo por debajo de las tetillas. expulsado o hasta que el paciente pierda la
conciencia.
Los pasos deben ser repetidos - Si la víctima pierde la conciencia,
hasta que el objeto sea expulsado o permeabilice la vía aérea con una elevación
hasta que el lactante pierda la concien- lengua-mandíbula y si visualiza el objeto
cia, en este último caso, permeabilice extráigalo mediante un barrido con el dedo.
la vía aérea por elevación lengua- - Intente respiración artificial
mandíbula: sujete la lengua y el maxilar
inferior entre el pulgar y un dedo y lev- Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente
ántelos. Ésta acción arrastra la lengua - Colocar a la víctima en decúbito dorsal
alejándola de la parte posterior de las - Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula, extraer el obje-
fauces y puede, por sí misma, aliviar to mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza.

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- Intentar respiración artificial. Si la de la vía aérea. Por lo general, una posición de olfateo neutra, sin hiper extensión de la
ventilación no es efectiva, reubicar la cabeza, es apropiada para lactantes y deambuladores.
cabeza y volver a intentar la ventilación.
- Si ésta es inefectiva, arrodillarse al En niños mayores, se colocan las puntas de los dedos medio, anular y meñique en
lado de la víctima o colocarse a horca- la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza.
jadas de sus caderas. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. Cuando los esfuerzos de
- Colocar el talón de una mano en el un solo operador no bastan, dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. Un
abdomen del niño en la línea media, por reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello her-
arriba del ombligo y por debajo del mético mascarailla-cara, mientras el otro comprime la bolsa de ventilación.
apéndice xifoides. Colocar la otra mano
sobre la primera
- Presionar ambas manos sobre el b.2.2.5. Vía Aérea Endotraqueal
abdomen con una rápida compresión Las indicaciones de intubación endotraqueal son:
ascendente. Practicar una serie de 5 com- - Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+
presiones, cada una debe ser un - Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea.
movimiento definido e independiente - Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia
- Permeabilizar la vía aérea si se respiratoria.
visualiza el cuerpo extraño, extraerlo - Necesidad de soporte ventilatorio mecánico
- Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. - Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del
paciente.
Ventilación con Bolsa - Válvula - Mascarilla Ventajas de la intubación traqueal:
Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un - Permite una aspiración efectiva en la vía aérea
medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de - Mantiene a la vía aérea aislada, lo que asegura la ventilación y el suministro de
oxígeno. Durante la reinsuflación, se abre la válvula de ingreso de gas, incorporando aire oxígeno adecuado
ambiente u oxígeno suplementario. Durante la compresión de la bolsa, la válvula de - Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico
ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia - Permite administrar medicación por vía traqueal
el paciente. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno - Permite la ventilación con presión positiva
al 21%), a menos que se aporte oxígeno suplementario. Con un flujo de ingreso de La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo, es
oxígeno de 10 l/min, los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservo- un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar
rios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Se requiere un la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación
flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecua- técnica. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito
do de oxígeno en el reservorio. inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. En los niños mayores
Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un vol- de 8 años se usan los tubos con manguito inflable, los cuales deben inlfarse hasta que
umen mínimo de 450 ml. se percibe un ligera pérdida de aire por laringe
Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. Con una El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con
mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza, con la otra se com- el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. Un tubo de
prime la bolsa de ventilación. En lactantes y niños preescolares, la mandíbula se sostiene 3 mm o 3,5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes
con la base del dedo mayor o del anular. No se debe presionar la región sub-mentoniana pequeños; los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno
porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea. de 5 mm para niños de hasta 2 años.
Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuel- En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de
lo a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad la siguiente manera: edad (años)/4 + 4.

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La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores
de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12
También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el
diámetro interno del tubo utilizado.
El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz.
La hoja puede ser curva o recta. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite
visualizar mejor la glotis. Se prefiere una hoja curva para niños mayores, pues su base y
reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización
de la glotis.
Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para
la intubación. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Las
maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno.
En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de
intubación en manos de otro operador con más experiencia.
Técnica:
- Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda
- Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua
hasta que la punta llegue a la base de la lengua, en ese momento se desplaza la hoja
La vía intraósea permite infundir fármacos, líquidos y derivados hemáticos. Esta
vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en
pocos minutos. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y
puede ser establecida en segundos.
Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados
puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo, vale la pena intentar
ese recurso. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y
su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar, y el procedimiento
no interfiere en la reanimación.
El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una
acceso venoso en niños, para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el
cateterismo periférico y venoso central.
Durante la RCP en niños de 6 años o menos, se debe establecer el acceso
intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos, sea
lo que llegue primero
En niños mayores de 6 años, se debe establecer una vía venosa central por vía
Intentar el acceso venoso periférico.
Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos:

hacia el medio
Líquidos
- Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por Fármacos

encima de la glotis. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis.

- Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis Tubo ET colocado?

- Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal

- Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: SI NO
o Movimientos simétricos del tórax Entonces <6 años?

o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares

o No se ausculta ingreso de aire al estómago Adrenalina
Atropina
A través del
tubo ET
SI NO
o Sacando una placa de tórax Lidocaína
Naloxona
según sea
necesario
Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el
Canalización RCP en marcha NO Reintentar acceso
mismo con cinta adhesiva. Intraósea venoso periférico

SI Ausencia de
traumatismo Fracaso
b.2.2.6. Acceso Vascular
Traumatismo
El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación 1. Vena femoral Exito
2. Vena yugular externa
Avanzada. Durante la RCP, el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor cal- 3. Vena yugular interna
4. Vena subclavia
ibre y más accesible, que no exija interrumpir la reanimación. La venopuntura periférica 1.Vena femoral
2. Vena safena
brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible El orden también depende de
la experiencia del operador

establecerla en el término de unos pocos minutos.

Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su
localización anatómica, como la vena femoral, la vena cubital mediana del codo o la vena Retire la aguja intraósea (si
fuese usada) una vez iniciada la
safena interna del tobillo. administración intravenosa de
líquidos

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percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso
venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación.
Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron
que la administración venosa periférica, venosa central e intraósea de fármacos determi-
naron un comienzo de acción y niveles pico comparables, sobretodo si el fármaco es
seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección
del mismo. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llega-
da al coracón. La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la
administración endotraqueal. De todos modos, si se prevé que no se logrará acceso vas-
cular a los 3-5 minutos, se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. También se
pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles, de bajo vol-
umen, como atropina, lidocaína y naloxona.
Canalización Intraósea
Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado
por vía intraósea
Complicaciones
Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la
médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. Menos del
1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. Las
complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión, o por inyección manual con
una jeringa.
Dispositivo
Set de intraósea, catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. Los fármacos administrados
deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica. Los líquidos deben ser
administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión, o por inyec-
ción manual con una jeringa.
Sitio
La superficie plana anteriointerna de la tibia, alrededor de 1 a 3 cm por debajo de
la tuberosidad tibial es el sito perfecto.
Técnica:
- Localizar el sitio de canalización. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal,
1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia
- Colocarse guantes
- Limpiar el sitio con una solución aséptica
- Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la
palma de la mano no dominante. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabi-
lizar el segmento proximal de la tibia. La pierna debe estar apoyada en una superficie
firme
- Introducir la aguja a través de la piel
- Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular
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Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa
epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme.
- No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la
resistencia. En este punto es posible aspirar médula ósea. Toda aspiración de médula
ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula
- Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investi-
gando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección, aumente del perímetro
de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.
- Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión. Fijar la aguja
- Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pier-
na.
La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones:
- Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja
atraviesa la cortical de hueso hacia la médula.
- La aguja puede permanecer derecha sin ayuda
- Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja, aunque esto no se
logra siempre.
- El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración sub-
cutánea.
b.2.2.7. Terapia Hídrica y Medicamentosa
Expansión de Volumen
La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría.
Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el
tratamiento inicial. El shock cardiogénico, una vez reconocido, a menudo requiere de
tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con
un catéter corto de gran calibre. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vas-
culares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos.
Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisi-
ológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de
sodio, pero sólo expanden transitoriamente la volemia, porque sólo alrededor de un cuar-
to de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de
unos pocos minutos. Por lo tanto, se debe infundir una gran cantidad de solución
cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia.
Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor canti-
dad de horas que las cristaloides. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina
al 5%, el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dex-
tran 60), son expansores de volumen mucha más eficientes, pero sin embargo, pueden
provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones.
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Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre (situación 2), de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las
o corregir coagulopatías. facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial.
La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente, e infusión de Situación 1: la víctima permanecerá en la institución. Razón: la misma cuenta con
un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente.
La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible En este caso se prepara y realiza el Triage interno, o sea la "ruta intrahospitalar-
(menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente ia". Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de
después de lograr un acceso vascular o intraóseo. No se deben infundir grandes Imágenes, a Terapia Intensiva o a Quirófano.
volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación, pues la hiperglucemia Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. Razón: la institución
puede inducir diuresis osmótica, provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados
cerebral isquémica. para los cuidados del paciente.
Después de la infusión en bolo, el niño debe ser reevaluado de inmediato. Si per-
sisten los signos de shock, se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides. c.1. Trasferencia
Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación
reanimación. En el shock séptico, a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera consensuada, el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. Lo que sig-
hora de terapia. nifica una adecuada comunicación entre los centros, una logística para trasportar a la víc-
tima y la preparación de la recepción del paciente.
Adrenalina Pasos Tiempo Objetivo
Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. El efecto alfa b.3.1. + b.3.2. + b.3.3. 0-5 minutos Resucitación Funcional
(vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistóli- b.3.4. 5-8 minutos Evaluación y protección
cas y diastólicas. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia car- Neurológica
diaca. b.3.5. 8-15 minutos Control de Daños
Sus indicaciones son par cardíaco, bradicardia sintomática que no responde a la anatómicos
Segunda Examen 15-60 minutos Evaluación de las
ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción
Físico acciones y comienzo de
de volumen. Tratamiento Definitivo
Su primera dosis endovenosa o intraósea, durante la reanimación, es de 0,01
mg/kg (0,1 cc/kg de la solución 1:10000). Si persiste el paro cardíaco sin pulso, la segun- Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una
da dosis y las ulteriores se aumentan a 0,1 mg/kg (0,1 cc/kg de la solución 1:1000). institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad.
Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos.
La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0,1 mg/kg )0,1 cc/kg de c.2. Evaluación Repetida
la solución 1:1000). Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención
de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal, después de la administración se deben de las víctimas. Los niños, mientras más pequeños son, tienen mayor tendencia a rápi-
practicar varias ventilaciones con presión positiva. Una vez logrado el acceso vascular, la das modificaciones de su estado clínico. La vigilancia permitirá realizar los cambios y
adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa, comenzando con la primera dosis ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente.
de 0,01 mg/kg de 1:10000. c.3. Cuidados Definitivos
Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la
c. Triage etapa de Atención Inicial, y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los
El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan cuidados definitivos.
además otras condiciones como lesión de alto impacto, víctimas fallecidas enfermedades Sin una adecuada preparación (Atención Inicial), la víctima no se podrá beneficiar
previas, quemaduras asociadas, etc. de los cuidados definitivos.
Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser
derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos

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c.4. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por
En síntesis, la Perinatal agentes infecciosos (E. Coli, V. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada
Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación (Estafilococo). Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la
pacientes traumatizados Prematurez Asfixia cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).
consta de etapas que se Tumores Presentación podálica
desarrollan en forma sis- Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna d.1.1.2. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva)
de órganos o pared Uso de Fórceps
temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon, lo que
el núcleo del método para embarazada da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella, E.
los cuidados iniciales. Coli entero invasiva, Yersinia enterocolítica, campylobacter, salmonella).
En el tiempo, el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al
siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: d.1.1.3. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora)

Lesiones Traumáticas más comunes por Areas en el Período Neonatal Bacterias Virus Parásitos
Cabeza y Cuello Osteoarticulares Aparato Respiratorio Abdomen - E. Colli - Rotavirus - Entamoeba histolytica
Parálisis facial Fracturas: clavículas, Neumotórax Hígado - Entero toxígenas - Nor Walk - Giardia lambia
Parálisis Braquial húmero, fémur. Quilotórax Bazo - Entero patógena - Adenovisur entericos - Cryptosparidium
Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero, Lesión Faríngea Suprarrenales - Entero Invasiva - Astrovirus - Isosporabilli
Tortícolis fémur, y las luxaciones Neumomediastino Riñón - Entero hemorrágica - Calcivirus - Balantidium coli
Lesión traquobronquial - Salmonella
Hemoneumotórax - Shigella
- Campylobacter
- Yersinia enterocolítica
d. Clínica Pediátrica - Aeromonas hidrophila
- Plesiononas hidrophilas
d.1. Diarrea Aguda - Slaphylococcus aureus
El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir", definiéndose - Clostridium difficile
como deposiciones anormalmente frecuentes, líquidas con más de 4 deposiciones por - Clostridium perfringer
día. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposi- - Bacillus cereus
ciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas. Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del
Según la OMS, Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo
3 o más en término de 12 hs. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia moco- proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secre-
pus o sangre. tor (algunos tipos de E. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas produc-
toras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico
d.1.1. Fisiopatología Hemolítico).
Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son:
d.1.1.1. Toxígenos d.1.1.4. Diarrea Osmótica
d.1.1.2. Invasivos la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al
d.1.1.3. Citotóxicos colon de mayor cantidad de agua, solutos e hidratos de carbono, que no fueron metabo-
d.1.1.4. Osmóticos lizados en el intestino delgado, por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de
d.1.1.5. Virales cepillo, estos son atacados en el colon por la microflora habitual, desdoblando a molécu-
las de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.
d.1.1.1. Toxígenos Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la

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Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo. d.1.3.1. Clínica de Deshidratación
Isotónicas Hipotónicas Hipertónicas
d.1.1.5. Diarreas Virales - Sed + + +++
actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa, - Signo de Pliegue ++ +++ +
acortamiento de las vellosidades, hipertrofia de las células de la cripta y disminución de - Sequedad de mucosa y de ++ + +++
la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). Disminuye la absorción y lengua
aumenta la secreción. - Signos de colapso ++ +++ +
- Tonicidad Muscular Hipotónica Hipotónica Hipertónico
Normal
d.1.2. Epidemiología - Reflejos Tendinosos Normales o Disminuidos rumentados
disminuidos
d.1.3. Clínica - Convulsiones - - +
A partir de la diarrea puede presentar vómitos, fiebre, dolor cólico, eliminación de . Na. Plasmático 130 a 150 < de 130 meq/l > 150 meq/l
moco, pus, sangre en las deposiciones. En los niños pequeños, sobre todo en los desnu- meq/l
tridos, la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. En niños mayores - Orina Oliguria Normal o Oliguria marcada
algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. Otras disminuida
manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las
alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica, Pérdida de Electrolitos
asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la d.1.4. Diagnóstico
colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico. - Clínica: interrogatorio, edad, fecha de comienzo, número de deposiciones, car-
En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de acterísticas, vómitos, fiebre, tratamientos previos, antecedentes previos, antecedentes
aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más familiares, condición social (vivienda, agua potable, sanitarios).
frecuente en pediatría, en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en - Examen Físico: evaluación global (estado general del niño), grado de hidratación,
mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidrat- grado de nutrición, registro de peso, registro de fiebre, examen de abdomen, examen de
ación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con piel (micosis perianal y otras infecciones).
dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden - Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a
deshidratarse también. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que no ser que su estado general lo requiera.
la de agua. - Leucocitos en materia fecal
- Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéri-
cos con o sin fiebre, diarrea sanguinolenta, diarrea crónica (+ de 14 días), diar-
rea severa que no responde a la hidratación, septicemias, sospecha de cólera,
recién nacidos, inmunodeprimidos, desnutridos graves, síndrome urémico hemo-
lítico, enfermedades metabólicas, diarreas intrahospitalarias, brote epidémico,
intoxicación alimentaría.
Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad,
cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y
preferentemente antes de administrar antibióticos. Se puede realizar el coprocul-
tivo mediante:
- Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida, la por-
ción más demostrativa (moco, pus, sangre) en frasco estéril con varilla
estéril sin conservantes, tratar que el material no esté contaminado de orina

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porque disminuye la viabilidad de los microorganismos, no debe refrigerarse
y remitir el material inmediatamente, o no más de 2 horas; en caso de no
poder trasladar inmediatamente se usan:
- Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary
Blair - cólera- o Stuart) a temperatura ambiente, se realiza hisopado tratan-
do de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril, sumergiendo luego en el
medio de trasporte, contraindicado este método en vigilancia epidemiológi-
ca de diarrea.
- Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad
en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo, se usa
sonda estéril, verificando que no exista gran irritación, colocando la muestra
en frasco estéril.
- Examen parasitológico
- Rx. Abdominal
- Examen de orina
d.1.5. Tratamiento
(Hidroelectrolítico, Dietética, Anti-infeccioso)
Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente, sea normohidratado o
hidratado leve, moderado o grave. Se utilizan tres tipos de planes: A, B, C:
Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o
vómitos. Hay que enseñarle a la madre a:
- Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación, por ejemplo, SRO,
caldos, agua. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposi-
ción. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda.
- Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición:
- Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más
adecuado para los niños. Las madres que amamantan a sus hijos deben dar-
les de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta
enfermedad es menos grave y más corta. NO suspender el pecho bajo ningún
aspecto.
- Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en
polvo) como único alimento, pueden seguir tomando en forma usual y NO debe
diluirse la leche.
- A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárse-
les alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías,
por ejemplo, arroz o polenta con queso de rallar, carne de pollo sin piel o de
vaca bien picada, pescado, huevo hervido, sopa de vitina o de arroz agregán-
dole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en
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Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
energías y banana porque contiene potasio. Siempre tener en cuenta el tipo de
alimentación que recibirá previamente, no incorporar alimentos nuevos.
- Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta
hipofermentativa, es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. porque se digiere
más fácilmente y el paciente lo acepta mejor.
- Después que ceso la diarrea, hay que administrar una comida adicional diaria
durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido
durante la enfermedad.
- Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como
ser niño molesto, decaído, llora sin motivos, llora sin lágrimas, ojos hundidos, fontanela
deprimido, tiene fiebre y/0 vómitos. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar, enseñar-
le a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación:
< de 1 año: 50 a 100 ml+
1 a 10 años: 100 a 200 rol
> a 10 años y adultos: todo lo que desee.
Forma de administrar el suero oral:
- Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones)
- Dar sorbos frecuentes de una taza
- Si vomita, esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio.
Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral".
Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas, se cal-
cula multiplicando el peso en Kg. por 50 o 100 ml. según la intensidad de la deshidrat-
ación (leve o moderada).
Ejemplo:
Peso Volumen
Niño de 3 kg. 150-300 (50-100 ml/kg.)
- Si el paciente desea más suero que lo indicado, ofrecerle más
- Continuar lactancia materna
- Si no se conoce el peso del niño, dar suero oral hasta que el paciente no desee
más, ya que la sed, al ser un mecanismo homeostático, desaparece cuando está hidrata-
do.
- Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora
- Si vomita, esperar 10 minutos, e iniciar más despacio, cada 2 minutos, siempre
por cucharitas.
- Si vomita más de 3 veces, iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma:
- Inicial: 5 macrogotas/kg./minuto (15 ml./kg.horas) durante 30 minutos
- Luego: 10 macrogotas/kg./minutos (30 ml./kg./horas) durante 30 minutos
- Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg./minutos (60 ml./kg./horas) si tolera
perfectamente
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Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

¿Cuándo fracasa la gastroclisis? menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el
- Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml./kg./hora) curso de la enfermedad, pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril nece-
- Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) sitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como menin-
- Distensión abdominal gitis, neumonías, infecciones urinarias, etc., en las cuales no se identifica fácilmente el
- No se hidrata luego de 4 horas. En este caso, paras a Plan C. Si se conoce, caso foco que origina la fiebre.
contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía.
Menores de un Mes
d.1.5.1. Antinfeccioso La línea de riesgo de base para neonatos es de 37,5 a 38 ºC según el CEFEN
Objetivos: (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). La hipotermia es un factor de riesgo
- Disminuir tiempo de enfermedad severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC).
- Disminuir diseminación
- Prevenir complicaciones Menores de 3 meses
La línea de riesgo es de al menos 39 ºC. En este grupo atareo se debe sospechar
Criterios en administración en Antibióticos siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. En el 70% de esos lac-
NO en formo rutinaria tantes se descubre un foco infeccioso, entre el 10 y 15% de esta población que presen-
SI en diarreas con compromiso del estado general, en recién nacidos, desnutri- ta fiebre son; sepsis, meningitis, infecciones urinarias, gastroenteritis, osteomielitis, artri-
dos, enteritis, sépticos, diarreas con infección parenteral. tis séptica, otitis media, neumonía, onfalitis, mastitis y otras infecciones de piel y tejidos
La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma blandos. Sólo el 5% presenta bacteriemia.
obtenido del coprocultivo.
Ejemplo: Microorganismos Responsables
- Colistin 15 mg./kg./día cada 6 hs. - Listeria Monositogenes
- Furazolidona 10 mg./kg./día cada 6 hs. - Estreptococo B
- Ceftriaxóna 50 mg./kg./día cada 12 hs. - Neisseria Meningitidis
Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días - Streptococcus Pneumoniae
- Haemophilus Influenzae
Criterios de Internación - Streptococcus Aureus
- Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral
- Desnutridos con diarrea Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%, generalmente son esta-
- Menores de un mes con diarrea y deshidratación cionales como virus sincitial respiratorio, y el virus de la gripe con más frecuentes en
- Enteritis invierno, los enterovirus del verano.
- Factores socioeconómicos críticos Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel,
tejidos blandos, articulaciones o del oído, con leucocitos de más de 5000 y menos de
15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave.
d.2. Fiebre sin Foco Aparente Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policul-
La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia, tivar (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivos de LCR) y administrar inmediata-
no sólo por su frecuencia, sino también por su significación, pues a menudo es el síntoma mente antibióticos por vía parenteral, ceftriaxona, cefotaxime, ampicilina y en caso de
inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos.
una serie de procesos infecciosos, algunos tumorales o infecciones de sistema, tanto que
en tales condiciones se habla de síndrome febril. Registros de temperatura de 37,1 a 37,5 Niños entre 3 y 36 meses
ºC son considerados febrículas, 37,6 a 39 ºC fiebre, más de 39 ºC hipertermia. En pedi- La línea de base oscila entre 39 y 39,5 ºC. Esta situación de fiebre sin foco
atría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología aparente es más común y problemática en este grupo, se presenta además con mayor

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frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Las infecciones
habituales son: otitis media, neumonía, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis, infec-
ciones urinarias, faringitis.
Micoorganismos Responsables
En este grupo son: S. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia
oculta, el H. Influenzae B, Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de
los cultivos. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o
puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis, neumonía, calulitis o
artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microor-
ganismo nocivo. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con:
- Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico, se pueden observar ambulatoriamente
antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos, otra opción es tomar
muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a
los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs.
- F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan
dos opciones:
- Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico
- Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000, realizar hemocul-
tivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo.
Menores de 6 años
Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias, respiratorias, abscesos,
artritis, dermatitis, infecciones intestinales.
Adolescentes
Además de las ya nombradas, tener en cuenta los procesos autoinmunes, linfomas
y leucemia.
d.2.1. Diagnóstico
La historia clínica, un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla -
do. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la
gravedad de la enfermedad. Se describen tres fases:
- Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrino-
laringológico, hemograma completo, eritrocedimentación, encimas hepáticas, orina com-
pleta y urocultivo, radiografía de tórax, radiografía de senos paranazales y mastoides,
hemocultivo, cultivo de LCR, coprocultivo, test cutáneo para TBC (PPD), medición de
temperatura.
- Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S
para epstein-barr, S para HIV -si hay factores de riesgo-, Citomegalovirus, toxoplasmo-
sis, hepatitis A y B, chagas, sífilis, salmonellósis, brucellosis, leptospirosis, realizar exa-
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Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
men oftalmológico).
- Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes, ecografía abdominal,
tomografía, centello grama, radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea.
Errores en el examen físico, una historia clínica incompleta ola utilización inade-
cuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz, lo más impor-
tante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias
que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar
o impedir una intervención exitosa, por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre
debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como
en laboratorio.
d.2.2. Clasificación de Grupos de Riesgo
- Alto Riesgo: apariencia tóxica, impresión de sepsis, temperatura igual o mayor de
39,5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37,5 ºC o hipotermia (temperatu-
ra menor a 36 ºC) para neonatos, distensión abdominal sin medio epidemiológico famil-
iar viral, laboratorio patológico, Rx de Tórax con imágenes patológicas, la conducta es
internar, policultivar, iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg./kg./día,
amoxiclavulanico 40 mg./kg./día, ceftriaxona 50 mg./kg./día, ampicilina 100 mg./kg./día,
gentamicina 5 mg./kg./día, seguimiento 24 a 48 hs., interconsulta con otorrino-
laringología.
- Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida, temperatura de menos de
39 ºC con medio epidemiológico familiar viral, laboratorio normal, radiografía normal, la
conducta es primero antitérmicos, control ambulatorio, control en 24 a 48 hs.
d.2.3. Hipertermia Neonatal
Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC, el recién nacido pre-
senta piel sudorosa enrojecida, movimientos de succión (gran apetencia hídrica), hipert-
ermia de 38 ºC o más, taquicardia, agitación psicomotriz y posibles convulsiones, de no
tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. Cuando la hipertermia es
superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o
un status convulsivo. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación
para intentar perder calor, y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatu-
ra. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremi-
dades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. La fiebre superior a 39 ºC
aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa.
d.2.3.1. Tratamiento
Incubadora o cuna, controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis, dieta
absoluta si el recién nacido esta grave, disminuir la temperatura ambiental, apagar focos,
suprimir ropa, aportar líquido, mojar al recién nacido con agua tibia, control de temper-
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atura cada 15 a 30 minutos. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs.) descartar causa adecuado.

infecciosa, tratar las complicaciones, las convulsiones y el shock.
Drogas Pediátricas
Antimicrobianos Vías de Dosificación Intervalo de
d.2.3.2. Etiología de la Hipertermia Administración dosis
- Fiebre Ambiental Yatrogena Aciclovir IV 25 a 50 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs.
VO 80 mg/kg/día
º Incubadora Excesivamente caliente Amikacina IM – EV 15 a 22 mg/kg/día C/ 8 hs.
º Radiador Cercano Amoxicilina VO 40 a 100 mg/kg/día C/ 8 hs.
º Fototerapia, luz solar Amoxicilina Clav. VO 40 mg/kg/día C/ 8 hs.
º Bolsa de agua caliente, esterilla, colchón térmico Ampicilina VO 50 a 80 mg/kg/día C/ 6 hs.
IM – IV 10 a 200 mg/kg/día
º Administración de perfusión con pirógenos, atropínicos, penicilida (reacción de Meningitis 200 a 300 mg/kg/día
Herxheimer). Ampi-sulbactan IV Idem Ampicilina C/ 6 hs.
Azitromicina VO Otitis 10 mg/kg/día, luego 5 mg/kg/día C/ 24 hs.
- Fiebre Metabólica Faringitis 15 mg/kg/día
Cefaclor VO 40 mg/kg/día C/ 8 a 12 hs.
-Defecto pérdida de calor Cefadroxil VO 30 mg/kg/día C/ 12 hs.
- Exceso de ropa Cefixima VO 8 mg/kg/día C/ 12 a 24 hs.
- Displacia extodérmica anhidrótica Cefotaxima IV – IM 50 a 180 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs.
- Defecto de Hidratación Meningitis 200 a 250 mg/kg/día
Ceftriaxona IV – IM 50 a 100 mg/kg/día C/ 12 a 24 hs.
- äIngreso: Leche hiperconcentrada, no ingestión Meningitis 100 a 150 mg/kg/día
- ãPérdidas: diarrea, vómitos, poliuria, llanto, hiperventilación. Cefuroxime IM – IV 100 a 150 mg/kg/día C/ 6 a 12 hs.
- Aumento de Metabolismo Meningitis 100 a 200 mg/kg/día
-Hipertiroidismo Cefalexina VO 80 a 100 mg/kg/día C/ 6 hs.
Cefalotina IM – EV 75 a 125 mg/kg/día C/ 4 a 6 hs.
-Síndrome de abstinencia Cloranfelicol VO – EV 50 a 75 mg/kg/día C/ 6 hs.
- Hemorragia retenida Meningitis 75 a 100 mg/kg/día
- Fiebre Infecciosa Claritromicina VO 15 mg/kg/día C/ 12 hs.
- Meningitis Colistin IV 2.5 a 5 mg/kg/día C/ 6 a 12 hs.
Eritromicina VO 40 mg/kg/día C/ 6 hs.
- Infección Urinaria Estreptomicina IM 20 a 30 mg/kg/día C/ 12 hs.
- Sepsis Etambutol VO 15 mg/kg/día C/ 24 hs.
Fluconazol VO – EV 2 a 6 mg/kg/día C/ 12 hs.
- Fiebre Central Gentamicina IM – EV 3 a 7 mg/kg/día C/ 8 hs.
FQP 7 a 10 mg/kg/día
- Trastorno del SNC Intratecal 1 a 2 mg/kg/día C/ 24 hs.
- Asfixia Neonatal Isomiacina VO – IM 10 a 20 mg/kg/día C/ 12 a 24 hs.
- Traumatismo craneal Mebendazol VO 100 mg/kg/día C/ 24 hs.
- Hemorragia Intracraneal Meropenem IV 50 a 120 mg/kg/día C/ 8 hs.
Metronidazol VO – IV 15 a 30 mg/kg/día C/ 6 hs.
- Trastorno del SNV Miconazol IV 20 a 40 mg/kg/día C/ 6 hs.
- Disautonomía familiar Neomicina VO 50 a 100 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs.
Nistatina VO Lactantes 2 ml/dosis C/ 6 hs.
Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos Niños 4 a 6 ml/dosis
Penicilina G IM 50.000 Ul/kg Una dosis
que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio Bensatinica
simple, en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en Penicilina G IV 100.000 a 250.000 C/ 4 hs.
obtener una historia clínica prolija, reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adi- Potasica Ul/kg/día
Penicilina G VO 25.000 a 50.000 Ul/kg/día C/ 12 a 24 hs.
cionales que le permitan una evaluación apropiada, diagnóstico preciso y un tratamiento Procainica IM – IV 100.000 a 250.000 Ul/kg/día C/ 4 hs.

