Whelton y col.

Guía de práctica clínica de hipertensión arterial de 2017 e65

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Figura 10. Hipertensión resistente: diagnóstico, evaluación y tratamiento. * Ver detalles adicionales en la Sección 6, Intervención no farmacológica. † Consulte la
Sección 5.4.1 y la Tabla 14 para obtener una lista completa de los medicamentos que elevan la PA. ‡ Consulte la Sección 5.4 y la Tabla 13 para obtener
información sobre la hipertensión secundaria. BP indica presión arterial; ERC, enfermedad renal crónica; PAD: presión arterial diastólica; eGFR: tasa de filtración
glomerular estimada; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; y PAS, presión arterial sistólica. Adaptado con permiso de Calhoun et al. S11.1-1 ( Asociación
Americana del Corazón, Inc.).

recomendar el uso de estos dispositivos en el manejo de la

Recomendaciones para crisis y emergencias
hipertensión resistente. S11.1-8 – S11.1-10 En particular, 2 RCTS de ablación
hipertensivas (continuación)
del nervio simpático renal han sido negativos. S11.1-8, S11.1-9
COR LOE Recomendaciones

2. Para adultos con una afección apremiante

11.2. Crisis hipertensivas: emergencias y urgencias
(es decir, disección aórtica, preeclampsia o

Recomendaciones para crisis y emergencias eclampsia grave o crisis de feocromocitoma),

hipertensivas I CEO la PAS debe reducirse a menos de 140 mm Hg

durante la primera hora y a menos de 120 mm
Las referencias que respaldan las recomendaciones se resumen en Suplemento Hg en la disección aórtica.
de datos en línea 55 .

COR LOE Recomendaciones 3. Para los adultos sin una condición imperiosa, la PAS

1. En adultos con una emergencia hipertensiva, se no debe reducirse en más del 25% dentro de la

recomienda la admisión a una unidad de primera hora; luego, si es estable, a 160/100 mm

I CEO
cuidados intensivos para la monitorización Hg en las próximas 2 a 6 horas; y luego con
I B-NR continua de la PA y el daño de órganos diana y precaución a la normalidad durante las siguientes
para la administración parenteral de un agente 24 a 48 horas.
apropiado (Tablas 19 y 20). S11.2-1, S11.2-2
 e66 Hipertensión Junio de 2018
Sinopsis
Las emergencias hipertensivas se definen como elevaciones graves de la PA (>
180/120 mm Hg) asociadas con evidencia de daño nuevo o empeoramiento de
órganos diana. S11.2-3 – S11.2-6 La tasa de muerte a un año asociada con las emergencias
hipertensivas es> 79% y la mediana de supervivencia es de 10,4 meses si la
emergencia no se trata. S11.2-7 El nivel real de PA puede no ser tan importante como la
tasa de aumento de la PA; los pacientes con hipertensión crónica a menudo
pueden tolerar niveles de PA más altos que los individuos previamente
normotensos. Las emergencias hipertensivas exigen una reducción inmediata de la
PA (no necesariamente a la normalidad) para prevenir o limitar un mayor daño a
los órganos diana. Los ejemplos de daño de órganos diana incluyen encefalopatía
hipertensiva, HIC, accidente cerebrovascular isquémico agudo, infarto de
miocardio agudo, insuficiencia aguda del VI con edema pulmonar, angina de pecho
inestable, aneurisma aórtico disecante, insuficiencia renal aguda y eclampsia. En
general, se desaconseja el uso de terapia oral para emergencias hipertensivas. Las
emergencias hipertensivas en pacientes con HIC aguda e ictus isquémico agudo se
tratan en la Sección 9.4.
Por el contrario, las urgencias hipertensivas son situaciones
asociadas con una elevación grave de la PA en pacientes por lo
demás estables sin un cambio agudo o inminente en el daño o
disfunción del órgano diana. Muchos de estos pacientes se han
retirado o no cumplen con la terapia antihipertensiva y no tienen
evidencia clínica o de laboratorio de daño agudo en órganos
diana. No se debe considerar que estos pacientes tengan una
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Figura 11. Diagnóstico y manejo de una crisis hipertensiva. Los colores corresponden a la Clase de recomendación en la Tabla 1. * Use los medicamentos especificados en la
Tabla 19. † Si hay otras comorbilidades presentes, seleccione un medicamento especificado en la Tabla 20. La PA indica presión arterial; PAD: presión arterial diastólica;
Unidad de cuidados intensivos; y PAS, presión arterial sistólica.
emergencia hipertensiva y en su lugar se tratan mediante la
reinstitución o intensificación de la terapia con medicamentos
antihipertensivos y el tratamiento de la ansiedad según corresponda.
No hay indicación de derivación al servicio de urgencias, reducción
inmediata de la PA en el servicio de urgencias u hospitalización para
estos pacientes.
La figura 11 es un algoritmo de diagnóstico y manejo de una
crisis hipertensiva. Las tablas 19 y 20 resumen los fármacos
antihipertensivos intravenosos para el tratamiento de
emergencias hipertensivas.
Texto de apoyo específico de la recomendación
1. No hay pruebas de ECA de que los fármacos antihipertensivos reduzcan la
morbilidad o la mortalidad en pacientes con emergencias hipertensivas. S11.2-8
Sin embargo, según la experiencia clínica, es muy probable que la terapia
antihipertensiva sea un beneficio general en una emergencia hipertensiva. S11.2-9
Tampoco hay pruebas de ECA de alta calidad para informar a los
médicos sobre qué clase de fármaco antihipertensivo de primera línea
proporciona más beneficios que daños en las emergencias
hipertensivas. S11.2-8 Esta falta de evidencia está relacionada con el
tamaño pequeño de los ensayos, la falta de seguimiento a largo plazo
y la falta de información de los resultados. Sin embargo, 2 ensayos
han demostrado que la nicardipina puede ser mejor que el labetalol
para lograr el objetivo de PA a corto plazo. S11.2-1, S11.2-10 – S11.2-12
Varios agentes antihipertensivos en diversas clases farmacológicas están
disponibles para el tratamiento de hipertensos.
 Whelton y col. Guía de práctica clínica de hipertensión arterial de 2017 e67

