DENGUE

GENERALIDADES
- Definición: “Enfermedad viral, de carácter endemo-epidémico, trasmitida
por mosquitos del genero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti,
constituyendo la arbovirosis más importante a nivel mundial, en términos de
morbilidad, mortalidad e impacto económico”
- Agente causal: Producido por el virus del dengue (DEN) que es un virus
pequeño ARN monocatenario, que comprende 4 tipos diferentes de
serotipos, (DEN-1 a DEN-4) que están estrechamente relacionados y
pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Cada serotipo
confiere inmunidad permanente específica contra el mismo, así como
también inmunidad de corto plazo cruzada contra los otros tres serotipos
que puede durar algunos meses.
*Tiene un quinto serotipo que no circula en nuestro medio.
FISIOPATOLOGÍA
La incubación comprende de 3 a 14 días desde que el virus es inoculado hasta la
aparición de síntomas, generalmente alrededor del séptimo día.
El virus den, es reconocido por las células de Langerhans (macrófagos de la piel)
las cuales lo fagocitan a través de los receptores de manosa, heparán sulfato.
Posteriormente el macrófago infectado viaja hasta el nódulo linfático regional más
cercano convirtiéndose en célula dendrítica al presentar el patógeno a los
linfocitos T, en ese momento empieza el periodo de viremia que inicia justo antes
de un día de la aparición de la fiebre (los primeros linfocitos en activarse son los
CD4 y posteriormente los CD8). Posterior a la presentación del virus a los
linfocitos T empieza la generación de citoquinas pro-inflamatorias por parte del
linfocito T y el macrófago, lo que va a contribuir al aumento de la permeabilidad
capilar; además los LT presentan el antígeno a los LB los cuales segregan
inmunoglobulinas y anticuerpos homólogos neutralizantes que ayudarán a
controlar la infección, sin embargo, producirán también anticuerpos heterólogos no
neutralizantes que favorecen la infección de macrófagos y células dendríticas,
además producen Ac con reactividad cruzada con el endotelio, Ac con actividad
cruzada con las plaquetas (llevando a trombocitopenia), Ac con reactividad
cruzada con proteínas plasmáticas (incluyendo el plasminógeno por lo cual
pueden producirse hemorragias).
Se ha demostrado que el virus no solo tiene alta afinidad por los macrófagos sino
también por las células hepáticas produciendo necrosis y perdida de la función
(favorece la hemorragia); en los macrófagos genera apoptosis y liberación de
citoquinas, en la médula ósea genera supresión de la hematopoyesis y en las
células endoteliales generan apoptosis donde después de las lisis de estas hay
apertura de los poros vasculares generando extravasación de proteínas y líquidos
(extravasación plasmática) lo cual es la alteración fisiopatológica fundamental del
dengue (con la salida de plasma y líquido se produce la hemoconcentración), que
puede llevar incluso a shock hipovolémico.
Adicionalmente se ha visto que se produce una alteración transitoria en la función
del glucocálix endotelial; se sabe que tanto el propio virus, como la NS1 se
adhieren al heparán sulfato del glucocálix, esta capa que funciona como un tamiz
molecular, restringe selectivamente las moléculas dentro del plasma de acuerdo a
su forma, tamaño y carga debido a esto se encuentra hipoalbuminemia y
proteinuria.
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD

- Etapa febril:
o Duración: 2 a 7
días (puede ser
variable).
o Manifestacione
s clínicas: La
primera
manifestación
clínica es la
fiebre, que en
niños puede ser
la única
manifestación
clínica; puede
asociarse a
síntomas
digestivos
inespecíficos
(vómitos), irritabilidad, falta de apetito, mialgias, dolor articular,
cefalea, dolor retroocular.
o Hallazgos de laboratorio: Incluyen trombocitopenia leve,
leucopenia y leve aumento en las transaminasas.