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Penicilina V. VO 50.000 Ul/kg/día C/ 6 u 8 hs. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del
Rifampicina VO – IV 10 a 20 mg/kg/día C/ 12 a 24 hs. año de vida. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio, aunque la fractura
(max 600) no esté demostrada, el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúr-
Tetraciclina VO 25 a 50 mg/kg/día C/6 hs.
Tiabendazol VO 50 mg/kg/día C/ 12 hs. gica.
Trimetoprima VO – IV 8 a 12 mg de TMP C/ 12 hs.
Sulfametoxazol 40 a 60 SMX/kg/día e.3. Traumatismo del Plexo Braquial
Vancomicina IV 40 mg/kg/día C/ 6 hs. Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño, trabajos de
Meningitis 60 mg/kg/día
Infusión en 1 hs. parto laboriosos o ciertas presentaciones; pero Graham y col. Cuestionan esa relación.
Salbutamol VO – Inhalatoria 0.2 mg/kg/día C/ 6 hs. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro, pero
ó ½ gotas/kg/día sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. El miembro está en aducción y
en nebulización max. 10 gotas
no puede ser superado; la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de
AAS VO 30 mg/kg/día C/ 6 hs.
Dipirona VO – IM – IV 30 a 50 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. café" con la escápula alada.
Paracetamol VO 30 a 50 mg/kg/día C/ 6 hs. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia
Ibuprofeno VO 20 a 70 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. de la parálsis de Erb. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de
Metoclopramida VO – IM – IV 0.2 a 0.5 mg/kg/día C/ 6 a 8 hs.
Horner homolateral, debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros seg-
mentos torácicos. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. La elec-
tromiografía no sólo es útil para el diagnóstico, sino que además tiene valor pronóstico.
e. Traumatismo Neonatal
Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos.
Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran for-
e.1. Introducción
mando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional
El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto,
para estos niños y su familia. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit fun-
las generadas durante el nacimiento y las ulteriores, hasta los 30 días de vida.
cionales en una estructura anatómica de alta precisión, como el miembro superior, sino
Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período
admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha,
neonatal son variados.
alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje, secuelas cosméticas
Por ejmplo, se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipox-
y emocionales en sus formas severas. El costo de los cuidados es elevado y éstos
ia, los trastornos de la coagulación, la prematurez, las malformaciones pelvianas fetales
pueden generar una alta proporción de consecuencias legales.
por macrosomía, las distocias en general, las maniobras con fórceps, así como caídas de
En ocasiones, diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso.
altura, traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada.
A pesar de avances como la operación cesárea, la ecografía, la amniocentesis y
e.4. Tortícolis
los cuidados neonatales, la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha
El tortícolis congénito, descrito por Dieffenbacher en 1830, se presenta en forma
disminuido de manera marcada.
de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido
A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el
relacionada con trauma obstétrico. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso
período perinatal.
con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. Los estudios histopatológicos seri-
e.2. Traumatismo de Cabeza y Cuello
ados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares, con hemorragia y for-
La parálisis es una de las lesiones frecuentes. Puede ser causada tanto por
mación de hematomas, que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría
lesiones centrales como periféricas; en el primer caso se trata de una parálisis espástica
a la retracción.
y en el segundo de una parálisis fláccida.
La semiología es muy características; la ecografía es un excelente estudio para
La relación con maniobras obstétricas es común. Como se detectó en 17 casos
confirmación diagnóstica.
observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán, en 15 había antecedentes de
A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas;
uso de fórceps (observación personal). Sin embargo, en la bibliografía este proceso se
sin embargo, otras veces lo hace con distorsión facial marcada, cosa que se puede con-
relaciona más con causas intrauterinas, como compresión facial contra la pelvis o el
statar en la mayoría de los casos. La movilización activa y pasiva es parte integrante del
promontorio.
268 269
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
tratamiento. La inyección de hialuronidasa es útil. En casos rebeldes al tratamiento, o
inveterados, la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra
opción terapéutica.
e.5. Parálisis Frénica
La parálisis frénica, como su nombre lo indica, es una lesión del nervio frénico que
lleva a una elevación diafragmática, con movilidad disminuida o abolida del hemidiafrag-
ma afectado.
Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta.
Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales, como el reflujo gas-
troesofágico.
En general, se adopta una conducta expectante ya que es posible una recu-
peración paulatina; pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica,
mediante técnica de plicatura.
e.6. Fracturas
La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con
presentación de nalga. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con
distocia de hombro. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas
por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial.
e.6.1. Clavícula
Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido; por lo común compro-
mete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". En ocasiones se asocia con lesiones del
plexo braquial. No es necesario tratamiento alguno, ya que los signos inflamatorios y la
crepitación desaparecen con rapidez. La remodelación es completa, salvo que se
observe un desplazamiento marcado de los fragmentos; en ese caso es prudente colo -
car un vendaje en "ocho".
- Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso.
La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. En
algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la
parálisis de Erb. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afecta-
do en flexión a la pared torácica, por medio de un vendaje tipo Velpeau.
- Fémur: esta lesión por lo general es transversal, completa y compromete el ter-
cio medio del hueso. El fragmento proximal casi siempre está en abducción, flexionado
por el músculo psoas, y forma un ángulo recto con el fragmento distal. El tratamiento con-
siste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con exce-
lentes.
- Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la pro-
ción distal del fémur, la superior e inferior del húmero y, fundamentalmente, la proximal
del fémur.
- Húmero: la inmovilidad del miembro, el dolor con la movilización pasiva y a veces
270
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epi-
fisiólisis. La radiografía muestra depósitos de calcio, sobre todo si hay un desprendimien-
to perióstico. Si el núcleo está visible, se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje
del húmero. En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que
la sana. En caso de duda, la ecografía, las imágenes por resonancia magnética o la
artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico.
- Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas
epifisarias, pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis, y a lo que
aparente ser una luxación. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura
femoral y una luxación congénita. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con
rotación externa. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y
el niño evitará la movilización de la extremidad.
e.7. Luxaciones
La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico, en tanto la
luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. Estas lesiones pueden
deberse a maniobras del parto, aunque también pueden deberse a maniobras del parto,
aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición
traumática en el útero. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa
más que la consecuencia de una presentación de hombro.
Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia, se han identificado tres tipos:
- genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial
- subluxación: hay desplazamiento, pero la desviación de la rodilla (articulación) no
es completa
- desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación
está totalmente desplazada hacia adelante. Los tendones están luxados y por lo tanto
actúan como tensores más que como flexores. La rodilla afectada está hiperextendida y
los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo; el manejo no operatorio es
suficiente si se inicia temprano. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. La
rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad
conservada. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º
a 125º, con controles radiográficos que demuestren la reducción. Cuando ésta es com-
pleta, se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos.
e.8. Insuficiencia Respiratoria - Neumotórax
En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en
ningún otro período de la vida. Es común en pretérminos de menos de 2.500 g de peso.
Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o san-
gre) o con barotrauma. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de
éste a la pleura. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que
reciben asistencia respiratoria.
271
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
Los síntomas dependen del grado de neumotórax, pueden ser mínimos o detec-
tarse como un hallazgo radiológico; pero a medida que el volumen del aire intrapleural
aumenta, los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad, disnea, tiraje, hiperson-
oriedad de hemitórax comprometido, disminución o ausencia del murmullo vesicular,
desviación del choque de punta cardíaco, cianosis, bradicardia y paro cardio-respirato-
rio).
El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respira-
toria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular.
El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal
debe resolverse mediante evenamiento torácico. El drenaje del espacio pleural, tanto
mediante toracocentesis como por tubo pleural, es una maniobra que salva la vida y debe
preceder a la radiografía. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera
tratamiento, pero sí control. Si se progresa o se hace bilateral, se coloca un drenaje irre-
versible según técnica.
El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax
hipertensivo, ya que en general escapa por las vainas vasculares, bronquiales y muscu-
lares fuera del mediastino. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden
producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. En ocasiones
se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. El
tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal.
e.8.1. Perforación Faríngea
La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras
instrumentales sobra la vía aérea, o con el trauma obstétrico. Los síntomas son sialorrea,
disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago, dupli-
cación o seudodivertículos.
La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la for-
mación de un seudodivertículo. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drena-
je quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. En general, tanto
la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de
la lesión.
e.8.2. Perforación Traqueobronquial
En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio -
bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. Aun un catéter de
aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo
inferior derecho, por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neu-
motórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.
e.8.3. Perforación Esofágica
La perforación esofágica, que es muy rara, estaría relacionada con variaciones en
272
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
la presión intraesofágica, producidas durante el parto, que llevarían al estallido del esófa-
go lleno de líquido amniótico. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofág-
ica. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago,
aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por
variaciones de la presión durante el parto.
Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y
vómito sanguinolento. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del
esófago.
El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico, con desfuncionalización
del esófago mediante aspiración continua. Si se diagnostica en forma temprana, se
puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía.
e.8.4. Quilotórax
El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax.
Se presenta como un hidrotórax, unilateral o bilateral, de desarrollo espontáneo, sin
antecedentes claros de trauma obstétrico. Cuando el recién nacido comienza a alimen-
tarse, el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso).
Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El tratamiento consiste en la
evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral, para luego
comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. Rara vez
será necesario el tratamiento quirúrgico, para localizar y ligar el conducto torácico lesion-
ado.
La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones; en el 10%
de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.
e.9. Lesiones Abdominales
El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias
del trauma abdominal del recién nacido. Desde 1900 las lesiones hepáticas, esplénicas
y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia, shock
y muerte.
e.9.1. Hígado
Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de
padecer una lesión hepática, en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolonga-
do. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de trau-
matismo hepático. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién naci-
do:
- la compresión torácica, que causa desplazamiento de hígado y consecuente trac-
ción en los puntos de fijación diafragmática.
273
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
- La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna
espinal.
La hepatomegalia, la hipoxia o los defectos de coagulación, pueden contribuir a la
hemorragia hepática.
En los niños, el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. Suele ser
una lesión asintomática, que es raro detectar por palpación. Con excepción de las
lesiones graves, el resto recién manifiesta 48 hs. después, cuando la cápsula estalla y el
sangrado es más marcado. Entonces aparecen el shock hipovolémico, la distención
abdominal y una caída marcada del hematocrito. La infiltración hemorrágica del ombligo
puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. Las lesiones graves (des-
garros, estallidos, ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de
muertes perinatales. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas
flotantes.
El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáti-
cas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones, como tumores
hepáticos.
En general, el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave
puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. Si la hemor-
ragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de
volúmenes, está indicada una exploración quirúrgica. La hemorragia incoercible de este
órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave, que puede responder a una
alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos.
e.9.2. Bazo
A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas, deben con-
siderarse entre las causas de hemorragia del recién nacido. Entre los factores
etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes, distocias del parto y
trastornos de coagulación.
El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor
repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. La TAC o la ecografía son
estudios por imágenes que definen el diagnóstico.
La reposición de volumen, los controles de coagulación y la intervención quirúrgi-
ca, cuando el paciente está hemodinámicamente inestable, son el tratamiento habitual
para este tipo de lesiones. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede; el
antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la
actualidad.
e.9.3. Hemorragia Suprarrenal
La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho
y es bilateral en el 8%. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con-
274
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Capítulo XII: Urgencias en Pediatría
sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. Esta glándula está expuesta
a compresión mecánica, dada su relación con el hígado y la columna vertebral; además
es sensible a los cambios de presión intravaca, ya que la vena suprarrenal drena direc-
tamente en la vena cava. El parto dificultoso, la hipoxia, los trastornos de la coagulación
y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia,
la cual se puede manifestar de los maneras:
- Hemorragias, en especial en el recién nacido, o
- Insuficiencia suprarrenal.
Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular, retroperitoneal o intraperi-
toneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida, según la
extensión y la localización de la hemorragia. Los signos y síntomas varían desde el íleo
con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva.
Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se pre-
senta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada, con imagen en forma
de anillo o arandela.
Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen; las
hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica, con la ligadura vascular o
suprarrenalectomía, que pese a ser bien tolerada, puede requerir tratamiento sustitutivo
con hidrocortisona.
En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidros-
alino, shock, convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal,
por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica, terapia esteroidea y antibioti-
coterapia.
f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal
El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir
si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gesta-
cioens. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser aten-
didos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. Alrededor
del 40% de los problemas perinatales, entre los que se encuentran los que tienen lugar5
en el curso del parto, no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el
lugar donde se presentan.
Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y
un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad peri-
natal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. El transporte
perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser plani-
ficados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coor-
dinado de atención perinaltal por niveles.
275
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

f.1. Dinámica del Traslado Perinatal - Parto inminente

Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada - Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades
para el reción nacido, es preciso valorar:
- la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlan-
do la madre, si eso no es posible.......... f.1.3. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical
- se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior,
Dilatación Primipara Secundípara Multípara
si no es posible.......... Cervical
- se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido
5 cm 4 hs 3 hs 1hs 30 min
inmediatamente después del nacimiento.
7 cm 2 hs 1 hs 30 min
- si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar
9 cm 1 30 min 5 –10 minutos
cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor, el transporte debe
10 cm Parto Parto Parto
activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la
necesidad del transporte neonatal urgente
f.2. Traslado Postnatal
f.1.2. Transporte Intraútero El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién
Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no críti-
no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un co, pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras:
nivel asistencial superior. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser - Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta
facilitado siempre que sea posible. - Correcto control hemodinámico, con administración de soluciones glucosadas de
Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante DW5% o al 10%, drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado.
e inmediatamente después del nacimiento, que la madre en postparto puede visitarlo con - Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.5 a
frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo, y la disminución de costos. 37° C.
Indicaciones - Corregir las alteraaciones metabólicas
- Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin - Tratar los problemas especiales por ejemplo, drenaje pleural si existe neumo-
ruptura prematura de membranas torax, si existe infección grave, cultivos previos y tratamiento antibiótico, etc.
- Parto múltiple de menos de 32 semanas
- Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas f.2.1. Indicaciones mas frecuentes
- Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato - Distres respiratorio grave
- Incompatibilidad sanguínea grave - Apnea persistente y/o bradicardia
- Hydrops fetal - Malformaciones congénitas graves
- Polihidramnios u oligoamnios grave - Asfixia perinatal grave
- Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaque- - Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de
tas bajas (sindrome de Hellp) 2000 grs
- Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato - Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan interven-
- Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin - ciones como la exanguinotransfusión
odependiente y enfermedad cardíaca) - Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos
Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como
f.1.2. Contraindicaciones sea posible en condiciones de estabilidad.
- Abruptio placentae
- Sangrado importante f.2.2. Equipo y Material
- Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase-

276 277
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

gurando siempre su funcionamiento correcto. se dispondrá de:

- Incubadora de cuidados intensivos

- Cabezal para administración de oxígeno con manómetro
- Sistema de aspiración central con manómetro
- Monitor portátil
- Bomba de infusión
- Control periódico de glucemia con tiras reactivas
- Maleta portatil con material de reanimación neonatal
- Medicacion para RCP pediátrica.

Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las mater-

nidades de origen y de recepción, teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción
antes del traslado, hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente, con las
debidas hojas de derivación y de novedades de traslado.

f.3. Conclusiones
Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las
maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y:
- Asegurar la termorregulación
- Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva
- Asegurar administración de fluidos y medicamentos
- Monitoreo constante y permanente
- Informar al centro receptor del estado del paciente.

278 279
 Capítulo XIII

Urgencias Dermatológicas

a. Quemaduras
Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos
agentes físicos, químicos o biológicos. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los
líquidos calientes, el fuego, agentes químicos, sólidos calientes o metal fundido, electri-
cidad, frío, y aguas vivas.

Agentes Físicos
- Noxas Termicas: son metales calientes, líquidos hirviendo, explosiones de calen-
tadores, hielo seco, aire helado. sólidos, líquidos, gases, vapores, fuego.
- Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas), médicos
(electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica).
- Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía
radiante como ser el sol, rayos x, radium, explosiones atómicas por la liberación de
energía nuclear.

Agentes Químicos
Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan
destrucción de tipo corrosivo, entre ellos fósforo, ácido nítrico, ácido muriático, soda
cáustica.

Agentes Biológicos
Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios.
En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos. Las zonas
mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza, cuello y extremidades
inferiores.

a.1 Clasificación de las Quemaduras

Se pueden clasificar según
a.1.1. Profundidad
a.1.2. Extensión
a.1.3. Localización

281
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas

a.1.1 Profundidad
Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Tipo de Quemadura Aspecto Color Sensibilidad Leve Moderado Grave Crítico
A 1ª Eritema Rojizo Hiperalgesia
2ª superficial Flictenas Tipo A Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% más del 60%
AB 2ª profundo Esc. Intermedia Blanco Rosado Hipoalgesia
B 3ª grado Esc. Profunda Pardo/Negro Analgesia Tipo AB Hasta 5% 6 a 15% 15 a 45% más del 45%

Tipo B Hasta 1% 2 a 5% 6 a 30% más del 30%

a.1.2. Por su Extensión
Si se conoce el peso y la talla del paciente, se puede determinar la superficie cor-
poral en metros cuadrados. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla
de los nueve. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente uti-
lizando la regla de Lund y Browder. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los dis-
tintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig.1). También se puede utilizar
la palma de la mano, la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corpo-
ral quemada, este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas.
a.1.3. Por su Localización
Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B. Son
mas graves las localizadas en cara, cuello, axilas, pliegues, manos y genitales, por ser
áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y
secuelas estéticas.
a.2. Prónostico de Gravedad
De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) , se con-
sideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características:
- Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en
el adulto y mas del 20% en los niños
- Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto
adultos y niños.
- Lesiones por inhalación de humo.
- Quemaduras eléctricas.
- Quemaduras de manos, pies, ojos, orejas o periné.
- Presencia simultanea de traumatismos.
- Presencia de hipoxia cerebral o TEC.
- Antecedentes patológicos previos.
Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad, F. Benaim clasifica la
gravedad de las quemaduras en leves, moderadas y graves. (cuadro Nº 2)
282
a.3. Conducta frente a la Emergencia
Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave.
a.3.1. Vía Aérea Permeable
Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente, puesto que la asfixia es la
causa principal de muerte prehospitalaria . la lesión termica de las vías aéreas o la inhala-
cion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del
paciente. Se debe sospechar este tipo de lesión con .. quemaduras faciales, vibrisas
nasales quemadas, cejas y bellos quemados, ronquera, esputo carbonaceo, tos y estri-
dor respirtatorio.
Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal
a.3.2. Ventilación
En estos pacientes hay que tener en cuenta, la inhalacion de vapores toxicos que
llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia, la lesión termica directa con esface-
lamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de
carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados.
Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario.
a.3.3. Circulación
Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular
hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente, necesitando por lo tanto incrementar
su volumen circulatorio.
- Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16)
- La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter.
- Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. Fisiológica.
- En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la pre-
sión arterial o la presión venosa central, por lo tanto se sugiere administrar una buena
cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs. según formula :
2 a 4 ml de sol. / kg. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada.
La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las
primeras 8 hs. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momen-
to de inicio de la administracion de líquidos. La otra mitad delo volumen se debe admin-
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Si.Pro.Sa. Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas

istrar en las 16 horas siguientes. b.1.2.1. Profundidad

- En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg. de peso con control estric- - Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por
to de los signos vitales arriba de la aponeurosis superficial. Son heridas generalmente simples, que no ame-
nazan la vida ni la vitalidad de un órgano.
a.3.4. Déficit Nerurológico - Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial, son las mas
Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos graves. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes, llamadas así a las que
potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipox- ingresan a una cavidad corporal (craneo, abdomen, pelvis, tórax, etc)
ia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes cor- b.1.2.2. Morfología
regir estos factores. - Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho, son
a.3.5. Exposición hechas por elementos con filo y alargados.
Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y - Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo, el agente causal es filoso,
adornos. generalmente lineal y con bordes netos.
a.3.6. Evaluación Secundaria - Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos, originadas por un trau-
- Obtener datos de cómo fue el accidente matismo con algún elemento romo.
- Existencia de enfermedades asociadas. - Mixtas: cualquier combinación de las precedentes.
- Si hay nauseas o vómitos, ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG b.1.2.3. Evolución
- Tomar muestra de sangre para laboratorio. - Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad (
- Colocar sonda vesical superficiales, no interesan elementos nobles, escasa hemorragia, no amenazan la vida,
- Realizar profilaxis antitetanica. etc)
- Protección gastrica. - Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la
- Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa,
- Kinesioterapia infección, compromete órganos profundos, amenaza la vida, etc)
- Antibioticoterapia. b.1.2.4. Inflamación
- Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con
intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano, serían las heridas quirúrgi-
b. Heridas Y Suturas cas.
b.1. Heridas - Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril, de menos de 6 hs de produci-
Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica das.
con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño - Infectadas: luego de 6 horas de producidas.
como en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas fre-
cuencia en cabeza y miembros. b.1.3. Tratamiento
El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales, uno el
b.1.1 Definición tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. Los objetivos del
Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de mismo son parar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y recuperar la
piel y tejidos subyacentes. forma.
b.1.2. Clasificación b.1.3.1. Lo primero que se debe hacer:
Debido a la gran importancia que tiene, se realizará primero un intento práctico de - Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.
clasificación de los distintos tipos de heridas, ya que según sea ésta clasificada en uno u - Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex, evitar tocar la herida con
otro sentido será su tratamiento particular. los dedos.
En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en con- - Retire la ropa que cubre la herida.
sideración: - Parar la hemorragia, el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri-

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Si.Pro.Sa. Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas

da, mejor si se realiza con un apósito estéril, nunca con algodón. de 1-3 hs. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a
- No se deben explorar las heridas. intervenir. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. A partir de
- Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona. este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal.
- Si la herida es en tórax, cubra la misma, fije el apósito por todos los bordes, - Lavado de la Herida
menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños, coágulos,
exhalación. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro gérmenes. Se ejecuta con solución fisiológica. Puede ayudarse con gasas, o cepillos de
pulmón. cerda firme y blanda, pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe
- No se deben movilizar los objetos incrustados,sino que se los debe proteger con usarse un chorro fino a presión.
un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. - Desbridamiento
Ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciónes y poderla tratar con
b.1.3.2. El Tratamiento general comodidad.
- Clasificarla: parece una contradicción, pero una correcta clasificación de la heri- - Escisión
da (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente. Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la
- Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias, elementos supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas, facilitando la coales-
extraños, bordes, compromiso de elementos profundos, y una correcta anamnesis. cencia de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio. A continuación se realiza si es
- Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias, el taponaje de tres necesario la hemostasia.
bordes en las heridas penetrantes de tórax, el cubrir con apositos esteriles húmedos a los - Síntesis de la Herida
órganos eviscerados, etc. Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin ten-
- Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar ade- sión, para facilitar el proceso de cicatrización. Pudiendo distinguir a) de primera intención:
cuadamente inmovilizada, sobre todo en los miembros. sutura inicial; b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el pro-
- Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. ceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. Se
- Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento, cuando hay
la sutura de la herida en sí. perdida importante de sustancias, heridas muy contaminadas, etc.
- Medidas Generales
b.1.3.3. Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina, antibioticoterapia y antiin-
Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con flamatorios.
todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de
asepsia y antisepsia (quirófano)
- Toillette b.2. Sutura
Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida, y todos los restos de La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para
material contaminante, en una extensión de 2cm, lavando con agua y jabón toda la zona ligar o aproximar el tejido.
que se encuentra alrededor de la herida. A continuación se realiza el campo quirúrgico El hilo de sutura ideal sería el:
con antiséptico. -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico
-Estéril.
- Anestesia -No alergénico ni carcinogénico.
Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. Según una serie de consid - -Fácil de manejar.
eraciones como tamaño, gravedad, ubicación, compromiso general del paciente, edad, -Mínima reacción tisular.
etc., puede utilizarse anestesia general, regional o local. -Resistencia adecuada.
- Local: se utiliza lidocaína o xilocaína, cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no -Bajo costo y alta disponibilidad.
usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina,
cuya dosis es 7mg/kg . Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración

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b.2.1. Material b.2.2.1. Puntos Simples

Agujas: Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. En estas suturas el
Tipo: Atraumáticas o Comunes. hilo penetra por un borde, sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.
Sección: Redondas o Triangulares. Las características de este tipo de sutura son:
Forma: Rectas o Curvas. - Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas
Hilos: - Sencillo: el mas fácil de todos
Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico. - Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión, de lo
Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL - VICRYL recubierto o no. contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura.
Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en
6 meses.
Irreabsorbible Naturales : SEDA
Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.

b.2.2. Tipos de Sutura

Forma:
- Continua:
SURGET SIMPLE
SURGET PASADO
GUARDA GRIEGA

- Discontinua :
PUNTOS

- Separados b.2.2.2. Puntos en "U" Horizontales

U HORIZONTAL Sería como realizar dos puntos simples. En este tipo de punto el hilo entra por un
U VERTICAL borde y sale por el opuesto como en el simple, pero en lugar de anudarlo se desplaza lat-
PUNTOS CAPITONADOS eralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por
el borde donde comenzó el punto.
Con esto ganamos un apoyo de piel extra para
nuestra sutura, siendo las características de la misma:
- Sutura Firme: es difícil que se desplace y
mantiene la coaptación de la herida
- Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos
bordes de herida que se encuentren a tensión
- Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en
el momento de suturarse, las heridas ubicadas sobre
zonas de pliegue (codo, rodilla, etc) con el movimiento
normal soportarán tensión, tornando a los puntos en "U"
como los de elección en el tratamiento de una herida en
estas zonas.

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Si.Pro.Sa.
b.2.2.3. Puntos en "U" verticales:
Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no hor-
izontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale -
lo a la herida. Sus características son similares a la anterior.
b.2.2.4. Puntos Capitonados
Su uso es altamente limitado, siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heri-
das abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría
la piel. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex, o gasa.
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Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas
b.2.2.5. Surget Simple
Es la mas sencilla de las suturas continuas, en la cual
hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos sim-
ples simétricos. Debe tenerse presente como en toda sutura
continua el mantener el hilo tenso, para poder hacer una
buena coaptación de herida.
Sus características principales son su sencillez y la
rapidez de su confección.
b.2.2.6. Surget Pasado
Así como el anterior, esta sutura continua vendría a ser
similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos, con
lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resisten-
cia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable,
que mantiene perfectamente la tensión.
b.2.2.7. Guarda Griega
Esta sutura merece una especial atención, debido a
que es la sutura preferida cuando queremos obtener un exce-
lente resultado cosmético. Es llamada también sutura
intradérmica, debido a que sus puntos transcurren íntegra-
mente en la dermis de la piel. Su confección comos e aprecia
en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a man-
era de un punto en "U" horizontal, transcurriendo íntegra-
mente en la dermis. Se debe tener sumo cuidado en que los
segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde
el punto enfrente al otro borde directamente, sin angulacione
de ningún tipo, y que todos los espacios entre los hilos sean
del mismo tamaño.
A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésima-
mente la tensión, por lo tanto en una herida con gran
hematoma perilesional, o que sus bordes sean romos, o infec-
tada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria)
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Si.Pro.Sa. Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas

no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)
falla de la misma. c.1. Clínica
Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia prurig-
infectadas, es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad, tiene inosa y a menudo asociada a perdida de cabello. La enfermedad se inicia con a aparición
excelentes resultados cosméticos, y sus mejores resultados se obtienen con agujas de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo
atraumáticas. el tegumento.
Los escalofríos constituyen una molestia constante, con intensa perdida calórica.
b.2.3. Casos Particulares El pronostico suele ser grave, con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco
A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma mas o menos).
adecuada de resolverlas:
c.2. Etiología
puede resultar considerablemente influido por el factor causal, observándose for-
mas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática.
Enumeraremos sintéticamente algunas causas:
- Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes, se acompaña de prurito y
linfoadenopatias
- Dermatitis atópica
- Neurodermatitis
- Pitiriasis rubra pilaris
- Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allop-
urinol, sulfamidas, oro, difenilhidantoina, fenobarbital, isoniacida, yodo, entre otras.
Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa, puede ser fatal si no se trata, princi-
palmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erup-
ción.
En una herida en T, el primer punto
une los tres bordes
c.3. Tratamiento
- Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible cau-
sante
- Esteroides sistémicos: prednisona, 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si
Una herida profunda se debe la respuesta no es satisfactoria
suturar por planos - Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas
emolientes

d. Síndrome de Stevens - Johnson

En las heridas en angulo se
coloca primero el punto central
d.1. Clínica
Es una enfermedad grave, y a menudo fatal, es considerado una forma de eritema
multiforme mayor.
Su comienzo es repentino, con fiebre de 30 a 40 grados, cefalea, malestar gen-
eral y dolor de garganta y boca, el pulso es débil con taquicardia, taquipnea, postración
y dolores articulares.

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Si.Pro.Sa. Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas

La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado, se presenta con
vesículas sobre labios, lengua y mucosa bucal, luego se hace mas intensa con exudados
seudomembranosos, salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y
beber.
Puede aparecer conjuntivitis bilateral, ulceras corneales, rinitis con epistaxis y
formación de costras en las ventanas nasales. La vulvovaginitis y balanitis erosivas
pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal.
Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara, manos y pies. Puede
haber casos de extrema gravedad con neumonía, trastornos gastrointestinales, artritis,
convulsiones, coma y afectación hepática, en los casos fatales pueden ser por sep-
ticemia.
d.2. Etiología
- Infecciones bacterianas
- Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente, ya que la tercera
parte se debe al virus del herpes.
- Infecciones micóticas
- Colagenopatías
- Fármacos
- Vacunas
- Contactantes cutáneos alergénicos
- Tumores malignos
d.3. Tratamiento
- Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día.
- Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico
- Equilibrio electrolítico y de líquidos
- Combatir el cuadro infeccioso
- Monitorear y excluir afecciones subyacentes
e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)
e.1. Clínica
Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una
amplia que madura por líquido. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfer-
medad pediátrica producida por un estafilococo Aureus, el síndrome de la piel escaldada
que se asemeja mucho al NET.
El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en
el cuello. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. Se presenta con fatiga
intensa, diarrea, angina y vómitos, son los prodromos y se agrava rápidamente. El
paciente puede estar en coma, fiebre, grandes ampollas flácidas convergentes. La epi-
dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel
escaldada. Aparecen grietas en labios y mucosas.
e.2. Etiologías
Medicamentos: sulfamidas, anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes.
Vacunas de la difteria, poliomielitis y tétanos. Puede ser una forma evolutiva del síndrome
de Steven-Johnson.
e.3. Tratamiento
- Como las quemaduras extensas, de segundo grado, aliviando el dolor, mante-
niendo los cuidados dérmicos e hidratación.
- Identificación de agente causal para su eliminación
- Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos
f. Síndrome de Piel Escaldada
Es una enfermedad pediátrica, producida por una infección estafilococica, comen-
zando con infecciones respiratorias o de piel. La piel es sensible y dolorosa al tacto, se
vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada.
Generalmente se limita a sitios intertriginosos. Con el tratamiento evoluciona rápida-
mente.
El tratamiento de elección es la cloxacilina, o dicloxacilina o eritromicina. Se colo-
ca el linimento de calamina sobre arreas afectadas, analgésicos, antipiréticos. Suelen ser
resistentes a penicilina y tetraciclinas.
g. Erisipela
g.1. Clínica
Se presenta con enrojecimiento localizado, calor, hinchazón y un borde indurado
elevado muy característico. Va precedido por prodromos como malestar, escalofríos,
fiebre alta, cefalea, nauseas, vómitos y dolores articulares. Existe una leucocitosis
polimorfonuclear de 20.000 o más.
Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta
inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones.
Son causas predisponentes las heridas operatorias, inflamaciones de piel, espe-
cialmente si esta fisurada o con ulceras. Los sitios mas frecuentes son miembros inferi-
ores, superiores, cara y cabeza. Los casos graves pueden presentarse con complica-
ciones como sepsis o celulitis profunda.
g.2. Etiología
Estreptococo Beta hemolítico del grupo A

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g.3. Tratamiento
- Penicilina benzatínica intramuscular, 2.400.000, repetir cada 7 días hasta un total
de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina)
- localmente se utiliza bolsas de hielo, compresas frías y pomadas antibióticas
- AINES para control del dolor

h. Herpes Zoster
Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y
edematosa, situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales
y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores.
El comienzo, rápido, algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos,
después de un período de incubación de 7 a 14 días. La erupción aparece formando pla -
cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro.
Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcer-
arse hasta volverse gangrenosas. Acostumbra a ser unilateral, lo que le dá importancia
para el diagnóstico, los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%), craneal (20%,
especialmente el trigémino), lumbar (15%), y sacro (5%). Va precedido de prurito local,
sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. Tiene hiperalgesia al ligero contacto
en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos.
El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la
córnea, pudiendo dar úlceras, cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión.

h.1. Tratamiento
- Aciclovir 800 mg 5 veces al día
- Analgésicos
- Mayores de 50 años corticoides sistémicos
- Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día
- Neuralgia postherpética:
- AINES mas vitaminas del grupo B
- Poxepina tópica
- Carbamacepina oral.

