HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha: Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar : Fecha de consulta:

8/06 /2021 SI: NO: X 1036382 NO: X SI: 06/06 /2021

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre Brigith Elizabeth Sequera Salazar
Edad 9 años
Fecha de nacimiento 17/06/2011
Escolaridad 4to grado
Estab.educacional Primaria
Con quien vive Padres, hermanos
Domicilio / Teléfono Centro, calle 14 con calle 11, casa 15. 02468726506

II. DATOS FILIATORIOS:

Nombre de la madre Carolina Salazar

Edad 35 años
Escolaridad Lic. Contaduría Publica
Domicilio / Teléfono Centro, calle 14 con calle 11, casa 15. 02468726506
Nombre del padre Leonardo Sequera

Número de Hermanos: ______2________________ Número de Hermanastros: _________________

III. GENOGRAMA
:

Leonardo Sequera Carolina Salazar

2010-2011-2014 Samuel Sequera 7

Valentina años
Sequera 10
Elizabeth
años
Sequera
9años

V. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA:
Características Las características presentadas van acorde al periodo de desarrollo que se
conductuales
encuentra.

Características Aparenta no presentar anomalías. Su desarrollo emocional ha empezado a

emocionales demostrar un carácter más energético y retraído.

Características Presenta un desarrollo saludable para su edad, sin ningún tipo de anomalías en la
orgánicas
actualidad

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C:/Víctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA INFANTIL – MATRIZ (Imedio)
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VI. HISTORIA PERSONAL:

Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)

Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?

X Hija no planificada
SI NO
Reacción emocional de los Emoción y alegría por ambos padres
padres al momento de
saber del embarazo y
durante el período de
gestación.

¿Embarazo normal? Sin anomalías durante la etapa prenatal

SI X NO

Número de embarazos 3

Problemas de salud de la
madre.

SI NO X

Datos Perinatales
Normal: Si____ Controlado: Si_____ Hemorragias: No_____ Enfermedades: No_____ Accidentes: No
_____
Observaciones adicionales: Ninguna _________________________________________

Parto
Duración del Embarazo: 9 meses_______Espontáneo: No______ Inducido: No _____ Fórceps: No _____
Cesárea: Si _____ Presentación del Bebe: Normal ________________

Estado del Niño al Nacer

Lloró al nacer: Si ___ Anoxia: No ___ Reanimación; No ___ Incubadora: No___ Peso y Talla al Nacer:
3400kg 52 cm_________

Desarrollo Psicomotor:
Control Cefálico: Si______________ Sedestación: Si_____________ Gateo: Si _____________ Marcha:
Si________ Primeros Dientes: a los 5 meses_____________ Primeras palabras: papa a los 7
meses______________
Control de Esfínteres: Vesical: Si_____________ Anal: Si_____________
Observaciones Adicionales: Ninguna ________________________________________________
Problemas de salud del recién nacido: Ninguna ________________________________________

Tipo de lactancia recibida (tiempo, destete): Normal, el destete fue a los 7 meses
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

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¿Hay presencia de
traumas?

SI NO X
¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO X
¿Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?

SI NO X

¿Hay antecedentes de
golpes o caídas?
X
SI NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?

SI NO X
¿Hay evidencia de
convulsiones?
X
SI NO

Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO X
Psicopedagogía
SI NO X
Neurología
SI NO X
Psiquiatría
SI NO X
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES: Por parte del padre presenta antecedentes de diabetes
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
IX. ANTECEDENTES ESCOLARES:

Bajo rendimiento escolar, dependencia y ayuda excesiva de parte de la madre para realizar las actividades escolares
Y el sistema de clases en línea ha hecho que estos factores se vean ahora más predominantes

Repitencia

SI NO X
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista,
déficit atencional, otros)

SI NO X
Dificultades con el profesor

SI NO X

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Dificultades de adaptación
escolar

SI NO X
Dificultad para relacionarse
con pares

SI NO X

X. DINÁMICA FAMILIAR Y SOCIAL:

Desarrollo de un día en la vida del niño: .
(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, ¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son
sus reacciones ante prohibiciones?
Es colaboradora en casa, le gusta cocinar, y lleva una buena dinámica familiar, en muchas
ocasiones prefiere relacionarse con personas adultas no obstante también comparte con sus
hermanos y amigos.

Socialización del niño:

¿Ha tenido ausencia real o Esto debido a que su padre falleció hace algunos años
psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?

SI X NO

¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueño)

Duerme en el mismo cuarto que su hermana pero en camas distintas, de color rosa, dos camas,
aire y televisor, grande en espacio, no necesita la presencia de alguien para conciliar el sueño

Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, etc)
Se relaciona con niños de su edad y adultos llevando un trato respetuoso y bueno

Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)
Mayormente se relaciona por igual con niños y niñas hablan de juegos, tareas, películas.

Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otros)
El núcleo familiar presenta un entorno saludable y actividades domésticas, películas y juegos
como karaoke

XI. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

Independencia: No muestra rasgos de independencia, en rasgos generales depende de sus
padres
Alimentación: Presenta una buena y balanceada alimentación
Sueño: Sueño normal de 8 a 12 horas

TEST GOODENOUGH

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Dibujo:

Tiempo: 10 minutos
ITEMS PUNTUADOS: 1,2,4,6,8,9,11,18,19,20,21,24,30,35,39,44,45,46,47,49,50
PUNTUACION DEL DIBUJO: 21
Edad cronológica: 26= 9 años 11 meses = 119 meses
Edad mental: 21= 8 años 6 meses = 102 meses
C.I = EM*100/EC
C.I: 102*100/119 = 85.71
C.I= (85.71) Inteligencia inferior a la media (normal bajo)

Análisis de los resultados

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Después de la aplicación del test el resultado obtenido fue 85.71 que según la interpretación el
coeficiente intelectual del sujeto de estudio se encuentra entre valores inferiores a la media
(normales bajos), además de esto sus habilidades al momento de realizar el dibujo se vieron
normales, su actitud siempre fue dispuesta, colaborativa, entusiasta siguiendo así todas las pautas
asignadas, realizándolo en un tiempo de 10 minutos, se mostró tranquila en todo momento
demostró atención y respondía de forma empática cualquier pregunta, se mostraba un tanto
introvertida, y se reía con gestos de pena.

TEST BENDER

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Observaciones: La niña tuvo una actitud

colaboradora, entusiasta no obstante dudo
mucho de su desempeño tratando de buscar
aprobación a la hora de la realización de los
dibujos. Por otro lado, se sintió alegre de su
participación y un poco confusa de su
resultado teniendo una duración de 10
minutos.

Análisis de datos
Presente los resultados obtenidos en la paciente Elizabeth Sequera obtuvo un puntaje erróneo
equivalente a 4 donde su edad visomotora se refleja de 7 años, 6 meses a 7 años, 11 meses
viendo así una discrepancia con su edad cronológica de 9 años, 11 meses y su grado de estudio
siendo 4to grado y el arrojado siendo 2do grado. Arrojando así una conducta de impulsividad,
agresividad, y conducta “acting out” siendo asi conductas normal en preescolares después
aparece casi exclusivamente en niños deficientes y perturbados emocionalmente.