La entrevista y la

exploración psiquiátrica

Docente. María Margarita Tirado Vides.

La historia clínica en psiquiatría
• La recogida de datos para una historia clínica ha sido comparada
con el hecho de entrar a una habitación oscura con una linterna.

EXPLORACION

• Inicialmente de lleva a cabo una aproximación sistemática hasta

encontrar lo que estamos buscando y después de concreta el
trastorno buscado.
 Elementos mas relevantes que suelen
recogerse en una historia clínica
1). Datos de identificación: Edad, sexo, estado civil, ocupación, número de hijos y
explicación del modo en que se produjo la derivación a la consulta psicológica

2). Motivo de consulta: Recoger la clínica que el paciente identifica como queja (utilice las
palabras del paciente y evite el tecnicismo)

3). Enfermedad actual: Suele ser el inicio de la entrevista, ya que es el objetivo de la

demanda de ayuda, el paciente describirá libremente sus molestias, y alteraciones que le
aquejan. Se preguntará por su comienzo, modo de aparición, y evolución, por las
circunstancias que las modifican y los posibles desencadenantes.
(Episodios previos y sus características, como evolución)

4). Antecedentes familiares:

• Ocupación de los padres y rasgos de personalidad, estado de salud o edad del paciente
en el momento del fallecimiento
• Hermanos. Lista de nombres, edades y ocupación. Orden de nacimiento y relación actual
con ellos
• Antecedentes de enfermedad hereditarias o de trastornos
• Evolución de las relaciones con los miembros de la familia de origen
 Elementos mas relevantes que
5). Antecedentes personales
suelen recogerse en una historia clínica
Infancia y adolescencia:
• Lugar de nacimiento (ambiente rural o urbano)
• Muertes o separaciones durante la infancia,
• Edad de inicio y finalización de la etapa escolar (éxitos o fracasos académicos), inclusión y
adaptación en los grupos de edades similares, sobretodo en la adolescencia
• Aficiones (modo de pasar tiempo libre
• Conflicto con los padres o con figuras de autoridad (profesores) a esa edad
• Consumo de alcohol y otros tóxicos (especificar la edad de inicio y el patrón de consumo)
• Información sobre la sexualidad y como fue adquirida (Menstruación, masturbación, relaciones sex)
• Vivencia de la corporalidad: cambios corporales y adaptación de ellos

Edad adulta
• Edad de inicio de la actividad profesional: distintas ocupaciones, motivos de cambios laborales,
ambiciones y satisfacción laboral
• Historia de la pareja (si la tiene): duración de la relación antes de la convivencia (civil, religiosa o
convivencia si boda) relaciones sexuales, frecuencia y satisfacción y personas que conviven
actualmente en el hogar, rasgos de personalidad, edad y ocupación de la pareja.
• Hijos. Lista cronológica, rasgos de personalidad, ocupación y grado de conflicto
• Relaciones sociales: grupo de amigos, intereses, aficiones y valores
• Definición del propio paciente sobre su forma de ser
Elementos mas relevantes que
suelen recogerse en una historia clínica
5). Antecedentes personales
también es IMPORTANTE
6). Exploración psicopatológica y posibles
riesgos de autoagresión
7). Exploración medica
8). Formulación diagnostica y terapéutica
PATOLOGIAS MEDICAS PREVIAS Y
ACTUALES, ASÍ COMO LOS TRATAMIENTOS
QUE SE ESTÁN TOMANDO
HISTORIA DE LOS PROBLEMAS
PSIQUIATRICOS PREVIOS AL ACTUAL
Edad de inicio de los problemas,
cuando se contactó por primera
vez con los servicios de salud
mental, tratamientos seguidos
hasta la actualidad, existencia de
ingresos psiquiátricos
 Exploración
psicopática: evaluación
del estado mental
La evaluación del estado mental (EEM) describe el
aquí y el ahora de la entrevista de forma análoga a
una evaluación física, consta de:

• Apariencia y comportamiento no verbal

• Conciencia y orientación
• Atención y concentración
• Memoria
• Percepción
• Pensamiento
• Lenguaje
• Inteligencia
• Afectividad
• Psicomotricidad
• Capacidad de introspección
• Pruebas especificas para evaluar las funciones
¿Cómo hacer una evaluación del estado mental? de los hemisferios cerebrales
 Exploración psicopática: EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
1. APARIENCIA Y COMPORTAMIENTO NO VERBAL. Descripción de: aspecto, reacción ante el
entrevistador, conducta motora, postura, gestos, contacto visual, vestimenta, aseo personal

• Sugerencia: un aspecto desaliñado puede sugerir un trastorno mental orgánico: pupilas mióticas
(que disminuye la pupila de tamaño (miosis), el consumo de opios o fármacos;
• Una conducta retraída y poco colaboradora es propia de la depresión
• Una conducta llamativa y extravagante es propia de la manía
• La actitud desconfiada es típica de los rasgos paranoides
• Una actitud seductora es propia de la histeria.