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 Capítulo XIV

Urgencias Clínicas

a. Epistaxis
a.1. Emergencia
a.2. Criterios de Internación
a.3. Datos de Historia Clínica

a.1. Emergencia
En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. En las primeras
el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del
paciente. Se verificará si forma coágulos, si no los tiene nos puede indicar la presencia
coagulopatías.
Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de pre-
sión arterial, frecuencia cardíaca, estado de conciencia del paciente, palidez cutáneo
mucosa, las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea.

Existen ciertas medidas que se pueden realizar, como ser:

- Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o
soplo nasal, luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5
a 10 minutos; después de ésto, nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de
donde proviene la sangre, si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las
arterias etmoidales, si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria
esfenopalatina.
- Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el
escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior.
- Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemor-
ragia.

Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el

taponaje según el caso.
a.1.1. Epistaxis Anterior
Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento, anestesia, tijera,
pinza de bayoneta, espéculo nasal, luz y, en lo posible, espejo frontal.
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Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y, si se a.2. Criterios de Internación
visualiza el vaso, se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de - Paciente en mal estado general.
plata) o con galvanocauterio. - Shock hipovolémico.
Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para - Epistaxis Posteriores severas.
realizar la cauterización, se realiza taponaje anterior, previa anestesia local, con una
pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre a.2.1. Datos de Historia Clínica
la otra, comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. Diagnosticar etiología y/o localización.
techo y se completa con la zona media. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo dis- a.2.1.1. Etiología
tal hasta la coana, y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje - Causas Locales
debe ser bien realizado, es decir, compresivo, hemostático, la gasa envaselinada no per- - Traumatismos internos y externos.
mite que se pegue en la mucosa. - Inflamaciones
La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos - Cuerpo extraño
para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). - Vasodilataciones.
- Tumores benignos o malignos.
a.1.2. Epistaxis Posterior - Posquirúrgicos.
Se anestesian las fosas nasales, la rino y orofaringe para evitar el dolor, el reflejo - Ulcera trófica simple o ideopática.
nauseoso y estornudo; si es posible, se realiza anestesia general. - Enfermedades específicas (leishmaniasis- sifilis- lepra- micosis)
- Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2,5 cm aproximada- - Causas Generales
mente). - Enfermedades febriles.
- Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Vasculopatías.
- Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se - Hipertensión Arterial.
extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta. - Diátesis.
También se puede emplear una sonda de Foley. - Trastornos de la coagulación.
- Se atan a la sonda los cabos del hilo. a.2.1.1. Localización: Anterior o Posterior.
- Se tira suavemente la sonda por la nariz, se lleva la gasa ayudándola manual- - Frecuencia: única, recidivantes.
mente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar, hasta impactarla en las - Examen Físico: rinoscopía anterior, examen de faringe, rinoscopía
coanas; el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. posterior.
- Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. - Examen Complementarios: hemograma,coagulograma, orina completa
- Se realiza un taponaje anterior. - Rx de Cavum.
- Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos.
El taponaje se deja de 3 a 5 días, después de lo cual se procede a retirar el mismo, a.2.2. Internación
con controles posteriores del especialista por consultorio externo. De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capaci-
La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria, la epistaxis posteriore tado para el manejo de estos pacientes. La enfermera debe controlar los signos vitales
requiere de internación para su control. como la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, fiebre, diuresis, y si
Entre las medidas mediatas, corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico vuelve a repetir la perdida de sangre. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos
que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidi- hematólogos, cardiólogos e internistas; dirigido a controlar la enfermedad que originó la
vantes. Entre estas podemos mencionar: epistaxis.
- Ligadura de la arteria esfenopalatina.
- Ligadura de la arteria maxilar interna. a.2.3. Tratamiento
- Ligadura de la arteria carótida externa - Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior
- Cauterización de las Arterias Etmoidales. - General: restablecer la hemodinamia, corregir la anemia, tratar la HTA, etc..

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Si.Pro.Sa. Capítulo XIV: Urgencias Clínicas

b. Emergencias Metabólicas b.1.3. Fisiopatología

b.1. Cetoacidosis Diabética
b.1.1. Características
- Deshidratación severa
- Hiperglucemia
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Alteraciones del equilibrio acidobase, producción de ácidos orgánicos
(ACIDOSIS)

b.1.2. Factores Predisponentes y Desencadenantes

- Diabéticos Jóvenes
Reducción o supresión de la inyección de insulina
- Mujeres embarazadas
Transgresión alimentaria
Infecciones
Stress quirúrgico o traumatico
ACV - IAM

302 303
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b.1.4. Clínica Primeras dos horas 2000 cm3

Poliuria Calambres 3° y 4° 1000 cm3
Polidipsia Deshidratación Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs
Pérdida de peso Vómitos - Siempre se debe considerar respuesta diurética, estado hemodinámico
Polifagia / Anorexia Respiración de Kusmaull e hidratación. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a
200 mg%.
b.1.5. Laboratorio - La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs, salvo patologías de
Glucemia , entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs)
Cetonemia, superior a 5mmol/L
Cetonuria, positiva - Potasio
Ph, inferior a 7,20 - 20 a 40 mEq/hs, no superar la dosis
K , normal o elevado - Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas
Bicarbonato, 15 mEq/l o menor de reposición.
Exc. Bases, -3 a -30 - Si la diuresis no es adecuada, no iniciar reposición. Si es de 30 cc por
Urea, Aumentada por Hemoconcentración hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero.
Hematocrito, Aumentado - Bicarbonato
Leucocitosis - Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.15 con Bicarbonato menor
Acidosis láctica de 10
- Formula de Reposición: (Bic medido - Bic Normal ) x ½ Peso paciente,
b.1.6. Acidosis Metabólica al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calcu-
Esta se produce por: lo, en una hora, el restante en las siguientes 16 horas. Se debe saber
- Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar, consultar
- Perdida de álcalis (anión GAP normal) en el envase).
- Formula anión GAP = Na - (Cl + Co3H). Valor normal 10 a 14
b.1.7.3. Insulinoterapia
b.1.7. Tratamiento Se utiliza insulina corriente, preferentemente porcina o humana
b.1.7.1. Medidas Generales - Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U
b.1.7.2. Administración de Líquidos y Electrolitos - Luego la infusión puede ser endovenosa, intramuscular o subcutánea, lo que
b.1.7.3. Tratamiento con Insulina dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.
b.1.7.4. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones - Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina
corriente, se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora. En esta solución con-
b.1.7.1. Medidas Generales tamos con una concentración de 0.1 U por ml. Por lo tanto, deben administrarse
- Colocación de SNG 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. El
- Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Cuando los
- Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.
- Detección del factor desencadenante - Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6
U intramusculares cada hora. Otra opción es utilizar una dosis de 0.1 U/Kg del
b.1.7.2. Reposición Hidroelectrolítica paciente administrando la mitad por vía endovenosa, y la mitad por vía intramus-
Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente cular.
esquema: - Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno
metabólico, siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT.

304 305
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160 4U b.2.3. Fisiopatologica

200 8U
300 12U
Como existe mejoría metabólica, se puede comenzar con alimentación vía oral
con caldos, jugos, leche descremada, puré, frutas.
Luego de 24 hs., se comienza a administrar insulina NPH, la dosis será 2/3 de la
empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. Se fracciona la misma antes
del desayuno y antes de la cena.

b.2. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico

b.2.1. Características
- Aumento de la osmolaridad plasmática
- Pérdida de líquido hipotónico
- Aumento de la glucemia
- Trastornos hidroelectrolíticos
- Deshidratación celular severa
- Perturbaciones de la conciencia

b.2.2. Factores predisponentes y desencadenantes

- Diabéticos Tipo II, Infecciones b.2.4. Clínica
- Obesos , medicamentos (diuréticos, betabloq, corticoides) - Instalación lenta
- Seniles - Polidipsia / Poliuria
Alimentación parenteral - Intensa deshidratación
Quemaduras - Diuresis osmótica
Estrés quirúrgico - Normalidad del estado de conciencia, u obnubilación, estupor o coma
- Hipotensión arterial
- Sequedad cutánea

b.2.5. Laboratorio
Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática
Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg%
18 5.6
- El valor normal es 310 mOsm/l.
- Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. Usualmente entre 600 a 800
- Natremia: elevada
- Potasio: normal, alto o bajo
- Uremia: elevada
- Ausencia de Cetosis; posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica

306 307
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b.2.6. Diagnóstico b.3. Coma Hipoglucémico

Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt. Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%, hay clínica de hipoglucemia.
sensorio + ausencia de cetosis b.3.1. Causas
- Dosis excesiva de insulina (Vía, marca, tipo y concentración)
b.2.7. Complicaciones - Disminución o retraso de la ingesta
- Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración - Incremento de la actividad física
- Necrosis tubular aguda - Variaciones de la velocidad de absorción
- Pancreatitis aguda - Uso de otros medicamentos
- Citoesteatonecrosis - Falla de la función renal
- Acidosis láctica b.3.2. Clínica
- Inicio brusco o progresivo
b.2.8. Tratamiento - Cefalea
b.2.8.1. Medidas Generales - Parestesias periorales
b.2.8.2. Reposición Hidroelectrolítica - Sudoración profusa
b.2.8.3. Tratamiento con Insulina - Temblor
b.2.8.4. Heparinizar - Sensación de hambre
b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante b.3.3. Examen Físico
- Piel: pálida, sudorosa, fría
b.2.8.1. Medidas Generales: - Pupilas: midriáticas
- Colocar SNG - Respiración lenta y superficial
- Vía Central - Depresión del sensorio
- Sonda Vesical b.3.4. Laboratorio
b.2.8.2. Reposición Hidroelectrolítica: Glucemia 60 mg% o menor
- Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF b.3.5. Complicaciones
- Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis, luego se disminuye el Si no se corrige, provoca daño cerebral irreversible
ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs. b.3.6. Tratamiento
- Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo - Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas
diurético adecuado (30 ml/h). - O 1 mg de glucagón intramuscular. Si no resulta, hidrocortisona 100 mg.
b.2.8.3. Insulinoterapia
- Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas, luego se prepara
un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina corriente, se perfunde a razón de b.4. Acidosis Láctica
5 a 6 unidades por hora. En esta solución contamos con una concentración de 0.1 U por Acumulación de ácido láctico por:
ml, por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto. - Aumento de la síntesis
- Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis - Defecto de su metabolismo
diabética. - Ambos factores
b.2.8.4. Heparinización Ocasiona: Perturbación de la respiración celular
Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas. El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato
b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato
a lactato.

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b.4.1. Clínica de este grupo, existen unas formas familiares, en las que la severidad de la parálisis no
- Malestar general guarda relación con las alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con cifras
- Anorexia normales de este ion.
- Nauseas y vómitos
- Dolor abdominal c.2. Clínica
- Delirio Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas
- Hiperpnea Hipopotasémicas, caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud, desde
- Arritmias cardíacas paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades, con
- Taquipnea afectación menor de los músculos faciales, masticatorios y respiratorios. No afecta la
- Depresión del sensorio musculatura lisa. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días, y su fre-
cuencia es variable; pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos real-
b.4.2. Diagnóstico izados en días húmedos y calurosos, ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados,
- Descenso del Ph arterial cuadros que provoquen deshidratación (diarreas- vómitos),administración de drogas
- Descenso del bicarbonato plasmático (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida).
- Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L
- Anión GAP elevado. c.3. Clasificación
La formula para sacar el anión GAP: Na - (Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas:
Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente, entre los c.3.1. Primitivas
que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa, sulfatos, fos- c.3.2. Asociadas a Patologías Tiroideas
fatos y aniones orgánicos como el lactato c.3.3. Secundarias a Diversas Causas

b.4.3. Tratamiento c.3.1. Primitivas: Familiar, o de Westphal.

- El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente cor-
rigiendo los factores desencadenantes)
- Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruva-
to deshidrogenasa, favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA, corrigiendo el
desvío metabólico a la producción de lactato.
- Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de
bicarbonato en plasma (24 mmol/l) - bicarbonato actual multiplicado por 0.4 por peso cor-
poral en kg. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs, com-
pletando la reposición en 24 hs.
c. Emergencias Endocrinológicas
Parálisis Periódica Diskalémicas
c.1. Introducción
Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdi-
das transitorias de la fuerza muscular, en general asociados a alteraciones del potasio
sérico. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico
sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2.5 mEq/l, puede provocar parálisis o paresia muscu-
lar, al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embargo, dentro
Enfermedad autosómica dominante, se da más en hombres que en mujeres, el
60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Los accesos sobrevienen a cualquier
hora del día, en correspondencia con la hipokalemia. Puede tener pródromos como fati-
ga anormal, somnolencia, sed, náuseas o vómitos, dolores o parestesias de los miem-
bros .Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso, una
ingesta rica en alimentos hidrocarbonados, la exposición al frío, las infecciones, los trau-
matismos fuertes.
Los accesos, sean de paresia o parálisis, pueden comprometer todos los múscu-
los esqueléticos; respetando los fonatorios , los de la deglución, y el diafragma.
La afección periférica es simétrica, es una parálisis fláccida con hipotonía y aboli-
ción de los reflejos osteotendinosos. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por
alteraciones de la repolarización.
Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días, y la recuperación
comienza por los últimos músculos afectados. En los períodos ínter crisis los pacientes
son totalmente asintomáticos.
c.3.2. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica
Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro
de pérdida transitoria de la fuerza muscular, de variada magnitud (muy similar a la

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Familiar), asociada a trastornos del potasio, generalmente hipopotasemia; con recu- Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente, llegando a la restitución
peración completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis. En este cuadro completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los sín-
es capital detectar, además de las manifestaciones musculares, aquellas que caracteri- tomas.
zan a la tirotoxicosis: temblor distal, bocio, exoftalmos, piel caliente, taquicardia, adel-
gazamiento .La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de
Graves Basedow; pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas, d. Dolor Torácico
como el Adenoma Toxico, las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico. d.1. Mini Historia Clínica
d.1.1. Ojo Clínico
c.3.3. Secundarias - Datos de filiación biológica.
Son debidas a una depleción del potasio, se acompañan más bien de un estado - Primera impresión diagnóstica.
de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. Son d.1.2. Interrogatorio
causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario; la Hiperplasia Yuxtaglomerular; - Motivo de consulta con semiotecnia del dolor:
las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi); la intoxicación con tiazidas; el - Localización
tratamiento con mineralocorticoides; el abuso de laxantes; las diarreas crónicas; las fís- - Características
tulas gastrointestinales; el Adenoma Velloso del recto. - Intensidad
- Irradiación
c.4. Diagnóstico - Iniciación
El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamental- - Evolución
mente en: - Concomitantes
- La semiología del cuadro ya descripta - Horario
-El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio, - Ritmo
ingesta de glúcidos, etc.) - Periodicidad
- Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) d.1.3. Antecedentes
-Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) - Examen físico
-Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático; función renal, dosaje de - Exámenes complementarios
hormonas tiroideas (TSH- T3- T4) cuando se sospeche hipertiroidismo. - E.C.G
- Rx TORAX
c.4.1. Diagnóstico Diferencial - Laboratorio de rutina
Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o paráli- - Otros: ECO, TAC, gases en sangre, centellografía
sis:
- Síndrome de Guillain Barré
- Polimiositis d.2. Diagnóstico
- Miopatías - Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad
- Porfiria Aguda Intermitente puntualmente.
- Miastenia Gravis - Diferencial
- Continente: condritis, neuralgia, etc. (puede ser a la compresión)
c.5. Tratamiento - Contenido:
Se basa en: la corrección de la hipokalemia, en forma oral o parenteral según el - Torax: -Corazón:
estado del paciente, y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma ; la reposición Coronariopatía
hídrica, en caso de deshidratación; la restricción de la ingesta de glúcidos; y la corrección Pericarditis,
de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias. Aneurisma disecante

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- Pulmón: Neumotorax, pleuresias - Infección vírica

Neumonía, TEP - Animales con pelo
Traqueitis - Polvo doméstico
- Esófago: Espasmos, esofagitis - Humo
Hernia hiatal - Polen
- Abdomen: Colecistitis, pancreatitis; Gastritis, perforaciones - Cambios en la temperatura
- Reacción emocional intensa
e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial - Aerosoles químicos
El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está - Fármacos
aumentando sobre todo en los niños. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratrata- - Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante
da. un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras:
Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer, diagnos- - El FEM aumenta mas del 15%, 15 a 20 minutos después de la inhalación de un
ticar, tratar y controlar el asma, minimizando el impacto socioeconómico de la enfer- agonista beta dos de acción corta, o
medad, y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el - El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición real-
éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente. izada 12 hs después, en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en
El asma causa episodios recurrentes de tos, sibilantes, opresión torácica y difi- pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o
cultad al respirar. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. Las vías - El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejerci-
respiratorias son hipersensibles, se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por bron- cio.
coconstricción, taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías res- Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años
piratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según
Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víri- las normativas de la OMS.
cas, alergenos como el polvo doméstico, animales con pelo, cucarachas, pólenes, moho, Clasificación de la Gravedad
humo de tabaco, polución ambiental, ejercicio, reacciones emocionales intensas, irri- Síntomas Síntomas Nocturnos FEM
tantes químicos y fármacos (aspirina, betabloqueantes, etc.). Nivel 4 Grave Continuos Frecuente < 60% del teórico
Si bien los ataques son episódicos, la inflamación de las vías respiratorias existe Persistente Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30%
Nivel 3 Moderada Diarios. Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico
de forma crónica. El asma es un trastorno crónico, que luego de tratada la exacerbación,
Persistente diariamente. Los Variabilidad 20 – 30%
se debe continuar un tratamiento a largo plazo. ataques afectan la
actividad
e.1. Diagnóstico del Asma Nivel 2 Leve > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico
Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están Persistente 1 pez al día Variabilidad 20 – 30%
presentes: Nivel 1 Intermitente < 1 vez a la semana. < 2 veces al mes > 80% teórico
- Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) Asintomático y con FEM Variabilidad < 20%
normal entre los ataques
- Historia de las siguientes:
- Tos, especialmente nocturna
- Sibilantes recurrentes f. Cardiopatía Isquémica
- Dificultad recurrente al respirar Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coro-
- Opresión torácica recurrente (el eczema, la alergia al polen o la historia familiar narias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. La causa principal es la obstrucción del
de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y for-
- Los sintomas aparecen o empeoran por la noche. mación de un trombo). A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoes-
- Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: pasmo. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas for-
- Ejercicio mas clínicas:

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Valoración Inicial D O L O R
Historia Clínica (HC), Examen físico(EF), en casos graves oximetría, gases en sangre y otras pruebas según R I E S G O reciente comienzo crónico otras
estén indicadas < 3 meses > 3 meses
grado I: a esfuerzos Estable: sin cambios. Prizmetal: (angina
importantes, vigoroso, Se presenta con vagal): se presenta
Tratamiento Inicial Bajo rápido y continuo. Por ej: idénticos esfuerzos. duran te el
- Agonista Beta 2 nhalado, en NBZ, una dosis cada 20 minutos durante 1 hora ejercicio. descanso nocturno
- Oxígeno par conseguir una saturación > 90% "con tiempo" grado II: a esfuerzos Regresiva: disminuye la con supradesnivel
- Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata, si lo toma habitualmente o es grave el episodio Actitud con- medianos. Por ej. caminar frecuencia y severi- dad. del segmento S-T
servadora. mas de 200 metros o subir del ECG. Causada
mas de 2 pisos. por aumento del
tono vagal.
Reevaluación
grado III: a pequeños Progresiva: aparece a Post-IAM : en días
Ex.Fis. FEM, oximetría, etc.
esfuerzos. Por ej. caminar esfuerzos cada vez posteriores (IAM
Alto
menos de 200 metros o menores. ina- decuado que
subir menos de 2 pisos. deja alto riesgo
"sin tiempo"
Actitud inter- grado IV: de reposo o
Episodios Moderados Episodios Graves Inestable: Aparece sin isquémico).
- FEM 60-80% - FEM < 60% teórico mínimos esfuerzos. Por ej: relación a los es-
- EF con síntomas moderados, uso de - EF: síntomas graves en reposo, vencionista.
peinarse o hablar. fuerzos y sin respues - ta
músculos accesorios. retracción torácica a nitratos.
- Agonista Beta 2 inhalado cada 60 - HC: paciente de alto riesgo
minutos - Agonista Beta 2 continuo o cada f.1. Silente: Asintomática
- Considerar Corticosteroides hora c/s anticolinérgico inhalado f.2. Angina de Pecho
- Oxigeno
- Corticoide sistémico f.3. Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
f.3.1. Diagnóstico
f.3.1.1. Clínica
Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta 1 hs Enzimas
Respuesta mantenida 60´ HC paciente alto riesgo HC alto riesgo CPK-MB: aumenta 4-6 hs. después del IAM, hasta 72 hs.
EF normal EF leve o moderado EF grave o confusión GOT: aumenta 8-12 hs. después del IAM, hasta 3-5 días.
FEM > 70% FEM 50 – 70% FEM < 30% LDH: aumenta 24 hs. después del IAM, hasta 7-14 días.
Sin distrés Saturación O2 no PCO2 > 45mmHg Valor significativo: es el doble del valor normal.
Saturación > 90% mejorada PO2< 60 mmHg E.C.G.
Signos de isquemia: onda T invertida o picuda.
signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T.
Alta Internación Guardia Internación UTI signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0,04 seg.
Continuar tratamiento con Agonista Beta 2 Agonista Beta2,
os Beta 2 agonistas inhalado. Corticoide, O2, anticolinérgicos, f.3.2. Tratamiento
inhalado, educación del considerar aminofilina corticoide inhalado, Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria.
paciente, evaluar intravenosa, FEM, O2, Condiderar
- Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. SL (Isordil).
corticoides, seguimiento Saturación, etc. aminofilina EV,
- Ácido acetil salicílico 500 mg. VO (Aspirina).
médico estricto Intubación y ARM
- Control de signos vitales.
Mejora No Mejora - Realizar:
- E.C.G.
- Telerradiografía de tórax
Si FEM > 70% Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI
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- Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas disnea o fatiga

En sala Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad
- Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. DNI (Isoket) o 50 mg. NTG 21 microg. para realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas pueden estar pre-
- Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.000 UI (5cc) por minuto sentes aún en reposo. Cualquier actividad física incrementa los síntomas.
- Heparina 5.000 - 10.000 UI (1-2 cc.) EV, dosis única.
- Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. en 10 cc. de Dextrosa 5 % Los pacientes que ingresan a guardia en IC, frecuentemente con patologías con-
pasar 3cc E.V. SOS comitantes que los descompensan (por ejemplo, infecciones respiratorias), se le realiza
- Acido acetil salicílico 100-300 mg. cada 12-24 hs. el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes
- Dieta hiposódica. críticos).
- Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. - Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y, eventualmente,
- Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria, etc)
- ECG: para el manejo de al IC nos informa, como dato más importante del ritmo
cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes
g. Insuficiencia Cardíaca - DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC, alteraciones en la silueta
Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar); o signos de
propias del corazón. O sea, un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes.
la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo.
La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante, según la etiología de la g.1. Cardiomegalia
cardiopatía, la edad del paciente, severidad, tiempo de evolución, estructura cardíaca El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el
afectada, participación de Según la Cámara Afectada Izquierda agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. Ciertos autores refieren,
factores desencadenantes, Derecha en un tercio de los paciente, IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con ima-
etc.; atendiendo diferentes Global gen de corazón normal (sin agrandamiento). La cardiomegalia se clasifica en tres grados:
aspectos se puede la cificar Evolución Aguda Grado 1: leve, índice cardiotorácico próximo a 0.5; Grado 2: moderada, proximo a 0.36;
a la IC con varios criterios Crónica Grado 3: mayor a 0.6.
Severidad Grado 1 a Grado 4
como ser (ver cuadro). En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ven-
Gasto Cardíaco Bajo
La insuficiencia Alto tricular, que dificulta el llenado durante la diástole, y lleva a la congestión retrógrada (en
cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) aurícula y venas pulmonares). El aumento de la rigidez parietal puede ser:
presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) - Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas, de base genética
mínimo, que plantea dificul- Función Alterada Sistólica (Contracción) y que no se observan en nuestro medio.
tad para diferenciarla de los Diastólica (relajación) - Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca, desarrollada generalmente a
lóites fisiológicos, o en un grado máximo, que mata por asfixia en el edema agudo de pul- consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica.
mon o en shock cardiogénico, y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia.
Se suele clasificar a la IC en cuatro grados, de acuerdo a la clasificación de la New g.2. Vasculatura Pulmonar en la RX
Hear Association: Tiene cuatro formas posibles de alteración:
Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. La actividad físi- - Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre, con latidos, mayor densidad
ca habitual no produce disnea o fatiga excesiva. pulmonar.
Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de - Hipoflujo: inverso de lo anterior
la actividad física, asintomático durante el reposo. La actividad física habitual produce - Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas, la que se obse-
disnea o fatiga va habitualmente es la rama izquierda inferior, gruesa y termina bruscamente en punta
Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de de lápiz. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn, o precapilar, por fibrosis de
la actividad física, asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce EPOC o TEP.

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- Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa, el edema

intersticial y el edema pulmonar. PEQUEÑO MEDIANO GRANDE

g.3. Tratamiento de la IC (Milímetros) (Centímetros) (Decímetros)

- Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio
- Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. (la dosis dependerá de la retención NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA
hídrica que se observe, a mayor retensión, mayor dosis)
- Inotropismo:
- Digoxina EV: Digitalizado 0.25 cada 24 hs SÍNTOMAS SIGNOS

No digitalizado: 0.5 mg inicio y 0.25 cada 24 hs ü Del Ap. Respiratorio

♦ D ISNEA Reflejos nerviosos y hormonales:
- Dopamina, Dobutamina.
♦ BRONCOESPASMO
♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR
- Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Infarto pulmonar:
♦ D OLOR
Nitratos y nitritos: 1. C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA
- Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%, a 21 mgtas p.m. 2. PLEURESÍASECAOCON DERRAME
- Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p.m.
♦ D ESASOSIEGO
- Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.p.m.
- Generales
ü Del Ap. Cardiovascular
- Reposo (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda)
1. T OS
- Dieta hiposódica ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL
- Oxigenoterapia ♦ SHOCK
- Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes ü Otros
(Por caída del volumen minuto)
♦ T RASTORNOS DE CONCIENCIA
♦ OLIGURIA
2. H EMÓPTI SIS
♦ ETC.
h. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
h.1. Definición
Obstrucción de una arteria pulmonar, o sus ramas, por un embolo; generalmente
un coágulo desprendido de los miembros inferiores y, menos frecuentes, por embolia
h.2.1. Exámenes Complementarios
grasa en politraumatismo, tejidos placentarios en parturientas, etc.
- E.C.G.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha.
Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, várices en
- ECO: hipertensión pulmonar.
miembros inferiores, reposo prolongado, obesidad, antecedentes de cirugía reciente,
- Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días.
ingesta de anticonceptivos orales, etc.
- Centellograma pulmonar (ventilación perfución).
h.2. Clínica:
- Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).
- Clasificación según el tamaño del émbolo.
- Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la
h.2.2. Tratamiento
circulación bronquial nutricia.
Anticoagulación
- Inicial (primeros días):
- Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg.)
- Heparina 5.000 UI EV única dosis.
- Hidratación: D5% + Heparina 25.000-30.000 UI comenzar a 21 mgotas
minuto variando según KPTT.
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- Solicitar KPTT cada 4-6 hs. para mantener el doble del valor inicial.
- Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después, gradualmente, haciendo
superposición de 3-5- días con la Heparina. Los Anticoagulantes orales
- Acenocumarol (NC: Sintrom comp. 4 mg).
- Warfarina (NC: Coumadin compr. de 1-2-5 mg.).
Controlar el RIN, manteniéndolo en 2-3 (VN=1). La duración dependerá de la
enfermedad embolígena de base. Por ejemplo, en un paciente con trombosis venosa pro-
funda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. En cam-
bio, en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores), con
episodios de TEP repetidos, pueden requerir anticoagulación indefinida.
Sintomático
- Broncoespasmo
- Insuficiencia cardíaca
- Infecciones
- Inhibición de la secreción ácida
- Otros.
Trombolítico: (idem a IAM).
Invasivos
i. Hipertensión Arterial
Crónica
T/A diastólica menor 120 mm. de Hg.
No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.
- Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.
Complicada: viene por lesión de órgano blanco. Por ej: Insuficiencia cardíaca
grado II a III. Son pacientes graves.
- Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco.
Aguda
Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg.
i.1. Urgencia
Sin compromiso de funciones vitales (compensado).
- Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. Usamos:
- Captopril: SL 50-100 mg.
- Enalapril: VO 20 a 40 mg.
- Sartan: VO (ibers., losartan, etc.) 50 a 100 mg.
- Opcionales:
Diuréticos. Por ejemplo, Furosemida 1 comp. 40 mg.; Tiazidas 50 mg.
Sedantes, por ejemplo Alprazolam 0,5 mg
Otros vasodilatadores: Clonidina, Nifedipina, Nitratos, Narvediol.
Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas. La respuesta al
tratamiento decide su internación.
i.2.2. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. Por ejemplo, ence-
falopatía hipertensiva, EAP o angor pectoris, insuficiencia renal.
- Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada.
- Triple vía (vía venosa, SNG y sonda vesical).
- Dextrosa 5% + 50 mg. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. min o SOS
- Control de signos vitales y T/A cada minutos.
Se disminuye y mantiene la T/A en:
- Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg.
- Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg.
CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO, SE PASA A TRATAMIENTO
POR VÍA ORAL
j. Gastroenterocolitis
j.1. Tratamiento
A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada
ni infecciosa.
- Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio, alternada y permanente
Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día
- Pulso antidiarréico:
- Ranitidina 50 mg. (2 amp.) E.V.
- Metoclopramida 10 mg. (2 amp.) E.V
- Colocar en 250 cc. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de
Estreptomicina y beber en una hora.
- Sintomático:
NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día.
En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina)

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j.2. Dieta Astringente causas mas frecuentes son los pólipos, divertículos, cáncer colorectal, divertículo de
Meckel y colopatías inflamatorias. su sintomatologia clasica es la enterorragia, pero en
SI NO yeyunoileon puede dar melena, la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se
- Agua, té de té, té de manzanilla, agua - Gaseosa, soda, bebidas origina en recto o ano.
de arroz. alcohólicas, café, mate. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las
- Tostadas, galletas saladas - Mayonesa, manteca. primeras 24 hs, por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar
- Queso, mermelada dietética, dulce de - Picantes. neutralizantes que bloquean la visualización
membrillo. - Azúcar.
- Edulcorante. - Papas, batata, choclo y fruta cruda. k.3. Protocolo de Tratamiento General de la HDA
- Arroz, polenta, pastas k.3.1. General
- Pollo (sin piel), pescado. - Hidratación:
- Verduras cocidas: zapallo, zanahoria Dextrosa 5% + 1 amp potasio
puré de zapallo. Dextrosa 5% + 1 amp potasio, 30-50cc/Kg/dia
Electrolítica balanceada
Leche Biótica o Probiótica 250 cc. tres veces por día, cuando la diarrea haya ter- - Inhibición Gástrica:
minado Ranitidina 50 mg, 1 amp cada 6 hs EV
Suero de hidratación casero: Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV
- 1 litro de agua hervida durante 5 minutos. - Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día
- 8 cucharaditas de sal fina.
- 2 cucharadas de azúcar. k.3.2. Hemodinámico
- 4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. - Compensados: eventualmente expandir, de comienzo con SF en goteo rápido
- Unas gotas de limón. 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el
organismo. Su uso es restringido, obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico
edematoso, donde expandimos con albúmina o plasma
k. Hemorragias Digestivas - Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de
Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas, acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia
según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz. aguda y en shock hipovolémico); cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas
k.1. Clasificación y 1 de plasma fresco congelado más una amp. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a
k.1.1. Las Altas (HDA) la que pasa la sangre).
Se producen generalmente por lesiones sangrantes, localizadas del ángulo de
Treitz hacia arriba (esófago - estómago - duodeno), suelen ser severas y causa de k.3.3. Particular según la Causa de la Hemorragia
descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). En más del 90% de los casos se - Gastritis: es sólo el tratamiento general, salvo indicación del gastroenterólogo
deben a gastritis aguda, úlcera péptica, varices esofagogástricas, y cáncer gástrico. La - Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico
manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitrana- - Várices Esofágicas: se debe agregar, además de lo antedicho, el balón esofa-
do y olor fétido). Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que, en su gogástrico, vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina), IC gastroenterológica por
evolución, desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing), posibilidad de hemostasia endoscópica.
que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación; son Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs, enema
de muy mal pronóstico, de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral.
k.1.2. Las Bajas (HDB) - Mallory Weis: agregar antiheméticos
Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado,
colon, recto o ano), habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. Sus El tratamiento de la HDB tiene pautas similares, en lo general, y hemodinámico a

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como cau- - Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg).
santes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas. Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg.
administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg.
- Alcohol metílico:
l. Intoxicación Aguda Medicamentosa - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min.
El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora
- Evitar la absorción - Diálisis.
- Aumentar la eliminación del tóxico
- Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre pre- l.2. Sustancias Cáusticas
sente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la pro-
gresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico.
l.1. Sustancias no Caústicas - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión.
l.1.1. Generales Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco.
- Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina).
- Dieta cero.
- ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.2.1. Generales
- Vía venosa y sonda vesical.
l.1.2. Evitar Absorción - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático.
Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas)
- Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
hasta que no salga restos del tóxico. - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
- Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Electrolítica Balanceada 500 cc
- Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. l.2.3. Antídoto
- Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido
Intoxicación por piel: sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua.
- Sacar toda la ropa. - Específico, según el compuesto.
- Bañar y lavar el pelo.
l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago.
l.1.3. Aumentar la Eliminación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO
Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas)
- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio m. Síndrome de Abstinencia
- Electrolítica Balanceada 500 cc m.1. Alcohólica
m.1.1. Horas a Días de Abstinencia
l.1.4. Antídoto Específico - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias.
- Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comen- - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físi-
zar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. camente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo.
- Opiáceos: Naloxona - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la absti-
Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. nencia.
Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener venti- - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales.
lación y niveles de conciencia adecuados. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.

