Universidad Nacional de La Matanza

Departamento de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Nutrición

Prácticas clínicas - Ateneo

Guías prácticas ESPEN para el manejo nutricional de individuos con

infección de SARS-CoV-2: Resolución de un caso clínico.

Estudiantes:

Gorrochategui,Sol

Medina, Daiana

Ruggi, Florencia

Torres, Camila

Presentación: 24 de Noviembre 2020

 Índice

Introducción 3

Caracterización de la patología y manejo nutricional 4

Definición de grupos de riesgo 7

Rol del estado nutricional en grupos de riesgo 8

¿Cómo se realiza la evaluación nutricional? 11

Recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo

(ESPEN): 13

Presentación de caso clínico 19

Acompañamiento del paciente con Covid -19 y su familia 25

Conclusión 26

Referencias bibliográficas 28
 Introducción

Los coronavirus (CoV) son una amplia familia de virus que pueden causar diversas
afecciones, desde el resfriado común hasta enfermedades más graves, como ocurre en el
caso del coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el
que ocasiona el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV).
En el año 2019 se descubre y se aísla por primera vez en Wuhan, provincia de China, un
nuevo tipo de coronavirus, causante del síndrome respiratorio agudo severo y denominado
SARS-CoV-2, este virus sería el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus de
2019, también conocida como COVID-19, cuya expansión daría lugar a una de las más
grandes pandemias del siglo XXI poniendo en jaque a los sistemas de salud a nivel global.

El 30 de Enero del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el brote
de este nuevo coronavirus representaba una emergencia de salud pública de importancia
internacional, siendo declarado pandémico el 11 de Marzo del mismo año. El impacto de la
pandemia causada por el SARS-CoV-2 se evidenció en la rápida propagación de la
enfermedad por el mundo. El virus ha afectado a casi todos los países en menos de 6
meses, muchos de los cuales ya están sufriendo una segunda ola de brotes, mientras que
otros como Rusia, Brasil, India y algunas partes de África continúan en su primera ola
infecciosa. Hasta el momento, el SARS-CoV-2 ha infectado a más de 50 millones de
personas en todo el mundo y ha terminado con la vida de más de 1 millón, y esas cifras
continúan en ascenso.
La pandemia logró atravesar todos los sectores de la sociedad, transformando los hábitos
diarios, estilo de vida, trabajo, educación, familia y culturas sociales. La curva
epidemiológica de COVID-19 ha cambiado drásticamente en el transcurso de los meses,
sobrecargando al sector sanitario rápidamente. Al comienzo del brote, el continente más
afectado fue Asia, siendo China el país más perjudicado a nivel mundial, sin embargo, en la
actualidad, las Américas, encabezadas principalmente por EE.UU. y Brasil, se han
convertido en la región más afectada del planeta. Es importante enfatizar que la mortalidad
tiene una variabilidad importante entre cada uno de los países afectados.

En Argentina, el primer caso detectado de COVID-19 se informó el 3 de marzo en la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires (CABA) en un paciente masculino de 43 años con antecedentes
de viajes a Italia y España. En este contexto epidemiológico, el país tomó medidas de
respuesta mediante la detección oportuna de personas enfermas que llegaban del exterior
para contener la enfermedad y mitigar la diseminación. Entre estas medidas, destaca el
aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO) en todo el país para aquellas personas
que no trabajaran en sectores esenciales de la economía, que entró en vigencia el 20 de
Marzo. La cuarentena total y obligatoria es reconocida por el comité de expertos que
asesoran al gobierno como la política más efectiva para disminuir la diseminación del virus.
Si bien estas medidas permitieron que la curva de contagios permaneciera aplanada y
contenido en ciertas jurisdicciones del país durante varias semanas, la misma continuó
aumentando, principalmente en Ciudad Autónoma y Provincia de Buenos Aires.

El brote de coronavirus dió lugar a que expertos mundiales, gobiernos y asociados busquen
ampliar rápidamente los conocimientos científicos sobre este virus, así como sus
características de propagación y virulencia para así asesorar a los países en las posibles
medidas para proteger la salud y prevenir la propagación del brote. Es en este marco en el
que la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) redacta la guía
práctica de orientación para el manejo nutricional de individuos con infección por
SARS-CoV-2. Dicha guía engloba 10 recomendaciones de expertos para el cuidado
nutricional del paciente. En la misma se declara que al no existir estudios previos acerca del
manejo nutricional en pacientes infectados con COVID-19, las consideraciones que se
presentan sólo se basan en la experiencia clínica, considerando que la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de la malnutrición deben formar parte del tratamiento de estos
pacientes para mejorar el pronóstico tanto a corto como a largo plazo.

Caracterización de la patología y manejo nutricional

El SARS-CoV-2 es un virus monocatenario de ARN de sentido positivo envuelto de

aproximadamente 50 a 200 mm de diámetro que típicamente afecta el sistema respiratorio.
Su principal vía de transmisión es a través de la propagación de gotitas y secreciones
respiratorias generadas cuando una persona infectada estornuda o tose, o a través de otras
sustancias mucosas como la saliva o secreciones de la nariz, mediante el contacto directo
con estas secreciones, con objetos contaminados por las mismas o fómites.
Luego de la entrada del virus al organismo el tiempo de incubación oscila entre los 4 a 5
días, pudiendo llegar hasta los 14 días posteriores al contagio.

En cuanto a la fisiopatología, el virus accede a la célula a través del receptor de la enzima

convertidora de angiotensina 2 (ECA2), por lo que infecta principalmente el tracto
respiratorio inferior. Tras la unión al receptor, se desencadena una respuesta del sistema
inmunológico a través de manifestaciones relacionadas con la inflamación y el reclutamiento
de células presentadoras de antígenos.
La infección por COVID-19 puede manifestarse como una enfermedad leve del tracto
respiratorio superior que puede incluir síntomas como tos, escalofríos, fiebre, fatiga y
dificultad para respirar; puede presentar síntomas como diarrea, anosmia, ageusia, disnea,
astenia y adinamia. Por otro lado, el paciente puede no manifestar síntomas,
permaneciendo como una infección asintomática con capacidad de contagio. Aunque en su
mayoría las personas con la COVID-19 tienen síntomas entre leves y moderados, la
enfermedad puede llevar a complicaciones médicas graves siendo las más frecuentes la
sepsis, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la insuficiencia cardíaca,
insuficiencia y fallo orgánico y shock séptico. Si la enfermedad se cursara con una
neumonía viral grave con insuficiencia respiratoria podría potencialmente provocar la
muerte. La disfunción multiorgánica se atribuye a la inflamación aguda descontrolada y la
liberación de una tormenta de citocinas.
En el ingreso a las unidades sanitarias, los pacientes infectados suelen presentar
linfocitopenia, los infectados en estados graves frecuentemente desarrollan trombocitopenia
y leucopenia. También se identificaron concentraciones aumentadas de proteína C reactiva
y citocinas proinflamatorias, como la Interleucina 6 (IL-6), que fueron asociadas con la
gravedad de la infección. La primera reacción del organismo contra la infección viral es la
activación de la respuesta inmune innata rápida y sincronizada. Sin embargo, una reacción
excesiva puede dañar los tejidos humanos, lo que es más, se ha postulado que la agresión
hiperinflamatoria de los pulmones, inducida por la activación inmune desproporcionada y la
coagulopatía, puede estar involucrada en la progresión y agravamiento de la enfermedad.