2. CONCIENCIA Y ORIENTACION: Nivel de la conciencia: alerta, despejado, confuso, embotado.

Orientación alopsiquica y auto psíquica, conciencia del y del mundo circunstante.

Preguntar: ¿Dónde estamos? Fecha y hora aproximada, día de

nacimiento, ¿sabe quien soy yo?
Sugerencia: están alteradas la conciencia y la orientación en el
trastorno mental orgánico.
 EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

3. ATENCION Y CONCENTRACION: Capacidad de captar estímulos, de realizar cálculos simples;

distraibilidad

• Proponer: contar de 1 a 20, operaciones simples (2x3, 4x7). Suele ser normal tener menos de 2
errores en 2 min, otra prueba puede consistir en contar los meses del años hacia atrás
• Sugerencia: Descartar trastornos orgánicos frente a la depresión o la ansiedad

4. MEMORIA:
a). Inmediata (a corto plazo), se le puede pedir al paciente repetir dígitos que escuchó 5 min antes
Sugerencia: está alterada en los trastornos orgánicos, de conversión y disociativos. La ansiedad la
dificulta, así como los fármacos y los traumatismos craneocefalicos

b). Reciente (días previos), eje: preguntar donde estuvo ayer o que cenó anoche.
Sugerencia: en los trastornos orgánicos se pierde antes que a remota

c). Remota (acontecimientos pasados), preguntar fechas relacionadas a hechos importantes ej:
matrimonio, nacimientos; lagunas que pueden rellenarse con hechos fabulacos.
Sugerencia: se ve alterada en demencias evolucionadas
y en las pseudodemencias ( trastorno del estado de ánimo).
 EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
5. PERCEPCION: Alucinaciones, ilusiones, despersonalizaciones, experiencias hipnagógicas e
hipnopómpicas, sentimientos de irrealidad (deja vú).

Preguntar: ¿cree que puede oír o ver cosas que otros no pueden? ¿tiene experiencias o sensaciones
que le parecen extrañas? ¿ha cambiado el mundo a su alrededor?
Sugerencia: las alucinaciones visuales orientan hacia la organicidad (trastornos orgánicos, delirium),
las auditivas hacia la psicosis y las táctiles hacia el consumo de cocaína.

6. PENSAMIENTO: Distinguir alteraciones del curso (inhibido o acelerado, fuga de ideas, disgregación,
incoherencia, perseveración (repetición continua de la misma idea) y del contenido (ideas delirantes,
sobrevaloracion (idea sostenida con mayor convicción de lo normal), neologismo, rumiaciones,
creencias anormales, ideas suicidas)

Preguntar: ¿cree usted que tiene poderes especiales? ¿hay ideas que no puede sacarse de la mente?
Sugerencia: los delirios congruentes con el estado del animo pueden indicar la existencia de trastornos
afectivos (depresión, manía); los incongruentes son típicos de la ezquizofrenia. La fuga de ideas es
una de las características de la manía; la incapacidad de abstracción y las asociaciones vagas se
observan en la psicosis.
 EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

7. LENGUAJE: Velocidad, continuidad, tono, articulación, espontaneidad

Sugerencias: Si está acelerado es la manía, lento depresión, irregular o alterado trastornos orgánicos.

8. INTELIGENCIA: Uso del vocabulario, nivel de educación y conocimientos, capacidad de abstracción

y de juicios
Juzgar las respuestas en relación al nivel educativo. Interpretación de los refranes. Capacidad de
calculo, lectura y escritura.
Sugerencia: está alterada en los trastornos orgánicos, la esquizofrenia y las intoxicaciones.