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m.1.2. Tratamiento n.1.5.2 Cuadro Neurológico

- Benzodiazepinas: - Excitación psicomotriz
- Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) - Contracción tónico- clónicas
5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias
- En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Llamativa palidez
- Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros n.1.5.4. Otros
de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia). - Sudoración, escorpionismo Grave
- Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora
(SNV colinérgico)
n. Picaduras de Animales Ponzoñosos
n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica n.1.6. Emponzoñamiento Grave
en Escorpionismo Humano - Taquicardia seguido de bradicardia
Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Hipotermia
- Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. - Palidez
- Frialdad de miembros
n.1.1. Morfología - Bradipnea
Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos.
que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas
de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.7. Tratamiento
n.1.2. Hábitat - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del
Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz antiveneno especifico
(debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares - Basta con tratamiento sintomático
húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifi-
n.1.3. Distribución co por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis
En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml
n.1.4. Fisiopatología cada 60 minutos.
Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en
efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su el
acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB.
Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de
n.1.5. Clínica suero específico.
n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una
de orden general. ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM.
- En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía
tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis.
- Eritema y leve edema local En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero
- Sensación de hormigueo o hipoestesia local
- Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzo-
afectado diacepinas o derivados
- A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del - Vacuna antitetanica y antibióticos
reflejo pilorector - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la

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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo

- Control por un lapso de seis horas
- No usar opiáceos y meperidina.
n.1.8. Diferentes Tipos de Suero
- Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM
(dosis mínimas mortales)
-Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno
para Lycosa, loxoceles y Phoneutria.
Monovalente con ampollas de 2 ml
n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña
Los de importancia médica son los del género aracnidae.
Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida;
Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae;
Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho
n.2.1. Morfología
En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la
hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, mar-
rón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a
cada lado, formando un triángulo.
Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra
detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de
ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano).
Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo
que puede ayudar al diagnóstico.
n.2.2. Distribución
La especie ha sido notificada en todo el país.
n.2.3. Veneno: Fisiopatología
Cuatro Actividades:
- Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos
- Hemolítica: por activación de una vía del complemento
- Vasculitica: Angeitis
- Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID.
n.2.4. Aspecto Clínico
Dos tipos de cuadros:
n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo
n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable,
que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara.
Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se
acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una
pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la
clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta
placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático.
Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se con-
stituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con
fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele pro-
ducirse cerca de las 6 semanas
Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles.
n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico
En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede
agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hema-
turia, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico.
Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones,
El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neu-
trofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia.
coagulación intravascular diseminada.
n.2.5. Diagnóstico
Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor.
n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime
El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea
administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo.
n.2.7. Tratamiento Específico
El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis
mínimas mortales)
Se utiliza en las siguientes circunstancias:
- Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del
accidente.
- El animal es una araña con la morfología del loxoceles
- El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo den-
tro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo
- El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar,
donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la
araña.
- Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.

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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. - Frontalis

- Corallinus
Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en
500cc de dextrosa. Familia Viperidae
Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). - Sub-familia
Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma - Viperinae (No existen en nuestro país)
sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis -Sub-familia
total del sistémico. - Bothrops (Yarará)
- Alternatus
n.2.8. Medidas Complementarias - Crotalinae
- Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de - Ammodytoides
las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y - Neuweidi Diporus
proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Jararaca
- Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Jararacussu
- Reposición de agua y electrolitos - Crotallus (Cascabel)
- Analgésicos - Durissus Terrificus
- Antibióticos
- Profilaxis antitetánica n.3.2. Bothrops - Yarara
n.3.2.1. Descripción
n.2.9. Tratamiento Quirúrgico El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceo-
Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación. lada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales
laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos
claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón.
n.3. Ofidismo Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular.
Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las
que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. n.3.2.2. Distribución
El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara)
- Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita
- Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas.
- Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa)
- Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro
- Ammodytoides: (Yarará Ñata)
Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia
- Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente de Buenos Aires, Tucumán.
- Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones.

n.3.1. Serpientes Venenosas n.3.2.3. Veneno

Familia Elapidae Acción:
- Sub-familia - Proteolítico
- Elapinae - Coagulante
- Micrurus

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Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa.

n.3.2.4. Clínica Casos Graves:

- Impronta de los colmillos - Edema local intenso
- Dolor de aparición inmediata, de intensidad variable - Incoagulabilidad sanguínea
- Aparece edema circunscripto, sin fovea, que puede extenderse al resto del muslo - Importante compromiso del estado general
afectado. Edemas voluminosos - Signos de shock
- En horas, áreas equióticas, ampollas con contenido seroso o serohematico Dosis: la que neutraliza 200 - 250 mg. de veneno
- Fusión hemorrágica (petequias, epistaxis).
- Necrosis de tegumentos, aparición tardía (1 o 2 semanas)
- Compromiso general: fiebre, epigastralgia, vómitos biliosos, hipotensión arterial, n.3.3. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus)
hematemesis, melena, hematuria. Presenta prolongaciones caudal cornea, formado por anillos achatados articulados
- I.R.A por necrosis tubular entre si que, al hacerlo vibrar, producen un ruido característico.
- Muerte dentro de las 48 hs. por shock hemorrágico Foseta boreal termosensible en la cabeza. Figuras laterodorsales romboidales.
n.3.2.5. Laboratorio Color uniforme castaño, con la figura romboidales mas claros.
Poco demostrativo:
- Plaquetopenia n.3.3.1. Distribución
- Alteración factores coagulopatía por consumo. Norte y centro del país. Misiones, Córdoba y San Luis. Zonas secas y arenosas.
n.3.3.2. Venenos
n.3.2.6. Tratamiento - Hemolítica
- Bivalente, por ampollas de 10ml neutraliza: - Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica, en la
- 25mg. de veneno de Yarará de la Cruz placa neuronal)
- 15mg. de veneno de Yarará chica n.3.3.3. Clínica
- Poca reacción local.
- Polivalente, por ampolla de 10 ml neutraliza: - En el sitio de la lesión, leve eritema. Puede no haber edemas. Dolor local poco
- 25mg. de veneno de Yarará de la Cruz manifiesto. Sensación de adormecimiento.
- 15mg. de veneno de Yarará chica - Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos
- 18mg. de veneno para Jararaca - 15' a 30', visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudeza
- 15mg. de veneno para Jararacussu visual cercana y lejana.
- Alteración del equilibrio, cefalea.
La dosis a utilizar depende del cuadro clínico, pero nunca será menos que la nece- - Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal
saria para neutralizar 100mg. de veneno. - Hiporreflexia osteotendinosa.
Casos leves: - Grave: parálisis de los músculos respiratorios
- Edema local discreto - Síndrome Nefrohemolítico: anemia, hemoglobinuria, albuminuria, I.R.A
- Ausencia de alteración de la hemostasia - Muerte en 24 o 48 hs. en semanas por insuficiencia respiratoria.
- Ligera alargamiento del TC
Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. de veneno n.3.3.4. Tratamiento
Casos Moderados: El antiveneno neutraliza 4 mg. de veneno por ampolla de 10 ml. Con los Crotalus
- Edema local importante, puede abarcar todo el miembro afectado Durisimus y Terrificus
- Equimosis, incoagulabilidad Casos leves y moderados:
- Estado general conservado o levemente comprometido - Compromiso paralítico discreto y focalizado
Dosis: la que neutraliza hasta 150 - 200mg. del veneno - Leve hemólisis
Dosis: la que neutraliza 150 - 200mg.

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Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo XIV: Urgencias Clínicas

Casos graves: - Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves, para evitar la
- Compromiso paralítico severo aparición de secuelas
- Hemólisis importante - Dosis suficiente y única
- Insuficiencia Renal Aguda - Cantidad necesaria para cada accidente, según el animal y cuadro
Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de veneno clínico
- Dosis única, porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante
n.3.4. Corales - No se relaciona con el peso de la activa, sino con el del animal agresor
Micrurus ( Corallinus - Frontalis) - Cantidad igual en niños y adultos
n.3.4.1. Descripción - Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV, que esta
- Largo de 80 cm., cuerpo cilíndrico, vistosa con anillos cilíndricos completos, contraindicada en el caso de hipersensibilidad.
periódicos, rojo, negro y blanco. - Prueba de sensibilidad: inyectar 0,1 ml del suero intradérmico en antebrazo; en
- Frontalis: 3 anillos negros; corallinus: 1 anillo negro en cada serie. 10 o 20' ver papula urticariforme, si es así,
n.3.4.2. Distribución - Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona
- Corallinus: casi exclusiva de Misiones; Frontalis Norte y centro del país - Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10', por vía SC, 0,1 - 1 - 5 ml
- "Falsa Coral" anillos incompletos - Luego resto de la dosis
n.3.4.3. Venenos - Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad.
- Acción: Neurotóxico
n.3.4.4. Clínica Accidente Elapidico
- Pocos síntomas locales - mínimo El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis - Corallinus), que neutraliza 10
- Indoloro con edema mg. de veneno por ampolla.
- En pocos minutos (compromiso neurológico, mareos, cefalea, náuseas). Todos los accidentes elapidicos se consideran graves, por lo tanto, la dosis es la
- Afecta pares craneanos V - IX - X que neutraliza entre 100 - 150 mg. de veneno.
- Trastornos deglutorios, disartria, crisis de sofocación, parálisis músculos
respiratorios, crisis de H.T.A,mMidriasis progresiva (mal Prx) o. Reacción Anafilácticas
- Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs. Cualquier cosa da alergia, a veces inclusive fue tolerada por años y, en determi-
nado momento, aparece la intolerancia. Los paciente suelen referir administración de
n.3.4.5. Tratamiento medicamentosos, la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.
Medidas Generales En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y
- Reposo absoluto característicamente pruriginoso. En los casos más severos, la piel se levanta edematosa,
- Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. La progresión
- Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por
- Mantener miembros elevados asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico).
- Analgesi,a si hay dolor Hay taquicardia y caída de la presión arterial. En su expresión máxima, constituye el
- ATB, Antitetánica shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos.
- No aplicar ligaduras ni torniquetes
- No quemar las heridas o.1.Tratamiento
- No aplicar desinfectantes - Vía EV con Dextrosa al 5%
- No chupar las heridas - Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes
- Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan)
Específicos - En los pacientes con shock anafiláctico, mientras se toma vía EV, diluir 1 amp.
- Especificad del veneno de adrenalina de 1 mg. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub-

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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.

cutánea que se repiten según necesidad.

- Oxigenoterapia

Pasada la emergencia, en los casos severos el paciente queda internado en obser-

vación, con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV, pro-
tección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. En formas mas
atenuadas, producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones, puede
externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. En los casos leves,
puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria.

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 Capítulo XV

Emergencias en Salud Mental

a. Crisis de Angustia
Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia.
La angustia es un afecto y como tal, difícil de definir. Aproximándonos a las apre-
ciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter dis-
placiente, pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad, el dolor, el duelo),
porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas, ubicadas sobre todo a
nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia, disnea, etc.). La angustia muestra además un
carácter de imprecisión y de carencia de objeto.
La Neurosis descompensadas, tanto histéricas como fóbicas u obsesivas, pueden
presentarse en una guardia como una crisis de angustia, que puede incluso llevar al
paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable.
Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angus-
tia), pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada, ciertas
intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central, por ejemplo) situaciones
reactivas (perdidas, stress, etc.), etc.

a.1. Pautas para seguir en la Urgencia

- Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar, cardiaca, toxico-
infecciosa, etc. Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar
a confusiones diagnosticas, así como un infarto de miocardio por ejemplo, puede acom-
pañarse de una gran angustia.
- Intentar que el paciente verbalice su situación.
- Si la angustia es desbordante, Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansi-
olíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. o 1
amp. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. EV diluida y colocada lentamente con
permanente control de los parámetros vitales. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). "Si
esta medicación no ejerce el efecto esperado, se puede utilizar un neuroléptico eminen-
temente sedativo, como la Levomepromacina (1 amp. IM)".

341
 b. La Neurosis Histérica
La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente fre-
cuentemente en los servicios de Urgencia.
Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en
el cuerpo, por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico difer-
encial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen
físico.
b.1. Manifestaciones clínicas mas frecuentes
- Conversión: es un síntoma, una manifestación de un conflicto a nivel incon-
sciente. Algo que el paciente siente, mas no entiende su significación. Aparece en el
cuerpo como: parálisis, paresias, hemiplejías, contracturas, desmayos, alteraciones que
no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología; dependen de la significación
inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.
- Crisis de Angustia.
- Crisis de Excitación.
- Intentos de suicidio.
- Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil
diferenciarlos en una situación de urgencia.
b.2. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el
diagnostico diferencial:
- Cuadros Neurológicos: parálisis, paresias, alteraciones de la sensibilidad,
tumores, sindromes post-conmocionales, epilepsias, etc.
- Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura, hipoxia, encefalopatía
hipertensiva, hipoglucemia, etc.
- Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo, etc.
- Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis, meningitis, etc.
b.3. Pautas para seguir en la urgencia
- La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución
o al permitírsele la verbalización de su situación.
- Realizar los diagnósticos diferenciales.
- Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación
o de angustia no permita comunicarse con el paciente. (ver medicación en crisis de
angustia).
- Derivación a un especialista en Salud Mental.
c. Intento de Suicidio
Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".
La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte), o sea que
se traduce como un atentado contra la propia vida.
Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que
342
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental
en los Servicios de Urgencias, se reciben pacientes que han realizado acciones de diver-
sas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. Desde las
situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones", hasta
las más graves que terminan con la muerte del sujeto.
c.1. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio
- Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas.
- Psicosis:
- Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza, el dolor moral, autoa-
cusación, desvalorización.
- Crisis depresiva psicótica
- Crisis maníacas
- Paranoia: donde una alucinación auditiva, por ejemplo, pede llevar al paciente a
hacerse daño.
- Autointoxicaciones con alucinógenos, alcohol, etc.
- Otros.
c.2. Pautas para seguir en la Urgencia
- Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud
Mental para valoración del cuadro.
- Si en el momento no se cuenta con un especialista, retener al paciente en obser-
vación hasta que pueda ser asistido por el mismo.
c.3. Reflexiones acerca de este tema
El intento de suicidio es un llamado de atención. Aun el acto que, como decíamos,
parezca más intrascendente o nimio, no debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un
servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco, por ejemp-
lo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pedido que frecuente-
mente no es escuchado como tal.
Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. Estos
"llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el médico
angustia e impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, dan
lugar a actitudes de fuga o de desvalorización, de consecuencias muchas veces negati-
vas para el paciente. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que
ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que
un profesional de la Salud Mental lo asita.
343
 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental
d. Psicosis
d.1. Pautas a seguir en la Urgencia
Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica, maníaco
depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe
ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas.
La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración impor-
tante de la percepción de la realidad, delirios, alucinaciones, ideas de referencia, otros
síntomas de ansiedad, agitación o lentitud psicomotora, inmovilidad y mutismo, cambios
rápidos del humor y dificultad de razonamiento.
Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran
conmoción individual y familiar, por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profe-
sional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo, en caso contrario
deberá estar preparado para el abordaje, diagnóstico y derivación del paciente a una
institución especializada en Salud Mental.
Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negati-
va del personal de urgencia, existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un
problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. El juicio profe-
sional puede verse afectado por temor o por ira, el médico a cargo puede sentirse pre-
sionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnósti-
co cierto.
d.2. Diagnóstico Diferencial
El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un
paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que
se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis.
Es importante tener en cuenta la edad del paciente, por lo general la psicosis suele
presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años, pasada esta edad cabe
sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o
internaciones en instituciones psiquiátricas.
La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una
causa vascular, metabólica, tóxica, infecciosa o epiléptica, también se deberá sospechar
de hemorragia intracraneana, epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones, por ejemplo
por consumo de anfetaminas, LSD o agentes anticolinérgicos.
En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfer-
medad orgánica aguda.
El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar, aún con un
profundo trastorno del discernimiento. La profunda desorientación temporal, como la
incorrecta identificación del año, sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos cen-
tral.
La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria.
En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales
344
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental
que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos, especialmente en los
secundarios a trastornos tóxicos, neurológicos.
Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas,
ya sean tóxicos, neurológicos, endócrinos, que se harán evidentes ante un exhaustivo
examen.
Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al espe-
cialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental,
para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades, cuando el grado de
agitación del paciente es muy marcado, aconsejándose la administración de Haloperidol
5 a 10 mg. Im asociado o no a Clorpromacina.
e. Alcoholismo
La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad, siendo los
Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas
con el consumo abusivo de alcohol.
e.1. Pautas Generales para la Urgencia
e.1.1. Intoxicación y Sobredosis
La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgen-
cias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves.
El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación
con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación
con psicofármacos. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. por venoclisis.
No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para propor-
cionar respiración asistida, hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del
paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco.
El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso,
requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes, inclu-
ida la intubación y la ventilación asistida.
Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa
información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profe-
sional de Salud Mental y/o A.A. (Alcohólicos Anónimos). Por lo general, el paciente que
se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga, por lo que los mensajes
deben ser breves y claros.
e.1.2. Sindromes de Abstinencia
El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce depen-
dencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo.
Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta
hiperactiva del SNC sobresedado, durante su readaptación a la sobriedad.
Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves, de aparición precoz o
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 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental
tardía y de morbilidad baja o alta.
- los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas
tras la última copa con síntomas tales como: temblor, sudoración, ansiedad, nerviosismo,
agitación, temores varios, malestar gástrico con náuseas y dolor, dificultad extrema para
conciliar el sueño, las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de absti-
nencia moderado. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. y a partir de entonces dec-
linan gradualmente durante 2 ó 4 días.
- Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin -
drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Lo característico es que el paciente
aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros, alu -
cina intensamente. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber.
- Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. La instalación del cuadro
se presenta a las 72 hs. de haber dejado de beber, aunque también puede aparecer sin
que se haya alterado el ritmo de la ingesta.
El delirio es el componente principal del cuadro, acompañado por alucinaciones,
signos vegetativos y agitación psicomotora.
La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por veno-
clisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en
los casos extremos hasta 100 mg. o más en 24 hs. otra droga alternativa es la
Clorpromacina 25 mg. IM que puede repetirse a los 60'. El Haloperidol es una droga de
segunda elección.
e.2. Diagnóstico Diferencial
En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinen-
cia, el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros, siendo la
labilidad emocional más característica de la embriaguez.
En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las
enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas.
f. Abuso de Drogas
El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad
y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados,
ya sea por intoxicación, sobredosis, abstinencia y las acciones concomitantes de varias
drogas, o de los contaminates, diluyentes y vehículos que en ella se encuentran.
Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro
medio.
Estimulantes
f.1. Cocaína y Anfetaminas
La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen
excitación cortical, anorexia y estimulación simpática. El usuario experimenta una sen-
346
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental
sación de energía, alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sen-
timiento de omnipotencia, excitación o clama
f.1.1. Sobredosis e Intoxicación
La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea, signos hiper-
adrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. El paciente suele estar orientado en tiempo y
espacio, suele haber midriasis, aumento del pulso y de la tensión arterial, temblor e hiper-
reflexia, las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor.
Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos, cefalea, irritabilidad y tem-
blores.
En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho, palpitaciones, náuse-
as, vómitos, arritmias ventriculares, convulsiones. Desde el punto de vista psíquico lo
más notable son las alucinaciones, pueden encontrarse también delirios paranoides, indi-
cadores de un abuso crónico de estimulantes.
La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respues-
tas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante
que el que se produce en el caso de la esquizofrenia.
El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis com-
prende la esquizofrenia paranoide crónica, la psicosis maníaco depresiva en fase manía-
ca, los estados de pánico, las crisis de hipertiroidismo, el feocromocitoma y otras inges-
tas de drogas (principalmente alucinógenos). La historia y los signos de abuso crónico
como huellas de agujas, pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico.
f.1.2. Tratamiento
Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estim-
ulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y
la Clorpromacina son los sedantes de elección.
En la sobredosis grave, el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la
temperatura, la hipertensión, la hipotensión, oliguria y arritmia requieren probablemente
el ingreso a una unidad de cuidados intensivos.
Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales espe-
cializados en salud Mental, dado que a posteriori de superar la problemática física deberá
iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas.
f.1.3. Tolerancia y Abstinencia
La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable, llegando
los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial.
La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la
ultima dosis, siendo de naturaleza psíquica, letargia, alteración del sueño y deseos
ansiosos de sedantes. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud
347
 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental

Mental. f.3.3. Intoxicación y Sobredosis

f.2. Abuso de Inhalantes
El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre
menores y adolescentes. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farma-
cológica, a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de absti-
nencia.
El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxi-
cos de la intoxicación aguda, que de problemas de sobredosis o abstinencia.
f.2.1. Intoxicación y Sobredosis
La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. En una
primera fase son típicas la euforia, el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales.
Puede haber tos, estornudos, vómitos.
En el segundo estadio sobresalen los acúfenos, confusión mental y diplopía, el
paciente puede encontrarse pálido y desorientado. En el tercer estadio la obnubilación es
mayor, aparece nistagmo, ataxia, lenguaje disártrico y disminución de reflejos.
La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característi-
co, la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones.
Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia, sugestionabilidad, relajación, estimulación
del apetito, hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. Con dosis
mayores se producen confusión, ideación paranoide y despersonalización. Por lo gener-
al se encuentra taquicardia, conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor.
El tratamiento depende de los síntomas, solo en casos de intoxicación moderada
puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. No se registra sindrome de absti-
nencia por consumo de marihuana.
f.3.4. Abuso de Trihexifenidilo (Artane)
Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los
adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la
administración de Haloperidol.

f.2.2. Tratamiento
Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación, no suele ser
necesario el uso de sedantes.
La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbi-
ta. Las mascaras y bolsas, con que se inhalan estas sustancias, al encontrarse fuerte-
mente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue
colocado el dispositivo.
Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud
Mental.

f.3. Alucinógenos
f.3.1. Intoxicación y Sobredosis
Los alucinógenos forman un grupo de sustancias, químicamente heterogéneo, que
modifican las percepciones del sentido, los datos de la realidad y el tiempo, producen ilu -
siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad, afectan también el humor, el
pensamiento y el comportamiento.

f.3.2. Marihuana
Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa; por lo
general se la consume fumando. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran
parte de las expectativas y la experiencia del usuario.

348 349
 Capítulo XVI

Emergencias Ambientales

a. Exposición al Calor
En nuestra provincia es frecuente, en los tórridos meses de verano, las consultas
por alteraciones físicas causadas por el calor.
Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII, la exposición al calor
produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo), la
intensidad de la exposición, y la edad y estado previo del paciente.
Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calam-
bres por calor y el llamado golpe de calor.

a.1. Calambres por Calor

Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores, el abdomen
o ambos; ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina.
Usualmente, afecta a personas en buena condición física que han estado real-
izando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.
Como el paciente refirió durante su exposición sed, ingirió agua que no evita la pér-
dida de electrolitos. Si continúa la ingesta de agua, se produce una dilución llevando a un
estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor.
El paciente puede tener además de los calambres, hipotensión y náuseas,
taquicardia y malestar general.

a.1.1. Tratamiento
- Lleve al paciente a un ambiente frío.
- Si no tiene náuseas, administre un sobre de sales de rehidratación oral.
- Si el paciente esta nauseoso, debe tener una vía central e infundir solución
fisiológica, antieméticos y, luego, trate de rehidratar oralmente.
- No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor.
- Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal, desaparecerán los sín-
tomas, pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos
12 hs, sin hacer actividad física.

351
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Si.Pro.Sa.
a.2. Golpe de Calor
Este estado reconoce una gran cantidad de grados, llegando hasta ser mortal.
Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura
corporal y es una emergencia.
Existen, en la práctica, dos síndromes relacionados con el golpe de calor que
afecta a poblaciones distintas:
- Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental, afectando gen-
eralmente a los ancianos, niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéti-
cos, cardíacos, o alcohólicos.
En ellos, el calor los hace sudar profusamente pero en un punto, a pesar de estar
severamente deshidratados, continúan sudando y su temperatura corporal comienza a
subir. Por ello, el paciente tiene dos problemas, una alta temperatura peligrosa y una
deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortali-
dad).
- Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes, los
cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. Estas
condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente,
llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correc-
tamente. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación, ya que la alta humedad
afectó la transpiración. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin
tratamiento.
a.2.1. Características Clínicas
- Alteraciones de conciencia: confundido, en delirio o comatoso, con alucina-
ciones, irritabilidad, etc.
- Hipertermia: puede llegar a los 40.5º.
- Taquicardia
- Taquipnea
- Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el
ejercicio
a.2.2. Tratamiento
- Vía aérea y suplemento de oxígeno
- Colocar al paciente en un ambiente frío
- Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel.
- Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. Si tiene hipotensión,
y es la variedad clásica, se administrara lactato de sodio con cuidado.
- Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.
352
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
a.3. Lesiones por Corriente Eléctrica
Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.5/100000
habitantes y por año. En EE.UU. es responsable de 1000 muertes por año y 5000
pacientes que requieren tratamiento de emergencia.
Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones,
desde una sensación displacentera transitoria, por corrientes de baja intensidad, o paro
cardíaco instantáneo por electrocución accidental.
Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por
conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales.
Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas, aunque pueden ocur-
rir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V).
El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesqueléti-
ca tetánica, impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica; esto lleva a una
exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente.
La frecuencia repetitiva de la corriente, aumenta la excitabilidad del músculo
cardíaco llevándolo a una arritmia (FV); se puede lesionar el miocardio por acción direc-
ta de la corriente elevada de alto o bajo voltaje, por efecto directo o por espasmo coro-
nario.
La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación
ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). A la sola exposición a
corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicar-
dia o fibrilación ventricular.
Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a:
- Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro, anulando la función del centro res-
piratorio medular
- Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o
- Parálisis prolongada de los músculos respiratorios.
Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario.
a.4. Descarga de Rayo
Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad, y arriba de un 70% de los
sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación, incapacitados para
la vida normal.
Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico, con
duración de exposición mas corta. La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 bil-
lones de voltios y 200 amperes. La corriente que logra imprimir al individuo, desorganiza
la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato.
La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación
ventricular o asistolia. La víctima de la corriente eléctrica, o rayos, debe recibir inicial-
mente el mismo tratamiento, hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo, sino
353
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Si.Pro.Sa.
es difícil mejorar la sobrevida algo que, por ser lesiones que se producen alejados de cen-
tros urbanos, es de difícil solución.
Las pautas básicas de tratamiento son:
- Sacar a la víctima del lugar del accidente
- Control de la vía aérea y de la columna cervical
- Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro
- Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avan-
zados.
b. Lesiones Sistémicas por Frío
La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia, definida como un descen-
so de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. Puede afectar a
individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia pri-
maria), o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria).
Si pasa desapercibida, o no es adecuadamente tratada, es fatal en períodos menores de
dos horas.
La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la tem-
peratura corporal central, así es moderada cuando es de 32 a 35ºC, y profunda cuando
es menor a 32º C.
Es de relevancia la duración de la exposición, la cual se divide en tres categorías:
- Aguda: exposición de hasta una hora
- Subaguda: de una hora a un día
- Crónica: mayor a un día.
Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas
la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica, iniciándose
el desarrollo de hipoglucemia y acidosis, amenazando la continuación del metabolismo
aeróbico.
Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Para describir
los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías.
Hipotermia por Inmersión
Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado.
Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse
en víctima de hipotermia.
Hipotermia por Sumersión
Es la combinación de hipotermia e hipoxia. Se obtienen excelentes resultados en
resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4.
La Hipotermia en el Campo
Involucra una exposición prolongada al ambiente, generalmente pacientes sanos
que practican deportes o actividades recreativas al aire libre.
4. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos.
354
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
Hipotermia Urbana
La cual puede pasar desapercibida, generalmente debida a diferentes condiciones
médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Estas
situaciones son: recién nacidos, abusos de drogas, alcohólicos, hipotiroidismo, desnutri-
ción, indigentes.
b.1. Evaluación
Se debe tener un alto índice de sospecha, sobre todo en presencia de tiritación y
temblor muscular, depresión de conciencia, confusión, marcha alterada y torpeza, bradip-
siquia, etc. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío, no hay tiriteo, llega a
la inconciencia o coma, pupilas hiporeactivas, hipotensión, bradipnea. Se puede obser-
var en un ECG fibrilación auricular o ventricular.
b.2. Tratamiento
Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor, movi-
lización cuidadosa del paciente, transporte rápido e iniciar el recalentamiento.
Se debe quitar la ropa mojada, cubrir al paciente con sábanas calientes; si el
paciente esta consciente y alerta, se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por
vía oral. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura
corporal. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las
extremidades, ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia.
El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo
que complican la resucitación.
Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. Debe efectuarse monitoreo
electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Si el ECG muestra cualquier
tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. Si
hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo
respectivo).
Los pacientes víctimas de sumersión, deben ser tratados como cualquier otra víc-
tima de ahogamiento, con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo
vital cardíaco avanzado inmediatos.
c. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos
c.1. Definiciones
c.1.1. Accidente Químico
Alteraciones en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, causadas por
la liberación súbita y no deseada de una sustancia química.
Son eventos que incluyen incendios, explosiones, derrames y escapes de sus-
tancias químicas que pueden causar lesiones, enfermedad, incapacidad o muerte a
generalmente, gran cantidad de personas.
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Si.Pro.Sa. Capítulo XVI: Emergencias Ambientales

c.1.2. Desastre Químico o

2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos, Centros de
Alteraciones intensas en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, cau- información química, y Saneamiento ambiental, pudiendo además contar con personal
sadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química, que supera la capacitado en accidentes industriales.
capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Son los encargados de identificar el producto, aislar el área afectada, evaluar la
Tamaño del accidente: dimensión del accidente, realizar un monitoreo ambiental, rescate de víctimas, control y
- Pequeño: supresión del derrame/escape y extinción de incendio.
- Derrame menor a 200 litros o Kg. o
3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía,
- Escape gaseoso de cilindro de 6 m3
Gendarmería, Fuerzas Armadas, etc.) y Defensa Civil.
- Pequeña fuga en un envase grande
Sus funciones son mantener el área en aislamiento, facilitar el traslado de víctimas
- Grande:
y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar, soporte logístico
- Derrame mayor a 200 litros o Kg. de uno o más envases
(medios de transporte, equipamiento pesado, etc.), depreservar la seguridad en el área
- Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3
afectada (por robos, asaltos, etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones.
- Explosiones de tanques o cilindros, fijos o de transporte.
Formas de Accidente Químico
c.2. Objetivo
- Explosión
Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de.
- Derrame
- Describir los tres tipos de agentes dañinos
- Escape
- Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva
- Incendio
- Explicar la composición del plantel de seguridad
- Intoxicación
- Lesiones traumáticas
c.3. Materiales Peligrosos
- Contaminación ambiental
Consideramos como material peligroso a los sólidos, líquidos y gaseosos que
- Daños materiales
tienen la propiedad de provocar daños a personas, bienes y ambiente.
Características Generales
c.3.1. Agentes Biológicos Peligrosos
- Todas las víctimas padecerán los mismos daños
Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones, enfermedad o muerte a
- Puede existir un "Zona Tóxica"
quienes están expuestos a ellos.
- Las víctimas pueden constituir una amenaza
c.3.2. Agentes Físicos Peligrosos
- Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables
Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones, enfermedad o muerte a
- La identificación normalmente es dificultosa
los seres vivos expuestos.
- Es necesario tener un registro de especialistas
- Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación
c.4. Sisitema de Clasificación de Riesgo
La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de
Ante un accidente químico, se deben establecer claramente tres grupos de traba-
clase (o división) o por nombre. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo pri-
jo:
o mario de un material, la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la
1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospi- esquina inferior del cartel. Sin embargo, ninguna clase de riesgo o número de división
talaria, el hospitalario, el centro de intoxicaciones, los hospitales especializados y las puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. Para
autoridades sanitarias. otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO, el texto que indique un riesgo (por
Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención, evaluación de los ejemplo, "CORROSIVO") no es requerido. El texto es utilizado solamente en los Estados
efectos sobre la salud, traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital, Unidos. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de
descontaminación de víctimas, atención primaria y derivación a centros especializados. embarque después de cada nombre de embarque.