- Etapa crítica:
o Duración: Se presenta usualmente en el momento de la caída de la
fiebre o en las 24 primeras horas de desaparición de esta y dura
aproximadamente 72 horas. Usualmente inicia entre el tercer y sexto
día de síntomas.
o Manifestaciones clínicas: Pueden aparecer signos de alarma y
shock por dengue que coincide con extravasación de plasma.
o Hallazgos de laboratorio: Incluyen trombocitopenia leve,
leucopenia y leve aumento en las transaminasas.
- Etapa de recuperación:
 o Duración: Se presenta usualmente 2 a 3 días después de terminada
la fase crítica.
o Manifestaciones clínicas: Durante este periodo se evidencia
mejoría y el paciente debe eliminar fisiológicamente el exceso de
líquidos que se habían extravasado; en ocasiones hay un estado de
sobrecarga líquida, así como alguna coinfección bacteriana y puede
aparecer rash tardío. Los pacientes pueden mantener un periodo de
astenia y bradipsiquia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los niños la única manifestación clínica puede ser la fiebre con la subsecuente
aparición del rash días posteriores al inicio de la enfermedad, adicionalmente
pueden presentarse síntomas digestivos (dolor abdominal, diarrea, vómitos,
náuseas), petequias, dolor retro ocular, hiporexia, irritabilidad, llanto inconsolable,
decaimiento.
- Exantemas que se presentan:
o Rash macular que puede aparecer en el tercer y cuarto día,
maculopapular o escarlatiforme generalizado que puede afectar la
región palmo-plantar.
o Rash tardío: Maculopapular y pruriginoso  “Islas blancas en un mar
rojo”

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

- Dolor abdominal intenso y continuo
- Vómitos persistentes
- Hipotensión postural/lipotimias
- Hepatomegalia dolorosa (> 2 cm)
- Hemorragias importantes: melenas, hematemesis
- Somnolencia o irritabilidad
- Disminución de la diuresis
- Disminución repentina de la temperatura / hipotermia o frialdad en
extremidades
- Aumento del hematocrito asociado a caída abrupta de las plaquetas
- Acumulación de líquidos, edemas, ascitis, derrame pleural

**El AIEPI incluye en signos de alarma menor de 5 años o enfermedad crónica o

riesgo social
DENGUE GRAVE
Dengue confirmado que cursa con:
- Importante fuga de plasma con shock
- Acumulación de fluidos y distress respiratorio
 - Hemorragias severas
- Daño importante de órganos

DENGUE ATÍPICO
Dengue poco frecuente que cursa con daño específico e intenso a un órgano:
- Encefalopatía o encefalitis: Alteración de la conciencia y convulsiones
- Miocarditis o miocardiopatía: Hipocontractilidad miocárdica con disminución
de la FEVI y posible ICC
- Hepatitis o hepatopatía: Conduce a fallo hepático agudo
- Nefritis o nefropatía: IRA o puede afectar la reabsorción del TRD y de esa
manera potenciar el aumento del líquido hacia el espacio extravascular.

GRUPO DE RIESGO
- Gestantes
- Menores de 5 años
- Adultos mayores de 65 años
- Presencia de enfermedades crónicas (HTA, DM, EPOC, anemia, IRC,
enfermedades cardiovasculares, enfermedad acidopéptica,
enfermedades autoinmunoes)
- Riesgo social: Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un servicio de
salud, pobreza extrema

DIAGNÓSTICO
Prueba del torniquete
Debe realizarse de forma obligatoria en todos los
casos probables de dengue durante el examen físico
y evalúa la fragilidad capilar y orienta el diagnóstico,
sin embargo, aunque frecuentemente los pacientes
tienen prueba positiva, si es negativa no descarta la
probabilidad del dengue además de que no define su
severidad. se debe dibujar un cuadro de 2,5 cm * 2,5
cm en el antebrazo del paciente y verificar la presión
arterial.
- Técnica:
o Dibujar un cuadro de 2.5 cm x 2.5 cm en el antebrazo del
paciente.
o Verificar la presión del paciente y calcular la presión arterial
media (PAM = 2PAD + PAS / 3).
- Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener 3
minutos, hasta que aparezcan petequias.
 - La prueba se considera positiva cuando el número de petequias supera
las 10.