Una de las características de la infección por COVID-19 es que, en cuadros severos,

requiere la internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por periodos prolongados
lo que deviene en la pérdida de la función y el volumen de la masa muscular esquelética. El
objetivo entonces, del diagnóstico y posterior prescripción nutricional debe ser cubrir los
requerimientos nutricionales evitando la generación de un cuadro de desnutrición
intrahospitalaria que agrave la enfermedad de base y enlentezca la recuperación del
paciente. La desnutrición hospitalaria puede surgir secundaria a una enfermedad que
comienza o se agrava durante una internación, por alternativas clínico-terapéuticas a la hora
de abordar la patología y/o por una serie de problemas relacionados con la alimentación del
paciente durante la estancia hospitalaria. Independientemente de su etiología, trae consigo
resultados adversos como la discapacidad física y pérdida de la calidad de vida; cabe
destacar que el padecimiento de la misma altera la respuesta inmune generando mayor
susceptibilidad a infecciones o enfermedades posteriores y el aumento de la mortalidad.
Así, la instauración precoz de un plan de soporte nutricional ayuda a disminuir las
complicaciones derivadas del COVID-19 y mejora los resultados clínicos, disminuyendo la
estancia hospitalaria y ayudando a descongestionar el sistema de salud.

La desnutrición que llegan a padecer los pacientes de COVID-19 en estado severo se

relaciona con tres factores diferentes: (1) un estado catabólico severo con proteólisis
marcada y pérdida de masa corporal magra debido al estrés inflamatorio. A medida que
aumenta la necesidad de energía y proteínas, a menudo se produce un balance de
nitrógeno negativo. (2) En pacientes con COVID-19 grave, la función gastrointestinal se ve
afectada debido a la hipoxia y la infección viral. Clínicamente, algunos pacientes han
padecido anorexia y diarrea por ataque del virus, fármacos antivirales como
lopinavir/ritonavir y fármacos antiinfecciosos. (3) Algunos pacientes que reciben ventilación
mecánica no invasiva tienen riesgo de intolerancia nutricional enteral y aspiración por
distensión abdominal severa y aumento de la presión intraabdominal a través de la
ventilación. Por lo tanto, los pacientes con COVID-19 grave y críticamente enfermos a
menudo tienen un alto riesgo nutricional, en particular aquellos que fueron hospitalizados en
la UCI durante más de 48 hs. Se debe iniciar el tratamiento de NE dentro de las 24-48 hs
posteriores al inicio de la enfermedad crítica y la admisión en la UCI, y aumentar
progresivamente hasta cumplir los objetivos durante la primera semana de estancia en la
UCI.

El estado metabólico de los pacientes con COVID-19 se caracteriza por un aumento de la

proteólisis y un cambio en el espectro de aminoácidos. Debe aumentarse el suministro de
aminoácidos de cadena ramificada para promover la síntesis proteica. En los pacientes con
COVID-19 grave y SDRA, se debe reducir la proporción de azúcar al seleccionar la fórmula
de nutrición enteral para reducir la producción de dióxido de carbono. Al mismo tiempo, en
estos pacientes se utilizan principios estrictos de manejo de líquidos, se recomienda elegir
preparaciones de nutrición enteral de alta densidad energética en la etapa inicial para limitar
la ingesta excesiva de líquidos. La razón que fundamenta el control del aporte de líquidos es
el edema pulmonar. La fase aguda del SDRA puede tener una duración de hasta una
semana y se caracteriza por la lesión de las células endoteliales de los capilares alveolares
y de las células epiteliales de los alvéolos, así como la inundación de los alvéolos por
líquido rico en proteínas. Se observa que este edema alveolar compromete el intercambio
gaseoso dando lugar a un colapso alveolar difuso, además, inactiva el surfactante, proteína
encloargada de evitar el colapso de los alvéolos. Como resultado se produce un
agravamiento de la hipoxemia, que deja de responder a la administración de oxígeno
suplementario. En el SDRA, la lesión y el incremento de la permeabilidad de la membrana
capilar alveolar permiten que los líquidos, las proteínas, los restos celulares, las plaquetas y
las células de la sangre salgan del compartimento vascular y alcancen el intersticio y los
alvéolos. La rápida aparición de insuficiencia respiratoria por lo general requiere ventilación
mecánica con evidencia clínica de hipoxemia arterial debido a la ocupación alveolar del
líquido rico en proteínas, disminución de la distensibilidad pulmonar por edema intersticial y
alveolar, y disfunción del surfactante con posterior colapso alveolar.
Es importante el mantenimiento de la euvolemia para que el gasto cardíaco sea adecuado
respecto a la perfusión de los órganos, cuidando evitar la sobrecarga de líquidos. El
aumento de la presión hidrostática capilar por un aporte excesivo de líquido puede
desembocar en un empeoramiento del edema pulmonar en pacientes con SDRA.

Definición de grupos de riesgo

Un grupo o población de riesgo está constituido por aquellas personas que, debido a
ciertos rasgos o características, biológicas, físicas o sociales, tienen mayor probabilidad de
contraer determinadas enfermedades, sufrir intoxicaciones, lesiones o accidentes. A estas
características se las denomina "factor de riesgo". En el caso de la infección por COVID-19,
entre los pacientes que muestran peor resultado y mayor índice de mortalidad se encuentra
la población malnutrida en general. Por otra parte, la estancia en la UCI se asocia, per se, a
un estado de malnutrición, sea por agravar un estado subyacente o por ocasionar, producto
de la enfermedad catabólica y de sus características fisiopatológicas, un cuadro de
desnutrición intrahospitalaria.
El Ministerio de Salud de la Nación Argentina definió, en el artículo 3 de la Resolución
627/2020, a aquellas personas que integran los grupos de riesgo en el marco de la
pandemia de coronavirus. Así, son considerados como grupos de riesgo:

I. Personas con enfermedades respiratorias crónicas: hernia diafragmática,

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfisema congénito, displasia
broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística y
asma moderado o severo.
II. Personas con enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, enfermedad
coronaria, reemplazo valvular, valvulopatías y cardiopatías congénitas.
III. Personas diabéticas.
 IV. Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a
diálisis en los siguientes seis meses.
V. Personas con Inmunodeficiencias: Congénita, asplenia funcional o anatómica
(incluida anemia drepanocítica) y desnutrición grave. VIH dependiendo del status (de
350 CD4 o con carga viral detectable). Personas con medicación inmunosupresora o
corticoides en altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20
mg/día o su equivalente por más de 14 días).
VI. Pacientes oncológicos y trasplantados: Con enfermedad oncohematológica hasta
seis meses posteriores a la remisión completa; con tumor de órgano sólido en
tratamiento; trasplantados de órganos sólidos o de precursores hematopoyéticos.
VII. Personas con certificado único de discapacidad.