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Si.Pro.Sa. Capítulo XVI: Emergencias Ambientales

Clase 1 - Explosivos c.5. Procedimientos Generales

División 1.1 Explosivos con un peligro de explosión en masa En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que
División 1.2 Explosivos con un riesgo de proyección se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).
División 1.3 Explosivos con riesgo de fuego predominante c.5.1. Aislamiento
División 1.4 Explosivos con un riesgo de explosión no significativo c.5.2. Protección Personal
División 1.5 Explosivos muy insensibles; agentes explosivos c.5.3. Identificación / Evaluación
División 1.6 Substancias detonantes extremadamente insensibles c.5.4. Respuesta
c.5.5. Re-evaluación
Clase 2 - Gases
División 2.1 Gases inflamables c.5.1. Aislamiento
División 2.2 Gases comprimidos no-inflamables, no tóxicos5 Por lo menos, hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia, se debe
División 2.3 Gases tóxicos5 por inhalación crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de
División 2.4 Gases corrosivos (Canadá) cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente, colocándose el personal y vehículos
de asistencia en dirección contraria al viento 6.
Clase 3 - Líquidos inflamables c.5.2. Protección Personal
[y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe
utilizar el personal de asistencia de emergencias, el cual incluye:
Clase 4 - Sólidos inflamables - Traje encapsulado
Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se - Equipo autónomo de respiración
humedecen. - Guantes resistentes a químicos
División 4.1 Sólidos inflamables - Botas resistentes a químicos
División 4.2 Materiales espontáneamente combustibles - Casco de Seguridad
División 4.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen - Intercomunicador
c.5.3. Identificación / Evaluación
Clase 5 - Oxidantes y Peróxidos Orgánicos Comprende los siguientes puntos:
División 5.1 Oxidantes - Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben
División 5.2 Peróxidos orgánicos observar, en lo posible, si ésto no pone en riesgo al observador; si no conoce las señales
realice un dibujo lo mas exacto posible, teniendo además la precaución de anotar los
Clase 6 - Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador, para comunicarlo luego al
División 6.1 Materiales tóxicos CCE para su identificación correcta. Además siempre que sea posible se debe comunicar
División 6.2 Sustancias infecciosas con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificar-
lo correctamente.
Clase 7 - Materiales Radiactivos - Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de acci-
dentes químicos, nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situa-
Clase 8 -Materiales Corrosivos ciones: nivel alto de radiación, oxígeno inferior al 19% o superior al 25%, posibilidad de
propagación del peligro, o concentración del contaminante dentro de su "rango de
Clase 9 - Materiales Peligrosos Misceláneos inflamabilidad" .
División 9.1 Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) - Reconocer la presencia de Fuego 7.
División 9.2 Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) - Es un escape o es un derrame?
División 9.3 Residuos peligrosos (Canadá) 6. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada, según indicaciones que brinde el Centro
Control de Emergencias del Si.Pro.Sa. TEL.427-7777/427-0010
5. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación. 7. Propia de cada sustancia, se posee base de datos en el CCE.

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Si.Pro.Sa.
- Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas?
- Que recursos necesito y cuales dispongo?
- ¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida?
c.5.4. Respuesta
La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta:
- Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias, las cuales se
hallen en un área segura, con fácil acceso, contraria al viento, lo suficientemente amplia
para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.
- Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de pro-
tección respiratoria adecuada
- Descontaminación del personal en contacto y de afectados
- Medidas activas de Contención y Control del accidente
- Evaluación permanente, teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una
gran variabilidad en el tiempo.
c.5.5. Re-Evaluación
Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modifica-
ciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.
c.6. Clases de Tóxicos
A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peli-
groso, sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente.
c.6.1. Clase 1: Explosivos
Precauciones
- Eliminar fuentes de calor y de ignición
- Alejar de emisiones de ondas
- Evitar el golpe o fricción.
360
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
c.6.2. Clase 2: Gases
Subclases:
- Inflamables
- No inflamables, no tóxicos
- Tóxicos
Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en
las personas, a las que podemos clasificar en:
Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. Compuesta por
personas lesionadas con tos intensa, insuficiencia respiratoria y
efectos sistémicos
Grupo II: lesiones severas. Personas
lesionadas con tos fuerte, dificultades respiratorias
pero que no presentan efectos sistémicos
Grupo III: lesiones leves. Personas
lesionadas con tos moderada o leve y cefalea.
c.6.3. Clase 3: Líquidos Inflamables
Se debe tener los mismos cuidados que con los
de Clase 1, teniendo sumo cuidado en el llamado
Punto de Inflamación (flash point), el cual es la tem-
peratura mínima a la que un líquido desprende sufi-
ciente cantidad de vapores que, en contacto con el
aire, forman una mezcla capaz de arder en las
proximidades de la superficie del líquido.
c.6.4. Clase 4: Sólidos Inflamables
Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.1 que son inflamables a la fric-
ción, 4.2 de inflamación espontánea, y 4.3 que se inflaman al contacto con el agua.
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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
c.6.5. Clase 5: Sustancias Oxidantes
Las mismas requieren la presencia de oxigeno
para inflamarse y una fuente de ignición.
c.6.6. Clase 6: Sustancias Tóxicas
Las mismas producen su daño teniendo en
cuenta la llamada Ruta de Exposición, la cual puede
ser por:
- Inhalación
- Ingestión
- Contacto Dérmico
- Contacto Ocular.
c.6.7. Clase 7: Materiales Radiactivos
Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes
factores:
- Protección adecuada
- Tiempo de exposición
- Distancia al foco de radiación
c.6.8. Clase 8: Sustancias Corrosivas
Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran
mayoría son inflamables, por lo que es necesario la utilización de
equipo protector adecuado para cada sustancia.
362
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
c.6.9. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas
9.1. Cargas peligrosas no reguladas
9.2. Sustancias peligrosas al medio ambiente
9.3. Residuo peligroso
c.7. Diferencias entre un Agente Químico
y un Agente Biológico
Los agentes químicos y biológicos pueden ser dis-
persados en el aire que respiramos, en el agua que
tomamos, o en las superficies con las que tenemos con-
tacto. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un con-
tenedor, el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería), o elaborados como
la detonación de un explosivo.
Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas
médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados,
follaje muerto, olor penetrante, animales o insectos muertos).
Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de
horas a días. Generalmente, no habrá elementos fácilmente observables debido a que
los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. Debido al tiempo prolonga-
do en el desarrollo de síntomas, el área afectada por un incidente biológico puede ser
mayor debido al movimiento de individuos afectados.
c.7.1. Indicadores de un Posible Incidente Químico
- Animales/pájaros/peces muertos
- Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos, grandes y chicos), pájaros
y peces en una misma área.
- Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra, aire y/o
agua), verifique en la tierra, la superficie del agua o la playa la presencia de insectos
muertos. Si está cerca del agua, verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos
muertos.
- Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales, penetrantes,
picantes, a ajo, a naftalina, a almendras, a heno recién cortado, etc. Es importante difer-
enciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar.
- Número inusual de personas: problemas de salud como náusea, desorientación,
dificultad en la marcha, muertas o enfermas (víctimas en masa), convulsiones,
transpiración localizada, conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente
nervioso), eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte.
- Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del
viento. Si son encontradas dentro de casas o edificios, a través de sistemas de venti-
lación.
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Si.Pro.Sa. Capítulo XVI: Emergencias Ambientales

- Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan, en forma inexplica- disponibles, debiendo recurrir a ayuda externa".
ble, ampollas de agua, ronchas (picaduras tipo abejas), y/o erupciones. Desastre para un Centro Asistencial público o privado, es cuando el número de víc-
- Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas timas supera los recursos humanos, físicos y técnicos, etc.
que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior, dependiendo de
donde el agente fue liberado. d.1. Clasificación de Catástrofe
- Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas Existen distintos tipos de catastrofes, así tenemos:
o una capa de aceite, numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu - d.1.1. Catástrofes Naturales
via reciente). - Geológicas:
- Áreas con apariencia distinta: área de árboles, arbustos, hierbas, cultivos y/o - Terremotos
césped, están muertos, decolorados, marchitados o secos (no confundir con sequía). - Erupciones Volcánicas
- Nubes bajas, niebla, bruma que no corresponde con el clima. - Deslizamientos de Terrenos
- Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones, - Olas Gigantes ( Tsunamis)
especialmente si contienen algún líquido. - Climatológicas:
- Huracanes
c.7.2. Indicadores de un Posible Agente Biológico - Tifones
- Número inusual de animales y personas muertas o enfermas - Lluvias Intensas
- Diversos síntomas pueden presentarse. - Inundaciones
- Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. - Sequías
- El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. - Olas de Frío - Calor
- Producto diseminado en forma inusual o no planeada - Avalanchas
- Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. d.1.2. Bacteriológico
- Dispositivos de dispersión abandonados - Epidemias
- Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. d.1.3. Zoológico
- Invasión de Langostas
- Termitas
d. Medicina de Catástrofe - Ratas
Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a
prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de d.1.4. Catástrofes provocados por la Actividad Humana:
Salud. - Por Medio de Transporte:
En su mayoría, los resastres naturales (Inundaciones, Terremotos, Erupciones, - Carreteros
etc.) y los producidos por el hombre (choque de trenes, atentados con bombas, incendios - Aéreos
intencionales, etc.) vienen en forma súbita e inesperada, alterando las situaciones nor- - Marítimos
males de Salud. - Ferroviarios
La O.M.S define a los Desastres, como "fenómeno súbito ecológico de magnitud - Tecnológicos:
suficiente como para requerir ayuda externa". - Explosiones
Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas - Incendios
(Larousse). Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas. - Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con
Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca, químicos. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos
que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la gaseosos y líquidos. Instalación de refinados y refinería de almace-
seguridad física de las personas, creando riesgos reales y potenciales que incrementan namiento de hidrocarburos. Instalaciones subterráneas de extracción de
las necesidades sanitarias, excediendo los recursos físicos, materiales y humanos mineral, complejos industriales de fabricación de armas y municiones.

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Si.Pro.Sa.
Centrales Térmicas o Nucleares, etc.
- Causas Sociales:
- Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento, pisoteamiento,
enterramientos, caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos).
Competencias aéreas y carreras automovilísticas. Campings.
Espectáculos deportivos.
- Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo)
- Atentados por armas automáticas
- Atentados por explosivos en represas, vías férreas, túneles, escuelas,
embajadas, etc.
La experiencia ha demostrado que, cuando ocurre un desastre, se cometen
muchos errores fruto de la improvisación.- Esto se debe principalmente a la indiferencia
de la población en general y a la incredulidad de los Médicos, de que en nuestro medio
pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. Estos errores provocan retraso en
la movilizació recursos disponibles para la atención inicial.
Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organi-
zados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales, sino también en
caso de Desastre.
Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y
Extra-Hospitalarios, los cuales deben contar con normas para la derivación y la recep-
ción, planes de evacuación de Pacientes internados, etc.
En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores:
- Fuerzas Armadas
- Bomberos
- Defensa Civil
- Cruz Roja
- Obras Públicas (Vialidad Provincial, Nacional)
- Servicios Públicos (Agua, Luz, Gas, Teléfonos)
- Transportes
Todos, por separados, deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas
cronológicas.
o
1 Preparación antes del Desastre
o Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal califica-
2 Operación durante el Desastre
o
3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en
el Plan General, dictado por un Comité de Emergencia Comunitario.
Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y
Privados de la Salud, que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia
Regional para Casos de Desastre.
La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían:
- Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles, para evitar la
duplicidad de acción y funciones.
366
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e Institucionales en el área
médico-asistencial.
- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud, voluntarios
y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias.
- Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz, entre los
Organismos actuantes, tanto públicos y privados, en la implementación de los planes de
Salud para casos de desastre.
- Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre.
d.2. Organización del Sistema
En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas, la respuesta
del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Si bien la esce-
na cambia de acuerdo a las características del siniestro, este esquema organizacional es
de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario.
En Situaciones de Emergencias, y en forma independiente de la preparación pre-
via, la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que
se dé la alarma. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza pre-
sente no se evidencian, y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada infor-
mación.
Esta es iniciada por testigos, de los cuales se pueden reconocer:
- Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el
siniestro es variable o nula, siendo simple espectador material por destrucción de biene,
afectiva familiar, orgánica, testigo y víctima al mismo tiempo.
- Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experien-
cia permiten la transmisión precisa, objetiva y completa del siniestro.
- Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado, de la
seguridad del funcionamiento de un Industria, Establecimiento comercial y en principio
conocen los posibles riesgos. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos.
Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas
Situaciones, como el 911 en U.S.A., el 119 en Japón, 115 en Francia, 112 en los Países
Nórdicos, para llamar y dar la alarma de lo sucedido. En nuestro País actualmente fun-
ciona el 101 (Policía), 100 (Bomberos), 107 (Ambulancias o Médicos).
do y entrenado, que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia,
ubicar geográficamente el lugar en forma precisa, y determinar tipo de desastre y magni-
tud actual. Funcionar con igual eficacia las 24 horas.
Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de
Comunicación, con frecuencia única preestablecida y sin interferencia, para el enlace
entre las unidades de Emergencia, el lugar de rescate y él o los Centros de Salud recep-
tores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados, equipados y en per-
fecto estado.
367
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
d.2.1. Socorro
Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se
encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente, los cuales por lo general, care-
cen del entrenamiento adecuado. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen
también poco o ningún entrenamiento.
En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales:
- La Seguridad personal, ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional
del accidente. Si las condiciones de Seguridad no están dadas, no entrar, ya que en ésta
forma ocurren dos hechos negativos, el primero es que aumente el número de víctimas;
el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado.
"Recordar que se busca disminuir el número de víctimas, no aumentarlo".
- La segunda prioridad, consecutiva a la seguridad del rescatador, es la Seguridad
de la víctima; éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención,
identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de
recuperación.
Para lograr esto, es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del
área. No es posible trabajar en rescates especiales, en medio de una multitud, que tiende
a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. Si
bien, aún en comunidades más organizadas, éste tipo de situaciones comienzan con
desorden y confusión, así como la participación de los testigos ocasionales en las
primeras tareas de rescate. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área
depende el comienzo real del operativo y, en mayor o menor medida, la posibilidad de
rescatar el mayor número de víctimas.
Las fuerzas de seguridad actuantes, en éstos siniestros, deben aprender a cumplir
su objetivo (rol asignado), aunque ésta tarea se ve afectada a veces por:
- Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas, lo que produce
un impacto mayor en ellos, que en otros sucesos.
- Un supuesto respeto, por el voluntarismo y la buena intención de los terceros, que
por permanecer en el lugar, pueden aumentar el número de víctimas.
El primer rescatador especializado, o grupo de rescate, debe establece el
operativo y se constituye en la autoridad del mismo, hasta que llegue la autoridad oficial
pertinente.
d.2.2. Reconocimiento
Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro, lo más com-
pleta posible, e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso.
Debe:
- Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias,que permitan localizar
rápidamente el sitio del accidente, informando además vías de acceso al mismo, posibil-
idades de uso, atascamiento de autopistas, intransitabilidad por fenómenos meteorológi-
368
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
cos o de inseguridad.
- Tipo de siniestro, número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el
suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un
atentado, o de incendio en lugares donde se manipula combustibles, camiones o
vagones que transportan sustancias peligrosas ); ésto exige el acercamiento con protec-
ción adecuada.
- Estimar el número inicial de víctimas, su gravedad actual y potencial: transmitir
la impresión de la magnitud del siniestro, ya que de esto depende la dimensión y tipo de
respuesta del operativo.
d.3. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre
El operativo puede esquematizarse en tres elementos:
d.3.1. Sectorización
d.3.2. Búsqueda y Rescate
d.3.3. Triage y eEvacuación
d.3.1. Sectorización
Se debe establecer un lugar físico, a su vez subdividido en sectores, quienes
deben estar y sus funciones; ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos
interdisciplinarios, limita los riesgos, aumenta la seguridad de las víctimas y de los
rescatadores. Tenemos así:
d.3.1.1 Área crítica (Zonas de impacto - incidente - zona de riesgo): es aquel-
la en la que se origina el desastre, y el espacio circundante alcanzado como consecuen-
cia directa e inmediata del mismo. Este espacio puede ser real (derrumbes, explosiones,
accidentes carreteros), virtual (incendios, emanaciones de gases o sustancias tóxicas).
El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo gen-
eral bomberos), dado que su personal, en teoría, cuenta con los elementos y adies-
tramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican; también pueden
ingresar, con autorización y cuando el riesgo sea controlado, personal de seguridad,
médicos y paramédicos.
En la periferia de esta área, se instala un puesto avanzado o coordinación del
primer triage, a una distancia no menor a 30 metros, para otorgar seguridad para su fun-
cionamiento. Debe existir acá, un encargado del primer triage correctamente identificado,
cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de
víctimas). Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posi-
bilidad de sobreviva. Asistido en sus funciones por otros médicos, personal paramédicos
y auxiliares médicos, se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional
para priorizar traslados.
d.3.1.2. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. Es
un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos
especiales y de transporte de heridos.
369
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
En la periferia de ésta zona se instalan:
- Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su sali-
da. Debe haber también un encargado de Triage, debidamente identificado, cuya misión
es la de supervisar, ordenar, clasificar, colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene
función operativa). Su figura de líder es importante para ordenar tareas, ejercer autoridad
evitando multiplicidad de ordenes, lo que llevaría al caos.-
- Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde
seguridad, la misión de éste puesto es la de:
- Coordinar las acciones en la zona de desastres.
- Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente.
- Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad, de acuerdo al Triage
Hospitalario (cama, quirófanos, personal, banco de sangre, etc.).
La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y
auxiliadores, que acuden al escenario (Bomberos, Policías, Cruz Roja, Defensa Civil)
ocasionan el caos.
Para evitar esto, es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las
acciones en el sitio, incluido el sanitario. Cada órgano determina su representante, quién
forma parte del cuerpo de comando. La modalidad de conducción más aceptada es la de
Jefatura itinerante, o de acuerdo al tipo de siniestro:
-Bomberos, incendios - derrumbes
-Policía, accidentes viales
- Marina - Prefectura, accidentes navales
- Policía Aeronáutica, accidentes Aéreo Portuario
-Gendarmería, siniestros fronterizos
A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística, el del operativo médico,
comunicación y de cada sector en particular.
Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un dis-
tintivos que lo identifique claramente.
Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias, los roles de coor-
dinación ya están establecidos. Este coordinador como parte del grupo de comando,
deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas, evaluar, improvisar, elab-
orar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad.
- Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el
acceso de vehículos o personal innecesarios. El control de este perímetro es función de
las fuerzas de seguridad. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. Esta zona
permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda.
- Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de
apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.
En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA, es decir, una entra-
da de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas.
370
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
d.3.2. Búsqueda y Rescate
Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adies-
tramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica.
Estos rescatadores, por lo general Bomberos, dividen su tarea en dos
grupos, uno de lucha contra el agente causante (fuego, gases, etc.), para controlar la
situación y evitar que se extienda, y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial
de los sobrevivientes.
De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas
diseminadas en lugares abiertos, fenómenos meteorológicos), y otros en lugares de
accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados, der-
rumbes, naufragios, etc.). Estos últimos son, en las mayoría de los casos, rescatados por
vecinos o población común. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a
éstos rescatadores casuales, al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage,
con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez
con que se instale la respuesta, depende la disminución de la mortalidad.
Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones
mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida.
Barbera y Cadoux, enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir
deben acudir:
- Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias.
Debe contar con generadores de luz ,depósito de Aguas, etc.
- Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos
equipos de rescate.
- Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de mate-
riales peligrosos, ingenieros en equipos pesados, metodología de búsqueda técnica ( ele-
mentos sensibles de escuchas, cámara con control remoto, fibra óptica, etc.).
- Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las
estructuras colapsadas, y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales.-
Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio, ya sea sonoro o
visual. Deben contar con equipos adecuados (taladros, equipos de elevación, transporte,
apuntalamiento), reconocer estructuras en los planos del edificio, conocer técnicas de
rescate, maniobras básicas de R.C.P.
- Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo nece-
sario para cada caso en particular: tablas cortas y largas, collares cervicales, férulas
inflables, apósitos, sabanas y vendas estériles, equipos para manejo de la vía aérea,
catéteres y soluciones para hidratación. Deben estar entrenados, en la utilización de
éstos elementos.
Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS, ACLS, BTLS o PHTLS.
d.3.3. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena - Área de Triage
Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes, según su necesidad terapéti-
371
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
ca en relación,con los medios disponibles, categorizando las víctimas para dar prioridad
a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial.
En algunos países se utilizan, a tal efecto, si están cercanos: Hospitales,
Escuelas, Centros Comerciales, Estadios, etc. Otros países con más experiencias en
Desastres, poseen Áreas Sanitarias móviles, que se montan según necesidad en pocos
minutos.
Aparte de comenzar el Triage de víctimas, en ésta área se comienza a:
- Estabilizar funciones vitales antes del transporte, y hacer otros preparativos
para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo.
- Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes,
tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. Se trata así de evitar el
atascamiento del Hospital próximo.
- Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. A veces
pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención, o deam-
bulan por la zona sin ser registrados.
En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros:
- Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo.
- Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida.
Las personas encargadas del Triage deben ser calificados, reconocidos y acepta-
dos al igual que su actividad.
Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá:
- Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida.
- Fácil identificación.
- Capacidad de decisión y liderazgo.
- Capacidad para manejar situaciones de stress.
- Familiarizado con los recursos, habilidad y potencial evacuación.
- Capacidad para anticipar el tipo de víctimas.
- No permitir la intervención de Funcionarios Políticos.
- No deben tener tareas operativas, debe indicar que hay que hacer.
- Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos.
d.3.3.1. Herramientas del Triage
Como acá se debe evaluar a los pacientes, casi como "golpe de vista", se deben
utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que
requieran cuidados médicos rápidos, y lo suficientemente específico para evitar incluir
pacientes no urgentes. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado, al lugar indica-
do y en el tiempo adecuado.
Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o
Área crítica, y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.
- En el Área Crítica se puede utilizar, un método simple que evalúa tres sistemas
que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage).
372
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
- En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988, en el país por
Resolución Biministerial (Defensa y Salud), se optó por la Escala CRAMP de Gormican.
Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno, con diez punto para
el mejor y cero para el peor. (para mas detalles ver Capítulo de Triage).
- De acuerdo al Puntaje obtenido, se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores,
que establece una categoría.
La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en:
- Urgentes ( rojos, amarillos, negros)
- No urgentes (verdes, blanco o sin talón).
d.3.3.2. Esta evaluación tiene tres etapas:
o
1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situa-
ciones que comprometen la vida (vía aérea, hemorragias masivas).
Pueden subdividirse en:
- Emergencias: asfixia, hemorragias masivas.
- Emergencias Inmediatas:
- Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.
- T.E.C. con pérdida de conocimiento.
- Quemaduras de más del 15%.
- Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas, T.E.C lúcido, fracturas.
- Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas, heridas leves.
o
2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes
duran menos de 1 minuto.
o
3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza
evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre, para decidir prioridad y
tipo de transporte.
El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos, se comienza medidas de
tratamiento Básico en el lugar.
La utilización de las tarjetas, con los talones de diferentes colores, facilita la tarea
del Triage, pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevale-
cer el concepto de gravedad del paciente, por colores, utilizando cintas, cartulinas, etc.
Las tarjetas o sus equivalentes, deben permitir identificar a las víctimas, números,
sexo, principales lesiones, responsables de la atención, etc. Se debe colocar en tobillos
o muñecas, no en ropas o cordones.
d.3.3.3. Evacuación del Paciente
Una vez realizada la categorización, se procede a evacuar las víctimas.
La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas:
- Modalidad lesional.
- Probabilidad de sobrevida.
- Lugar de atención.
373
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo, acuático o terrestre.
La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA, es decir
que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto, para evitar que la detención acci-
dental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación.
El coordinador de la evacuación, debe ser alguien que conozca profundamente los
Hospitales de la zona, y con reconocimiento profesional. El coordinador debe evitar el
transporte del Desastre al Hospital más cercano, enviando todas las víctimas al mismo,
sin tomar en cuenta la lesión. El más grave, con alta probabilidad de sobrevida, al
Hospital de mayor complejidad.
La Prioridad de traslado que dan las tarjetas, con sus colores es como sigue:
1º Rojo
2º Amarillo
3º Negro
4º Verde
5º Blanco
Por lo general, los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención
judicial; se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación
del funcionamiento de estructuras irremplazables.Si eso ocurre, son agrupados en
lugares separados del Sector médico de avanzada, y si es posible junto a sus pertenen-
cias, ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáti-
cas o descomposición.
En el otro extremo, los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados
del grupo de pacientes urgentes. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de
salvataje o la lesión de éstos, al deambular por áreas más peligrosas aumentando la
necesidad Sanitaria.
d.3.3.4. Recepción Hospitalaria
La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados, que
posean Comité de Emergencias y Trauma, funcionando.
El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario, que puede
estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario.
Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar
gran números de víctimas, buena iluminación, acceso tipo NORIA, que comunique lugar
de recepción de Ambulancias con sectores claros, como urgencias, quirófanos, diagnós-
tico por imágenes , buena comunicación entre los diferentes servicios.
Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines, comedores, hall de entrada,
playa de estacionamiento, etc.
Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién, junto a sus asistentes,
deberán:
- Contactar los pacientes que ingresan
- Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente
374
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Capítulo XVI: Emergencias Ambientales
- Revisar y reclasificar a los pacientes
- Si hay que colocarle tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior
Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector, para ser
re-evaluados o categorizados por primera vez. El grupo de Triage Hospitalario deben,
conocer el tipo de desastre, número aproximado de víctimas, distancia en tiempo desde
la zona de desastre, camas y recursos disponibles, etc.
El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. Se debe poner a dis-
posición todo el Personal, realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres
- posibles altas - reforzar plantel médico - enfermería - cocina - esterilización - seguridad
- servicios generales, etc.), demarcar áreas, con los colores característicos para la aten-
ción, según su categorización; acá se prioriza la atención: rojos - tratamiento inmediato;
amarillo - tratamiento diferido; verde - tratamiento diferido; negros - tratamiento expec-
tante; blancos - o sin talón - morgue u otro lugar destinado para ello.
Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al
de los graves, allí serán identificados y contenidos.
Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en
las Instituciones Sanitarias. Por lo tanto, se establecerá un sitio alternativo para su
depósito, se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas, a la vez que se le
puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición, y facilitar la identificación y
reconocimiento posterior.
Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage, debe realizarse el
segundo examen, el Trauma Score (T.S.), que debe realizarse en la primera hora de ser
posible.
La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de
los siguientes pasos:
- Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser
evacuados (ambulatorios - convalecientes - en estudio), para dejar camas libres.
- Priorizar los estudios de laboratorio.
- Banco de sangre.
- Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes.
- Utilizar racionalmente el quirófano, para dar priorridad a los casos críticos
inestables.
Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria,
tanto edilicia como de Recursos Humanos; para evitar el agotamiento temprano se
pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas, y de esta manera optimizar
los Servicios.
d.4. Conclusiones
"La Medicina de catástrofe, enfrenta a la población en general, al Médico y las
Instituciones ligadas a él, a situacones de difícil resolución. Por lo general, afecta a la
375
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Capítulo XVI: Emergencias Ambientales

Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos

esenciales. En el área de la Salud, los efectos abarcan una amplia gama de situaciones,
donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas, sino también otras
ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos, Alimentos, Falta
de control de Enfermedades, etc.
Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación
de peligro, por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de
Salud, para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas.
La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se
enfrentan los salvadores, deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y
además instruir.
Es necesarios que los Sistemas de Salud, así como las estructuras relacionadas
con él, presentes en un País, estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en
situaciones normales, sino también en casos excepcionales como los Desastres que
pueden ocurrir en la vida cotidiana. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede pro-
tegerse contra una catástrofe, es necesario instruir a la población".
Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia, aportando
Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa, capacitando y adiestrando al Personal,
otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar), y la otra Etapa de rehabilitación
posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción, restitución y funda-
mentalmente, el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre").