Paraclínicos

- NS1: 1 – 3 primeros días con síntomas

- IGM: Después del quinto día de iniciada la etapa febril
- IGG: 2 a 4 semanas luego de iniciado el cuadro
- PCR: Primeros s5 días de iniciada la etapa febril

TRATAMIENTO

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

DEFINICIÓN Pacientes con Paciente con Paciente que
fiebre de 2 – 7 signos de alarma requieren UCI
días, no signos de o comorbilidades porque tienen
alarma, no o riesgo social dengue grave
pertenece a
ningún grupo de
riesgo
NIVEL DE Nivel I Nivel II Nivel III
ATENCIÓN
Sin factores de Sin signos de Resucitación con
TRATAMIENTO riesgo. alarma, pero con aporte de IV de
riesgo social o soluciones
Uso de toldillo comorbilidades: cristaloide con
mientras está en bolo de 10 - 20
etapa febril Líquidos por vía cc/kg)
oral, si no puede
Adecuada ingesta se da con solución Evaluar signos
de líquidos y salina al 0,9% a vitales, tiempo de
suero oral mantenimiento. llenado capilar,
(restringir los hematocrito,
cítricos) Reposo en cama. diuresis, entre
otros.
Reposo en cama Si no mejora tratar
como dengue con Si el paciente
Para ayudar los signos de alarma. mejora:
síntomas
generales Con signos de LEV a 7 – 10
acetaminofén 10 – alarma. cc/kg/h por 1 a 2
15 mg/kg en niños horas e ir
y usar medios Tomar primero disminuyendo
físicos. hematocrito antes según respuesta
de iniciar LEV. del paciente (LEV
5-7 cc/kg/h por 1 a
 Iniciar LEV 5-7 2 horas, reducir a
cc/kg/h por 1 a 2 3-5 cc/kg/h por 2 a
horas, reducir a 3- 4 horas y reducir a
5 cc/kg/h por 2 a 4 2 – 3 cc/kg/h si
horas y reducir a 2 evoluciona
– 3 cc/kg/h según satisfactoriamente)
respuesta. y luego continuar
con líquidos de
Si hay deterioro mantenimiento.
de signos vitales o
aumento del Si el paciente no
hematocrito mejora
aumentar de 5 –
10 cc/kg/h por 1 a Si el paciente está
2 horas. inestable y el
hematocrito sigue
Reevaluar y en aumento
repetir administrar hasta
hematocrito. dos bolos de
cristaloides.
Mantener gasto
urinario. Si HTO disminuye
indica sangrado,
Si no mejora tratar tomar prueba
como dengue cruzada y
grave. trasfundir.

Si el paciente
continúa inestable
iniciar soporte
ionotrópico por
posible disfunción
miocárdica y
miocarditis por
dengue.
SEGUMIENTO Si el HTO está Monitoreo de Monitoreo de los
normal se puede forma permanente signos de alarma y
hacer manejo del estado balance de
ambulatorio. hemodinámico. líquidos

Vigilancia de los Repetir Monitoreo de

signos de alarma. hematocrio cada signos vitales y
12 – 24h perfusión
periférica (se
Valoración el día Revisar función incluye frecuencia
de la renal y un gasto cardíaca, PAM,
defervescencia y urinario (> 0,5 frecuencia
 48h después de ml/kg/h) respiratoria)
que pasen los
síntomas. 1 – 4h: signos Pruebas de
vitales y perfusión acuerdo al órgano
periférica. afectado

1 – 6 h: gasto
urinario

12 horas:
hematocrito y
funciones de otros
órganos.

En el laboratorio
se deben pedir,
IgM, pruebas de
coagulación,
transaminasas

**AINES y ASA contraindicados, no poner medicamentos de forma intramuscular

CRITERIOS DE EGRESO
- Ausencia de fiebre de 24 a 48 horas
- Mejoría del estado clínico (apetito y tolerancia a vía oral, gasto urinario
adecuado, estabilidad hemodinámica, no distress respiratorio, no signos
de alarma)
- Tendencia al aumento de plaquetas y aumento de leucocitos
- Hematocrito estable al menos 48 horas sin soporte de líquidos
endovenosos