Capital Suscrito Bs.

16,000,00
Capital Pagado Bs. 16,000,00
Rif. J-00298026-5 RENOVACIÓN
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 98 Nro Factura 9073096

CUADRO PÓLIZA RECIBO DE TITANIO SALUD

Número de Póliza: 9001 - 0000001044 Fecha de emisión : 01/07/2020 Vigencia Desde: 01/07/2021 Hasta(*): 01/07/2022
Número de Recibo: 0000009312 Fecha de Emisión: 11/06/2021 Vigencia Desde: 01/07/2021 Hasta(*): 01/07/2022
Sucursal de Emisión Recibo: VALENCIA (*) AL MEDIODIA HORA OFICIAL

Sucursal Suscriptora Póliza: VALENCIA Forma de Pago: ANUAL

Divisa: DOLARES
Prima a Cobrar: 288.00 Tasa: *************
Tomador: JUAN CARLOS DE JESUS VALDES GARCIA C.I.: V - 14195428

TITULAR/CONTRATANTE
Apellidos y Nombres: JUAN CARLOS DE JESUS VALDES GARCIA C.I.: V-14195428

Dirección de Cobro: URB. LOS MANGOS AV. 107 RESD. TAJUAY PISO 10 APTO. 10-E VALENCIA ED Teléfono: 04144596077

Dirección de Domicilio: URB. LOS MANGOS AV. 107 RESD. TAJUAY PISO 10 APTO. 10-E VALENCIA ED Teléfono: 04144596077

COBERTURAS
DESCRIPCION SUMA ASEGURADA PRIMA DEDUCIBL % REEM
Ramo: ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
MUERTE ACCIDENTAL 1,500.00 5.00 100

Ramo: SALUD INDIVIDUAL

INDEMNIZACION EXTRAORDINARIA 2,500.00 8.00 100
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 0.01
EXCESO DE BASICA DE LEY DEDUCIBLE 1000 30,000.00 180.97 100

Ramo: SERVICIOS
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS 0.01

Ramo: SERVICIOS
ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL 30,000.00 26.00 100
ASISTENCIA DOMICILIARIA 26.00
SERVICIOS FUNERARIOS 1,500.00 32.00 100
MEDICINA PREVENTIVA 0.01

Ramo: VIDA INDIVIDUAL

MUERTE 1,500.00 10.00 100

DESCRIPCION
ASEGURADOS
NOMBRE C.I. FEC.NAC. PARENTESCO P/E A COBRAR A DEVOLVER
JUAN CARLOS DE JESUS VALDES GARCIA V-141954280 05/12/1979 TITULAR MASCULINO N 288.00

Total Prima a Cobrar 288,00 Gastos de Emisión Total a Cobrar 288,00

"IMPORTANTE: Queda expresamente entendido entre las partes que EL ASEGURADO conoce y acepta en todos sus términos, el
contenido de la "CLAUSULA DE EXCLUSION POR RECONOCIMIENTO DE FECHA" (según el caso, para todos los ramos menos
aviación o sólo para éste) que forma parte integrante de esta póliza y que se entrega conjuntamente con ella. En caso de no
recibirlas, EL ASEGURADO debe exigirla en nuestras oficinas o consultar a su asesor de seguros".
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. 00081 de fecha 04 de Enero de 1.999.

FIRMA AUTORIZADA
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, bajo el Nro 9087 de Fecha 13/09/1999
Para tener validez este recibo, debe ser firmado y sellado por la persona autorizada.

14/06/2021 08:52 AM cuahcm2