376 377
 Capítulo XVII

Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local

La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones
menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción per-
sonal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante
la atención brindada al mismo.
La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando
anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de
este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del
anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo.
Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso
es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de
iodopovidona.

a.1. Técnica
Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%.
Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel,
deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y
rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el
riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arte-
rial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas,
etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltran-
do al entrar y al salir con la aguja.
En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que
el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor disemi-
nación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope
del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo sufi-
cientemente grande para realizar una incisión sin dolor.
La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a
ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los
dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.

379
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
Si.Pro.Sa.

Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efec-
con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues tos psicológicos negativos.
se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.-
b.1. Recomendaciones para analgesias
a.2. Presentación y Dosis Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máx-
Dosis máxima para lidocaina: imo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables.
- Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser
- Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. administrado por un médico

a.3. Presentaciones Se necesita un equipo adicional cuando se administra

- Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. - Narman 2 amp.
de droga. - Equipo de intubación
- Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen - Equipo de infusión endovenosa
400mg.de droga.
Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser
a.4. Complicaciones sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)
Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se
hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones tox-
icas fatales son raras.
Las complicaciones son:
- Neurológicas: espasmo y convulsiones
- Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica
- Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipoten-
sión, como comienzo de un sincope neurogenico.

a.5. Esquema del Tratamiento

- Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial
- Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se
sospecha paro cardiaco masaje externo.
- Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado

La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación
por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgési-
cos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente.
Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible
emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es
solicitada la interconsulta.
Nota: anotar la urgencia de la interconsulta
Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser

380 381
 Apéndices

a. Guía De Procedimientos en Emergencia

1. Cánula Orofaríngea
Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efec-
tiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en
el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respi-
rando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso.
El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia
abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso
se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa:
Material:
- Dos operadores
- Guantes y antiparras
- Cánula orofaríngea

383
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Aspirar las secreciones

- Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona
simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo la luz
respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón
apropiada. no tiene pérdidas
- Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma
- Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma adecuada
simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo
llama levantamiento lengua-mandíbula) - Hiperventilar al paciente con la máscara
- La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta - Detener la ventilación y extraer la máscara
distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser inserta- - Usar la mano derecha para abrir la boca
da. - El ayudante mantiene la posición de la columna
- Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cervical
cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca,
paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. moviendo la lengua hacia la izquierda
- Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los - Bajo visión directa introduzca la hoja del
labios. laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el
ascenso mandibular como se muestra en la figura.
- Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual
2. Intubación Endotraqueal introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio
2.1. Indicaciones entre la epiglotis y la lengua)
- Coma, falla respiratoria o cardíaca - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión
- Insuficiencia respiratoria directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23
- Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula:
- Cuando se requiera prolongada ventilación artificial Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los
centímetros a ser introducidos).
2.2. Equipamiento - Retire el laringoscopio.
- Laringoscopio completo Forma correcta de tomar el
- Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire
- Tubo endotraqueal laringoscopio - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio
- Mandril del tubo para observar si esta bien colocado
- Jeringa 10 cc - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva
- Lubricante - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente
- Equipo de succión - Chequee periódicamente el balón.
- Ambu completo
- Cinta adhesiva
- Conector de oxígeno y tubo de oxígeno 3. Intubación Sin Laringoscopio
- Guantes y Anteojos Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se
utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la
2.3. Procedimiento preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una
- Tomar precauciones universales contra infecciones intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.
- Continuar ventilando con ambu

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3.1. Indicaciones 4.1. Tecnica

- Laringoscopio roto o no presente - Tome precauciones universales
- Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso, imposibilidad de - Compruebe el estado del balón endotraqueal
mover la columna cervical, pacientes de cuello corto, obesos mórbidos, o aquellos en los - Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal
que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones - Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello
3.2. Contraindicaciones - Inserte el tubo en la nariz
- Posibilidad de establecer una vía oro- - Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.
traqueal con laringoscopio en un tiempo pruden- - Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un
cial. estilete.
3.3. Equipamiento - Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.
- El mismo que para la intubación oro- - Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal
traqueal clásica hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea.
3.4. Procedimiento - Escuche la respiración, y durante la inhalación avance el tubo rápidamente.
- Tome precauciones universales contra - Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera
infecciones sobre el cartílago tiroides.
- Paciente en posición supina y con el cuel- - Infle el balón del tubo.
lo inmovilizado - Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación
- Conecte el equipo y coloque el mandril en - Asegure finalmente el tubo
el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria - Si no se puede realizar en 30 segundos, extraiga el tubo, ventile al paciente con
- Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho máscara y repita la operación.
- Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la
boca del paciente
- Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis 5. Drenaje pleural Quirúrgico
- Mueva hacia delante la epiglotis, cargándola con su dedo 5.1. Equipamiento
- Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo, aplicado sobre - Caja de Cirugía Menor
la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos, guiándolo hasta la glotis - Aguja e hilo para piel
- Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos, estabilice el tubo con su mano - Anestesia Local 10 ml
derecha y retire suavemente la izquierda - Antiséptico
- Infle el balón con 7 a 10 cc de aire - Material hidrófilo
- Chequee la colocación del tubo, mirando y auscultando bilateralmente el tórax y - Tubo de Drenaje
el epigastrio - Campana de Drenaje torácico
- Conecte al sistema de provisión de oxígeno 5.2. Preparación
- Fije el tubo endotraqueal Todos los pacientes que se le coloque
un drenaje pleural deben estar con vía
endovenosa funcionante y monitoreo de sig-
4. Intubación Nasotraqueal nos vitales. El paciente estará en posición de
La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce, como contraindicación decùbito lateral (si fuera posible en la emer-
absoluta, la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con gencia, de lo contrario en decúbito dorsal) y
traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo. convenientemente expuesto.
5.3. Procedimiento
- El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y

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media. Así, se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o
- Antisepsia de la zona lateral del tórax y se un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño, lo que per-
realiza un campo quirúrgico. mitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y, durante la inspiración, se colap-
- Anestesia local cuidadosa incluyendo todos sará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax.
los planos. La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo
- Incisión cutánea de 3 cm, transversa sobre en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido
el espacio intercostal al alto porcentaje de mal funcionamiento.
- Disección roma de los planos musculares
sobre el borde superior de la costilla inferior 6. Cricotiroidotomía Quirúrgica
- Si es posible, introducir el pulpejo de un 6.1. Indicaciones
dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de - La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una
adherencias pleuropul- vía aérea segura por otro método invasivo
monares. - Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves, severas
- Tomar la distancia entre la herida y la articulación lesiones maxilofaciales, obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irre-
esternoclavicular homolateral, a igual longitud se clampea un movibles, epiglotitis severa, edema de glotis por reacción alérgica, lesión por inhalación
tubo de drenaje, se lo introduce en la cavidad orientado hacia o quemadura de vía aérea superior.
el vértice pleural con la ayuda de una pinza.
- Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje 6.2. Contraindicaciones
o sistema valvular - Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida
- Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de - Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración
liquido, oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o de los reparos anatómicos, niños menores a 10 años, desórdenes de coagulación,
campana). lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía
- Fijar el tubo firmemente a la piel con
dos puntos de lino fuerte. 6.3. Equipamiento
- Coloque una gasa cortada al medio - Compresa fenestrada
para cubrir la - Antiséptico
herida - Mango y hoja de Bisturí
- Fije con abundante tela adhesiva grue- - Gasas
sa formando un “packing” hermético que exce- - Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.5 mm) de 10 cm, o cánula de Traqueostomía
da ampliamente la herida. 4o5
- Obtenga una radiografìa de tórax - Jeringa de 10 cc
frente8. - Dos pinzas delicadas
- Guantes y antiparras
5.4. Medidas de Emergencia - Equipo de succión
El método de drenaje pleural aquí - Oxígeno con conectores
expuesto es el preferible, se pueden realizar - Cinta adhesiva
maniobras de excepción durante una emergen-
cia que sean imprescindibles hasta que el 6.3. Procedimiento
paciente sea referido a un centro que pueda - Tome precauciones universales contra infecciones
brindarle la atención requerida. - Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado
8. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice, pero funciona adecuadamente, no extraer ni cambiar el - Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello
mismo.

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- Coloque la compresa fenestrada - Conector en "Y"

- Palpe el cartílago tiroides, el cricoides y - Guantes y antiparras
la depresión correspondiente a la membrana - Equipo de succión
cricotiroidea - Oxígeno con regulador de alto flujo.
- Estabilice la laringe con su mano - Dos juegos de mangueras conectoras.
izquierda (si es diestro) manteniendo siempre - Cinta adhesiva
visible la línea media
- Haga una incisión transversa en la piel 7.3. Procedimiento
y tejido celular subcutáneo sobre la membrana - Tome precauciones contra infecciones.
cricotiroidea, de al menos 2 cm de largo - Palpe el cartílago tiroides, cricoides y la
-Con su dedo índice palpe la membrana membrana cricotiroidea.
cricotiroidea - Prepare la piel con antiséptico.
- Haga cuidadosamente una incisión - Conecte la jeringa al abbocath o similar.
sobre la parte baja de la membrana - Sostenga con su mano izquierda la tráquea,
- Inserte en dicha incisión el mango del con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los
bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea. pies a través de la membrana en un ángulo de 45º.
Cuidado con las secreciones - La aspiración de aire indicará que se está en
- Inserte en el orificio el tubo de la luz traqueal.
traqueostomía o el endotraqueal cortado - Cuidadosamente avance el cateter completa-
- Infle el balón y ventile al paciente mente dentro de la tráquea, extrayendo la aguja.
- Observe el tórax y auscúltelo bilateral- - Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que cer-
mente, además del epigastrio, para verificar tifica que el cateter esta bien conectado.
que esté ventilado correctamente. - Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en
- Asegure el tubo al paciente con cinta "Y" intercalado.
adhesiva - Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo
menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y"
- La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro.
7. Cricotiroidotomía Por Punción - Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente, coloración y
7.1. Indicaciones gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia)
Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica, con el agregado que ésta
es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona
una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usar- 8. Colocación del Collar Cervical
la más de 30 minutos, lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza, pero reducen notoria-
mente el rango de movimientos de la cabeza, así disminuye en más de un 75% la flexión
7.2. Equipamiento y un 50%, al menos, de los otros movimientos.
- Compresa fenestrada El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la
- Antiséptico compresión.
- Gasas Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapu-
- Cateter abbocath o similar 12 o 14 G. lar, donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras
- Jeringa de 10 cc con solución fisiológica bajas, a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea
- Llave de tres vías eliminada de la columna cervical y transferida al collar, minimizando la compresión cervi-

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cal, que de otra manera se produciría. 9. Levantamiento Mandibular

El collar debe ser de la medida adecuada, un collar corto no es efectivo y permitirá en Trauma
flexión significativa, uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regu- En trauma existen dos maniobras bási-
lable, sin duda los mejores). Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el cas que nos permiten mantener la entrada de
movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede aire a la vía aérea expedita como son, el zle-
comprimir las venas del cuello. vantamiento mandibular y la elevación del
El collar debe ser aplicado al paciente luego mentón, manteniendo ambas la inmovi-
de que la cabeza ha sido alineada a una posición lización manual alineada de la cabeza.
neutra. Cuando nosotros levantamos la
mandíbula en sentido anterior y hacia caudal,
8.1. Procedimiento lo que hacemos es desplazar la lengua hacia
- Es una maniobra de dos operadores. delante, separándola de la vía aérea y mante-
- El operador auxiliar se colocará por detrás niendo la boca abierta brevemente.
de la cabeza del paciente y realizará las maniobra 9.1. Levantamiento Mandibular
de levantamiento mandibular manteniendo la - El operador se coloca por detrás de la
alineación neutral de la cabeza cabeza del paciente, con sus manos a ambos
- Se desensambla el collar cervical y se lados de la cabeza mantiene la posición neu-
pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y tral alineada
cuello del paciente. - Mientras mantiene la inmovilización,
- Si fuera ajustable, se regula la altura en con el 4º y 5º dedo, empuja el ángulo
estos momentos de tal forma que toque sobre la pro- mandibular en cada lado para hacer que la
tuberancia occipital externa y sobre los hombros. porción inferior de la mandíbula se desplace
hacia delante
9.2. Elevación del Mentón
- Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la
columna cervical
- El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de
la línea media, enganchándolos por debajo de la mandíbula
- Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil, el segundo
operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal, elevando la
mandíbula y abriendo la boca9.

10. Pericardiocentesis
10.1. Posición del Paciente
- Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costa- Semisentado, se le coloca un rollo en la
do y no por debajo de la mandíbula region lumbar, de modo de provocar una lordosis
- Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme forzada, sobresaliendo el reborde costal y, debido a
- El ayudante mantiene la cabeza alineada, se coloca tela adhesiva ancha que que se accede al pericardio por vía inferior, se
conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos aproxima a la pared torácica el saco pericárdico,
laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. 9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea
más permanente
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tornándolo accesible para la punción.
10.2.Anestesia
Local, generalmente xilocaína al 1%, sin epinefrina.
10.3.Punción
Se puede utilizar dos lugares de punción:
- MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde infe-
rior del xifoides.
- REHN: en ésta se utiliza la región cos-
toxifoidea izquierda es decir, el ángulo entre el
xifoides y la 10º costilla. Rehn aconseja,
además, practicar una pequeña incisión cutánea
a fin de hacer mas sensible la mano del oper-
ador al eliminar la resistencia de la piel
La aguja se introduce por alguno de los
sitios de punción anteriormente mencionados,
se apunta en un angulo de 45º respecto de los
tres planos del espacio (dirigido hacia la región
interescapular); al sobrepasar el xifoides se
cambia la dirección de la aguja, aproximando la
punta hacia el esternón en un ángulo de 30º, lle-
gando al pericardio al penetrar 2 o 3
centímetros.
Si no se lo ha hecho anteriormente, se
debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para
convertirla en electrodo explorador, si ésta
tocara al miocardio, cambiarán las deflexiones
del complejo QRS, que se transformarán de pos-
itivas en negativas, o aparecerán extrasístoles.
La aguja se conecta a un perfus, el cual se conecta a un sistema que permita
medir la cantidad extraída. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa, el
cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso.
- Si se obtiene sangre que coagula, o latido transmitido, o cambio en el ECG, se
debe retirar la aguja de inmediato.
11. Remoción de Cascos
11.1. Introducción
Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicle-
ta, deportes, industria, etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en
detalle. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun
imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cas-
cos para alcanzar la cabeza, cara, y columna cervical.
La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el
procedimiento. A continuació se expondrá sus características principales.
11.2. Indicaciones de Extracción
- Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza, cara o cerebral.
- Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical
- Pacientes inconscientes
- Pacientes que requieran manejo de la vía aérea
- A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza, cuello o cara.
11.3. Contraindicaciones para Extracción
- Paciente que está obviamente muerto
- Paciente con objetos empalados a través del casco, o que deban ser extraídos
para poder sacar el casco
- Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas.
11.4. Procedimiento
- Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia
- Evaluación de su vía aérea, respiracion y circulación como siempre
- Si no posee contraindicación, se procederà a
realizar la extracción:
- Un rescatador estabilizará la columna cervical
del paciente, colocando una mano en cada
lado del casco con los dedos en la mandíbula
del paciente. Esto previene el movimiento
exagerado y el escape del casco
- El segundo operador coloca una mano en la
mandíbula del paciente, formando un angulo con el

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Si.Pro.Sa.
pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra.
Con su otra mano, aplica presión en la region occipi-
tal. La estabilización de la columna cervical es
responsabilidad de este operador
- El primer rescatador remueve el casco recor-
dando tres factores del casco:
- Su forma de huevo, por lo que debe ser
expandido lateralmente a la altura de las orejas
- Si el casco cubre totalmente la cara, los
anteojos deben ser extraído previamente si los
hubiera
- Debe tenerse cuidado con ciertos cascos
de cobertura facial total, los cuales pueden detenerse
a nivel de la nariz; para ello se debe hacer levemente
hacia atrás el casco.
- Luego de la remocion del casco, el primer
rescatador realiza la tracción alineada de la columna
con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbu-
la, como ya fue explicado
- Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada.
12. Toracotomía de Resucitación
La toracotomía, en el departamento de emergencias, era una técnica normatizada
en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaciones limi-
tadas, así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE, no hay lugar
para el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento
de elección.
12.1. Técnica
- Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC. para lesiones aisladas del tórax dere-
cho, puede estar indicada una toracotomía derecha. Si se dispone en emergencia una
esternotomía media es un abordaje aceptable
- Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura.
- Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y
comenzar masaje cardíaco directo.
- Clampear la aorta sobre el diafragma.
- En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por
el embolismo aéreo
- Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demás medicaciones indi-
cadas
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias
- Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U.T.I.
Indicaciones Absolutas
- Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones pene-
trantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax.
Iindicaciones Relativas
- Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.
No se debe realizar el procedimiento si hubo:
- Paro cardíaco en la escena del accidente
- Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo
- Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
13. Toracocéntesis
Material
Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14, una tubuladura de suero, un par
de jeringas, un recipiente, xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obten-
ción de muestras para estúdios físico-químico y citológicos.
Posicion
Paciente sentado con el torso descubierto,
apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruza-
dos,y éstos sobre la camilla, identificándose los
espacios intercostales.
Anestesia
Local con xilocaína al 1% sin epinefrina,
habón dérmico e infiltración de todos los planos
hasta el pleural, introduciendo siempre la aguja
por encima del reborde costal del espacio elegi-
do.
Sitio
No debe ser necesariamente el más declive. En derrames libres, la colección se
encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal, sobre la línea axilar posterior,
del debajo del reborde del dorsal ancho, lugar en que la masa muscular es más delgada.
Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal, inmediatamente por debajo del
ángulo inferior de la escápula.
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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
Punción
Elegido el sitio, se progresa la jeringa
inyectando la anestesia hasta atravesar la pleu-
ra, para luego efectuar succión con el émbolo de
la jeringa, al encontrar la colección, se cambia la
jeringa y la aguja, introduciendo un abbocat,
conectado a un perfus, en su extremo, se conec-
ta a una jeringa de 20 cm., con la cual se crea
vacío asegurándonos que se llene la tubuladura
con líquido pleural, bajando el nivel del líquido
hasta el elemento colector, para que fluya lenta-
mente por acción del peso de la gravedad.
14. Venodisección Quirúrgica
14.1. Material
- Caja de Cirugía Menor
- Gasas
- Apósitos
- Campo Quirúrgico fenestrado
- Antisépticos
- Guantes
- Catéter K30, K31
- Guía endovenosa de perfusión completa y montada
- Anestesia para infiltrar
- Jeringas y agujas
- Hilo de sutura
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias
14.2. Procedimiento
- Limpie el sitio de abordaje con antisép-
tico y prepare un campo quirúrgico.
- Si el paciente esta conciente, infiltre la
piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina
- En la zona anestesiada, haga un corte
transversal de unos 2,5 cm
- Con disección roma paralela a la vena,
identifique la misma y libérela de las estructuras
vecinas
- Con la pinza hemostática curva se la
separa de su lecho por dos centímetros
- La vena movilizada se liga distalmente
conservando los extremos de la ligadura para
tracción
- Se pasa la ligadura proximal alrededor
de la vena (pero, obviamente, no se la liga)
- Se efectúa una flebotomía pequeña
transversa
- A través de la misma introduzca el
catéter.
- Fije el mismo anudando la ligadura
proximal sobre la vena y el catéter
- Conecte el catéter al equipo de infusión
endovenoso
- Cierre la incisión con puntos de sutura
separado
- Aplique antiséptico y cubra con apósitos
estériles
- Rotule adecuadamente la herida men-
cionando tipo de venodisección, día y hora, si
mide o no PVC, y autor.
NOTA
Los sitios de acceso para realizar la
flebodisección quirúrgica son múltiples y
bastante explicados en la literatura, pero
en una emergencia, donde se debe obten-
er un acceso venoso rápido, el sitio de
preferencia es el acceso de la vena safena
interna a nivel del maleolo interno y en
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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

segunda medida (mejor vía, pero de acceso generalmente más lento, para una situación 16. Colocación del Chaleco de Extricación
de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo. 16.1. Ferno Ked
Este importante y útil elemento necesita para funcionar
correctamente que sea colocado de una forma particular. Se
15. Lavado Peritoneal Diagnóstico necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado
15. Técnica (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapa-
- Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical, y el estómago con una dos). El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición,
sonda nasogástrica. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chale-
- Preparar quirúrgicamente el abdomen. co de extricación.
- Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la 16.2. Componentes
cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo), sobre la línea media y a un ter- a- Aletas Cefálicas
cio de la distancia entre el ombligo y el pubis. b- Aletas Torácicas
- Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis. c- Cinturones torácicos
- Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas, traccionando la fascia, y se d- Cinturones para los muslos
procederá a abrir la cavidad peritoneal. e- Almohadilla para la cabeza
- Se coloca un catéter en el peritoneo, dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda
nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal, o perfus de ser preciso). 16.3. Colocación a Pacientes Sentados
- Conectar el catéter de diálisis a una
jeringa y aspire; si no se obtiene sangre fres-
ca macroscópica, se coloca 10 ml/kg de lac-
tato de Ringer o solución fisiológica (hasta
un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través
del catéter.
- Se realiza una suave agitación del
abdomen distribuyendo el líquido por toda la
cavidad peritoneal lo cual aumenta el mez-
clado con la sangre. Si el paciente está
estable, deje el líquido entre 5 a 10 minutos
antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde
que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido). - Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con
- Una vez que el líquido vuelve, se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar, collar puesto, un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo)
para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos, si la presencia de GR es
mayor de 100.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico, la
prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica.
- Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales,
perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma.

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- Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo
movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado.
- Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.
- Se fija el tórax, para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados ase-
gurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).
- Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos, conteniéndolos en su lugar con el
cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.
- Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior.
- Cuidadosamente rote, tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia
la tabla larga o similar.
El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en
la forma correcta, para ello debe practicarse regularmente, en simulacros de extrica-
ciones.

17. Accesos Vasculares Centrales

Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo
expuesto, creemos conveniente el explicar acá las técni-
cas de los accesos a las grandes venas del cuello, con
el fin de obtener una vía central, un procedimiento ya
rutinario en la práctica diaria.
En la figura mostramos un esquema con las
relaciones de los grandes vasos del cuello y los elemen-
tos anatómicos cercanos.
- Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde
superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y 17.1. Punción Subclavia
luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10. 17.1.1. Ventajas
- Puntos de referencia muy precisos y constantes
- Distancia entre la piel y la vena muy cortas,
entre 0.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por
vía infraclavicular
- Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm)
- Ausencia de colapso venoso aún en pacientes
en shock
- Menor índice de infecciones que con la
canalización
- Raramente causa flebitis
- Se aseguran a continuación las - Es una vena de alto flujo, apta para todo tipo de
piernas del paciente, para ello se tiran los sustancias (quimioterapia, nutrición parenteral, etc)
cintos de hebillas blancas del chaleco y se - Deja las vías venosas de los miembros libres
las pasan por debajo de las piernas ase- para ser usados
gurándolas y ajustándolas (la única excep-
ción es una fractura evidente de fémur). 17.1.2. Contraindicaciones
- Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el - Uso restringido en traumatismos torácicos
Distintos Accesos Infraclaviculares
mismo trae una almohadilla para ésto). graves, donde un neumotórax puede ser fatal
10. En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la - Individuos con coagulopatias, discracisas sanguíneas, tendencia hemorragípara.
paciente.
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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

- Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello seguros que mide PVC.
- Hipertensión en el territorio de la vena cava superior
- Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades 17.2. Punción Yugular Interna
- Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la 17.2.1. Ventajas
punción. - Posición anatómica constante
- Pacientes concectados a respirador, mucho - Buen acceso aún en pacientes en shock
más si soportan tensión positiva de fin espiratorio - Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo
- Paciente exitado - Medición de PVC muy sencilla
- No se debe realizar si no se tiene el entre- - Escaso riesgo, menor que la puncion subclavia, ya que no se alcanza la cupula
namiento suficiente pleural
- No se debe realizar si no se puede resolver - Via cómoda para el paciente
una eventual complicación fruto de la punción. Contrindicaciones:
- Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión
17.1.3. Técnica Quirúrgica intracraneana, ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC,
Vía Infraclavicular aumentando la preción endocraneana
- Posición del paciente en decúbito dorsal, en - Traumatismo encefalocraneano grave
Trendelemburg. - Cirugía de cuello
- Colocar rodillo interescapular - Hipertensión del sistema de la vena cava superior
- Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo - Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg
- La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto. - Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral
- Realizar campo quirúrgico con elementos estériles. - Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares.
- Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local
- Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pul- NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de
gar de la misma mano presiona, por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clav- que estan a muy poca distancia de la vena cava superior, alineadas con ella.
icular, un poco por dentro del hueco subclavio. La vena yugular interna derecha tiene una
- El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por deba- anatomía distinta, además de estar mejor alineada,
jo del borde inferior de la clavícula esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de
- Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero, por dentro del pulgar la arteria carotida primitiva, y tiene un calibre leve-
- Primeramente se entra perpendicular a la piel, rozando la cara inferior del hueso, mente superior a la yugular interna del lado opuesto.
una vez que se lo sobrepasa, se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa
y aguja pegadas al tórax, lo más paralelo al eje de la clavícula 17.2.2. Técnica Quirúrgica
- Así se entra por detrás del hueso, penetrando en la vena lo más paralelo posible
17.2.2.1. Acceso Posterior (de Jeringan)
y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa), y de la cúpula pulmonar.
- Posición de Trendelemburg
- Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna
- Rotación de la cabeza al lado opuesto
- Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de
- Asepsia de la piel y campos estériles
sangre venosa, lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.
- Se punza a 2 traveses de dedo por
- Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja, se retira ésta y se pro-
encima de la clavícula, a nivel del borde
cede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa.
externo del ECM
- Debe comprobarse el libre goteo, y la presencia de retorno descendiendo el suero
- Se dirige la aguja hacia el hueco
por debajo del paciente, con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre.
supraesternal, aspirando suavemente,
- Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar
mientras se punza, hasta penetrar en la
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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

vena profundamente en la vía aérea.

- Se desconecta la jeringa Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa, se pro-
- Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. cederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica.

17.2.2.2. Acceso Medio (de Daily)

- Posición de Trendelemburg 19. Inyección Intracardíaca
- Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardía-
- Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y co, a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas
claviculares, y el borde superior de la clavícula por una inyección intracardíaca.
- Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos Sin embargo, debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas
- Se punza en el centro del mismo, con la jeringa y aguja paralela al plano sobre la instilación de adrenalina a través del
sagital del cuerpo, y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto tubo endotraqueal; así mismo, mientras la
al plano posterior. administración endotraqueal es un
- Se avanza la aguja con sentido caudal, hasta hallar la vena, y se procede procedimiento seguro, la inyección
igual que en los demás procedimientos intracardíaca tiene varios puntos en contra:
- Laceración inadvertida de una arteria
coronaria
18. Cuerpos Extraños en Vía Aérea - Inyección dentro del miocardio
Maniobra de Heimlich ocasionando fibrilación ventricular
Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar refractaria
a la inconciencia, y aún a la muerte. Ocurren no solo en traumatismos, sino al tragar - Neumotórax
grandes trozos de alimentos, en alcoholizados, objetos pequeños en la boca tragados por - Taponamiento cardíaco
error, etc.
Pueden causar una obstrucción total o parcial, por lo tanto la víctima puede tener, Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante
al principio, ventilación, pero luego empeorar. Si el paciente no puede sacarla tosiendo, su ejecución. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la
se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. vía endovenosa o endotraqueal; sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso
Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el prudencial se utilizará esta vía y se realiza así:
cuerpo extraño. Será distinto si la víctima esta parada o sentada, o si está acostada. - Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con
Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima, rodeando con adrenalina.
sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano, - Localice el 4º o 5º espacio intercostal, aproximadamente a 3 cm por fuera del
colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón. borde izquierdo del esternón.
La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos - Realice la antisepsia de la zona
ascendentes, rápidos y enérgicos. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elim- - Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando
ine el elemento o la víctima caiga inconsciente. - Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado
Acostada: se coloca a la misma boca arriba, el rescatador arriba del mismo con sus a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa
rodillas a ambos lados del mismo. Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmedi- - Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.
atamente por arriba del ombligo, con la segunda mano por arriba de la primera y se com-
prime utilizando todo el peso del cuerpo.
Si la víctima se halla inconsciente, el rescatador primeramente abrirá la boca del
paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño,
teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

20. SNG y Lavado Gástrico mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr
La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago dis- para un adulto y para un niño menor a 12 años
tendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. será de 1 gr/kg.
La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de - El carbón se coloca en un frasco con
tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará
intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. lentamente la totalidad del líquido, luego de lo
La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solu-
paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación ción fisiológica para evitar que se tranque la
de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. jeringa.
20.1. Equipamento - Si el lavado no es con carbón activado
- SNG K9, K10 o similar el pasaje del líquido y posterior aspiración se
- Lubricante soluble hará en forma continua hasta obtener el resul-
- Cinta adhesiva tado clínico necesario.
- Jeringa de irrigación (50 ml)
- Vaso con agua para el paciente
- Sistema recolector del drenaje 21. Infusión Intraósea
Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir
20.2. Técnica otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en
- Tome precauciones universales el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos.
- Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y 21.1. Técnica
el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo
marque el tubo en dicho lugar. de 30º.
- Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un
- Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia
sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba - Limpie la piel y desinfecte
daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción
- Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula
paciente que beba y trague el ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié
agua a pequeños sorbos, se - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea
notara un resalto al pasar al - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisi-
esofago. ológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa signifi-
- Avance el tubo hasta ca que se ha penetrado en la cavidad medular.
llegar al estomago. Se esta -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que
seguro de que se encuentra la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema,
en el estómago si se obtiene la aguja puede ser fijada en ese sitio.
un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de
jeringa. liquido.
- Otro método para chequear la correcta colocación es - Cubra la aguja y la herida.
inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.
mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo.
- Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el

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Si.Pro.Sa.
22. Técnicas de Inmovilización
22.1 Rotación del paciente (en decubito supino)
Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre
la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condi-
cionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser uti-
lizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo
del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o mini-
miza cualquier movimiento indeseable.
- El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización
neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo
largo del paciente.
- El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3
a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas
hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral.
- El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la
muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca
y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón
corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto pro-
porciona un adecuado medio de fijación.
- Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado
lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se
encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien
establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el
movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simul-
taneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las pier-
nas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con
la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento.
- La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No
hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o
40 grados, o plana contra la espalda del paciente.
- A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la
tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla
se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo.
- Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal
manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la
cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza.
22.2. En Tabla Larga
- Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada man-
teniendo la inmovilización manual.
- Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias
- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia
abajo o lateralmente.
- Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia
abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas
inguinales.
- Reajuste los cinturones del tronco.
- Coloque las almohadillas debajo de la cabeza.
- Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza
- Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almo-
hadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre
las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla.
- Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distal-
mente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir
el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las
piernas.
- Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada
lado del mismo y fíjelos.
22.2. En Tabla Corta
En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La suje-
ción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este
tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhe-
siva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a
nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovi-
lizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva.
Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo pre-
viamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera:
- Inmovilización del tronco superior.
- A continuación inmovilización del tronco medio.
- Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas ili-
acas o asas inguinales.
- Finalmente se reajustan las correas del tronco.
- Se colocan almohadillas atrás de la cabeza.
- Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza.
- Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.
23. Taponaje en Epistaxis
Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis.
Para las epixtasis anteriores tenemos:
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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

23.1. Taponaje Anterior 23.2.2. Con Gasa

Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la Se utiliza un tapón de gasa cuando no se
zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayo- cuenta con los elementos anteriores; debe ser del
neta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente.
otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el La anestesia puede ser local o general:
techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo
coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien fuerte.
copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de
envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la
duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira boca con una pinza.
a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la - A este se le atan los cabos.
sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de - Traccionando del extremo nasal se lleva la
foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por
reemplazar al taponaje anterior. debajo y por detrás del velo del paladar, hasta
impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de lon-
23.2. Epixtasis Posteriores gitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es
Taponaje posteroanterior imprescindible para la extracción del taponaje.
Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evi- - Los dos extremos que salen por la ventana
tar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: nasal se separan entre si.
23.2.1. Con Balón Inflable Nasal - Se realiza un taponaje anterior.
23.2.2. Con Gasa - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la
narina.
23.2.1. Con Balón Inflable Nasal El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente
Con sonda de doble balón o sonda de balón debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados
único. Si no se dispone de esos elementos, se usa delante de la narina; se debe
la sonda de foley de la siguiente manera: tener referido con una pinza el
- Se introduce la sonda por la fosa nasal afec- cabo que cuelga por la oro-
tada hasta que veamos el extremo detrás del velo faringe para evitar que el tapón,
del paladar. caiga produciendo obstrucción
- Con una jeringa inflamos el balón con aire o respiratoria. Se extraen las
agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y gasas del taponaje anterior y
traccionamos suave pero firmemente del luego traccionando el cabo
extremo nasal para lograr que se impacte en la faringeo hacia abajo y hacia la
zona de la coana y tercio posterior de la fosa, boca se saca el tapon posterior.
procurando la compresión del vaso lesionado. Hay que advertir al
Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje paciente y familiares que van a
anterior transformando la fosa nasal en una percibir un fuerte olor fétido por
cavidad cerrada. la descomposicion de la sangre
- Colocación de un retén de gasa por acumulada y las secreciones.
delante de la narina y un alfiler de gancho que La extracción de los
impida que se deslice la sonda. balones es mas simple, debien-

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el 25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas
período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para
evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, anal- 25.1. Fractura de Clavícula
gesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto. - Coloque el brazo sobre el
pecho, con la mano hacia el hom-
bro contrario a la lesión.
24. Toracotomía de Emergencia - Coloque un cabestrillo
La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada compuesto utilizando lo que tenga
en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limi- a la mano (pañoleta, cinturón, cor-
tadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje bata, camisa).
cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.
24.1. Técnica
- Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, 25.2. Fractura de Brazo
puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una - Coloque el antebrazo fleja-
esternotomía media es un abordaje aceptable do sobre el pecho.
- Controlar cualquier san- - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta.
grado activo por compresion, - Coloque una férula, en la parte externa del brazo.
clampeo o sutura - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo.
- Abrir longitudinalmente - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura.
el periocardio (evitando la lesion - Traslade la víctima a un centro Asistencial.
del nervio frénico) y comenzar
masaje cardíaco directo
- Clampear la aorta sobre
el diafragma
- En lesiones asociadas
venosas, pulmonares o auricu-
lares, aspirar el corazón por el
embolismo aéreo
- Desfibrilar en forma
directa, administrar inotrópicos y
demas medicaciones indicadas
- Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI
Indicaciones Absolutas
Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes
de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax.
Indicacioens Relativas
Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.
No se debe realizar el procedimiento en:
- Paro cardíaco en la escena del accidnete
- Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo
- Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.