9. AFECTIVIDAD: Descripción subjetiva, ánimo observado, fluctuaciones, apropiada o no, sentimiento

asociado a la idea, ideación suicida, desesperanza, euforia,
Preguntar: ¿Cómo se siente? ¿ha pensado en quitarse la vida? observar signos no verbales como la
facies, la cadencia de voz, etc.
Sugerencia: alterada claramente es la depresión y la manía, el aplanamiento es propio de la
ezquizofrenia

10. PSICOMOTRICIDAD: Actitud motora, agitación, ralentización, tics, temblores, estereotipias

Preguntar: ¿ha notado que le tiemblan mucho las manos? ¿Sabe por qué?
Sugerencia: postura fija y extraña es la esquizofrenia, ralentización es la depresión, hiperactividad es
la manía y/o el abuso de estimulantes.
 EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
11. CAPACIDAD DE INSTROSPECCION: Reconocimiento del propio problema físico o mental o
también se puede dar una negación de la enfermedad o la responsabilizacion de factores externos
Preguntas: ¿Cree que tiene usted algún problema? ¿Cree que podría beneficiarle un tratamiento?
Sugerencias: alterada es la psicosis y los trastornos orgánicos.

12. PRUEBAS ESPECIFICAS PARA EVALUAR LAS FUNCIONES DE LOS HEMISFERIOS

CEREBRALES
• Evaluación del hemisferio dominante: suele evaluarse el lenguaje (nombrar objetos, repetición
de una frase, comprensión de ordenes, lectura y escritura).
• El calculo y las praxias (apraxia de las extremidades, agnosia de los dedos Ej: reconocimiento de
objetos táctiles, apraxia conceptual, Ej: enséñeme como se peina la cabeza
• Conciencia de los detalles, Ej: dibuje un reloj que marque las 3:45.

• Evaluación del hemisferio no dominante: Refieres a las habilidades constructivas y

visoespaciales (es un hemisferio espacial mas que sensorial)

• Evaluación de los lóbulos frontales: fluidez verbal, similitudes e interpretación de frases,

pensamiento conceptual, estimaciones, Ej: cuanto puede correr un leopardo, las lesiones del lóbulo
frontal típicamente generan grandes sobreestimaciones.
• Secuencias alternas Ej: con una mano de un golpe y con otra lleve un ritmo.
Con respecto a los sistemas de neurotransmisores
EVALUACION FISICA

Es una evaluación sistémica: cardiaca, respiratoria, gastrointestinal y neurológica debe realizarse

siempre después de la evaluación psiquiátrica, revisándose siempre que surja algún síntoma
nuevo o si se produce algún cambio en el estado mental del paciente. Los síntomas físicos y
mentales se relacionan de forma compleja.
• La enfermedad medica puede acompañarse de síntomas psiquiátricos
• La enfermedad medica provoca una respuesta adaptativa en donde pueden aparecer diferentes
síntomas psicológicos
• Los síntomas físicos pueden ser la forma de presentación de algunos trastornos psiquiátricos,
como los trastornos por somatización
• Los tratamientos farmacológicos (ya sean para enfermedades físicas o mentales) pueden
provocar alteraciones psiquiátricas, (los corticoides pueden provocar alteraciones del estado de
animo)
• Ambas enfermedades (física y mental) pueden aparecer juntas por casualidad
Entrevista e historia
clínica psiquiátrica
¿Cómo realizar una entrevista psiquiátrica?
 Entrevista
psiquiátrica
• La habilidad a la hora de llevar a cabo la
entrevista consiste en recoger la
información necesaria para pautar el
posible tratamiento y a la vez, servir de
alivio al paciente, al sentirse escuchado y
comprendido.

• Durante la entrevista, en la medida de lo

posible, procuraremos esclarecer el
contenido de los sentimientos y
pensamientos del paciente, y enlazar
acontecimientos del pasado con sus
comportamientos y problemas actuales.
LAS FASES PARA ESTA SON
• Durante la entrevista hay que procurar ser
curiosos y desarrollar la capacidad de
simpatía ‘’Rapport’’
 ANTES DE EMPEZAR…
ES BUENO PREGUNTARSE:

¿Por qué se está viendo al paciente?

¿Cuál es el objetivo de la valoración?
¿Qué se necesita concretar hoy y que puedo esperar?
¿Dónde de está atendiendo al paciente? ¿en un lugar de seguridad y privacidad
adecuado?¿Cuánto tiempo se tiene? ¿Quién va a estar en la entrevista? Si el paciente se
muestra desconfiado es pertinente sugerir que esté acompañado.