A su vez, según se indica en la resolución 1541/2020, la evidencia reconoció a la obesidad

como un factor asociado a mayor riesgo de contraer la enfermedad y de sufrir una evolución
desfavorable de la misma. «Existen múltiples mecanismos fisiopatológicos que explican
esta predisposición, incluyendo presencia de un estado inflamatorio crónico, desregulación
de la respuesta inmune, exceso de estrés oxidativo y producción aumentada crónica de
leptina; y asimismo, el tejido adiposo podría sobreexpresar el receptor de la enzima
convertidora de la angiotensina 2, implicado en la invasión intracelular del virus». De esta
manera, queda modificado el artículo 3° de la Resolución N° 627/2020, incorporando las
personas con obesidad dentro de los grupos de riesgo.

Rol del estado nutricional en grupos de riesgo

El estado nutricional y la dieta modulan la inflamación y la función inmunológica, por lo que

pueden ajustarse para modificar el progreso de las infecciones. A continuación, se presenta
la evidencia disponible actual sobre el papel del estado nutricional en pacientes con
COVID-19, así como la relevancia potencial del reajuste nutricional en la prevención y el
manejo de infecciones:

● Obesidad:

La obesidad se caracteriza por un exceso de tejido adiposo blanco, que es un órgano

extremadamente activo con funciones inmunológicas, endocrinas y metabólicas. Las células
inmunitarias residentes en el tejido adiposo son importantes para la homeostasis del tejido y
en la obesidad se observan cambios significativos en su número y función. La inflamación
crónica de bajo grado del tejido adiposo en la obesidad se atribuye a la expansión de las
células T efectoras, incluidos los linfocitos T auxiliares CD4 + y los linfocitos T citotóxicos
CD8 + , así como a la infiltración de macrófagos.
Entre los pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 se ha registrado una alta
prevalencia de pacientes que padecen obesidad. Esta enfermedad fue asociada con la
mayor mortalidad y gravedad del COVID-19. El IMC de los pacientes con enfermedad
cardiovascular e infección por SARS-CoV-2 en la UCI es más alto que el de los pacientes
sin necesidad de cuidados intensivos. Se demostró, además, una mayor prevalencia de
sobrepeso/obesidad entre aquellos pacientes que no han sobrevivido.
A pesar de que la población joven tiene un menor riesgo de contraer COVID-19 severo, si
la obesidad es una condición concomitante, los pacientes tienen alrededor de 2 veces más
probabilidades de necesitar cuidados críticos al momento de la admisión. También se
describió la asociación entre pacientes más jóvenes con un IMC (kg / m2 ) ≥25 y neumonía
al ingreso, y en tales casos fue necesaria la administración de oxígeno suplementario de
bajo flujo y ventilación mecánica. Además, los eventos trombóticos agravan el curso del
COVID-19 y los pacientes obesos tienen mayor riesgo para padecerlos.
La obesidad también tiene consecuencias perjudiciales para la fisiología pulmonar, como la
reducción del volumen espiratorio forzado y la capacidad vital forzada. Se ha informado que
la ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19 se correlaciona positivamente
con la obesidad, independientemente de la edad y las comorbilidades.
La preactivación de citocinas inflamatorias específicas en el tejido adiposo expandido da
como resultado una respuesta antigénica reducida y un deterioro funcional de las células
asesinas naturales (NK), las células dendríticas y los macrófagos. Una de esas disfunciones
inmunitarias da como resultado una respuesta inmunitaria atenuada a las infecciones. Se
considera que las concentraciones notablemente aumentadas de citocinas proinflamatorias
en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 se encuentran entre las causas más
importantes para padecer SDRA e insuficiencia multiorgánica. Una respuesta
proinflamatoria y antiinflamatoria equilibrada es crucial para la homeostasis corporal, la
pérdida o alteración de la función de uno de los componentes reguladores puede favorecer
el fenómeno de la “tormenta de citocinas” en tejidos con respuesta proinflamatoria
exacerbada, como el pulmón y el tejido adiposo. La respuesta inflamatoria deteriorada
contribuye a la gravedad de las lesiones pulmonares que se encuentran en pacientes con
influenza y puede desempeñar un papel clave en la progresión de COVID-19.
 ● Otras comorbilidades asociadas:

Vale la pena señalar que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de desarrollar
comorbilidades, como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Se
considera que estas enfermedades y su agrupación en individuos multimorbidos, así como
una edad avanzada, se asocian con alto riesgo y prevalencia de malnutrición y peores
resultados ante la infección.
En la actualidad, no se reconoce la razón por la que las personas con comorbilidades
relacionadas con la obesidad tienen un mayor riesgo de infección grave por COVID-19; sin
embargo, puede estar asociado con la sobreexpresión de ECA2 en las células adiposas y la
capacidad del tejido adiposo para inducir inflamación sistémica. Los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina
II tipo I aumentan considerablemente la expresión de la ECA2, y estos fármacos se utilizan
con mucha frecuencia para el tratamiento de pacientes con diabetes y enfermedades
cardiovasculares. Por lo tanto, la sobreexpresión de ECA2 podría colaborar con la
internalización del virus por las células, aumentando la gravedad del COVID-19.
Las concentraciones séricas de biomarcadores relacionados con la inflamación también
son considerablemente más altas en pacientes con diabetes. Por lo tanto, estos pacientes,
cuando están infectados, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar la "tormenta de
citocinas" y, en consecuencia, un peor pronóstico. En la diabetes tipo 2 existe un
desequilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis, lo que conduce a una mayor concentración
de factores de coagulación y una inhibición relativa del sistema fibrinolítico. Además, se
observa disfunción endotelial con aumento de la agregación y activación plaquetaria en la
resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2, lo que favorece la aparición de un estado
protrombótico.