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25.3. Fractura de Codo y Antebrazo 25.5. Fractura de Cadera (Pelvis)

- Inmovilice la fractura en la posición que la encontró.
- Si el brazo esta en extensión, coloque una férula y amarre con vendas triangu-
lares o asegúrela contra el cuerpo.
- Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.
- Este tipo de inmovilizador de puede uti-
lizar para el brazo, mano o pie.
- Haga una férula en forma de L o coloque
dos férulas, una en la parte externa, desde el
codo hasta los dedos y la otra férula en la parte
interna desde el pliegue del codo hasta los dedos
y amárrelas con vendas triangulares.
- También pueden utilizar férula neumática.
- Coloque un cabestrillo, de tal manera que
la mano quede más alta que el codo.
25.4. Fractura de la Mano y de los Dedos
- Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca.
- Coloque una férula desde el codo hasta la
punta de los dedos y amárrela.
- En caso de
fractura de una
falange de los dedos
podemos usar como
inmovilizador un
bajalenguas acolcha-
do, desde la punta del
dedo hasta la articu-
lación de la mano. Lo
fijamos con
esparadrapo.
- Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis. Una
lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. Debido a que estos hue-
sos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo, un golpe
fuerte puede causar una hemorragia interna.
- Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato, algunas tardan más tiem-
po en desarrollarse.
- Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la
columna vertebral, lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como
lesionado de la columna, observando si hay señales de sangrado interno.
- Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre
en estado de shock.
- Si la lesión es leve, manéjela
como lesionado de fémur colocando
una venda triangular ancha en la
cadera, anudando al lado contrario de
la lesión.
25.6. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur)
- Acueste la víctima sobre la espalda.
- Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte inter-
na del muslo hasta el tobillo y amárrela.
- Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una
almohadilla en medio de estas, para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo).
- Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies.
25.7. Fractura de Rodilla
- Acueste o siente la víctima.
- Coloque la férula por debajo de la pierna, desde la parte inferior de la región
glutea hasta el talón.
- Amárrela. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, el pie y la
tablilla.
25.8. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia - Peroné)
- Coloque dos férulas, una en la
parte interna y otra en la parte externa,
desde la parte superior del muslo hasta el
tobillo, protegiendo las prominencias
óseas (rodilla, tobillo) y amárrela.
- Si dispone de un cartón largo
haga una férula en L y amarre. Esta tiene

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

la ventaja de mantener el pie en posición En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros
funcional. puede ser peligrosa, en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expan-
- Las férulas neumáticas son de gran sivos intracerebrales (tumores, etc), pero aunque estos riesgos son reales, debemos
utilidad para inmovilizar este tipo de dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufri-
lesiones. do daños por no habérseles practicado una punción lumbar, con la consiguiente demora
en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda, que los pacientes
25.9. Fractura de Tobillo o Pie perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.
- No retire el zapato si es plano, porque este mismo sirve para inmovilizar la frac- Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis
tura. bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico
- Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre. etiológico preciso y rápido, ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de
- Si no dispone de una férula, inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula los casos y en pocos días. En general cuando más aguda sea la presentación de los sín-
blanda). tomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del
tratamiento. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imper-
ativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. El examen del LCR es el
único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del
microorganismo infectante. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los
casos no es posible, así que todo el material para el examen bacteriológico debe
realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana.
En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y
debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. Siempre es
aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de
agentes hiperosmolares(manitol), que ante la sospecha de presencia de procesos expan-
sivos debería hacerse previamente a la PL.

26.2. Técnica
26.2.1. Preparación del paciente
- Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien-
25.10. Fractura de Mandíbula to.
- Pídale a la víctima que cierre la boca, El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir,
para que los dientes superiores e inferiores para minimizar su ansiedad. Puede precisarse consentimiento informado.
hagan contacto. 26.2.2. Posición del paciente
- Coloque un vendaje por debajo del - En lo posible, debe estar en decúbito lateral, con rodillas y caderas flexionadas.
mentón y amárrelo en la parte superior de la - El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se
cabeza pasándola por delante de las orejas. observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral.
- Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse
con el paciente sentado, inclinado hacia delante. Es esencial que la columna del paciente
26. Punción Lumbar esté vertical. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR.
26.1. Conceptos Generales 26.2.3. Preparación de la piel
Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas, la obtención - Lavar el dorso con soluciones de yodo, comenzando en el sitio inminente de la
adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lum- punción y en forma concéntrica. Lavar luego con alcohol, cuidando de quitar todo el yodo.
bar. - Cambiar de guantes antes de seguir.

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

- Cubrir al paciente con un campo estéril
26.2.4. Introducción de la aguja
- Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de
la aguja, que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección
de la muestra.
- Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína, en cantidades no supe-
riores a los 2 cc.
- Al introducir la aguja, a través de la piel, dirigir el bisel de la aguja de modo que
su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que
separe en ves de cortar. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica, como apun-
tando al ombligo, e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta per-
forar una membrana dura, o se la crea cercana a la duramadre. A partir de allí se la intro-
duce 2 a 3 mm, retirando el mandril de la misma, hasta verificar el retorno del LCR. Una
vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma
perpendicular a como ingresó.
- Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe inten-
tarse en el L2-L3 o en L4-L5.
- Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas
cortical con infarto venoso, infarto arterial, empiema subdural o derrame subdural.
26.2.7. Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas
- Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles
algunos principios generales:
- Crisis, incluso las focales, parálisis de los nervios craneales aislados, signos neu-
rológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido, que pueden aparecer en
etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, pero que por si solos no contraindi-
can una PL.
- El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana, pero cuando existe sug-
iere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio.
- Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión, que precede a la
aparición de los síntomas de meningitis bacteriana, y que sugieren la existencia de pro-
cesos expansivos de masa, ocupantes de espacio.
- Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la
punción lumbar.

26.2.5. Recolección del LCR 27. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore

- Medir la presión de salida del LCR con un manómetro, tratando de asegurarnos Taponamiento Esofágico
que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión. En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el
- Recoger el LCR en tres tubos estériles, tratando que la distribución del mismo tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento
sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cul- mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión
tivos y sensibilidades. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología. directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales porto-
- Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido, ya sistémicas.
que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defec- Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico (
to dural creado por la aguja. Linton-Nachlas ) y los que
- Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana, se comprueba que la poseen tanto balón gástrico
presión del LCR está aumentada. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 como esofágico (Sengstaken-
minutos durante las próximas 4 horas, administrando agentes hiperosmolares si hay Blakemore y Minnesota ). El
deterioro neurológico. taponamiento es una técnica
- Al retirar la aguja, hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por efectiva que permite el control de
la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo - la hemorragia en aproximada-
cado. mente el 90% de los casos , sin
26.2.6. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa embargo la incidencia de resan-
- Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre, estado mental alterado grado es alta, ocurriendo en el
y meningismo. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacteri- 35-50% de los pacientes, lo que
anas, en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. sugiere que el taponamiento es
- Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con efectivo mientras se ejerce com-
Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden pro- presión. Por ello se considera al
ducir fiebre. taponamiento como una medida

420 421
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Si.Pro.Sa.
temporal, mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia.
Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones , que suelen ocur-
rir entre el 15 y el 30% de los pacientes, destacando aspiración, migración del balón con
oclusión de la vía aérea, desgarros de la mucosa, perforación esofágica o necrosis gástri-
ca.
El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del
control de la hemorragia por varices. Consiste en una sonda con tres luces, una luz para
el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico
y esofágico. Existen sondas con una cuarta luz, la cual permite la aspiración del con-
tenido esofágico. Si ésta no exite, se recomienda la colocación de una sonda adicional
paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago, que permita la
aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados, no
pueden pasar hacia el estómago desde el esófago, disminuyendo con ello el riesgo de
aspiración bronquial.
A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda
el seguir las siguientes normas:
- Antes de su colocación, ambos balones deben de ser comprobados. El balón
gástrico es un balón de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente
debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ). El balón esofágico al con-
trario, es un balón de presión, con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta
cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ).
- Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de
hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de
la boca o nariz hasta el estómago. La situación gástrica se confirmará de la forma tradi-
cional, inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el
abdomen superior.
- Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona
ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los
restantes 150 ml de aire.
- Si la sonda carece de una cuarta luz, se coloca una sonda ordinaria en el esófa-
go que nos permita la aspiración de secreciones.
- La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez
que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. Esto es generalmente
hecho en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, ésta
es la llamada tracción pasiva. En algunos casos se utiliza la tracción activa, mediante la
aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas, sin embargo corre-
mos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía
aérea.
- Si el sangrado se continúa produciendo, es de suponer que la fuente del mismo
son varices esofágicas, con lo que inflaremos el balón esofágico. Este debe de ser llena-
do con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg.
422
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias
- La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal famil-
iarizado en su uso.
- Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones), basta con
cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extraída
con facillidad y de una forma rápida.
- En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o
comatosos, es preferible la intubación orotraqueal previa.
- Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de
uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvi-
dar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se
planean otras formas de actuación.
28. Pantalón Neumático Antishock (PNAS)
El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS), envuelve las extremidades inferiores y
el abdomen, y es utilizado en el control del sangrado, para aumentar la perfusión a los
órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores.
El PNAS tiene muchos nombres. El más común es el "pantalón neumático anti-
shock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).
Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma. El método produce un incre-
mento de la resistencia vascular periférica, pero solo produciendo una autotransfusión de
aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los
adultos.
28.1. Indicaciones
- Shock hipovolémico.
- Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?, sobredosis,
shock séptico, anafiláctico.
- Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal, ruptura de un aneurisma de la
aorta abdominal.
- Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas.
- Compresión de hemorragias externas.
28.2. Contraindicaciones
- Absolutas:
- Edema Agudo de Pulmón.
- Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
- Relativas:
- Traumatismo abierto de abdomen con evisceración.
- Shock cardiogénico.
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Si.Pro.Sa.
- Objetos empalados en piernas o abdomen.
- Inestabilidad de la columna lumbar. Use solo el compartimiento de los
miembros inferiores.
- Traumatismos abiertos de tórax.
- Embarazo. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer
trimestre del embarazo.
- Traumatismos de cráneo aislados.
- Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos.
Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación, se debe
considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión.
El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico.
28.3. Equipamiento
Los tipos principales de PNAS que están disponibles, son: uno, que tiene
manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje; otro que tiene válvu-
las "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente.
28.4. Procedimiento
28.4.1. Métodos de Aplicación e Insuflación
Existen tres métodos para aplicar el PNAS:
- El método Logroll (rodar tronco), es el más comúnmente usado cuando se
sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles
para colocarlo apropiadamente. El traje debe ser doblado y después colocado al
paciente. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona, mientras que los
otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de
rodillas. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º
costilla. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los
"velcros" (abrojos). Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las
mismas se suelten durante la insuflación.
- El método del "Pañal", que simplemente consiste en colocar el traje en el piso,
abierto a los pies del paciente en supino. Dos paramédicos levantan simultaneamente las
piernas, deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas den-
tro del traje. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla,
envuelve el paciente y se aseguran los velcros.
- El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. Para empezar,
abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un ver-
dadero par de medias largas (can-can). Un paramédico puede colocar un brazo en cada
pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. Luego
colocar una mano debajo de los pies del paciente, levantar las piernas y deslizar el traje
hasta sacar las extremidades del paciente. Bajar las extremidades del paciente y mover
424
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias
hacia arriba la pelvis. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal supe-
rior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio pre-
viamente.
- Una vez que el traje esta asegurado, fijar el aparato, la bomba de pie para inflar
el pantalón.
- Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser
inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimien-
to de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal).
- Insuflado el traje, usando la bomba de pie, hasta que suenan los velcros, salga
aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor
de 10 mmHg de PAS.
- Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse
con el paciente hasta que el traje sea removido).
- Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como tam-
bién escapes del traje.
28.4.2. Desinflado y Remoción
- Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.
- Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles, que el paciente
recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico, tales como cirujanos,
están disponibles.
- Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que
surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de
cerrado.
- Saque el tubo - manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproxi-
madamente, soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. Cierre la
válvula.
- Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el
procedimiento hasta desinflarlo. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia
cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P.A. representa u cambio
significativo. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. Una infusión de 250 ml de
Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador.
- Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna, hasta que el traje se desinfle totalmente.
Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.
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Si.Pro.Sa. Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas

b. Tarjeta de Score en Trauma

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Categorización Hospitalaria

c. Categorizació Hospitalaria
1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos
Dirección de Emergencias. Centro Control de Emergencias. SIPROSA. Lesiones Penetrantes
AIS 1 = MENOR 2 = MODERADA 3 = SEVERA 4 = Amenaza de Óbito 5 = CRITICAS
Lesión penetrante (LP) LP en cuello sin compromiso de LP compleja en cuello con pérdida Laceración menor de carótida o LP con orificio de entrada y
superficial menor órganos de tejido o lesión de órganos. vertebral con déficit neurológico. salida. LP de cerebro,
Laceración menor de carótida o Transección carotídea o vertebral cerebelo, perdida
Cabeza y

arteria vertebral. Transeccion Vena o yugular interna. Perforación segmentaria de carótida o

Cuello

yugular. Laceración tiroidea. LP laríngea o faríngea. contusión vertebral. Laceración

superficial de laringe o faringe. medular con síndrome compleja de laringe y faringe.
Lesión medular con signos incompleto Lesión medular completa
neurológicos.
LP sin pérdida de tejidos LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor
Cara

o laceración corneal o escleral.

LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico, LP compleja pero sin violación de
pleural o Laceración pleural la pleura. Laceración superficial de
la arteria innominada, subclavia,
pulmonar u otras menores.
Laceración superficial de traquea,
bronquios o esófago. Laceración
menor a 1 lóbulo pulmonar. Hemo
o neumotórax unilateral. Lesión
diafragmática. Contusión medular
Tórax
Laceración superficial de aorta.
Laceración mayor de
innominada, pulmonar o
subclavia, VCS, Transección o
perdida de tejido de otras venas
pequeñas. Perforación de
traquea, bronquios o esófago.
Laceración multilobar pulmonar.
Hemo o neumomediastino. Hemo
Laceración mayor de aorta.
Lesión mayor de grandes
vasos. Laceración de
traquea, bronquios, esófago
con perdida de tejido.
Laceración pulmonar
multilobar, con neumotórax
hipertensivo o hemotórax
mayor a 1000 cm. Laceración

con signos neurológicos o neumotórax bilateral. de miocardio o válvulas.

LP sin perforación peritoneal LP con perdida de tejido superficial
pero sin penetración peritoneal.
Laceración superficial de
estomago, mesenterio, vejiga,
uréter, riñón, hígado, bazo,
páncreas. Laceración peritoneal
Abdomen
incipientes
LP con perdida significante de
tejido pero sin ruptura peritoneal.
Laceración superficial de cava, o
vasos iliacos y otros menores.
Laceración superficial de duodeno,
colon y recto. Perforación de
Hemotórax > 1000 cc.
Taponamiento cardíaco.
Laceración aórtica menor, o
mayor iliacos o vena cava.
Transficción de estomago, colon,
duodeno, recto. Perdida de tejido
o contaminación severa de
estomago, mesenterio, vejiga o
Lesión medular completa.
Laceración aórtica mayor,
transección de vena cava o
iliaca. Perdida de tejido o
contaminación severa de
colon, recto o duodeno.
Perdida de tejido de riñón,

estomago, mesenterio, vejiga o uréter. Sección medular hígado, bazo o páncreas.

uréter. Injuria de vasos de hígado, incompleta Sección medular competa
riñón, bazo, páncreas, con
hemoperitoneo mayor a 1000 cc.
Contusión medular con signos
neurológicos incipientes
Laceración superficial de venas. LP simple sin compromiso de LP compleja, con compromiso de Laceración mayor humeral o Perdida segmentaria de
estructuras internas. Herida estructuras internas. Laceración femoral. Perdida segmentaria de arteria femoral
Miembros

superficial de vasos axilares, mayor de vasos axilares o arteria humeral, axilar o poplitea
humerales y popliteos. Laceración popliteaos. Laceración de ciático o
mayor de venas superficiales. mas de 1 nervio dañado en el
Lesión de nervios mediano, radial, mismo miembro. Laceraciones
cubital, crural, tibial, peroneo. musculares múltiples
Laceración mayor de músculo.
Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o
Externas

cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. LP con

cuerpo. LP sin perdida de perdida de tejido
sustancia. ISS (Injury Severity Score)
ISS por zona AIS AIS al cuadrado
Cabeza y cuello
Cara
Tórax
Abdomen
Extremidades
Externas
ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

428 429
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Si.Pro.Sa.
2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados
AIS 1 = MENOR
Cefalea, zumbidos secundarios a
Cabeza y Cuello
trauma.
Golpe en columna cervical sin
fractura o dislocación
Abrasión Corneal. Laceración
superficial de lengua. Fractura
Cara
nasal o de rama ascend.
mandíbula. Fractura / avulsión
de dientes.
Fractura costal ⊗⊗. Contusión
esternal o posterior de
costillas.
Tórax
Abrasión o contusión,
laceración superficial de
escroto, vagina, vulva o
periné. Hematuria
Abdomen
Contusión de hombro, codo,
muñeca. Fracturas o dislocación
Miembros
de dedos.
Abrasión o contusión menor a 25
cm en cara o < a 50 cm en
Externas
cuerpo. Laceraciones
superficiales menores a 5 cm en
la cara o 10 cm en el cuerpo.
Quemaduras de 1° grado hasta
100%, de 2° o 3° grado o scalp
menores a 10%
430
2 = MODERADA
Amnesia – Letárgico – Estupuroso.
Responde a estímulos verbales.
Inconscie nte < 1hs.
Contusión cartílago tiroides. Lesión de
plexo braquial. Dislocación o fractura
de ap. espinosa o transversa en
columna cervical.
Compresión medular menor del
20%
Fractura cigomatica, orbital o del
cuerpo del Mx Inf. Lefort I,
laceración corneal o escleral.
Fracturas de la 2° y 3°⊗⊗. Fractura
esternal. Dislocac ión o fractura de
apófisis espinosa o transversa.
Fractura columna con compresión
menor a 20%.
Contusión superficial o laceración
de estomago, mesenterio, vejiga,
uréter, uretra. Laceración menor
de riñón, hígado, bazo y páncreas.
Contusión duodeno o colon.
Fractura con compresión menor a
20% de medula.
Fractura de Humero ⊗, radio ⊗,
cúbito⊗, clavícula, tibia⊗, omoplato,
carpo, calcáneo, tarso, fractura del
pubis o simple de pelvis. Luxación de
codo, mano, hombro. Laceración
mayor muscular o tendinosa. Daño de
la intima de vasos axilares,
humerales, popliteas.
Abrasión o cont usión mayor a 25 cm
en cara o mayor a 50 cm en cuerpo.
laceración mayor a 5 cm en cara o 10
cm en cuerpo. Quemaduras de 2° y 3°
grado entre el 10 y 19% del cuerpo.
3 = SEVERA
Inconsciente de 1 a 6 hs.
Inconsciente < 1hs pero con déficit
neurológico. Fractura de base de
cráneo. Contusión cerebral,
hemorragia subaracnoidea,
trombosis carotídea. Contusión
laríngea o faríngea. Contusión
medular. Fractura compresiva > 1
vértebra o > 20%
Laceración de nervio óptico. Fractura
de LeFort II
Contusión o laceración pulmonar < 1
lóbulo. Hemo o Neumo unilateral
Ruptura diafragmática. Fractura de
mas de 4 costillas ⊗
⊗ .Laceración ,
daño en la intima o trom bosis de
subclavia o innominadas.
Quemadura menor por inhalación.
Luxación o fractura de la lámina
vertebral o del pedículo. Compresión
medular menor al 20%. Contusión
medular con signo neurológico.
Laceración superficial de duodeno,
colon, recto. Perforación de
mesenterio, vejiga, uréter, uretra.
Contusión mayor o laceración menor
con compromiso de los vasos
mayores o hemoperitoneo > 1000
cm, de riñón, hígado, bazo, o
páncreas. Laceración menor de
vasos iliacos. Hematoma
retroperitoneal. Fracturas con lesión
de > 1 vértebra o signos
neurológicos
Fractura conminuta de pelvis. Fractura
de fémur. Luxación de rodilla, muñeca.
Ruptura de ligamentos de la rodilla.
Laceración del ciático. Daño intima o
laceración menor de arteria femoral.
Laceración mayor o trombosis axilar,
poplitea o v. femoral.
Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp
del 20 a 29%
4 = Amenaza de Óbito
Inconsciente 1 – 6 hs con déficit
neurológico, o inconsciente de 6 a 24
hs. Respuesta a estímulos
dolorosos. Fractura de cráneo con
depresión >= 2 cm, lesión duramadre
o perdida de tejido. Hematoma
intracraneal < 100 ml. Lesión cervical
incompleta. Fractura laríngea
Lefort III
Contusión o laceración pulmonar
multilobular. Hemo o neumotórax
bilateral. hemo o neumomediastino
bilateral. Volet costal. Contusión
cardíaca. Neumotórax hipertensivo.
Hemotórax > 1000 cc. Fractura
traqueal. Daño aórtico en la intima.
Laceración mayor de subclavia o
innominada. Síndrome sección
medular incompleto
Perforación de estomago, duodeno,
colon, o recto. Perforación con
perdida de tejido de estomago,
vejiga, uréter o uretra. Laceración
hepática mayor. Lesión mayor de
vasos iliacos. Desprendimiento de
placenta. Síndrome medular
incompleto.
Fractura encajada de pelvis. Amputación
superior a la rodilla. Laceración mayor
de arterias femoral o humeral.
Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp
del 30 a 39%
ISS (Injury Severity Score)
ISS por zona
Cabeza y cuello
Cara
Tórax
Abdomen
Extremidades
Externas
ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Categorización Hospitalaria
5 = CRITICAS
Inconsciente con movimientos
inapropiados. Inconsciente > 24
hs. lesión “Brain Steim “.
Hematoma intracraneal > 100
ml. Lesión completa medular de
C4 o superior.
Laceración aórtica mayor.
Laceración cardíaca. Ruptura de
bronquio o traquea. Volet costal
o quemadura por inhalación que
requieren ARM. Avulsión
laringotraqueal. Laceración
multilobar con neumotórax
hipertensivo o hemotórax >
1000. Lesión medular compl eta
Laceración mayor con perdida
de tejido o contaminación
grosera de duodeno, colon,
recto. Ruptura compleja de
hígado, bazo, riñón y páncreas.
Sección medular competa
Fractura abierta de pelvis.
Quemaduras de 2° y 3° grado o
scalp del 40 a 89%
AIS AIS al cuadrado
431
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Si.Pro.Sa. Apéndice: Categorización Hospitalaria

3. Guía de Confección de la Planilla AIS valor.

- La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS
Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). Ese nos servirá para el cálculo
La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE.UU. de probabilidad de sobrevida. No utilice otros números, solo los tres mayores.
sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatiza- - Los siguientes datos a enviar serán el nombre, sexo y edad del paciente.
dos, siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en - Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor
conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado, y para comuníquelo al Centro Control de Emergencias.
evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la aten- - Que sea llenado por el Cirujano, Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que
ción del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal
Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage médico capacitado.
de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a
usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los
respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumati- recursos, brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente, y a la
zados solo en EEUU. larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la cal-
Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos, a nue- idad de atención médica en la emergencia.
stro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución, a
la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un con-
trol de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. Por dicho motivo
es que se utilizará de forma estándar la AIS, estando abierta la probabilidad de que usted
o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela, con el
fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos.
La guía completa de la AIS, en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de
500 lesiones específicas, las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un
cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones.
Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción, posibilidad de
complicaciones y severidad de lesiones, existen dos tablas, una de las cuales se aplica
a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados, arro-
jando distintos índices.
Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS, las cuales se hallan en forma
abreviada, incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los
pacientes traumatizados, en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe
la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en
la tabla abreviada, con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar
la información respectiva, sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico
entrenado para el manejo de la información.

Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos:
- Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del
paciente con el fin de que el valor sea el definitivo.
- Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal, abajo a la
derecha anote el número del AIS, en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Categorización Hospitalaria

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

d. Situación de la Provincia ante Desastres Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores)
d.1. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir
San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua a camiones cisternas que se encuen-
1 Barrio Policial - El Colmenar altura Rivadavia 2.700
para consumo humano: tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. Cross y Diego de Rojas. El
- Toma Río Vipos transportando agua (ya sea para riego Colmenar
- Espejo de Agua Dique El Cadillal de calles o su distribución a mar - 3 Estación Experimental Tucumán
Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red ginales); de ser posible se incorporan a 4 Perilago del Parque 9 de Julio
5 Sector Viveros Parque 9 de Julio
Hídrica de la Cuenca Tapia - Trancas y mediante una boca - toma el agua es conducida estas tareas todas las unidades que
6 Sanatorio El Parque
por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS
liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las aspirantes/impelentes, lo que nos per- 8 Citrícola San Miguel, Lavalle 4.001
normas de cloración establecidas por la OMS. mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Aeropuerto Benjamín Matienzo
Con respecto al punto dos, el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua acopio a los tanques de distribución de 10 Hospitales: Padilla, Niño y Avellaneda
11 ACIT Avda. Aconquija 880, Yerba Buena
de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la establecimientos, sanatorios, hospi- 12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena
Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio tales, etc. 13 Club Asociación Mitre
Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones, Se requisaran las mangueras 14 Club Atlético Central Córdoba
Choromoro, Vipos, India Muerta y Tapia. necesarias y sus accesorios de equipos 15 Club San Martín – Cevil Redondo
16 Complejo Ojo de Agua - Atlético Tucumán, Ruta 38
El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco. Comercial del Norte Y. Buena
se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro, el agua allí tratada es conduci- Departamentos y Organismo Estatales. 18 Club Bco. Pcia. Tucumán
da por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico
Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de de distribución de agua deberá estar 20 Club Tucumán de Gimnasia
21 Club Universitario, Lavalle 4400
Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo
Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está con- que reúna las condiciones de bio- 23 Complejo Gral. Belgrano
struyendo en el radio del municipio capitalino, en muchos casos cuentan con el abastec- seguridad para actuar en la vía pública. 24 Complejo Teniente Ledesma
imiento de agua por pozos semisurgentes. En cada Barrio será responsable 25 Esc. Univ. de Educación Física
26 Lawn Tenis Club
de la disciplina de distribución de agua
27 Tucumán Rugby Club, Y. Buena
En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana, Avda. Aconquija 900
Miguel de Tucumán esta asegurado. Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi)
Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de cantidad de familias a servir. 30 Tucumán Refrescos S.A. (Coca Cola)
semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud, no así los
abastecimiento en épocas de máximo consumo. Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recep-
Ante contingencias, con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastec- ción de pasajeros por razones de domino público.
imiento de agua por captaciones superficiales, por bio-sabotajes (Ebola, Cólera, Peste En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín
Bubónica, etc.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento, pozos semi- Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso; se suspenderá la
surgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su
actividad cotidiana.