AL EMPEZAR…

Hay que explicarle por qué e le está viendo, quien lo ha derivado y por qué y orientarle sobre
lo que se espera de la entrevista, también se le debe informar sobre la confidencialidad de
sus comentarios y sobre para qué se utilizará la información obtenido.
 ¿Como hacer preguntas sobre temas delicados?
Se ha de procurar de hacerlo de forma sencilla, transmitiendo profesionalidad, de forma que
el paciente se sienta como si el psicólogo hubiese hecho estas preguntas miles de veces y
hubiese escuchado las respuestas mas diversas
Cuando de pregunte sobre comportamientos culturalmente prohibidos por ejemplo: sexo,
abuso de sustancias o agresiones.
Puede ponerse la conducta problema es su contexto para no parecer agresivo, un ejemplo de esto
seria:

Correcto: Algunas vez a llegado al punto de la irritabilidad tal en el que sintió que podría llegar a
golpear a alguien?

Incorrecto: ¿Le pega a su pareja?

Recordar la medicación puede ser por ejemplo otro tema delicado, puesto que algunos pacientes
no la toman de forma prescrita, pero no lo suelen relevar para evitar la desaprobación de su terapeuta,
en este caso es aconsejable preguntar: ¿Con que frecuencia toma el tratamiento? ¿Qué dosis está
utilizando? Y a partir de allí intuir si el paciente sigue o no adecuadamente las pautas terapéuticas

La ultima pregunta: ¿hay

Antes de finalizar la entrevista es sutil volver a algo más que le gustaría
hablar sobre la confidencialidad contarme?
 RECUERDE

 La mejor herramienta diagnostica en psiquiatría es la historia clínica

 La historia clínica de un paciente con trastorno mental incluye los mismos apartados de
cualquier historia clínica (aunque se deberán recoger aquellos datos que permitan realizar un
diagnostico diferencial con otras patologías medicas o psiquiátricas)

AL EVALUAR A
ESCLARECER EL ALGUIEN DE OTRA
ABARCAR TODA LA
MOTIVO DE CULTURA: SER
INFORMACION
CONSULTA CONSIENTE DE ESA
POSIBLE
LIMITACION Y
EVITAR PREJUICIOS
CULTURALES
GENERALIDADES DE LA ENTREVISTA
Del contexto

• Entreviste al paciente en un lugar: cómodo, privado, con aislamiento de sonido

• Con pacientes hospitalizados, al menos provea un aislamiento con una cortina y siente al lado de la cama
(nunca en ella)
• Si el paciente es ambulatorio en unidades de salud mental o es un paciente psicótico la puerta del
consultorio debe quedar de fácil acceso al profesional en caso de riesgo de agresión
• La entrevista con niños requiere disposiciones especializadas
• Asegúrese de contar con una caja de pañuelos desechables
• Las entrevistas, al menos las iniciales hasta lograr un diagnostico deben tener una duración de
aproximadamente una hora
• Es importante acordar con el paciente la fecha, hora y duración de las entrevistas posteriores
• Prepare las entrevistas subsiguientes, revise la historia antes de comenzar a ver al paciente de manera
que haya continuidad en la exploración
• Dado que los niños y los adultos mayores son de menor capacidad de concentración tenga en cuenta
hacer las entrevistas mas cortas
Del entrevistador…
• Reciba al paciente de manera cordial y sea flexible para adaptarse a la cultura, edad y
circunstancias particulares de cada paciente
• Procure ponerse en el lugar del paciente y genere suficiente empatía, consideración y confianza
para que este puede expresarse libremente
• La neutralidad es esencial, evite juicios de valor o calificaciones alrededor de los relatos del
paciente, sin suposiciones, juicios moralizantes
• Evite enfrascarse en discusiones teóricas o explicaciones técnicas, no demuestre su erudición
• Durante las primeras entrevistas los pacientes se muestran ansiosos, por tanto, adopte
estrategias para disminuir la ansiedad

De las preguntas y respuestas…

• Permita que el paciente relate su respuesta libre y sin interrupciones
• A medida que el paciente relata sus síntomas y su historia personal usted definirá en cuales
aspectos es necesario enfatizar para aclarar el diagnostico
• No empiece las preguntas con un ¿Por qué? Pues genera una actitud defensiva de los pacientes
• Evite hacer interpretaciones durante las primeras entrevistas (corre el riesgo de que no sean
validad y generalmente resultan inoportunas)
• Los temas íntimos se pueden introducir al formular preguntas de menor carga emocional
 Entrevistas especificas