Tabla 19. Fármacos antihipertensivos intravenosos para el tratamiento de emergencias hipertensivas

Clase Droga (s) Rango de dosis habitual Comentarios

CCB— Nicardipina Inicialmente 5 mg / h, aumentando cada 5 min en 2,5 mg / h hasta Contraindicado en estenosis aórtica avanzada; no es necesario

dihidropiridinas un máximo de 15 mg / h. ajustar la dosis para los ancianos.

Clevidipina Inicialmente 1-2 mg / h, duplicándose cada 90 s hasta que la Contraindicado en pacientes con alergia a la soja, productos de soja,

PA se acerque al objetivo, luego aumentando menos del doble huevo y productos de huevo y en pacientes con metabolismo de lípidos

cada 5-10 min; dosis máxima 32 mg / h; duración máxima 72 h. defectuoso (p. Ej., Hiperlipidemia patológica, nefrosis lipoidea o

pancreatitis aguda). Utilice un rango de dosis mínimo para pacientes de

edad avanzada.

Vasodilatadores (nítricos) Sodio Inicial de 0,3 a 0,5 mcg / kg / min; aumento en incrementos de Se recomienda la monitorización de la PA intraarterial para evitar el

dependiente del óxido nitroprusiato 0,5 mcg / kg / min para alcanzar el objetivo de PA; dosis "sobreimpulso". Se requiere un ajuste de dosis más bajo para ancianos.

máxima 10 mcg / kg / min; duración del tratamiento lo más Taquifilaxia común con el uso prolongado.

breve posible. Para tasas de infusión ≥ 4 a 10 mcg / kg / min o La toxicidad del cianuro con el uso prolongado puede resultar en
una duración> 30 min, se puede coadministrar tiosulfato para cambios neurológicos irreversibles y paro cardíaco.
prevenir la toxicidad por cianuro.

Nitroglicerina Inicial 5 mcg / min; aumentar en incrementos de 5 mcg / min Usar solo en pacientes con síndrome coronario agudo y / o edema
cada 3-5 min hasta un máximo de 20 mcg / min. pulmonar agudo. No usar en pacientes con depleción de volumen.

Vasodilatadores: directos Hidralazina 10 mg iniciales por infusión IV lenta (dosis inicial máxima 20 La PA comienza a disminuir en 10 a 30 min y la caída dura de 2 a 4 h. La

mg); repita cada 4-6 h según sea necesario. imprevisibilidad de la respuesta y la duración prolongada de la acción

no hacen que la hidralazina sea un agente de primera línea deseable

para el tratamiento agudo en la mayoría de los pacientes.

