UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA

LIC. EN ENFERMERIA

RESUMEN DE VALORACIÓN
Masculino de 70 años García Prado Jesús Alonso con escolaridad hasta la
primaria, católico, casado originario y residente de esta ciudad, actualmente
trabaja como empleado municipal.
Ingresa por dolor precordial con una TA de 111/80, FC de 150x” FR de 19 x” y
TEMP de 36ºc Saturación de 92%. Dextroxis 157mg/dl.
Con Diagnósticos de IAM inferior con extensión a ventrículo derecho, trombolizado
no reperfundido / Insuficiencia Renal Aguda / HAS sin tratamiento.
Los familiares niegan antecedentes heredofamiliares, mismos que refieren que el
paciente padece hipertensión arterial de 1 año de evolución con tratamiento a
base de enalapril actualmente suspendido. Presento EVC isquémico hace 9 años,
actualmente sin secuelas, niegan infartos al corazón y alergias, no antecedentes
quirúrgicos, tabaquismo intenso con 3 cajetillas al día por 30 años, actualmente
media cajetilla al día,
El familiar refiere que el paciente inicia el 20 de septiembre del 2015 a las 10 am
con opresión torácica intensa así como sensación de falta de aire acompañado de
diaforesis, por lo que acuden a su unidad donde le toman un EKG y le colocan
parche de nitroglicerina y envían a esta unidad.
Es enviado a esta unidad procedente de UMF 170 tras presentar dolor opresivo
torácico, sin irradiaciones, intensidad 8/10, con descarga adrenérgica, con disnea
de más de 30 minutos de duración, así como debilidad y adinamia. Se le
administró nitroglicerina, acido acetil salicílico, nalbufina y se realizó EKG.
A la exploración encuentro a paciente bajo sedación con midazolam, con apoyo
ventilatorio (por lo que la entrevista se le realiza a familiar) con leve palidez de piel
y tegumentos, con plétora yugular, corazón rítmico, no soplos o ruidos agregados,
campos pulmonares bien aireados sin fenómenos exudativos. Abdomen plano
blando depresible sin peritonismo, sonda foley con oliguria concentrada escasa,
extremidades sin edema y llenado capilar de 2 seg.
Dependiente de vasopresor norepinefrina hasta 14 mcg/min así como de
dobutamina 5 gamas.
Afebril, con sangrado escaso en cavidad oral y por sonda nasogástrica apenas
20ml en pozos de café.
Neurológico sin focalizaciones, bajo sedación, orointubado, sedación con
midazolam 0.15 mcg/kg/hora, pupilas mióticas, con escaso sangrado gingival,
autolimitado, y conectado a ventilador mecánico.

Padilla Ramos2Mónica Nayeli

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El electrocardiograma de envío presenta ritmo sinusal con FC de 150x”, eje normal

con supradesnivel de 5 mm en cara inferior DII, DIII, AVF con infradesnivel en
espejo en V5 V6.
Por lo que se decide trombolizar con tenecteplase a 7 ml según peso (63kg),
familiar refiere que se le explicaron los riesgos y firmó un consentimiento
informado.

Datos y signos vitales actuales:

▪ TA 106/63
▪ Tensión arterial media de 80mm/hg
▪ FC 104x”
▪ FR 18x” con ventilación mecánica encontrando capos pulmonares con
hipoventilación bibasal sin exudativos.
▪ Saturación 97%
▪ Fio2 al 30%
▪ Temp 36ºC
▪ Destroxis 157mg/dl, solo con 2u de insulina
▪ Uresis 0.5ml/kg/hora

Laboratoriales actuales

▪ Hemoglobina: 14.7g/dl
▪ Hematocrito: 42.4%
▪ Plaquetas: 241 mil x mm3
▪ Leucocitos: 27.6mm3 (Pmm84%)
▪ Glucosa: 140mg/dl
▪ Urea: 54.8mg/dl
▪ Creatinina: 1.8
▪ CK: 3280
▪ Mb: 321
▪ DHL: 2594 u/l
▪ pH: 7.39

Padilla Ramos3Mónica Nayeli

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INDICACIONES
▪ Ayuno
▪ Solución salina al 0.9% 1000cc + 20 MEQ kcl en BIC 60ml/hora alternar
con sol. Hartman de 1000cc + 20 MEQ kcl BIC p/12horas.

MEDICAMENTOS
▪ Dobutamina 500 mg aforados en 250 ml Sg 5% BIC disminuir 2 ml/hora
hasta suspender
▪ Omeprazol 40 mg IV c/24h
▪ Midazolam 105 mg + 300 mg buprenorfina en 100 SS 0.9% BIC 8ml/hora
▪ Moxifloxacino 400mg IV c/24hr
▪ Sulfato de magnesio 1gr IV c/8hr
▪ Furosemida 5 mg IV c/8hr y 16hr
▪ Vitamina k 20mg IV c/24 hr
▪ Clopidogrel 75 mg x SNG c/24 hrs
▪ Acido acetilsalicilico150mg x SNG c/24hr
▪ Pravastatina 40 mg x SNG C/24hr
▪ Metoprolol 50 mg x SNG c/2hr
▪ Captopril 12.5 mg x SNG C/24hr
▪ Combivent 12.5 mg x SNG c/2hr
▪ Dxtx con EIAR SC 140-180 4ui, 181-220 6ui, 221-250 8ui, + 251 10ui.