Con el paciente:
• Deprimido
• Ansioso
• Maniaco
• Delirante
• Agresivo y violento
• Catatónico o retraído
¿Qué se debe tener en cuanta para la realización
• Grave o moribundo
de entrevistas especificas?
Paciente deprimido
Se debe tener en cuenta que la alteración en el afecto ocasiona falta de interés en lo externo y poca
atención (hipoprosexia) o incluso mutismo, se debe ser muy tolerantes y realizar entrevistas cortas
Muchos pacientes deprimidos tienden a despreciarse y dirigir un monto de agresión grande hacia
ellos mismos: ideación suicida, la cual debe ser indagada y explorada ACTIVAMENTE, el hablar del
tema con un interlocutor comprensivo permite al paciente realizar catarsis

Paciente ansioso
Suelen presentar inquietud motora, por lo cual tienen dificultad para permanecer quietos, atentos y
sostener un dialogo largo y ordenado, además tienen tendencia a somatizar, se debe procurar
tranquilizarlos durante la entrevista y después buscar el origen de la ansiedad y lo que tiende a
incrementarla

Paciente maniaco
Este tipo de paciente tiene afecto exaltado, con una gran inquietud motora, es muy probable que el
paciente no resista una entrevista larga y sea difícil desarrollar un interrogatorio ordenado, expresan
mucha información sobre su conflictividad que en ocasiones expresa una depresión subyacente
Paciente delirante
Generalmente es de suspicacia y desconfianza, suelen ser fácilmente irritables y pueden
involucrarnos dentro de sus delirios (autorreferenciales y persecutorios) por ello, debemos actuar
mostrando interés en sus relatos

Paciente agresivo y violento

Debemos mostrarnos seguros y tranquilos, evitar actitudes de reto y mantener una prudente
distancia. No utilice gestos amenazantes, no dé la espalda, pero sea claro en sus ordenes y no
asuma ninguna conducta que pueda sorprender repentinamente al paciente

Paciente catatónico o retraído

Pacientes que por lo general están hipoactivos, inhibidos, mutistas y autistas, el terapeuta debe
procurar ser mas activo en su interrogatorio, en muchas ocasiones estos pacientes no respoden
nada de los que se les pregunta y se debe repetir al paciente que estaremos dispuestos a
escucharlos y comunicarnos con el cuando lo desee, puntualizar que entre tanto lo
acompañaremos en su silencio

Grave o moribundo
La consciencia de una muerte cercana suscita en los pacientes: miedo, ansiedad y tristeza.
Es importante asumir y mantener una actitud de apoyo, y permitir que el paciente hable de su
vivencia en relación a su enfermedad expresando: miedos, rabias y fantasías, igualmente se
debe proporcionar información y apoyo a sus familiares
ESQUEMA DE LA HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA POR CAPITULOS.
CAP I: DATOS DE IDENTIFICACION
CAP II: MOTIVO DE CONSULTA
CAP III: ENFERMEDAD ACTUAL
CAP IV: ANTECEDENTES ORGANICOS
CAP V: REVISION POR SISTEMAS
CAP VI: ANTECEDENTES DEL PACIENTE
(HISTORIA FAMILIA E HISTORIA
PERSONAL)
CAP VII: EXPERIENCIAS
EMOCIONALMENTE PERTURBADORAS
CAP VIII: PERSONALIDAD
CAP IX: EXAMEN DEL PACIENTE
CAP X; EXAMENES COMPLEMENTARIOS
CAP XI: DIAGNOSTICO
CAP XIII: PRONOSTICO
CAP XIII: TRATAMIENTO
 CAP. I: DATOS DE IDENTIFICACION
1. Nombre de la institución
2. Numero de la historia clínica
3. Fecha
4. Nombre del paciente (apellidos y nombres completos)
5. Genero
6. Raza
7. Estado civil
8. Edad, fecha y lugar de nacimiento
9. Domicilio o residencia
10. Ocupación y oficio
11. Religión
12. Informante y relación con el paciente
13. Personas con quien vive (familiares o no)
14. Fecha de hospitalización (si es pertinente o es el caso)
15. Entidad que ordena la hospitalización (si s el caso o es pertinente)
Cap. II: Motivo de consulta
Se describe brevemente las condiciones en que fue conducido o en las que acudió
espontáneamente el paciente al servicio. Se consignan entre comillas las palabras
textuales que describen las principales quejas del paciente mismo, signos y
síntomas (tanto del paciente como lo proporcionado por el informante si lo hubiere)