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Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
d.2.Instalaciones del Sector Salud
d.2.1. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe
Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas
múltiples, es que los organismos de salud tanto públicos como privados, y aquellos rela -
cionados con ellos (Defensa Civil, Grupos de Rescate, Fuerzas de Seguridad, etc.),
deben elaborar un plan conjunto, para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos,
sin olvidar la organización de la comunidad, que también debe cooperar y además instru-
irse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP- Extricación -
Inmovilización de Fracturas- etc.), para trabajar asociados y disminuir el numero final de
víctimas.
Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas, para
normatizar en dos momentos:
El primero, la organización para el plan de acción In Situ, en el lugar de la
catástrofe. El segundo, la organización hospitalaria, en el plan de acción, para brindar la
atención adecuada a las víctimas, y disminuir la morbimortalidad.
Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción, que debe ser
elaborado por un grupo de personas con capacidad probada, que forme parte de un
Comité Regional para Casos de Catástrofe, cada Hospital debe elaborar por separado un
plan de ejecución rápida y sencillo.
La siguiente es una propuesta para estos casos, sujeto a la revisión de los grupos
de trabajo destinados para tal fin.
d.2.2. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos
de Catástrofe
En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes, un durante
y un después de la situación de emergencia.
El antes, se refiere al hecho de organizar, planificar, capacitar y adiestrar a los sec-
tores involucrados. El durante, es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe.
El después, cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reor-
ganización, tanto en lo material, físico y psicológico.
En la parte hospitalaria el primer paso a realizar, es la designación de un
Comité Hospitalario General Para catástrofe, este integrado idealmente por no
más de ocho miembros, pudiendo aumentar su numero según la necesidad. Su com-
posición puede incluir:
- Director del Hospital
- Jefe del Departamento Quirúrgico
- Jefe de Enfermería
- Jefe de Farmacia
- Jefe de Radiología
- Jefe de Laboratorio
- Jefe de Emergentología
438
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres
- Representante de Autoridad Suprahospitalaria
- Representante de la Cooperadora, Voluntarios, etc.
Entre sus funciones se hallan :
- Preparar un plan general para la catástrofe.
- Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan
general
- Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no
Médicos, en la comunidad, Defensa Civil, Fuerzas de Seguridad, Otros Hospitales, Etc.
Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema
de Emergencia.
- Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y
responsabilidades.
- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional, disponible
para hacer mejor utilización de dichos recursos.
- Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición:
- Almacenamiento de equipos, medicamentos, etc.
- Preparar elementos necesarios, para dada la necesidad abrir otros ambientes
para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico, para la
expansión Hospitalaria, tanto fuera como dentro.
- Prever la necesidad de emergencias de luz, Agua, Vapor,etc.
- Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materi-
ales estériles, descartables, alimentos, medicamentos, servicios generales.
- Prever la necesidad de comunicación, hacia fuera y hacia adentro, agregando
nuevos sistemas o utilizar alternativos.
- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud, Voluntarios y otros,
implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener
al personal alerta y preparado.
- Revisar el plan de catástrofe periódicamente, para actualizarlos.
El segundo paso, es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma, inte-
grado por:
- Jefe de Cirugía
- Jefe de Guardia
- Jefes de los Servicios ( Clínica Médica, Gastroenterología, Urología,
Ginecología, Traumatología, Neumonología, Neurología)
- Jefe de Servicios Diagnósticos.
439
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
Sus funciones serán:
- Preparar planes departamentales detallados.
- Producir planes docentes y de entrenamiento.
- Dictar pautas, de todos los procedimientos más comunes o no, para que su apli-
cación en la emergencia sea posible e inmediata.
- Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados,
según adelantos Médicos y técnicos.
d.3 Plan de Catástrofe
Todo plan de Catástrofe debe poseer, flexibilidad para adaptarse a las diferentes
situaciones.
Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo, dividiendo a la insti-
tución en Areas .
d.3.1.Recepción Hospitalaria - Area de Triage Hospitalario.
Es el primer sector a desplegar, puede estar señalizado permanente.
Mente o solo cuando la situación lo hace necesario.
Debe reunir algunas características como ser:
- Acceso tipo Noria
- Consignar lugar de recepción, con sectores claros, urgencias, Quirófanos,
Diagnostico por imágenes etc.
- Buena comunicación entre los diferentes sectores.
Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines, Comedores,
Halls de entrada, playas de Estacionamiento, etc.
Debe existir un encargado de Triage Hospitalario, quien junto a sus asistentes
deberá:
- Contactar los pacientes que ingresan
- Revisar y reclasificar a los pacientes
Si hay que colocarles tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior. Todos los
pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector, para ser re-evaluados o
categorizados por primera vez.
En esta estación los pacientes están pocos segundos, tiene función clasificadora,
para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial, según su catego-
rización.
Para ello, el Hospital debe tener áreas demarcadas, con los colores característicos
para la atención según la prioridad del paciente.
- Rojos: tratamiento inmediato;
- Amarillo: Tratamiento diferido;
- Verde: tratamiento diferido.
- Negro: Tratamiento expectante.
440
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres
- Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello.
Los pacientes con heridas leves o los ilesos, serán agrupados en un sector difer-
ente al de los graves, allí serán identificados y contenidos.
Los cadáveres (Blancos o sin Talón), suelen afectar rápidamente la instalación
destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias. Por lo tanto, se establecerá un sitio
alternativo para su deposito, se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas, a
las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identifi-
cación y reconocimiento posterior. Hay que recordar que este lugar debe permitir, el
reconocimiento por parte de familiares y amigo.
d.3.2. Segundo examen:
Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage, debe realizarse el
segundo examen en las áreas determinadas, utilizando para ello fichas o elementos de
parámetros fáciles de usar, el que más difusión posee, es el Trauma Score (TS), que se
hace en la primera hora de ser posible, utilizando los siguientes datos:
- Frecuencia Respiratoria:
10 a 20 respiraciones por minuto............4 P
25 a 35 respiraciones por minuto............3 P
36 a más por minuto................................2 P
1 a 9 respiraciones por minuto ..............1 P
Ninguna...................................................0 P
- Expansión Respiratoria
Normal ................................................... 1 P
Disminuida ..............................................0 P
- Presión Arterial Sistémica:
Mayor a 90 mmHg...................................4 P
70 a 80 mmHg ........................................ 3 P
50 a 70 mmHg ........................................ 2 P
Menos de 50 mmHg ............................... 1 P
Sin Presión ............................................. 0 P
- Lleno Capilar:
Normal ................................................... 2 P
Lento ...................................................... 1 P
Ausente .................................................. 0 P
- Escala de Glasgow:
14 a 15 P ............................................... 5 P
441
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
11 a 13 P ............................................... 4 P d.3.4. Area de tratamiento- Quirófano
8 a 10 P ................................................. 3 P Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos, sino las
5 a 7 P ................................................. 2 P horas de funcionamiento, por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer
3 a 4 P ................................................. 1 P turnos de 8 o 12 horas, para evitar el agotamiento precoz.
El puntaje ideal es 16 puntos, siendo el de mayor posibilidad de sobrevida.
En la planificación Hospitalaria debe contemplarse:
- La Evacuación.
- La Expansión.
La evacuación, responde al riesgo en el propio hospital, o a la necesidad de
aumentar el numero de camas, también se refiere al traslado de pacientes de una sala a
otra dentro del mismo Hospital, o darlo de alta (por estar en estudio, vías de recuperación,
ser ambulatorios, etc.), o trasladarlos a otro Hospital. Para ello:
Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico, en forma diaria, semanal, o
mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas, posible de ser evac-
uados, clasificándolos de 1 a 10, en prioridad descendente.
Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital, puede recurrirse a otros
medios distintos de las ambulancias (Omnibus, Camionetas, Vehículos Particulares, etc.),
afectados a la catástrofe. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehícu-
los, Nº de patente y proveerlo de una identificación, para no ser interceptado cuando se
requiera sus servicios.
Debe establecerse las vías de evacuación, que serán distintas a las del ingreso de
los accidentados.
Todo paciente evacuado, será registrado, consignando nuevo destino, e informar a
los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado, necesidad de índole medica, alimen-
taría, de ropa, etc. También informar a los familiares su nuevo destino.
Se pueden habilitar camas, en vestíbulos, comedores, pasillos, etc. Reubicar y
reunir pacientes habituales, concentrados en salas comunes. Cuando la capacidad ha
sido colmada, los heridos se dirigen a otro Hospital.
d.3.3. Area de Tratamiento Inicial Definitivo
Esta área continua al área de Triage, debe permitir un tránsito fluido desde esta.
Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas,
camillas, camas de emergencia, de modo que los pacientes no se depositen en el suelo.
En esta área se iniciará el tratamiento, inmovilización temporaria de fracturas,
curación de grandes heridas, tratar Shock, etc. Además en esta etapa se procede a la
identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector, según que el segun-
do examen más detallado, o la evolución así lo hagan necesario.
442
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres
Se puede improvisar pequeños quirófanos, para cirugías menores. Se debe en lo
posible separar las áreas destinadas a, Cirugía General, Traumatología, Ginecología,
Neurocirugía.
d.3.5. Areas de Procedimientos Diagnósticos
Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales, con los respectivos
refuerzos de material y personal.
Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos.
En los Bancos de Sangre, debido al gran numero de dadores, se hace necesario
que halla una comunicación directa con el exterior, de modo que los dadores no circulen
por el lugar de trabajo Médico, ni entorpezcan la circulación. O sea que de las cuatro fun-
ciones básicas del Banco, extracción, tipificación, almacenamiento y administración, solo
la segunda y tercera se realizan en el local propio, habilitándose otro para la extracción
y la administración será realizada por otro personal asistencial.
Además de la tarea asistencial, también se debe contar con personal, lugares físi-
cos y técnicos, que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan, como
ser:
- Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (admin-
istrativo, asistencial, teléfono, mensajería, control de la circulación, etc.).
Fundamental es Respetar el rol asignado.
En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave
en
Orden de prioridades, con todas las señas para ser convocados.
Todo personal asignado a puestos claves, deben tener por lo menos un reem-
plazante
Para hacer frente a cualquier necesidad.
- Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable, telé-
fonos, radios, sistema de mensajería, para conectarse entre el Director del plan y otros
Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre.
- Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hos-
pital, ya que debe haber puestos de guardia, para dirigir los vehículos hacía la entrada
que le corresponda, tener rutas de acceso libre, identificar las personas que desean
entrar, etc.
La circulación interna, incluye la presencia de empleados no técnicos, en puntos
443
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

críticos para dirigir el tránsito. Magnitud del desastre.

El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. Todas las
entradas del Hospital, excepto las afectadas a fines específicos, deben ser clausuradas.
- Historia Clínica- Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia,
es diferente a las habituales, con propia numeración correlativa y se deben guardar en
archivos separados.
La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los
datos y medicamentos de ingreso. La Historia Clínica completa se hace después.
Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del
Hospital, debe prever la necesidad de los heridos, en cuanto a material y personal,
medicamentos, debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes.
Le sigue en orden de importancia, el Médico encargado del Triage Hospitalario, en
el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan, ya que no solo debe dirigir los
accidentados a sus sectores correspondientes, sino que también se le da categoría
lesional.

- Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel, numeradas servirán para
contener valores y ropa. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos.
- Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. Uno des-
tinado a las personas y otro para familiares de las víctimas.
Es responsabilidad del hospital, de comunicar y hacer comprender a la prensa, que
su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar.
Si bien el Hospital es la base, en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe,
no esta aislado, y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha
desarrollado un plan para catástrofe, en el que intervenga además de otros Bomberos,
Policía, Defensa Civil, Medios de transporte, Comunicación, Vialidad Nacional, Vialidad
Provincial.
PLAN DE LLAMADAS
HOSPITALARIA

El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heri-

dos y del área de tratamiento. Toda la información se concentra en esa zona, y las per-
MEDICO
sonas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víc- INTERNO CLINICO
timas.
Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna
antigüedad avezado, acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. DIRECTOR SUB-DIRECTOR
MD.

- Servicios Centrales: La provisión, refuerzos de algunos servicios, como abastec-

imiento de agua, electricidad, recolección de residuos, alimentos, etc., dependen en gran
JEFE DTO. JEFE UNIDAD SUB-DIRECTOR
parte de la comunidad. URGENCIA TRAUMA ADMINISTRATIVO
Para recibir alimentos, medicamentos, el hospital debe habilitar una entrada espe-
cial con personal apto para su clasificación, distribución y almacenamiento.
Reforzar sectores de lavandería y esterilización.
PLAN DE LLAMADAS
d.4. Autoridades del Plan Hospitalario
Es importante que una sola persona este a cargo de la situación. A esta se la
DIRECTOR
denomina Director del Plan de Catástrofe, debe reunir ciertos requisitos:
- Debe ser Cirujano
- Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas
- Solidez de juicio- Capacidad administrativa
PRENSA AUTORIDADES
- Tener capacidad reconocida SALUD PUBLICA
Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan, en forma parcial o
Total.
- Determinar las necesidades del personal, realizar cambios de acuerdo a la

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

C. PLAN LLAMADAS
HOSPITAL PADILLA

PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO

JEFE DTO
MEDICINA INTERNA
SUB - DIRECTOR MD.

JEFE JEFE
JEFE NEUMONOLOGIA
NEFROLOGIA
JEFE DTO. JEFE DTO CARDIOLOGIA
MEDICINA INTERNA CIRUGIA

JEFE JEFE JEFE

CLINICA MEDICA GASTROENTEROLOGIA SALUD MENTAL

JEFE JEFE JEFE DTO JEFE JEFE

RADIOLOGIA LABORATORIO ENFERMERIA CONSUL. FARMACIA REFUERZA REFUERZA
EXTERNO UTIR- UTIN CLINICA GUARDIA

REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS

ENFERMERIA
INSTRUMENTISTAS
DISPONIBILIDAD
ROPA - ELEMENTOS C. PLAN DE LLAMADAS
D. HOSPITAL PADILLA

SUB -DIRECTOR
ADMINISTRATIV
A- PLAN LLAMADAS
B- HOSPITAL PADILLA
SEGURIDAD COMUNICACIONES ADMINISTRACION
SUMINISTROS
ESTADISTICAS
JEFE DTO TRANSPORTES DE
CIRUGIA VOLUNTARIOS
SERVICIO JEFE DTO SERVICIOS
SOCIAL GENERALES

CIRUGIA TRAUMATOLOGIA CIRUGIA

GENERAL MAXILO -FACIAL
MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO LAVADERO
PRIVADO

OFTALMOLOGIA
UROLOGIA ANESTESIA

GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

Se inicia una vez que se establece la demanda cierta, puede ir precedida de las
E. PLAN LLAMADAS anteriores o iniciarse directamente
HOSPITAL PADILLA - Poner en marcha el plan
- Evacuación de pacientes, de ser posible a otro Hospital
CLINICO
DE - Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia
GUARDIA

VERDE Ambulatorios Consultorios externos Médicos verdes

ROJO Críticos Shock Room Médicos rojos
GUARDIA REFUERZO GUARDIA
UTIN GUARDIA UTIR NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar Residentes Cirugía y
Clínica
BLANCOS Muertos Morgue Lugar físico amplio
JEFE REFUERZO JEFE REFUERZO
UTIN UTIR

d.6. Roles en el Plan de Catástrofes

d.6.1. Zona de triage hospitalario: Equipo de triage
d.5. Activación del Plan - Desarrollo del Plan
1° Medico Interno: Determina la catástrofe Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias, su función es la de
clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o des-
ALERTA VERDE: tino área R- V- A- N.
- El personal se organiza para la atención de una posible emergencia
- Listado de llamadas Integrado por:
- Comunicar novedad al director y jefe de urgencias - Un medico entrenado
- Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados - - Una enfermera o practicante
Expansión) - Auxiliar de estadística
- Evaluar recursos de cirugía y materiales - 2 camilleros
- Evaluar banco de sangre
- Recursos de Rx - Laboratorio Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios, de acuerdo a la
- Restringir las comunicaciones - destinar todos los elementos a la emergencia capacidad existente para conformarlos

ALERTA AMARILLA: d.6.2. SECTOR ROJO: Equipo Rojo - Estabilización/Resucitación

- Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de Integrado por:
emergencias - Medico - residentes de Cirugía - Clínica
- Reforzar las guardias - Enfermera o practicante
- Suspender cirugías programadas - 2 camilleros
- Suspender estudios programados(rx - Laboratorio - Endoscopia)
- Evaluar pacientes previamente clasificados Funciones
- Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados, y en sec- - Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida
tores que sean destinados a pacientes estables - Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos
- Estabilización
- Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano- UTI- UTIR-UCO-
ALERTA ROJO: Morgue -etc.)

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Si.Pro.Sa. Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de:

d.6.3. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo - Cuidados mínimos - Mantenimiento del hospital
Diferibles - Limpieza
Integrado por: - Servicios generales (luz- agua- teléfono, comunicaciones, etc.)
- Medico - Servicios sociales
- Residentes de Cirugía y Clínica - Recursos (radiografías, medicamentos, ropa estéril, descartables, otros)
- Practicantes - Cocina
- Enfermeros - Seguridad
- Personal de estadística - Personal administrativo con funciones especificas

SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de:

d.6.4. SECTOR VERDE: Equipo Verde - Ambulatorios - Estables - Jefe de Cirugía y Clínica
(estos se contienen lejos del sector de urgencias) - Refuerzos de
Pueden ser los consultorios externos, y controlados por Médicos, residentes, Radiología
enfermeros, practicantes. Laboratorio
Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios. Enfermería
Farmacia
Consultorios externos
d.7. Desarrollo del Plan
Al principio funciona la guardia del día, es el llamado grupo A. Al llegar los refuer- CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA:
zos, se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B- C - Etc. Con los colores cor-
respondientes de las áreas a las que se destinen, amarillo, verde, rojo, etc. Encargado de:
- Control del N° de camas disponibles y utilizables. Total, ocupadas
d.7.1. Funciones durante la emergencia o no
" Se debe Respetar el rol asignado" - Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados,
"No vale estar prevenido, hay que estar preparados" suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?)

DIRECTOR DEL HOSPITAL Encargado de:

- Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública - Registrar el paciente evacuado, destino, estado, necesidades
- Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto. de urgen- de índole médico, alimentos,ropa, etc.
cias - Contactar familiares e informar nuevo destino
- Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.
JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Averiguar lugar de residencia de los familiares de las
- Se hace cargo de la organización general del operativo víctimas
- Asigna tareas de los refuerzos -Internados. Colaborar con la identificación de las victimas
- Asigna tareas a los voluntarios - Proveer material HC, papeles, tarjetas, recetarios.
- Comunica al director el curso de loa acontecimientos
- Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar Encargado de:
de la catástrofe - Confeccionar lista de voluntarios, con vehículos no ambulancias,
para realizar evacuación. consignar n° de patente, tipo de vehículo.
- Proveer identificación correspondiente

450 451
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

Encargado de: 1° Médico Interno- jefe de guardia

- Señalización interna 2° Jefe del Dpto. de urgencias
- Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) 3° Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre
- Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas 4° presidente del comité de emergencias y trauma
- Siempre en su lugar
El operador debe:
Encargado de: - Dejar de recibir llamadas, a excepción de las procedentes de la extensión de
- Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre
catástrofe, según el comité de trauma hospitalario - Los operadores informan que no se atienden llamadas, que no esten rela-
cionadas con la situación de emergencias.
Encargado de:
- Censar a los vecinos del Hospital, para ver quienes pueden - Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los
contener pacientes ambulatorios, en recuperación, en espera de servicios o departamentos.
estudios - Emergencias
- Coordinar con instituciones vecinas, la utilización de ese ámbito - Seguridad
para recibir pacientes, donaciones, sala de prensa, para contener familiares de víc- - Administración
timas, etc. - Enfermería
- Salas de Cirugía - Clínica
Encargado del sector de recepción de donaciones. - Quirófano
- Acompañado o a cargo de un Médico, para clasificar, distribuir y almacenar. - Esterilización
- Provisiones, medicamentos, ropas, etc. - Laboratorio
- El lugar puede ser, capilla, anfiteatro, ver. - Rayos X
- Banco de sangre
- Servicio social
d.7.2. El radioperador en la emergencia: - Centro de Relaciones Públicas
- Restringir las llamadas a lo indispensable - Centro de información sobre colaboración para víctimas
- Debe existir sistemas de mensajeros(optativo), para contactar en forma interna
- Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo), grupos de
rescate SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes
Obtener la siguiente información: y pillaje"
- Quien esta llamando Externa:
- Naturaleza del desastre - Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.), para mejor acceso de ambulan-
- Localización- ubicación geográfica, del desastre. Referencias. cias
- Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente, N° de casos - Dirigir y orientar, voluntarios, donaciones, moviles, etc.(realizar un croquis para
que llegan al Hospital cada uno)
- Tiempo estimado de llegada - No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia
-Medio de transporte Interna:
- N° de teléfono de la persona que da la información telefónica - Clausurar el área de emergencia, para toda persona que sea ajena al
operativo(Identificaciones, Lugar donde se la retira
El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. Notificara en orden a las - Reforzar personal policial del destacamento, seguridad privada etc.
siguientes personas.-

452 453
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. A disposición de
las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera)
Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado
del hospital, lugar físico para dar información a la familia de las víctimas, mejor si hay un
médico avezado, siquiatra, cura etc. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia?
d.8. Conformación y Funciones de los comités
d.8.1. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES.
- Director
- Jefe dpto. de Cirugía
- Jefe de emergencias
- Jefe de farmacia
- Jefe de radiología
- Jefe de laboratorio
- Representante de autoridades suprahospitalaria
- Representante de la cooperadora. Voluntarios, etc.
Designación formal, se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el
funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año.
Funciones:
- Preparar plan general para emergencias y catástrofes.
- Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan gener-
al
- Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados, médicos y no médi-
cos, en la comunidad, defensa civil, fuerzas de seguridad, otros hospitales, etc. Para
establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de
emergencia
- Asigne funciones a cada médico y empleado, e instruir sobre sus deberes y
responsabilidades
- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional disponible
para hacer mejor utilización de los recursos
- Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición.
- Almacenamiento de equipo, medicamentos, etc.
- Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes
para la atención. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico, para la expan-
sión hospitalaria, tanto fuera como dentro, etc.
- Prever la necesidad de comunicación, hacia fuera hacia adentro, agregando
nuevos sistemas o utilizar alternativos.
454
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
- Prever la necesidad de emergencias de, luz, agua, vapor, etc.
- Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de
material estéril, descartables, alimentos, medicamentos, servicios generales.
- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud, voluntarios y otros,
implementando simulacros de ejercicios del plan, para probar su efectividad
y mantener el personal alerta y preparado
- Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo
- Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comu-
nicar.
d.8.2. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA
-Jefe de Cirugía
-Jefe de guardia
-Jefe de servicios
-Clínica Médica
- gastroenterología
- urología
- ginecología
- traumatología
- neumonología
- neurología
- Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio.
d.8.3. FUNCIONES
- Preparar planes departamentales detallados
- Producir plan docente y de entrenamiento
- Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no, para que su apli-
cación en la emergencia sea posible e inmediata
- Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados,
según adelantos y técnicas.
d.9. Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño
Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas
y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente, y la posibilidad que
esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atenta-
do, se especifica el sistema operativo en resguardo de la población:
- Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales caracterís-
ticas debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la
Jurisdicción
455
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
- La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad
y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a
la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.
CARLOS MALBRAN, para su análisis.
Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una
substancia de riesgo, se deberá proceder de la siguiente manera:
NO ABRIR EL SOBRE. Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de
Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 - 421-
2148). Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las
llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y
enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si.Pro.Sa. - San Miguel Y Chile Fax:
423-0261),que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada, Nombre y
Apellido, Dirección y Teléfono, Características del Sobre y Hora de Pase de Información
a Bomberos (Se adjunta modelo), con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y
mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial, Ministerio de Asuntos
Sociales, y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la
Nación), Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el pro-
cedimiento a Bomberos (Tel: 100 - 421-2148) quien, con las medidas de bioseguridad
adecuadas procederá a:
1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico, la cual debe ser cerrada y sellada con
cinta de embalar, adhesiva o similar.
2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas, preferentemente de plás-
tico, con tapa a rosca.
3º Colocar el recipiente, rotulado (origen, identificación y fecha) envuelto en papel
absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera
de inmovilizar al mismo.
4º Informar a la autoridad correspondiente, designada por cada Jurisdicción, a fin
de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviar-
la a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. Carlos Malbrán":
Avda. Velez Sarsfield 563 (1281), Cdad. de Buenos Aires, Tel: 011-4303-1804, Fax: 011-
4303-1433, de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs., a las Dras. Marta
Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Daniel Albano y Francisco Rosetti.
456
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
e. Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia
La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar, tan Antigua
como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que
la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez, además interiorizar al
medico practico sobre temas muy dispares, sea para el ejercicio diario del quehacer
especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial, delictivo o de
un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad
policial o sanitaria del lugar.
En la actualidad, se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de
urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una
sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por
los profesionales como por al comunidad toda, como un importante centro de diagnosti-
co y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. la sala
de urgencia es pues, un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud,
por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad, la emergentología hace o surgen
los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos.
No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una espe-
cialidad reconocida, existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal
tiene activa representación.
Con un fin didáctico tratamos el tema:
- Como Médico Asistencial
- Como Médico Perito
- Casos Especiales
e.1. Dentro de los aspectos médicos, como médicos asistenciales, trataremos:
e.1.1. Historia Clínica
e.1.2. Secreto Médico
e.1.3. Responsabilidad Médica
e.1.4. Concepto de Iatrogenia
Como Médico Perito:
- Estudio de la historia clínica
- Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y
responsabilidad médica
- Informe pericial
- En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal.
e.1.1. Historia Clínica
El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el
paciente. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para
457
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
obtener una buena relación basada en la confianza.
Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia, ya que el
paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo
que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. Repetimos que en esta relación Médico-
Paciente debe existir como elementos necesarios: intimidad, confianza, responsabilidad,
servicio.
De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente
con su deber, no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de
pruebas que corroboren lo que sostiene. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo
cuidado las historias clínicas, ellas deben reflejar con precisión la atención que ha
recibido el paciente, dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por
excelencia.
Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de
comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razon-
able dentro de cierta circunstancia, el juicio puede evitarse. como ya se ha dicho, para
juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado
los recursos de la terapéutica, en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar, pues la relación
de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados.
La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probato-
rio de la calidad de la atención médico dispensada, haya sido esta exitosa o no.
Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende
un certificado está realizando un acto jurídico de importancia.
Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere:
- Diagnostico de admisión y de egreso
- Sintomatología
- Terapéutica instituida
- Interconsultas
- Exámenes Complementarios
- Protocolo Quirúrgico
- Protocolo de Evaluación del paciente
e.1.2. Secreto Médico
El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el
capitulo octavo, Art. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la
esencia misma de la profesión.
Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto
todo cuanto vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesión, por el hecho de su
ministerio y que no debe ser divulgado. En su articulo 67 establece que esta es una
obligación, revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar daños a un tercero es
un delito previsto por el articulo 156 del código penal.
458
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser abso-
luto y relativo, este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. Al
respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre
buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras".
Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal, judicial y
moral.
El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión, que causas legales,
del tipo del Certificado de Defunción, Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas,
etc., lo revelan de la obligación de guardar el secreto.
Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de
las 24 hs. de inmediato cuando se trate de peligros graves, envenenamientos, atentados
personales, etc. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. en estas circun-
stancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto, lo que será con
justa causa. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad
médica), le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional
(causas judiciales).
e.1.3. Responsabilidad Médica
Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de
responder por los daños que ocasionen a un tercero. El fundamento de esa obligación
varía con la situación psicológica del autor del hecho, según el perjuicio halla sido inten-
cional o no (dolo y culpa).
La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las conse-
cuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate, falta que puede
comportar una doble acción, civil o penal.
El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil, en el primer caso
se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa", en el
segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico
debe pagar a damnificados una reparación en dinero.
El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa
para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa, es decir que el
médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia, por imprudencia, por negli-
gencia o inobservancia de los deberes a su cargo.
Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema, que
el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre
y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin.
e.1.4. Concepto de Iatrogenia
La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de
empleo corriente en el mundo médico, estima que se emplea con el sentido con que se
aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico", entraña un error,
459
Dirección Provincial de Emergencias
Si.Pro.Sa.
una desvirtuación de su etimología, de su significado gramatical y de su interpretación
conceptual.
Porque "iatrogenia" es exactamente, exclusivamente todo cuanto hace el médico
en función de tal, por capacitación, saber, ciencias, arte, ética, etc. Es decir aliviar, paliar,
medicamentear, reparar, curar, dar apoyo a la vida es iatrogenia, la función médica en sí,
la función médica esencial por excelencia, única. A tal punto que el empleo de la palabra
iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de
lo que ella significa. Error grave. su verdadera significación debe por consiguiente ser
custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos.
El error médico por impericia, desconocimiento, incapacidad, irresponsabilidad,
etc. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la
palabra iatrogenia. Aquellas situaciones, casos, hechos, significan justamente lo opuesto
a iatrogenia.
El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso
y con estricta exclusividad conceptual. Sintetizando la responsabilidad médica, es el daño
causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el
daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el
enfermo por idiosincrasia, etc.).
e.2. Bioética y Emergencia Médica
Las conquistas de la medicina, tales como la TAC, el láser, las técnica de fecun-
dación asistida, congelación de embriones, trasplantes de órganos, eugenesia, etc., la
han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en
forma jamás soñada en siglos. Pero, al mismo tiempo, han abierto las puertas a la espec-
ulación biótica de las cosas que se están realizando, y su sentido dentro de la sociedad
que vivimos. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es
humanamente correcto y éticamente responsable. Por eso hoy es procedente el interro-
gante clave de al ética médica, aquel que debe establecer si todo es lícito en la medici-
na de hoy.
El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a par-
tir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida
en los laboratorios y en los consultorios. El científico actual está reclamando el auxilio de
la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que
no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. En este sentido, es notable que se
está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para
cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo
racional y sensato a los nuevos poderes. No en vano Laín, al periodizar la medicina actu-
al, le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". Poderío inagotable que
le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para
destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad, por lo que el hombre puede
460
Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas
llegar a hacer.
Al médico actual, sobre todo al emergentólogo, se le plantea un problema de
límites, ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de
él la muerte, que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia inten-
siva, pasando a ser un hecho cotidiano, la vida suspendida. El internarse en el mundo
desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su prác-
tica cotidiana este límite, pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología
moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero
enanos éticos. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo, y considera la enfer-
medad desde estos puntos de vista personificantes y éticos, es decir cuando lo asiste
integralmente, sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura, téc-
nica y humanidad. Deberá ser sabio, sí, pero con co9nciencia de la tabla de valores que
hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina.
Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y
sin escrúpulos. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un
profesional mediocre. El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no
menos insigne español Letamendi, quien afirmaba que " un médico que solo sabe medi-
cina, ni medicina sabe". En parte influido por estas reflexiones el Dr. Isaac Freidenberg
acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico, sintetizando en la forma
siguiente:
- Que sea un médico bien informado y bien formado, al servicio de la sociedad y
el enfermo. Que actúe con el cerebro, corazón y las manos.
- Que tenga fe en la medicina que ejerce, absorbiendo con cautelosa prudencia
todo lo nuevo de la ciencia.
- Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación
- Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Que nunca sus lenguas
pierdan sus naturales domicilios, y sus naturales dimensiones recordando "que
los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua, para que puedan ver dos
veces mas de lo que hablan "(Colton).
- Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad.
- Que recuerde que el diploma no es un aval perenne, que una vida puede rehac-
er diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida.
- La medicina es cada vez menos humilde, pero la vieja fórmula no ha perdido
actualidad: cura algunas veces, alivia muchas veces y consuela siempre.
- La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad.
- "El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). "La medic-
ina es un apostolado, no una profesión comercial" (Mazzei).
- "Cada instante de la vida tiene un sentido, una tarea que satisfacer" (Vallejo),
por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pen-
samiento, pensar como hombre de acción y deber".
461
Dirección Provincial de Emergencias Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas
Si.Pro.Sa. Bilbiografía

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