● Malnutrición y desnutrición:

La malnutrición por déficit se define como una condición fisiológica anormal causada por un
consumo insuficiente y desequilibrado tanto de macro como de micronutrientes. Por otro
lado, la desnutrición se describe como un déficit calórico-proteico, que altera la masa
muscular, pudiendo estar asociada a una enfermedad con o sin inflamación, ya sea aguda o
crónica.
Como se describió anteriormente para la obesidad, la desnutrición también puede afectar la
replicación viral y la patogenicidad. El ECA2, receptor crucial para la entrada del
SARS-CoV-2 en las células del huésped, se expresa ampliamente en las células
gastrointestinales, como las del epitelio intestinal. Por lo tanto, el sistema digestivo también
puede verse afectado por la infección por SARS-CoV-2, lo que conduce a trastornos
gastrointestinales y deterioro del estado nutricional de los pacientes. La anorexia es el
síntoma más común relacionado con el sistema digestivo y se encuentra relacionado con la
inflamación, hipoxia, función hepática desregulada o efectos secundarios de fármacos
terapéuticos. La diarrea es otro síntoma gastrointestinal común, que afecta
aproximadamente del 2% al 50% de los pacientes. El mecanismo particular relacionado con
la patogenia de la diarrea en pacientes con COVID-19 no está completamente aclarado; sin
embargo, se describen algunas posibles causas: agresión directa al epitelio digestivo por el
virus, efectos secundarios de los fármacos antivirales o disbiosis de la microbiota intestinal
inducida por antibióticos. La anorexia junto con la diarrea podría contribuir al desequilibrio
nutricional y, en consecuencia, a un retraso en la recuperación. Además, los pacientes con
COVID-19 y síntomas digestivos son más propensos a las complicaciones del SDRA.
Claramente, los síntomas gastrointestinales de COVID-19 pueden ser aún más dañinos en
pacientes desnutridos o con malnutrición. Este aspecto es más importante para los adultos
mayores, ya que la reducción de la movilidad acompañado con un deterioro de la masa
muscular y una mala ingesta de nutrientes son frecuentes en esta población.
Es necesario garantizar la seguridad alimentaria y nutricional para todos, pero
particularmente en aquellas personas que conforman grupos de riesgo, pudiendo
encontrarse cursando situaciones catabólicas, con cuadros de anorexia o síntomas
gastrointestinales propios de la patología que aumentarían la severidad de la infección. Se
destaca que los pacientes ingresados a internación con malnutrición deben tener asegurada
una suplementación suficiente con vitaminas y minerales para, de este modo, reducir el
potencial impacto negativo de la enfermedad.

¿Cómo se realiza la evaluación nutricional?

Considerando lo expuesto, es necesario realizar un diagnóstico nutricional precoz en

aquellos pacientes que ingresan a internación con un cuadro de COVID-19. A través de la
evaluación nutricional se pueden identificar a los pacientes malnutridos o en riesgo de
estarlo que serán beneficiados con el tratamiento nutricional como forma de prevención y
tratamiento precoz, acelerando la implementación de soporte nutricional en los casos donde
sea necesario, analizando el pronóstico de riesgo de malnutrición y evaluando el resultado
de la terapia escogida.
 La evaluación nutricional comprende tres niveles, el primero, denominado “Tamizaje o
Screening nutricional”, es aquel que se aplica a toda la población que es asistida en las
instituciones de salud; en un segundo nivel se encuentra la “Evaluación Global Subjetiva” o
VGS, la cual se aplica a pacientes detectados con algún nivel de riesgo de desnutrición y,
por último, en un tercer nivel, se describe la “Evaluación Nutricional Objetiva”, que
comprende una evaluación más exhaustiva, utilizada en pacientes de mayor riesgo a partir
de la evaluación de diversos parámetros bioquímicos y clínicos.
A través del tamizaje nutricional es posible detectar a aquellos pacientes que presenten un
riesgo de desnutrición con el objetivo de remitirlos a una valoración más específica. El
screening no define un diagnóstico, sino que clasifica a los pacientes en dos grupos:
pacientes sin riesgo y pacientes con riesgo de desnutrición. Esto puede lograrse mediante
el uso de herramientas de tamizaje conocidas como el NRS-2002 o el MUST, que son
sensibles, específicas, rápidas y sencillas de realizar. El screening evalúa el IMC, la reciente
pérdida de peso, la ingesta de alimentos y la severidad de la enfermedad. La detección está
diseñada para ser una forma rápida para identificar a las personas que corren un riesgo
significativo de tener problemas nutricionales, de modo que se pueda realizar una
evaluación nutricional más detallada que permita tomar medidas específicas que incluyan la
intervención dietética, soporte nutricional (suplementos nutricionales orales, alimentación
por sonda enteral y nutrición parenteral) y otros tratamientos según sea necesario.
Se considera que deben evitarse las prácticas que aumentan la exposición o contaminación
del equipo de salud, como el uso de volúmenes residuales gástricos como monitor,
calorimetría indirecta para calcular los requerimientos, endoscopia o fluoroscopia para lograr
el acceso enteral, o el transporte fuera de la UCI para obtener imágenes adicionales. En
todo momento, las estrategias de terapia nutricional deben evaluarse en función del riesgo
beneficio. De este modo, y de ser posible, se recomienda que el profesional asesore
mediante teleconferencia o llamada para evitar un aumento de la circulación del virus y
posibles infecciones posteriores tanto del personal de salud como de la población en
general. Es por ello que, aunque la forma más objetiva de cribar incluya el uso de medidas
físicas como peso y altura, durante la pandemia los profesionales de la salud han adaptado
sus formas de trabajo, tanto dentro de una unidad hospitalaria como así también en la
atención domiciliaria. Así, como primer paso, en cualquier entorno y en aquellos casos
donde sea factible, una alternativa a las mediciones físicas es utilizar valores informados por
el paciente del peso actual, la altura y el peso anterior, para calcular en primer lugar, el IMC
y en segundo lugar, se establece la categoría de pérdida de peso de MUST.
Como siguiente paso, cuando no sea posible obtener medidas físicas o autoinformadas de
peso o estatura, hay una serie de criterios subjetivos que pueden ser utilizados para ayudar
a formar una impresión clínica general de la categoría de riesgo de desnutrición de un
individuo. Estos criterios incluyen:

● IMC: El mismo es evaluado a través de una impresión clínica: delgado, peso

aceptable, sobrepeso. Se puede notar emaciación obvia (muy delgada) y obesidad
(mucho sobrepeso).

● Pérdida de peso no planificada (particularmente relevante en pacientes con

COVID-19): Se puede determinar considerando si la ropa y/o las joyas se han vuelto
holgadas, mediante el historial de disminución de la ingesta de alimentos,
disminución del apetito y/o disfagia durante 3-6 meses, enfermedad subyacente o
discapacidades psicosociales/físicas que probablemente causen pérdida de peso.
Es muy probable que la infección de SARS-CoV-2 ocasione una pérdida de peso no
planificada si la ingesta de alimentos se reduce por efectos de la enfermedad
(síntomas como disnea, ageusia, anosmia y/o cuadros de ansiedad provocados por
cursar la patología) o por las alternativas terapéuticas en el manejo de la misma.

● Enfermedad aguda: Si un paciente con COVID-19 no ha podido o no podrá

mantener su ingesta por vía oral más de 5 días está claro que puede clasificarse
como paciente de alto riesgo de desnutrición y necesidad de apoyo nutricional según
indicación.

Es importante utilizar la combinación de criterios subjetivos para estimar una categoría de

riesgo de desnutrición (bajo, medio o alto) en función de su evaluación general.

Recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición

Clínica y Metabolismo (ESPEN):

A continuación se mencionan las 10 declaraciones emitidas por la ESPEN para la

orientación del manejo nutricional, prevención y tratamiento de la malnutrición en individuos
en riesgo o en individuos infectados por SARS-CoV-2.
Declaración Nº1: El tamizaje nutricional se debe considerar en los pacientes infectados con
SARS-CoV-2, combinándolo con la población de mayor riesgo, como son, los adultos
mayores, aquellos con patologías crónicas y con multimorbilidades. Este tamizaje puede
seguir los criterios del MUST o del NRS-2002.
Para una evaluación de pacientes positivos se han utilizado diversas herramientas como
los criterios de Evaluación Global Subjetiva, el Mini Nutritional Assessment validada para
pacientes geriátricos y los criterios de puntuación NUTRIC para pacientes en estado crítico.
También se han introducido los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)
con respaldo por parte de las sociedades de nutrición clínica a nivel mundial.

Declaración Nº2: Los pacientes con malnutrición deben tratar de mejorar el estado
nutricional, inicialmente con recomendaciones de alimentación realizada por profesionales
en nutrición con amplia experiencia (nutricionistas-dietista, nutricionistas clínicos, y/o
médicos especializados en nutrición clínica).

Requerimientos energéticos: Pueden ser cuantificados mediante calorimetría indirecta,

siempre garantizando que el sistema se encuentre estéril, como alternativa se pueden
emplear las ecuaciones predictivas o aquellas basadas en el peso, tales como:

1) 27 kcal/kg peso corporal/día, en > 65 años con multimorbilidades.

2) 30 kcal/kg peso corporal/día, en pacientes con multimorbilidades y con bajo peso severo.
3) 30 kcal/kg peso corporal/día, en adulto mayor, que debe ser ajustado dependiendo del
estado nutricional, la actividad física, el estadio de la enfermedad y la tolerancia nutricional.
La indicación de 30 kcal para pacientes malnutridos se debe alcanzar en forma gradual para
evitar el síndrome de realimentación.

Requerimientos proteicos:

1) 1g de proteína/kg de peso corporal/día en adultos mayores, ajustado por necesidades

específicas tales como estado nutricional, actividad física, estadio de la enfermedad y
tolerancia.
2) ≥1 g de proteína/kg de peso corporal/día en pacientes hospitalizados con
multimorbilidades con el objeto de prevenir pérdida de peso, reducir el riesgo de las
complicaciones y readmisión hospitalaria y mejorar el resultado funcional.
Requerimientos de carbohidratos y grasas: Se estiman dependiendo de las necesidades
individuales considerando una relación entre 30:70 a 50:50 (en pacientes sin deficiencia
respiratoria).

Declaración Nº3: Los pacientes con malnutrición deben asegurar una suplementación
suficiente con vitaminas y minerales.
Si bien es cierto que es importante prevenir y tratar las deficiencias de micronutrientes, no
se ha establecido evidencia de que el uso rutinario y empírico de una cantidad supra
fisiológica o supra terapéutica de micronutrientes pueda prevenir o mejorar los resultados
clínicos de COVID-19. Teniendo en cuenta lo anterior, la provisión de cantidades diarias de
vitaminas y minerales se deben garantizar en pacientes desnutridos en riesgo o con
COVID-19, con el objeto de maximizar la defensa nutricional contra la infección.

Declaración Nº4: Los pacientes en cuarentena requieren continuar con actividad física
mientras toman precauciones. La reducción de riesgos infecciosos se logra mejor mediante
la cuarentena en el hogar, esto reduce la actividad física y por ende el gasto calórico. De
esta manera, la cuarentena puede conducir a un mayor riesgo de que aparezcan o se
empeoren las condiciones de salud crónicas, tales como, aumento de peso, pérdida de
masa y fuerza muscular esquelética y posiblemente también pérdida de competencia
inmunológica, ya que varios estudios han reportado impacto positivo de las actividades de
ejercicio aeróbico en la función inmune.

Declaración Nº5: Los suplementos nutricionales orales (SNO) deben emplearse cuando
sea necesario alcanzar los requerimientos nutricionales de los pacientes, cuando las
recomendaciones nutricionales o la fortificación de alimentos no sean suficientes para
incrementar la ingesta nutricional y para cumplir con los objetivos nutricionales. Estos SNO
deben proveer por lo menos 400 kcal/día, incluyendo 30g o más de proteína por día y deben
continuar por lo menos durante un mes. La eficacia y el beneficio esperado por el empleo
del SNO debe evaluarse por lo menos cada mes. Los pacientes infectados con SARS-CoV
2 que estén fuera de la unidad de cuidados intensivos deben ser tratados para prevenir o
mejorar la malnutrición. La vía oral es siempre, cuando sea posible, el método de elección.
El tratamiento nutricional y los objetivos deben planificarse en forma gradual con el objeto
de prevenir el síndrome de realimentación. El tratamiento nutricional debe continuar
después del alta hospitalaria con la prescripción del SNO y se deben establecer planes
nutricionales individualizados. Esto es particularmente importante ya que los factores de
riesgo nutricionales preexistentes son diferentes en cada individuo y es probable que la
enfermedad aguda y la hospitalización hayan empeorado el riesgo o la condición de
malnutrición.

Declaración Nº6: En pacientes hospitalizados con multimorbilidades y en adultos mayores

con un pronóstico de vida razonable, en quienes los requisitos nutricionales no pueden
cumplirse por vía oral, se debe administrar nutrición enteral (NE). La nutrición parenteral
(NP) debe considerarse cuando la NE no está indicada o no puede alcanzar los objetivos.

Manejo Nutricional de los pacientes en UCI infectados con SARS-CoV-2

Periodo de pre-intubación:

Declaración Nº7: En pacientes no intubados que se encuentran en la UCI con COVID-19, y

en quienes no se alcanzan a cumplir los requerimientos proteico-energéticos con la
alimentación oral, la primera elección que se debe considerar son los suplementos
nutricionales orales y posteriormente sino es posible, la opción siguiente es el tratamiento
con nutrición enteral por sonda. En el caso de que existan limitantes para la vía enteral y en
aquellos que no se alcance el objetivo proteico-calórico por nutrición enteral oral o por
sonda, se puede recomendar nutrición parenteral periférica.

Sugerencias para pacientes intubados y ventilados con COVID-19:

Declaración Nº8: En los pacientes con COVID-19 en UCI intubados y ventilados, se debe
iniciar la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. La alimentación post-pilórica
debe realizarse en pacientes con intolerancia a la NE a pesar del tratamiento procinético y
en aquellos con elevado riesgo de aspiración. La posición prona no es per se una limitante o
una contraindicación en pacientes con NE.

Requerimientos energéticos: Idealmente se deben determinar con calorimetría indirecta.

La nutrición debe ser isocalórica, en vez de hipocalórica y se debe implementar de manera
progresiva, después de la fase temprana de la enfermedad crítica.

