Yo, XXXXXXX XXXXXXX, venezolano, mayor de edad, soltero, civilmente hábil,

de Profesión XXXXXXX, titular de la Cédula de Identidad N° XXXXXXXX,

domiciliado en la Urbanización XXXXXXX del Municipio XXXX, Estado XXXXX;
por medio del presente documento declaro: “Otorgo PODER ESPECIAL, amplio y
suficiente en cuanto a derecho se requiere a la ciudadana XXXXXXXX
XXXXXXX, venezolana, mayor de edad, soltera, civilmente hábil, de Profesión
XXXXXX, titular de la Cédula de Identidad N° XXXXXX, domiciliada en el Sector
XXXXXXX del Municipio XXXXXX, Estado XXXXXX, para que en mi nombre y
sin limitación alguna tramite todo lo relacionado en cuanto a salidas de viaje dentro y
fuera del país, autorizaciones y demás documentos necesarios relacionados con
nuestra menor hija de nombre: XXXXXXX XXXXXXX, venezolana, de XX (X)
años de edad, inscrita en el Registro Civil Y Electoral del Estado Monagas bajo el
Acta N° XXX, Tomo XX, Día XX, Mes XXXX, Año XXXX; teniendo en mi
ausencia la responsabilidad de representarla en todos y cada uno de los asuntos
administrativos o legales a que hubiere lugar para VIAJAR Y TRAMITAR VISAS
Y PASAPORTES, dentro y fuera del territorio de la República Bolivariana de
Venezuela y radicarse en cualquier país del Continente Americano y del Continente
Europeo y Asiático, en consecuencia la mencionada ciudadana, madre de la niña,
queda facultada para acudir ante el consulado respectivo, autoridades, oficinas
administrativas, y firmar cualquier documento necesario, con el objeto de obtener la
visa para mi menor hija, previamente identificada; podrá representarla sin necesidad
de autorización alguna escrita de mi parte mediante este documento, ante cualquier
oficina Administrativa Pública o Privada; de igual manera podrá viajar con mi menor
hija y firmar autorizaciones para que viaje con terceros por todo el territorio de la
República y a cualquier país del Exterior en cualquier época del año, o sea de forma
permanente de conformidad con lo establecido en los Artículos 391 y 392 de la Ley
Orgánica para la Protección del Niño, Niña y Adolescente, Sección Quinta
“Autorización para Viajar”, Capítulo II “Patria Potestad”, TITULO IV
“INSTITUCIONES FAMILIARES”, publicada en Gaceta Oficial No. 5.859 de la
República Bolivariana de Venezuela, de fecha 10 de Diciembre de 2007, pudiendo
realizar cualquier tipo de diligencia que considere pertinente y firmar cualquier
documento legal que sea necesario; sin perjuicio de que la falta de mención de
cualquier otro tipo de trámite, no sea obstáculo para la realización del mismo, y hacer
lo que yo mismo haría sin limitación alguna, pues las facultades cedidas citadas
anteriormente son meramente enunciativas y por ningún respecto deben entenderse
taxativas o limitativas. Así lo digo y otorgo.- En XXXXXXX a la fecha de su
otorgamiento.-