Adrenérgico Esmolol Dosis de carga de 500 a 1000 mcg / kg / min durante 1 min seguida de Contraindicado en pacientes con terapia con bloqueadores beta
bloqueadores: beta una infusión de 50 mcg / kg / min. Para una dosificación adicional, se concurrentes, bradicardia o insuficiencia cardíaca descompensada.
1
receptor selectivo repite la dosis en bolo y se aumenta la perfusión en incrementos de 50 Controle la bradicardia.
antagonista mcg / kg / min según sea necesario hasta un máximo de 200 mcg / kg /
Puede empeorar la insuficiencia cardíaca.
min.
Las dosis más altas pueden bloquear los receptores beta y afectar la
2
función pulmonar en la enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

Labetalol
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Adrenérgico Dosis inicial de 0,3 a 1,0 mg / kg (máximo 20 mg) inyección intravenosa Contraindicado en enfermedad reactiva de las vías respiratorias o

bloqueadores: combinados lenta cada 10 min o infusión intravenosa de 0,4 a 1,0 mg / kg / h hasta 3 enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Especialmente útil en

alfa y1 mg / kg / h. Ajuste la tasa hasta una dosis total acumulada de 300 mg. síndromes hiperadrenérgicos. Puede empeorar la insuficiencia cardíaca y

beta no selectiva Esta dosis se puede repetir cada 4-6 h. no debe administrarse a pacientes con bloqueo cardíaco de segundo o

antagonista del receptor tercer grado o bradicardia.

Adrenérgico Fentolamina Dosis de bolo IV 5 mg. Dosis de bolo adicionales cada 10 min según sea Se utiliza en emergencias hipertensivas inducidas por exceso de
bloqueadores necesario para reducir la PA al objetivo. catecolaminas (feocromocitoma, interacciones entre inhibidores
alfa no selectivo de la monamino oxidasa y otros fármacos o alimentos, toxicidad
antagonista del receptor por cocaína, sobredosis de anfetaminas o abstinencia de
clonidina).

Receptor de1 dopamina Fenoldopam Inicial 0,1-0,3 mcg / kg / min; puede aumentarse en Contraindicado en pacientes con riesgo de aumento de la presión
agonista selectivo incrementos de 0,05 a 0,1 mcg / kg / min cada 15 min hasta intraocular (glaucoma) o presión intracraneal y aquellos con
alcanzar la PA objetivo. Velocidad máxima de infusión 1,6 mcg / alergia a los sulfitos.
kg / min.

Inhibidor de la ECA Enalaprilat 1.25 mg iniciales durante un período de 5 minutos. Las dosis se Contraindicado en el embarazo y no debe usarse en MI agudo o
pueden aumentar hasta 5 mg cada 6 h según sea necesario para estenosis de la arteria renal bilateral.
alcanzar el objetivo de PA. Principalmente útil en emergencias hipertensivas asociadas con una alta

actividad de la renina plasmática.

La dosis no se ajusta fácilmente.

Inicio de acción relativamente lento (15 min) e imprevisibilidad de la

respuesta de la PA.

BP indica presión arterial; CCB, bloqueador de los canales de calcio; HF, insuficiencia cardíaca; IV, intravenoso; y MI, infarto de miocardio.

emergencias (Tabla 19). Debido a que la autorregulación de la perfusión
tisular se altera en las emergencias hipertensivas, a menudo es preferible la
infusión continua de agentes antihipertensivos titulables de acción corta
para prevenir un mayor daño a los órganos diana. S11.2-5, S11.2-6 La selección de
un agente antihipertensivo debe basarse en la farmacología del fármaco,
los factores fisiopatológicos subyacentes a la hipertensión del paciente (así
como también se pueden determinar rápidamente),
grado de progresión del daño de órganos diana, la tasa deseable
de disminución de la PA y la presencia de comorbilidades (Tabla
20). El objetivo terapéutico es minimizar el daño a los órganos
diana de forma segura mediante el reconocimiento rápido del
problema y el inicio temprano de un tratamiento
antihipertensivo adecuado.
2. Condiciones imperiosas que requieren una disminución rápida de la
PAS, generalmente a <140 mm Hg, en la primera hora de tratamiento.
 e68 Hipertensión Junio de 2018

Tabla 20. Antihipertensivos intravenosos para el tratamiento de emergencias hipertensivas en pacientes con comorbilidades seleccionadas

Comorbilidad Medicamentos preferidos * Comentarios

Disección aórtica aguda Esmolol, labetalol Requiere descenso rápido de SBP a ≤ 120 mm Hg. El bloqueo beta debe preceder a la
administración de vasodilatadores (p. Ej., Nicardipina o nitroprusiato), si es necesario
para el control de la PA o para prevenir la taquicardia refleja o el efecto inotrópico; SBP ≤ Se
deben alcanzar 120 mm Hg en 20 min.