Administración calórica: Durante la fase temprana, la nutrición debe ser hipocalórica, sin
exceder el 70% del gasto energético. Después del día tres, se deben hacer incrementos al
80 – 100%. En el caso de usar ecuaciones predictivas, se debe hacer nutrición hipocalórica
(por debajo del 70% de las necesidades estimadas) durante la primera semana de estancia
en la UCI, debido a los reportes existentes de sobrealimentación.
Requerimientos proteicos: En estado crítico, la administración de proteína debe estar a
razón de 1,3g/kg/día y se deben administrar en forma progresiva. Este objetivo ha
demostrado mejorar la sobrevida en pacientes frágiles. En pacientes obesos, el cálculo de
1,3g/kg/día se debe hacer con peso ajustado. Considerando la importancia de preservar la
masa y la función del sistema músculo esquelético y las condiciones altamente catabólicas
relacionadas con la enfermedad durante la estancia en la UCI, se pueden considerar
estrategias adicionales para mejorar el anabolismo del sistema músculo esquelético. En
particular, la realización de actividad física controlada y la movilización pueden mejorar los
efectos beneficiosos de la terapia nutricional.

Declaración Nº9: En pacientes de UCI que no toleran la dosis completa de nutrición enteral
durante la primera semana, el inicio de la nutrición parenteral debe considerarse de manera
individual. La NP no se debe iniciar hasta que no se hayan intentado todas las estrategias
para maximizar la tolerancia a la NE.

Limitaciones y precauciones: La progresión a la administración total de los requerimientos

de la NE se deben hacer de manera cuidadosa en pacientes que se encuentran con
ventilación mecánica y requieren estabilización.

Contraindicaciones: La NE debe retrasarse en los siguientes casos: Presencia de shock

no controlado y objetivos hemodinámicos y de perfusión tisular insatisfechos; casos no
controlados de hipoxemia, hipercapnia o acidosis potencialmente mortal.

Precauciones durante el periodo de estabilización temprana: Se pueden empezar bajas

dosis de NE: Tan pronto el shock se encuentre controlado con líquidos y vasopresores o
inotrópicos, mientras se monitorean signos de isquemia. En pacientes con hipoxemia
estable y con hipercapnia permitida o compensada y acidosis.

Comentarios generales: Cuando los pacientes se encuentran estabilizados e incluso en

posición prona, la NE puede comenzarse una vez que se haya cuantificado el requerimiento
calórico a través de la calorimetría indirecta, este cálculo tendrá como objetivo inicial, el
30% del gasto energético medido. Luego, se incrementa en forma paulatina.

Cuando no se dispone de calorimetría indirecta: Se puede emplear 20 kcal/kg/día, e

incrementar los requerimientos al 50 – 70% en el segundo día, para alcanzar entre el 80 –
100% en el cuarto día.
Objetivo proteico: 1,3g/kg/peso/día, debe alcanzarse entre el 3 al 5to día.

Las sondas gástricas son preferibles, pero si el residuo gástrico es mayor de 500 ml, se
debe colocar rápidamente una sonda duodenal. El empleo enteral de ácidos grasos omega
3 puede mejorar la oxigenación, aunque no se tiene una evidencia clara para esto. En caso
de intolerancia a la NE, se debe considerar NP. La glucemia se debe mantener en valores
entre 6 – 8 mmol/l (108 y 144 mg/dl), con monitoría de triglicéridos y electrolitos incluyendo
fosfato, potasio y magnesio.

Periodo de ventilación pos mecánica y disfagia:

Declaración Nº10: En pacientes con disfagia en la UCI, se puede considerar la

alimentación adaptada a la textura después de la extubación. Si la deglución no es segura,
se debe administrar NE. En casos con alto riesgo de broncoaspiración se recomienda NE
postpilórica o, si no es posible, NP mientras se realiza el entrenamiento de deglución con
remoción de la sonda nasoenteral.
 Presentación de caso clínico

Paciente de sexo masculino de 58 años de edad que ingresa a la guardia del Hospital,
traído por familiares con cuadro clínico de aproximadamente una semana de evolución. Su
estado empeora 48 hs previas a su ingreso a la institución, con dificultad respiratoria y
negativismo a la ingesta. El paciente presenta síntomas compatibles con COVID-19, lo cual
se confirma mediante laboratorio.
Al ingreso a la guardia el paciente presenta como principales síntomas: tos, fiebre, disnea,
astenia, adinamia, hiporexia. Los hallazgos de laboratorio reflejan proteína C reactiva
elevada y linfopenia. Se realiza RX Tórax en la cual se observa el infiltrado pulmonar
intersticial bilateral. Se solicita ingreso a Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Se indica inicio
de alimentación enteral. La vía de acceso elegida fue una sonda nasogástrica (K-108).

Antecedentes declarados: Asma. Hipertensión Arterial.

Datos antropométricos: Peso Habitual 65 kg. Talla: 1,70 mt
IMC: (65 kg/ 1,70m2) = 22,49 Rango de normopeso

Habiendo analizado el caso, se plantea la necesidad de instaurar soporte nutricional

considerando que el paciente ingresa presentando síntomas como la hiporexia y
negativismo a la ingesta y que se encuentra en UCI, dada la inflamación y la dificultad
respiratoria detectada, recibiendo algún tipo de ventilación mecánica. De este modo, se
instaura un soporte nutricional basado en alimentación enteral y se propone como principal
objetivo, evitar la depleción severa de los depósitos energéticos-proteicos, teniendo en
cuenta que las estadías en UCI y particularmente su mayor duración, sumado a la movilidad
reducida, y la baja ingesta de alimentos, son potenciales causas de malnutrición. Esto
conlleva a la pérdida de masa y función del sistema músculo esquelético, lo que puede
eventualmente conducir a una mala calidad de vida, discapacidad y morbilidad, luego del
alta. El hecho de estar cursando un proceso de dificultad respiratoria, con proteína C
reactiva elevada, teniendo en cuenta que la misma se eleva cuando hay inflamación en todo
el cuerpo, junto con el recuento de linfocitos por debajo del parámetro normal, se
determina que, estos factores pueden incrementar las alteraciones antes descritas, en
presencia de infección por SARS-COV-2 . Dadas estas causas, y luego que el paciente se
encuentre estabilizado, preservar el estado nutricional es fundamental para disminuir las
complicaciones y resultados negativos.
Requerimientos calóricos: Al momento de determinar los requerimientos energéticos del
paciente, se considera fundamental cubrir el requerimiento calórico- proteico, de manera
progresiva, evitando la sobrealimentación, considerando que el objetivo final es lograr una
nutrición isocalorica. De este modo, y tomando como base las recomendaciones propuestas
en las Guías ESPEN para pacientes en UCI, se propone comenzar con una fase temprana
hipocalórica, para luego realizar la progresión correspondiente. Al no contar con calorimetría
indirecta para estimar el gasto energético, se propone comenzar con 25 kcal / kg/ día,
resultando el objetivo final la administración de 1600 kcal/día.