CAP. III: Enfermedad actual

Incluye la descripción exhaustiva del padecimiento actual y sus circunstancias,
realizado en forma cronológicamente ordenada y anotando las versiones del
paciente y los informantes. Como comenzó el trastorno y cuales signos y síntomas
se han ido adicionando al cuadro
Aquí el lenguaje debe ser del profesional aunque debe dejar entre comillas aquellos
comentarios del paciente o de la familia, que pueden llegar a tener importancia para
la comprensión del cuadro clínico.
CAP. IV: ANTECEDENTES ORGANICOS
En este capitulo se incluyen antecedentes:
 Patológicos
 Quirúrgicos
 Traumáticos
 Tóxicos, alérgicos, transfusionales y anestesiológicos
 Ginecoobstetricos (incluye planificación familiar en el caso de las mujeres)
 Venéreos
 Ocupacionales (recuerde la relación que éstos tienen con rasgos de la personalidad)
 Inmunológicos

CAP. V: REVISION POR SISTEMAS

La revisión por sistemas se refiere a un interrogatorio detallado de los trastornos
funcionales de los diferentes aparatos, esto incluye aspectos emocionales
 CAP VI: ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Está destinado a obtener un recuento de todos aquellos que hayan podido tener influencia
en el desarrollo del paciente. incluye influencias biológicas, ambientales, sociales y
vivenciales. Historia familiar Historia personal
1. Característica de la infancia y la niñez:
• Embrazo y parto
• Primera infancia, lactancia y destete
• Etapa escolar
2. Adolescencia
• Grado de educación sexual
• Instrucción secundaria
• Variaciones en esta etapa en cuanto a los rasgos de personalidad
3. Edad adulta
• Historia ocupacional
• Hábitos ante el dinero
• Relaciones sociales
• Historia conyugal
• Descripción del conyugue y de los hijos
4. Etapa geriátrica (climaterio o menopausia y senilidad o estado patológico de
debilitamiento físico y mental que padecen algunas personas ancianas)
CAP. VII: EXPERIENCIAS EMOCIONALES
PERTURBADORAS
Se consignaran aquellas experiencias mas traumáticas en la vida del paciente y su
reacción ante ellas, al igual que sus preocupaciones crónicas.
Sugerencia: en caso de que el paciente no relate ninguna, debe a manera de hipótesis
consignarse aquellas experiencias que a juicio del examinador debieron ser traumáticas.

CAP VIII: PERSONALIDAD

Se interrogará acerca de los estados de humor habituales en el paciente, su
estabilidad y sus variaciones; la manera como maneja las situaciones de estrés,
las decepciones y la situaciones nuevas y cuales recursos aplica habitualmente
para aliviar la tensión. Características de sus relaciones interpersonales
CAP IX: EXAMEN DEL PACIENTE
• Biotipo: características predominantes de su estructura física
• Datos generales: peso, talla, pulso, tensión arterial, temperatura y frecuencia
respiratoria
• Apariencia general, porte y actitud
• Examen físico general
• Detectar que otro tipo de patologías (además de las psiquiátricas) puede tener el
paciente
• Enfermedades neurológicas
• Examen de todos los sistemas y aparatos
• Examen mental

CAP. X: EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Complementarios o paraclínicos, que se juzguen necesarios para aclarar o
confirmar un DX, pero se debe anotar la razón de su petición (audiometría,
visometría, electrocardiograma).
CAP. XI: DIAGNOSTICO
TENGA EN CUENTA LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
 Nosológico
 Diferencial
 Psicodinámica: mecanismos de defensa primordialmente usados por el paciente
 Psicogenesis: factores que, a juicio del examinador han conducido al paciente al
estado actual

CAP. XII: PRONOSTICO

Se toma en cuenta la edad del paciente, la duración, y características de su
patología, el grado de autocritica que posea, la inteligencia, características de la
familia, posibilidades terapéuticas en el medio, situación económica y social.

CAP. XIII: TRATAMIENTO

Medidas psicoterapéuticas, formulaciones farmacológicas, tratamientos biológicos, terapia
ocupacional, definición del dx y lo que atañe al tratamiento de este (planeación de
encuentros posteriores y recomendaciones en caso se cambie de terapeuta).
ESTO ES EL PROCESO PARA LA ENTREVISTA E
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.