Edema agudo de pulmón Clevidipina, nitroglicerina, Los bloqueadores beta están contraindicados.

nitroprusiato

Síndromes coronarios agudos Esmolol, † labetalol, nicardipina, Los nitratos administrados en presencia de inhibidores de la PDE-5 pueden inducir una

nitroglicerina † hipotensión profunda. Las contraindicaciones de los betabloqueantes incluyen insuficiencia del

VI de moderada a grave con edema pulmonar, bradicardia (<60 lpm), hipotensión

(PAS <100 mm Hg), mala perfusión periférica, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado y

enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

Fallo renal agudo Clevidipina, fenoldopam, N/A

nicardipina

Eclampsia o preeclampsia Hidralazina, labetalol, nicardipina Requiere disminución rápida de la PA. Los inhibidores de la ACE, los ARB, los

inhibidores de la renina y el nitroprusiato están contraindicados.

Hipertensión perioperatoria (PA ≥ 160/90 Clevidipina, esmolol, nicardipina, La hipertensión intraoperatoria se observa con mayor frecuencia durante la inducción

mm Hg o elevación de PAS ≥ 20% de nitroglicerina de la anestesia y la manipulación de las vías respiratorias.

el valor preoperatorio que persiste durante

> 15 min)

Secreción simpática aguda o estados Clevidipina, nicardipina, Requiere descenso rápido de la PA.

de exceso de catecolaminas (p. Ej., fentolamina

Feocromocitoma, poscarotídeo
estado de endarterectomía)

HIC aguda Sección 9.4.1 Sección 9.4.1

Accidente cerebrovascular isquémico agudo Sección 9.4.2 Sección 9.4.2

* Los agentes se enumeran en orden alfabético, no en orden de preferencia. †

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Agente de elección para los síndromes coronarios agudos.

ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; BP, presión arterial; bpm, latidos por minuto; HIC, hemorragia intracerebral; LV, ventricular
izquierdo; PDE-5, fosfodiesterasa tipo 5; y PAS, presión arterial sistólica.

incluyen disección aórtica, preeclampsia o eclampsia Sinopsis

severa y feocromocitoma con crisis hipertensiva. La demencia es una de las principales causas de mortalidad y colocación en
3. No hay evidencia de ECA que compare diferentes estrategias para hogares de ancianos y centros de vida asistida, que afecta a más de 46
reducir la PA, excepto en pacientes con HIC. S11.2-9, S11.2-13 Tampoco
millones de personas en todo el mundo y a 5 millones de personas en los
hay pruebas de ECA que sugieran qué tan rápido o cuánto debe
Estados Unidos, una cifra que se espera que se duplique para el 2050. S11.3-7 Una
reducirse la PA en una emergencia hipertensiva. S11.2-9
demora de 5 años en la aparición de la demencia probablemente disminuiría
Sin embargo, la experiencia clínica indica que la reducción el número de casos de demencia incidente en aproximadamente un 50%
excesiva de la PA puede causar o contribuir a la isquemia renal,
después de varias décadas. S11.3-8 La enfermedad vascular y sus factores de
cerebral o coronaria y debe evitarse. Por lo tanto, la dosificación
riesgo están implicados en una gran proporción de pacientes con demencia,
completa de agentes antihipertensivos intravenosos o incluso
incluidos aquellos con demencia tipo Alzheimer. S11.3-9 – S11.3-11
orales para reducir rápidamente la PA no está exenta de riesgos.
La hipertensión es también el principal factor de riesgo de enfermedad
Las dosis de carga orales de agentes antihipertensivos pueden
generar efectos acumulativos, provocando hipotensión después isquémica de vasos pequeños y anomalías de la materia blanca cortical. S11.3-12–

del alta del servicio de urgencias o de la clínica. S11.3-15 La mayoría de los estudios observacionales han sugerido que un mejor
control de la PAS puede reducir la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias, y la evidencia es más sólida para la disminución de la PA en la
11.3. Deterioro cognitivo y demencia
mediana edad que en los adultos mayores. S11.3-9, S11.3-16 Los ensayos clínicos con
Recomendación para la prevención del deterioro cognitivo y la evaluación de la demencia han evaluado la demencia por todas las causas,
demencia pero no la enfermedad de Alzheimer específicamente. Sin embargo, todos
estos ensayos tienen problemas metodológicos, como baja potencia,
Las referencias que apoyan la recomendación se
resumen en Suplemento de datos en línea 56 . duración de seguimiento insuficiente y baterías de evaluación de la
demencia diseñadas de forma inadecuada.
COR LOE Recomendación

1. En adultos con hipertensión, la reducción de la PA es Texto de apoyo específico de la recomendación

IIa BR razonable para prevenir el deterioro cognitivo y
1. Cinco ensayos clínicos de reducción de la PA han incluido la
demencia. S11.3-1 – S11.3-6
evaluación de casos de demencia. De estos 5 ensayos, 4