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Santiago de Cali, 01 de mayo de 2021

Señores
Prestaciones económicas
ARL.

Referencia: solicitud de incapacidad laboral.

Cordial saludo,

A continuación relacionamos la persona la cual se hace la solicitud de reembolso de incapacidad

Nombre:
Cedula:
Fecha de accidente:
Fecha de inicio de incapacidad:
Prorroga:

Adjunto incapacidades originales, historia clínica y certificación de cuenta bancaria

Atentamente

Resentante Legal.
Empresa:_______________

Carrera 29 No. 10 – 25 Colseguros


asesorasqa@asesoriasqa.com
Cali - Colombia tel.: 3715523 Cel.: 3185658994

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