YO, xxxxx, venezolana, mayor de edad, soltera, titular de la cedula N° xxx procediendo

en mi condición de REPRESENTANTE LEGAL de mi hija xxx nacida en la Clínica

Santa Mónica , de valencia, Estado Carabobo, el día TRENTA Y UNO de JULIO del año
DOS MIL DOCE (31/07/2012), cuya partida de nacimiento está inserta por la Oficina
Municipal del Registro Civil de la Parroquia SAN BLAS Municipio Valencia, Estado

Carabobo, bajo el Acta N° xx TOMO xx, AÑO 2012, por este documento declaro: que
otorga PODER GENERAL AMPLIO Y SUFICIENTE, en cuento a derecho fuere
menester, a la ciudadana xxxxx , Venezolana, mayor de edad, titular de la cedula de
identidad N°V- xxxxx, en su condición de padre de mi hija , para que en el ejercicio de la
patria potestad y guarda me representa y sostenga los derecho e intereses que como padre y
representante legal de mi hija me corresponde, por ante toda clase de personas y
autoridades: judiciales y/o administrativas. En ejercicio de este poder la prenombrada
apoderada podrá representarme en todo y cada uno de los actos en que sea necesaria mi
participación y autorización relacionadas con el desempeño de la actividad vital, escolar,
alimentaria, vacacional, defensa y cuidado de su salud, hasta su completo desarrollo dentro
de un ambiente de seguridad material y moral, así como de colaboración y de interrelación
humana, entre otros de mi prenombrados hija xxxx, y además la apoderada ya
identificada, en ejercicio de este derecho; podrá formular y suscribir cuantas solicitud y
peticiones antes cualquier ente sea privado o público en todo el territorio nacional de la
república bolivariana de Venezuela, así como ante organismos internacional para tramitar
visas, permisos, tramitar ciudadanía en caso de ser necesario, previo los requerimiento de
ley, como yo
mismo lo haría y que fueren necesarias para cumplir con lo indicado en este poder
igualmente queda facultada para decidir y escoger cuales pueden ser los servicios
médicos que pueden utilizar al niño en caso de ser necesario. Puede además dirigir
todo lo relativo a su educación y vacaciones, tanto en Venezuela como en el extranjero, es
decir, realizar cualquier tipo de trámites necesarios para salir fuera del país todo de
conformidad con lo establecidos en el artículos 391 de la ley Orgánica para la protección
del Niño y el Adolescente, sección Quinta, relativa a las “Autorizaciones para viajar”,
teniendo siempre como norte el bienestar de la niña, y en fin, realizar todo y cada uno de
los actos o gestiones que interesen para su mejor desarrollo físico e intelectual, sin más
limitaciones que las derivadas del buen sentido y una sana atención material integral
acordes a unos niños de su edad, quedando establecido, que la anterior enumeración no
tiene ningún carácter taxativo, pudiendo por lo tanto realizar cual quiera actos, gestiones y
trasmites, como yo mismo lo haría en el defensa de los derechos e intereses de mi hija

xxxx La autorización que por el presente medio confiero la otorgo sin ningún tipo de
limitación, por lo que en consecuencia es de manera amplia y suficiente.
Sustituir este poder en todo o parte en Personas o Abogados de su confianza, reservándose
o no su ejercicio y reasumirlo en cualquier tiempo, cuando o a bien lo tuviese. Solicito la
exención de los impuestos correspondientes, de acuerdos a los establecidos en el Artículo 9
de la LOPNA. Juro la urgencia del caso a la Notario Público para la habilitación del
presente documento de conformidad con el artículo 29, Título II , capítulo I de la Ley
de Registro Público y del Notariado. Es justicia, en la ciudad de Valencia a la fecha de su