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Repercusiones nutricionales y
manejo de la pancreatitis crónica
Francisco Botella Romero y José Joaquín Alfaro Martínez
Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica (PC) altera la
L
a pancreatitis crónica (PC) es un síndrome pro-
función pancreática exocrina y endocrina. gresivo que implica cambios inflamatorios en el
La causa principal es el abuso crónico páncreas con daños estructurales permanentes
del alcohol. Las manifestaciones clínicas y alteraciones de la función exocrina y endocrina.
son dolor abdominal, esteatorrea, El dolor crónico, los déficits nutricionales por mala di-
déficits nutricionales y diabetes mellitus. gestión y la hiperglucemia ocasionan gran número de
El tratamiento se basa en analgesia, consultas e ingresos hospitalarios que constituyen una
abandono del alcohol, modificaciones carga importante para el sistema sanitario.
dietéticas, enzimas pancreáticas, A pesar de los avances en su conocimiento, la PC si-
gue siendo una enfermedad que debilita al paciente y
vitaminas liposolubles y aceite con
frustra al médico. El abuso crónico del alcohol es res-
triglicéridos de cadena media.
ponsable del 80% de los casos de PC (tabla 1).
Puntos clave
Manifestaciones clínicas
l El paciente típico es un varón de 40-70 años, con
historia de larga evolución de ingesta excesiva Las manifestaciones más comunes de la PC son el do-
de alcohol. lor abdominal, la esteatorrea y la diabetes, a veces con
l El dolor crónico, los déficits nutricionales por presentación poco expresiva durante largos períodos.
mala digestión y la hiperglucemia ocasionan gran El paciente típico es un varón de 40-70 años, con his-
número de consultas médicas. toria de larga evolución de ingesta excesiva de alcohol.
El dolor abdominal es la manifestación más común y
l La complicación más grave es el cáncer de precoz en más del 80% de los casos, tras un prolon-
páncreas, que afecta al 5% de los pacientes con gado período subclínico o paucisintomático. Suele ser
PC de más de 20 años de evolución. de localización epigástrica, irradiado a la espalda, en
l Los objetivos del tratamiento son el alivio ocasiones asociado con náuseas y vómitos y que puede
del dolor, la corrección de la insuficiencia aliviarse inclinando el tronco hacia adelante. En un 20%
pancreática y el manejo de las complicaciones. de los casos, los pacientes se presentan con insuficien-
cia pancreática exocrina y/o endocrina en ausencia de
l La Asociación Americana de Gastroenterología dolor. Los pacientes con disfunción grave de páncreas
ha publicado sus directrices para el tratamiento exocrino presentan dificultades para la digestión de los
del dolor en la PC (http://www.gastro.org/
wmspage.cfm).
Alcohólica (80%)
Fibrosis quística
Autoinmune
Hipertrigliceridemia severa
Pancreatitis tropical
Anomalías genéticas
Idiopática
alimentos aunque no aparecen cantidades clínicamente valores superiores a 20 g/día. En el contexto clínico
significativas de proteínas y grasas en heces hasta que adecuado (paciente con síntomas típicos de dolor ab-
se pierde más del 90% de la función, lo que ocasiona dominal), la confirmación del aumento de la excreción
diarrea con heces voluminosas y grasientas y pérdida fecal de grasa puede ser suficiente para el diagnóstico.
de peso. La malabsorción de vitaminas liposolubles no
es infrecuente. La alteración en el pH duodenal pue- Diagnóstico diferencial
de causar déficit de vitamina B12 por dificultades en la
transferencia desde la proteína R al factor intrínseco. La El cáncer de páncreas es el primer diagnóstico que
diabetes mellitus ocurre tarde en el curso de la enfer- debe ser considerado en pacientes sospechosos de PC.
medad. Es más probable en pacientes con historia fami- Su presencia es 26 veces más frecuente que en la pobla-
liar o en los que se ha realizado una pancreatectomía. ción general y los síntomas pueden ser comunes (dolor,
ictericia, pérdida de peso). Otros diagnósticos que se
Complicaciones deben considerar son úlcera péptica, litiasis biliar y co-
lon irritable.
Las más frecuentes son: seudoquistes, ascitis pancreá-
tica, derrame pleural, estenosis de los conductos pan- Tratamiento
creáticos, cáncer de páncreas e hipertensión portal.