Requerimientos proteicos: Respecto a las proteínas, se propone como meta el aporte de

1,3 g de proteínas/kg peso/día. De esta manera, la administración queda determinada en
84,5 gramos de proteínas por día.

Requerimientos de hidratos de carbono y grasa: Según lo analizado, lo más relevante

al momento de administrar un tratamiento a esta clase de pacientes, es lograr cubrir el
requerimiento calórico- proteico, es por ello ,que tanto de grasas como de hidratos de
carbono, se estiman dependiendo las necesidades individuales. De esta manera, y
siguiendo las recomendaciones de las guías, se administrarán en una relación 50:50.

El tratamiento nutricional y los objetivos iniciales, quedan conformados entonces de la

siguiente manera:

VCT: 1600 KCAL (25 KCAL X 65 KG X DIA)

HC 39,5 % 631 KCAL 157,75 G

PROTEÍNAS 21 % 338 KCAL 84,5 G

GRASAS 39,5 % 631 KCAL 70,11 G

Con respecto al tipo de acceso enteral, el caso establece que el paciente se encuentra con
sonda nasogástrica (K-108). Se considera que, se determinó esta vía de acceso ya que el
paciente cuenta con una correcta funcionalidad del tracto gastrointestinal y que la
recuperación del mismo, en principio, se prevé que será en un lapso menor a 6 semanas.
Por otra parte, la infusión de fórmula en el estómago a través de una sonda nasogástrica
facilita el inicio más temprano de la alimentación.
Adicionalmente, el método de administración elegido es por bomba de infusión, con un
ritmo de administración continuo, lo que implica un flujo constante durante todo el día,
considerando que el paciente no deambula. El mismo, presenta las ventajas de mantener
una velocidad de infusión permanente y uniforme, resultando eficaz y seguro, siendo
importante realizar el cambio de las guías una vez al día para prevenir eventuales
contaminaciones. Paralelamente, la administración continua de nutrición enteral reduce la
exposición del equipo de atención médica.

Selección de la fórmula: Al momento de elegir una fórmula de preferencia para

administrar al paciente, se consideraron relevantes los siguientes puntos:

Densidad energética: entre 1 y 1,2 kcal/ml. Normocalórica.El objetivo no es replecionar el

peso corporal, sino mantenerlo.
Distribución de macronutrientes: Normal
Aporte proteico: la fórmula debe ser hiperproteica ya que se busca mantener la masa
muscular y evitar la depleción.

Teniendo en cuenta las características detalladas anteriormente y basándonos en el

vademecum de productos disponibles en el hospital del caso clínico, se propone la
administración de Reconvan.

Características de la fórmula:

- Indicada para pacientes que se encuentren internados en UCI

- Normocalórica
- Hiperproteica
- Con aporte de Glutamina
- Adicionada con Arginina
- Con aceite de pescado
- Sin aporte de fibra
- Con TCM
- Relación w6:w3 2:1
- Normocalorica 1 kcal/ml
 - Hidratos de carbono: maltodextrina
- Proteínas: hidrolizado proteína de trigo, proteínas de la leche
- Lípidos: aceite de cártamo, aceite de linaza,aceite de pescado, TCM

Cantidad de fórmula a administrar: Al momento de considerar los mililitros de fórmula a

infundir, se tiene en cuenta que el requerimiento calórico objetivo del paciente es de 1600
kcal y que la densidad de Reconvan es de 1 kcal/ml. De este modo, la cantidad de
fórmula necesaria para cubrir los requerimientos es de 1600 ml.

--> Kcal/DE: 1600 Kcal/1 Kcal/ml = 1600 ml

Por otra parte, se calcula el aporte proteico de la fórmula elegida, ya que, para el paciente
resulta fundamental el aporte adecuado de este macronutriente. Reconvan, aporta 5,5
gramos de proteínas cada 100 ml de fórmula; teniendo en cuenta que es necesario cubrir
84,5 gramos de proteínas, se calcula el aporte en 1600 ml de producto a infundir:

100 ml de fórmula → 5,5 gr proteínas

1600 ml de fórmula→ 88 gr de proteínas

La fórmula elegida cubre el requerimiento proteico necesario para el paciente,

considerando que, un aporte proteico menor, podría resultar perjudicial para el
mantenimiento de la masa muscular, teniendo en cuenta que la inmovilidad prolongada
junto con la inflamación presentada, puede generar sarcopenia, deteriorando tanto la
cantidad como la calidad muscular, desfavoreciendo la mejora de la enfermedad.

Con respecto al requerimiento de hidratos de carbono ,Reconvan aporta 12 gramos de

carbohidratos cada 100 ml de producto, con lo cual, considerando que el requerimiento total
para el paciente es de 157,75 gramos de hidratos y que la cantidad de fórmula a infundir es
de 1600 ml, se estará brindando un total de 192 gramos de hidratos:

100 ml de fórmula→ 12 gr de hidratos de carbono

1600 ml de fórmula→ 192 gr de hidratos de carbono

Si bien, el valor calculado supera los requerimientos, se considera que esto no va a afectar
en la correcta evolución, ya que, teniendo en cuenta el estado general del paciente, no hay
suficiente evidencia que demuestre que sea necesario disminuir el aporte de hidratos de
carbono. Se entiende que el aporte del mismo debería estar controlado en caso de SDRA
para no perjudicar el funcionamiento pulmonar con un aumento en la producción de CO2.

Por último, al contemplar los lípidos, Reconvan aporta 3,3 gramos cada 100 ml de
producto, por lo tanto, considerando que el requerimiento total del paciente es de 70,11
gramos y que la cantidad de fórmula a infundir es de 1600 ml, se estará aportando un total
de 52,8 gramos de lípidos:

100 ml de fórmula→ 3,3 gr de lípidos

1600 ml de fórmula→ 52,8 gr de lípidos

Si bien, el aporte total de lípidos brindados a partir de la fórmula, no cubre el requerimiento

nutricional calculado, se considera que, lo más importante es brindar un adecuado aporte
calórico- proteico, sin sobrealimentar; y por otra parte parte, se entiende que, si bien es
necesario que el aporte de lípidos se encuentre adaptado a las necesidades, en esta
instancia el paciente se encuentra cursando un momento agudo de la enfermedad por lo
que, estableciendo un orden de prioridades, el objetivo de cubrir el total del valor lipídico no
sería tan relevante.

