Facultad de Ciencias de la Salud

Centro de Simulación Clínica

Guía de Aprendizaje Nº 3
Historia Clínica y Registro en ficha (orientado a la Unidad de Puerperio)

- Desempeño Esperado:
Al finalizar la Simulación, los estudiantes serán capaces de:
1. Practicar el registro clínico de los procedimientos realizados en puerperio
2. Demostrar conocimiento en la estructura de la ficha clínica, y manejo de la misma.

-Definición:

Ficha clínica: Es el documento institucional que permite el control y seguimiento del proceso de atención de salud, su
orden y manejo estandarizado favorece la seguridad de la atención en un contexto actualizado y pertinente. (Norma
de Manejo Estandarizado de Ficha Clínica, MINSAL. 2013)
Historia clínica: Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con
la identificación de los profesionales y técnicos de nivel superior que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente. (Protocolo de existencia y manejo de
ficha clínica única e individual, CESFAM Purranque. 2019)

El registro clínico de los procedimientos realizados es una evidencia de lo que se realizó con el paciente, además
ser formal de carácter médico legal.
El registro debe incluir: fecha, hora, descripción del procedimiento, si hubo o no incidentes, y la identificación del
responsable del procedimiento (timbre y firma/ o nombre y firma). Si un estudiante registra, debe firmar siempre con
su docente supervisor o un profesional que lo haya supervisado en el procedimiento realizado.

-Objetivo: Resguardar la seguridad de la atención de salud y los derechos del paciente.

- Descripción del procedimiento:

1) CONOCER EL HISTORIAL CLÍNICO DE LA PACIENTE: Previo a la atención

Leer ficha clínica de la puérpera:
 Datos de identificación
 Fecha y hora de hospitalización
 Motivo de la hospitalización (en este caso si hubo inicio espontáneo del trabajo de parto)
 Anamnesis remota: antecedentes mórbidos personales y familiares, antecedentes quirúrgicos, hábitos, alergias,
medicamentos de uso habitual, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos (fórmula obstétrica, tipos
de parto, lactancia en hijos previos, morbilidad perinatal previa)
 Antecedentes perinatales actuales (n° de controles prenatales, morbilidad en el embarazo, tiempo de membranas
rotas, inicio del TDP, eventos importantes ocurridos en preparto o pabellón, tipo de parto, anestesia, hora del
parto, sexo RN, peso del RN, lactancia precoz, y apego en pabellón)
 Evoluciones anteriores en Puerperio: Fecha y hora de ingreso a puerperio, alojamiento conjunto con RN,
hemodinamia (hoja de CSV), registro de invasivos (presencia de VVP, sonda Foley, drenajes, etc.), evolución de
matrona (controles obstétricos), evolución de médico, hoja de indicaciones médicas actual, evaluación del riesgo
de caídas actual y riesgo de UPP.
 Exámenes archivados en ficha clínica (deben estar ordenados por fecha)
 Pendientes: Interconsultas tramitadas o pendientes por tramitar, exámenes por rescatar o que se deban tomar,
entrega de comprobante de parto, etc.
 Indagar en el estado actual del RN.

2) REVISAR INDICACIÓNES MÉDICAS (En caso de realizar procedimientos como: administración de

medicamentos, toma de exámenes, retiro de sondas, dar el alta, o traslados): Si va a realizar cualquier
procedimiento que sea de indicación médica, debe revisar la indicación médica por escrito en la ficha clínica del

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paciente. Si por temas de urgencia el médico le da una indicación por teléfono o en persona, pero no la escribe, usted
puede realizar la acción siempre que usted considere que no está actuando contra los principios éticos de la profesión
y correctos en la atención de salud, y al finalizar el procedimiento cuando registre lo hace de la siguiente forma:
- Hora: el Dr. Xxxx xxxx (+ la especialidad), indica… vía/forma telefónica/presencial que se realice X
procedimiento. El procedimiento (detallar) se realiza sin/con incidentes (detallar incidente y qué medida tomó, si
corresponde). Firma.
- Ej n° 1: 09:30 Se contacta vía telefónica a Dr. Valencia Obstetra, y al informar situación clínica de cuadro febril
inespecífico de la paciente, indica que se le tomen los sgtes. exámenes: Hgma, PCR, y orina completa +
urocultivo. Los exámenes de muestra venosa se recolectan con técnica aséptica, y sistema vacutainer, de
pliegue brazo izquierdo (o vena intermedia del antebrazo), sin incidentes. Exámenes de orina pendientes, se
difieren por micción reciente. Se envían a laboratorio exámenes tomados. (R. Miranda (Mat) / firma)
- Ej n° 2: 11:40 Dr. Núñez – obstetra, indica de forma verbal que se realice curación de zona operatoria previo al
alta de la paciente. Valoración de herida cesárea sana, cicatrizando por 1° intención s/signos de infección,
apósito con muestra hemática leve antigua. Se realiza curación simple de herida plana con técnica estéril c/ SF
0,9%, y se deja herida descubierta x sugerencia del médico. Procedimiento s/incidentes. (V. Moya
(Mat) /firma)

*El examen físico/obstétrico no es una indicación médica, al igual que la instalación o reinstalación de una vía
venosa (es una decisión que se toma según pensamiento analítico de cada profesional en base al
conocimiento y priorización de la atención.

3) LAVADO DE MANOS CLÍNICO: Antes y después de la atención al paciente (previo a registrar en la ficha clínica
debe tener las manos limpias)

4) REGISTRO DE LA EVOLUCIÓN ACTUAL EN PUERPERIO Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

 Fecha: Debe estar detallada la fecha en la hoja de evolución de enfermera/matrona (basta con poner
la fecha al inicio de cada hoja de evolución 1 vez por ambos lados).
 Hora: Cada vez que realiza un procedimiento o evolución de examen obstétrico en puerperio (ex.
Físico) debe detallar la hora en que se efectuó.
 Descripción del procedimiento: Indica en orden el procedimiento realizado (instalación de vía
venosa, toma de exámenes, examen físico/ obstétrico, cuando se avisa a médico por alguna
situación especial que presenta la/él usuaria/o, etc.)
 Incidentes ocurridos durante el procedimiento: Cualquier evento importante que haya ocurrido
durante y al finalizar el procedimiento, se debe relatar en la ficha debido a que es un instrumento
formal con carácter legal, y se tiene que transparentar los hechos ocurridos junto con su intervención
al respecto para solucionarlo. Si no ocurrieron incidentes en el procedimiento también es importante
detallarlo, para tomar un respaldo de su accionar en caso de acusaciones falsas (ej. Instalación de
sonda Foley terminada sin incidentes),
 Identificación y firma: Debe quedar consignado en el registro quién hizo el procedimiento, con
buena letra y legible.
En caso de estudiantes en práctica, deben registrar siempre con la persona que los supervisó
durante su actividad, y que se haga responsable por él/ella (su docente, TENS, o cualquier
profesional que lo haya acompañado). Los estudiantes NUNCA deben estar solos.

Referencias Bibliográficas:

- Ministerio de Salud. (2013) Chile. NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA CLÍNICA, Hospital Regional “Dr.
Juan Noe C”. 1era Edición. Disponible en:
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