MEDIDAS GENERALES
▪ Signos vitales dos veces por turno
▪ Control estricto de líquidos
▪ Semifowler estricto

Padilla Ramos4Mónica Nayeli

 Inf
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art
Es el cuadro clínico
producido por la muerte de
HAS
Vejez
o Dolor toracico
Dificultad respiratoria

Tabaquismo Ag
una porción del músculo Sexo masculino Diaforesis
cardíaco que se produce Indigestión
cuando se obstruye
Hipercolesterolemia Ansiedad
completamente una arteria
coronaria.  DM
Obesidad
ud Tos
Desmayos
Estrés
o Nauseas y vomitos

CONCEPTO ETIOLOGIA al SINTOMAS

Mi
Taquiarritmias
oc
Interrogatorio y examen Antiagregantes
clinico
Electrocardiograma
Bradiarritmias
ar
Trastornos de la conduccion
Nitritos
Tratamiento de reperfusion
Rx de Tórax
Ecocardiograma izquierda di
Insuficiencia ventricular

Shock cardiogénico
Trombolíticos

Marcadores serológicos
o derecho
Fracaso cardiaco
Muerte

DIAGNÓSTICO COMPLICAIONES TRATAMIENTO

Afrontamiento familiar
inafectivo Mantener al paciente en
reposo, en posición
Temor
semifowler.
Ansiedad
Apoyo en las actividades de
Deficit de conocimientos la vida diaria
Disminucion del gasto Monitoreo de signos vitales
cardiaco
Administracion de oxigeno
Dolor
Administracion de
Estreñimiento medicamentos prescritos.

CUIDADOS DE
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
ENFERMERIA

Padilla Ramos5Mónica Nayeli

 In
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Es un deterioro brusco y
sostenido de la filtración
glomerular que se manifiesta
inicialmente por incapacidad de
excretar productos
su Mal aliento
Necrosis tubular aguda
fic
Enfermedad renal autoinmunitaria
Disminucion del flujo sanguineo
debido a la presion arterial muy
Sangrado prolongado
Fatiga
Dolor de costado (entre las
costillas y las caderas)

nitrogenados y tendencia a la
oliguria.
ie
baja
Trastornos que causan coagulacion Hipertensión arterial
dentro de los vasos sanguineos del Sabor metálico en la boca
ri´ñon Cambios en la micción

nc
infecciones que causan lesion al
riñon.

ia
CONCEPTO
SINTOMAS

ETIOLOGIA

R
en
Insuficiencia renal crónica Antibioticos
BUN Daño al corazón o al sistema Diureticos
nervioso Dopamina
Depuración de la creatinina
Enfermedad renal en estado

al
Creatinina en suero Soporte nutricional metabolico
terminal
Potasio en suero Balance acido-basico y
Hipertensión arterial electrolitico
Análisis de orina Pérdida de sangre en los
intestinos

Ag
DIAGNÓSTICO COMPLICAIONES
ud TRATAMIENTO

a
Alteracion de la eliminacion
urinaria
Alteracion de la nutricion
Riesgo de alteracion de la
mucosa oral
Riesgo de infeccion
Disminucion del gasto cardiaco
Exceso de volumen de liquidos
Fatiga
Pesar al paciente diariamente para obtener
un índice del equilibrio de líquidos
Llevar un control estricto de líquidos
administrados y eliminados
Ajustar los requerimientos de sodio según
sea necesario
Vigilar la aparición de signos y síntomas de
deshidratación o hipovolemia.
Vigilar la presión arterial

DIAGNOSTICOS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

ENFERMERIA
Padilla Ramos6Mónica Nayeli
 Hi
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LIC. EN ENFERMERIA

pe
rt
Ansiedad
Es una enfermedad crónica Obesidad Cefalea
caracterizada por un Consumo de alcohol Fatiga
incremento continuo de las Ingesta elevada de sal Mareos
cifras de la presión
sanguínea en las arterias. en
Tamaño de la familia
Circunstancias de nacimiento
Profesiones estresantes
Confusión
Vision borrosa
Nauseas y vómitos
si
Resistencia a la insulina
Edad y sexo Dolor de pecho
Sedentarismo Zumbido de oídos
Sudor excesivo
CONCEPTO

ETIOLOGIA
ón Respiracion entrecortada

Ar SINTOMAS

Hematocrito o hemoglobina
Creatinina sérica
te
Arteriosclerosis
Cardiopatia hipertensiva
Pérdida de peso
Limitación del consumo de
licor
Potasio sérico
Glicemia en ayunas y 2
horas posprandial
ria
Enfermedad renal
Accidente Vascular
Cerebral
Reducción de la ingesta
diaria de sal
ingesta adecuada de
Perfil lipídico
l potasio y calcio
Cesar el consumo de
cigarrillos

DIAGNÓSTICO COMPLICAIONES
TRATAMIENTO

Deficit de conocimientos
Dolor: cefalea Toma de signos vitales
Riesgo de no seguimiento Mantener en reposo absoluto
del tratameinto Llevar balance hidrico y diuresis.
Alteración en el Dieta hiposodica
Desempeño del Rol Educacion en el consumo de tabaco
Alteración de la Función Admionistracion de medicamentos
Sexual

CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
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