DECLARACION JURADA

Por la presente el que suscribe, _______________________________________ identificado

con documento de identidad N° _____________ con domicilio en
___________________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Vivir de manera permanente en el predio ubicado en

____________________________________________ en el que se encuentra instalado el
suministro de código ________________ y del cual soy usuario del servicio eléctrico
teniendo la responsabilidad del pago de los recibos de energía eléctrica.

Que me es imposible obtener la autorización del titular del suministro debido a que
________________________________________ (falleció/vive en otro país/vive en otro
departamento/o se desconoce su paradero/soy cuidador).

Por lo expuesto anteriormente, solicito acceder a los Vales de Descuento FISE de

compensación social de acuerdo a la reglamentación prevista para la aplicación del Fondo
de Inclusión Social Energético; asimismo, asumo toda la responsabilidad que el caso
amerita, lo cual declaro en honor a la verdad, de lo contrario me someto a las sanciones que
la Ley establece.

En señal de conformidad suscribo en la ciudad de _________________ a los _________

días del mes de ________________ del año ________.

……………………………………………………..……. ………………………………………………….
Firma Huella Digital

Apellidos y Nombres:……………………………………………………………………………………………..

DNI:………………………………………………………