“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

SOLICITA: Convalidación de Titulo de Primer Oficial

de Máquinas superior a 3000 kw a
Primer Oficial de Máquinas de Pesca.

Señor
Capitán de Navío
Harry CHIARELLA HORNA
Director de Control de Actividades Acuáticas
DICAPI

Yo, Olivera Neyra, Luis Antonio, peruano de nacimiento, identificado

con DNI N° 44795828, con domicilio legal en Urb. El Acero Mz. T, Lt. 15, Chimbote, Del Santa,
Ancash, con el debido respeto me presento y expongo:

De acuerdo a lo dispuesto en la Resolución Directoral N° 023-2021

MGP/2021 MGP/DGCG de fecha 19 de enero del 2021 y al procedimiento B-17 del Texto
Único de Procedimientos Administrativos, solicito a Ud., Convalidación de Titulo de
Primer Oficial de Máquinas superior a 3000 kw a Primer Oficial de Máquinas de Pesca , para
lo cual adjunto los siguientes requisitos:

 Declaración Jurada Simple

 Ficha de Datos personales
 Copia DNI
 (04) Fotos tamaño pasaporte
 Solicitud de ascenso
 Título y Libreta (copia)
 Examen Medico
 Resolución de Ascenso N° 023-2021 MGP/DGCG
 Boleta N° 21100504, fecha 24-02-2021 (S/. 355.00)
Por lo expuesto:

Es gracia que espero alcanzar de Ud., por ser de justicia.

Callao, 26 febrero del 2021

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Olivera Neyra, Luis Antonio
DNI N° 44795828
 DECLARACION JURADA

LEY N° 27444

Yo, Olivera Neyra, Luis Antonio, peruano de nacimiento,

identificado con DNI N° 44795828, con domicilio legal en Urb. El Acero Mz. T,
Lt. 15, Chimbote, Del Santa, Ancash, con el debido respeto me presento y
expongo:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

QUE, NO POSEO ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI

JUDICIALES EN CONTRA DE MI PERSONA, en caso de fraude o falsedad a la
presente declaración jurada, me someto a las sanciones legales de acuerdo a lo
dispuesto en los dispositivos legales vigentes.

En señal de conformidad firmo la presente DECLARACION JURADA

en la Dirección de Control de Actividades Acuáticas y asimismo estampo mi
huella digital del índice derecho.

Callao, 26 febrero del 2021

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FIRMA