Progresión: Al momento de evaluar la cantidad de alimento a administrar por hora, a través

de la bomba de infusión continua, considerando que la administración debe ser progresiva,
la infusión se debe realizar con un porcentaje menor de los objetivos calóricos calculados,
para ir monitorizando la tolerancia. De este modo, se propone el siguiente esquema,
contemplando además las recomendaciones aportadas por las Guías ESPEN:

En primer lugar, se establece que el paciente requiere 1600 ml de la fórmula y el objetivo es

que dicha cantidad sea administrada durante 24 horas,resultando la velocidad objetivo final
en 66,66 ml/ hora:

1600ml/ 24 horas= 66,66 ml/hora

La progresión debe iniciar con una dosis baja de fórmula, avanzando lentamente a la dosis
completa de nutrición enteral durante la primera semana de enfermedad crítica, para
alcanzar el objetivo de energía y meta proteica. De este modo y teniendo en cuenta las
recomendaciones de la ESPEN, se propone un esquema de 3 fases, conformado de la
siguiente manera:
1) Día 1 hasta el día 3: Se administrará la fórmula al 70%. Las primeras 72 horas de
alimentación del paciente, la velocidad de la bomba estará establecida en 46 ml/hora.

1600 ml al 70 %= 1120 ml / 24 horas = 46,66 ml/hora.

2 ) Día 4: Se administrará al 80%. La velocidad de la bomba estará establecida en 53

ml/hora.

1600 ml al 80 %= 1280 ml / 24 horas = 53,3 ml/hora.

3) Día 5: Se administrará al 100%. La velocidad de la bomba estará establecida en 66 ml/

hora.

1600 ml al 100 % = 1600/ 24 horas = 66,66 ml / hora.

Para finalizar, la indicación final quedaría establecida de la siguiente manera:

Se administrarán 1600 ml de fórmula enteral Reconvan por día, a través de una bomba de
infusión con un ritmo continuo, a una velocidad de 46 ml/hora durante las primeras 72
horas, luego al cuarto dia se buscará llegar a 53 ml/hora, para finalmente alcanzar el
objetivo final de 66 ml/ hora. Teniendo en cuenta que la presentación Reconvan es en
Easybag de 500 ml y considerando que el total de fórmula a infundir es de 1600 ml, a fines
prácticos, se propone redondear el valor en 1500 ml, ya que, se entiende que una diferencia
de 100 kcal no modificaría el estado nutricional del paciente y facilitaría el manejo del plan
nutricional por parte del personal de salud que se encuentre a cargo.
Por último es importante destacar, nuevamente, que es fundamental la vigilia de la
tolerancia nutricional enteral, en las fases agudas tempranas y tardías de la enfermedad
crítica.
 Acompañamiento del paciente con Covid -19 y su familia:

El elevado número de casos de COVID-19 han debilitado la capacidad de respuesta de

muchos países, impactando negativamente tanto en pacientes, como en sus familias y
equipos de salud.
En este contexto, el ingreso de un ser querido a un establecimiento de salud, y
particularmente a la UCI, puede significar un evento traumático y un factor de estrés
adicional para la familia, ya que deben lidiar con cambios importantes en su dinámica de
funcionamiento habitual, participar en la toma de decisiones complejas durante la
hospitalización, y además, apoyar al paciente antes, durante y después de su estadía en la
UCI. De este modo, es importante reconocer las necesidades de los familiares del paciente
crítico , manteniendo a los mismos informados respecto al estado clínico del mismo, con un
correcto acompañamiento por parte del equipo de salud. En el caso de pacientes con
diagnóstico de COVID-19, existe una alta probabilidad de contar con restricción total de
visitas y/o que familiares se encuentren en cuarentena obligatoria. Por lo tanto, se tienen en
cuenta otros recursos o estructuras de soporte para el familiar para asegurar el contacto y la
comunicación como el uso de dispositivos electrónicos.

Por otra parte, el bienestar y la estabilidad emocional de los trabajadores de la salud, y en

particular del equipo de enfermería, son componentes claves y un punto de partida para
mantener los servicios esenciales de salud durante la pandemia provocada por el virus
COVID-19. La fuerte orientación al servicio, la falta de tiempo y las dificultades para
reconocer sus propias necesidades, condicionan y limitan la posibilidad de otorgar una
adecuada atención de salud hacia los pacientes y de generar empatía con los miembros de
la familia. En este contexto, sería adecuado que las instituciones de salud implementen
estrategias de autocuidado para los trabajadores que anticipen las tensiones asociadas con
esta crisis, estableciendo recomendaciones centradas en la promoción del bienestar de los
equipos de salud frente a la pandemia.

Por último, es importante mencionar que el contexto de pandemia y la limitación o

prohibición del ingreso a la UCI por parte de la familia, genera mayor dificultad en el
establecimiento de un vínculo con el equipo y en la despedida un ser querido. En base a lo
anterior y respecto al acompañamiento, sería adecuado establecer un protocolo en conjunto
con las áreas pertinentes de la institución (comité de infecciones, área legal, área de
acompañamiento espiritual, equipo de cuidados paliativos u otros), que permita desarrollar
estrategias claras y excepcionales que favorezcan el cuidado y acompañamiento de
pacientes y familiares al final de la vida.
 Conclusión

Los pacientes hospitalizados con estado nutricional alterado presentan mayor riesgo de
desarrollar complicaciones y están expuestos a tasas de mortalidad elevadas, esto se
traduce en grandes costos tanto para la institución como para la sociedad. Mientras más
largo sea el período de estancia hospitalaria, sobre todo en aquellos casos donde el
paciente requiera internación en UCI, mayor será el riesgo de desarrollar o empeorar el
cuadro de malnutrición, estableciéndose un ciclo vicioso con perjuicio para el enfermo. Por
tal motivo, preservar el estado nutricional y prevenir o tratar la malnutrición tiene un
potencial importante para reducir las complicaciones y los resultados negativos en pacientes
con riesgo nutricional que podrían padecer o padecen COVID-19.
En particular, la infección por SARS-CoV-2 puede estar acompañada de náuseas, vómitos
y diarrea que afectan la ingesta y absorción de alimentos, por lo tanto, un buen estado
nutricional y el mantenimiento del mismo es una ventaja para las personas en riesgo de
sufrir COVID-19 grave o que ya padecen la enfermedad. Desde esta perspectiva, y teniendo
en cuenta que en América Latina, la prevalencia de desnutrición (DN) hospitalaria es del
50%, creemos que el rol del nutricionista es clave a la hora de la detección precoz y la
prevención de la DN al momento de establecer pautas dietoterápicas rápidas y apropiadas
dentro y fuera del ámbito hospitalario.
Por otro lado, también es importante tener en cuenta los aspectos sociales, familiares y
afectivos del paciente e intentar proponer medidas terapéuticas apropiadas que se adapten
a las necesidades, posibilidades y hábitos de cada individuo. Si bien nos encontramos en un
contexto particular, de distanciamiento social, es importante tener en cuenta el valor de
poder dialogar con las familias, mantener la escucha activa y tratar de ser empáticos más
allá del contexto. Sabemos que el reconocimiento de las necesidades de los familiares del
paciente y el correcto acompañamiento por parte del equipo de salud, impactan
positivamente en la experiencia durante y después de la hospitalización ya que ayudan a la
formación de vínculos y redes de apoyo y contención.
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