Muchas complicaciones se manifiestan con un cambio La historia natural de la PC es relativamente sombría,
en las características del dolor. La complicación más en parte porque las terapias destinadas a “dejar al pán-
grave es el cáncer de páncreas, que afecta al 5% de creas en reposo” son poco eficaces. Los objetivos del
los pacientes con PC de más de 20 años de evolución. tratamiento son el alivio del dolor, la corrección de la
Los pacientes pueden desarrollar brotes de pancreati- insuficiencia pancreática y el manejo de las complica-
tis aguda, especialmente si siguen bebiendo, y debe ciones.
sospecharse en pacientes que desarrollan un repenti- La prioridad es el tratamiento del dolor (fig. 1), inicial-
no empeoramiento o cambio en el patrón de los sín- mente con antiinflamatorios no esteroideos. La mayoría
tomas. de los pacientes precisan analgésicos más potentes,
opiáceos de liberación prolongada o transdérmicos. El
Diagnóstico control de la dispensación y el uso de gabapentina o
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
El diagnóstico de PC se basa en datos clínicos, pruebas son importantes para evitar el abuso y la adicción. Con
de laboratorio y estudios de imagen. Cuando se pre- frecuencia se debe valorar remitir al paciente a una clí-
senta el cuadro completo de dolor, esteatorrea y diabe- nica especializada en el tratamiento del dolor. La Aso-
tes, el diagnóstico no suele presentar dificultades, pero ciación Americana de Gastroenterología ha publicado
la mayoría de las veces la única queja del paciente es el sus directrices para el tratamiento del dolor en la pan-
dolor que obligará a descartar otras entidades como el creatitis (http://www.gastro.org/wmspage.cfm ? parm1
cáncer de páncreas, la pancreatitis aguda, la colecistitis, = 4453).
la obstrucción intestinal y el infarto de miocardio.
En atención primaria, para el estudio inicial deben Suprimir el alcohol
emplearse tests poco invasivos y baratos como la de- Una vez controlado el dolor, la primera medida debe
mostración de mala digestión en heces y la ecografía ir encaminada a suprimir el consumo de alcohol, sobre
abdominal. Una radiografía simple de abdomen pue- todo cuando la etiología de la PC es alcohólica. Aunque
de demostrar la presencia de calcificaciones en el área la abstinencia no produce siempre mejoría del dolor,
pancreática en el 30% de los pacientes. La práctica de continuar con el consumo de alcohol se asocia con más
una tomografía computarizada (TC) abdominal puede intensidad del dolor, más esteatorrea, mayor porcentaje
ser útil para descartar pancreatitis aguda y otras anor- de diabetes y más complicaciones y mortalidad, incluso
malidades. Cuando la TC no es concluyente, debe con ingestas de alcohol < 50 g/día.
considerarse la realización de ecoendoscopia y/o co-
langiopancreatografía retrógrada endoscópica. En ca- Dietoterapia
sos aislados, un test de estímulo con secretina puede El tratamiento dietético de la esteatorrea puede inten-
emplearse para objetivar la disminución de la función tarse con comidas de poco volumen, frecuentes y con
pancreática exocrina, aunque su uso es cada vez menor. bajo contenido en grasa (unos 25 g/día) pero su eficacia
La esteatorrea puede ser diagnosticada mediante la de- es variable.
terminación cuantitativa de la excreción fecal de grasa
en 24 h con 3 días previos de dieta con 100 g de grasa. Enzimas pancreáticas
La excreción de más de 7 g de grasa/día es diagnóstica, La administración de suplementos enzimáticos puede
aunque los pacientes con esteatorrea a menudo tienen ser útil como estrategia inicial en pacientes con dolor
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que no han respondido a otras medidas. Además de su mercado varios preparados con formulaciones distintas,
efecto directo sobre los alimentos, permite regular la li- en ocasiones expresadas en unidades diferentes (1 UI
beración de colecistoquinina, que estimula la secreción = 2-3 UPS). Debe asegurarse, al menos, 30.000 UI de
pancreática al favorecer la proteólisis de sus factores de lipasa con cada toma de alimento (tabla 2) y añadirse
liberación. El tratamiento debe hacerse con formulacio- un inhibidor de la bomba de protones para evitar la de-
nes que contengan dosis altas de enzimas. Existen en el gradación gástrica.