ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL CACIQUE TOMALÁ

Bastión Popular Bl. 1 B Mz. 460 S. 1 - PARROQUIA PASCUALES – CANTÓN GUAYAQUIL

Correo: gracecruz1965@hotmail.com
AMIE: 09H00929
TELÉFONO: 042558726PPa

MATRÍCULA
FICHA DE DATOS PERSONALES
DATOS DEL ESTUDIANTE
NOMBRES Y APELLIDOS:
Nº de CÉDULA: AÑO BÁSICO:
FECHA/NACIMIENTO: DÍA: MES: AÑO: EDAD:
PROVINCIA: GUAYAS
CANTÓN: GUAYAQUIL
PARROQUIA: PASCUALES
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº DE CÉDULA:

CORREO ELECTRÓNICO:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

TELEFONO CONVENCIONAL:

CELULAR:

CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE: (MARCAR CON UNA CRUZ)

MAMÁ_____ PAPÁ_____ ABUELITA_____ ABUELITO_____ TÍA_____ TÍO____

GRADO DE DISCAPACIDAD: (MARCAR CON UNA X) SI ________ NO _______

FÍSICA: ____________ INTELECTUAL: ________________ PORCENTAJE: _____________

EN CASO DE EMERGENCIA A QUIEN SE LLAMA:

PARENTESCO:

TELEFONO CONVENCIONAL: CELULAR:

Hermanos que estudian en la misma escuela: Si En qué grado/nivel se encuentran: Cuarto grado (Matutina)

Fecha:

DOCENTE DIRECTORA REPRESENTANTE