HISTORIA CLÍNICA

1. ECTOSCOPÍA

Paciente mujer de aproximadamente 55 años, en estado de no gravedad con

hemiparesia izquierda.

2. ANAMNESIS
2.1. FILIACIÓN
 NOMBRE VOLCÁN INFANTE, Yolanda
 EDAD 50 años
 SEXO Femenino
 RAZA Mestiza
 LUGAR DE NACIMIENTO Caracas, Venezuela
 FECHA DE NACIMIENTO 15/09/1969
 LUGAR DE PROCEDENCIA San Juan de Lurigancho
 OCUPACIÓN Docente
 GRADO DE INSTRUCCIÓN Superior completa
 ESTADO CIVIL Soltera
 RELIGIÓN Católica
 IDIOMA Español
 MODO DE INGRESO Emergencia
 FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL 30 setiembre 2019
 FECHA DE HC 01 octubre 2019
 CAMA 25

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2.2. ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD 2 semanas aproximadamente
 FORMA DE INICIO Brusco
 CURSO Progresivo
 SINTOMAS Y SIGNOS
Lesión mamaria, fiebre, flogosis, dolor en mama, secreciones.
 CRONOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS
Paciente mujer de 50 años refiere que hace 2 semanas se percata de una
lesión única puntiforme en mama izquierda en cuadrante superior izquierdo,
de aproximadamente 1 cm de diámetro, sin causarle molestias, no le da
importancia. La paciente refiere que 1 semanas antes la misma lesión cambia
de aspecto, aumenta su tamaño, cambio de coloración (eritema), cambio de
temperatura, cursa con dolor intenso local (signos de flogosis), y fiebre, por lo
cual acude a un hospital de Tumbes donde le indican ecografía mamaria
dando el diagnóstico de celulitis, se hospitaliza y recibe tratamiento
antibiótico endovenoso de ciprofloxacino y clindamicina. La paciente viaja a
Lima y 1 día antes de su ingreso a nuestro nosocomio nota aumento de
temperatura la cual cuantifica con 39°C, aumento del volumen de la lesión,
con intenso dolor +++/+++, irradiación a región axilar, limitándola al
movimiento de la extremidad, nuevamente los mismos signos de flogosis
pero intensificados, con secreción purulenta y hemática de mal olor por lo
cual es ingresada por emergencia.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
 APETITO Conservado
 PERDIDA DE PESO 6 kg en un mes
 SED Conservada
 ORINA Aumentada, 5 veces en el día; aproximadamente 100 mL por vez,
de color amarillo citrino

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  HECES Estreñimiento, deposición cada 2 días, consistencia dura
 SUEÑO Alterado, disminuido
 SUDOR Conservado

3. ANTECEDENTES
3.1. PERSONALES
 VIVIENDA
 MATERIALES Noble, 3 pisos, cuenta con agua, luz y desagüe
 # HABITACIONES 4
 # PERSONAS EN TOTAL 3
 # BAÑOS 2
 CRIANZA DE ANIMALES 1 perro, contacto con el paciente
 ZONA Urbana
 ALIMENTACIÓN
 # COMIDAS 5 veces al día
 PREDOMINANTEMENTE Frutas
 ALERGIAS Ninguna
 VESTIMENTA Adecuada a la estación
 INMUNIZACIONES Fiebre amarilla, hepatitis B
 RESIDENCIAS ANTERIORES Hace 1 año en Venezuela, hace 8 meses en
República Dominicana, hace 1 mes en Ecuador
 FCOS DE USO FRECUENTE Losartán
 ALERGIA A MEDICAMENTOS Niega
 TRANSFUSIONES HEMOCOMPONENTES Si, cuando le dio el ACV
 VIAJES EN ULTIMO AÑO Si, Venezuela, República Dominicana, Ecuador, Perú
 HABITOS NOCIVOS
 ALCOHOL Niega
 TABACO Niega
 CAFÉ Niega

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  TE Niega
 DROGAS Niega

3.2. FISIOLÓGICOS
 PARTO Eutócico, con partera en casa
 LACTANCIA Materna
 ESCOLARIDAD Desarrollo psicomotor normal
 HISTORIA SEXUAL Heterosexual
 MENARQUÍA 12 años
 MENOPAUSIA 40 años
 G2P2002

3.3. PATOLÓGICOS
 INFANCIA No refiere
 ADOLESCENCIA No refiere
 ADULTO
 Cáncer de Cérvix, diagnosticada hace 14 años, tratamiento de
quimioterapia, radioterapia y cirugía.
 Hipertensión Arterial, diagnosticada hace 14 años, con actual
tratamiento, controlado.
 Lupus Eritematoso Sistémico, diagnosticada hace 9 años, con
tratamiento.
 Accidente Cerebro Vascular, diagnosticada hace 1 mes en Ecuador,
con secuelas.
 Neumonía intrahospitalaria, diagnosticada hace 1 mes en Ecuador.
 INTERVENCIONES
 Histerectomía parcial por Ca de Cérvix hace 14 años.
 HOSPITALIZACIONES
 Tratamiento oncológico, ACV y NIH.

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  ACCIDENTES No refiere

3.4. FAMILIARES
 MADRE Diabetes Mellitus y NM Pulmonar
 PADRE Fallecido
 HIJOS 2, aparentemente sanos
 ESPOSO No refiere información
 HERMANOS 1 varón y 3 mujeres

4. EXAMEN CLÍNICO
4.1. SIGNOS VITALES
 PULSO 70 x min
 FR 18 x min
 PA 100/70 mmHg
 T° 37,2 °C
 SATO2 96%
 PESO no cuantificado
 TALLA no cuantificado

4.2. ASPECTO GENERAL

 ESTADO GENERAL Regular estado general, buen estado de nutrición e
hidratación
 FACIES, POSTURA Y ACTITUD Hemiparesia izquierda, de buena postura
erguida y de buena actitud, colaboradora
 TIPO CONSTITUCIONAL Y ESTADO MENTAL Normosómico. Orientado en
tiempo, espacio y persona
 PIEL Tez trigueña, elasticidad conservada, de temperatura tibia, bien
humectada, sin lesiones aparentes

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  TCSC Poca cantidad, de distribución centrípeta, no edemas ni enfisemas
subcutáneos
 SISTEMA PILOSO Cabello color negro, de regular cantidad, buena
implantación. Cejas conservadas en cuerpo y cola. Pestañas y vello axilar
conservado.
 UÑAS Engrosadas, lechos ungueales normales con llenado capilar de 2
segundos

4.3. EXAMEN OSTEOARTICULAR

 EXPLORACION DE ARTICULACIONES

ART. DERECHA D T L ART. D T L

IZQUIERDA
MCF1 0 0 0 MCF1 0 0 1
MCF2 0 0 0 MCF2 0 0 1
MCF3 0 0 0 MCF3 0 0 1
MCF4 0 0 0 MCF4 0 0 1
MCF5 0 0 0 MCF5 0 0 1
MUÑECA 0 0 0 MUÑECA 0 0 1
IFP2 0 0 0 IFP2 0 0 1
IFP3 0 0 0 IFP3 0 0 1
IFP4 0 0 0 IFP4 0 0 1
IFP5 0 0 0 IFP5 0 0 1
IFD1 0 0 0 IFD1 0 0 1
IFD2 0 0 0 IFD2 0 0 1
IFD3 0 0 0 IFD3 0 0 1
IFD4 0 0 0 IFD4 0 0 1
IFD5 0 0 0 IFD5 0 0 1
RODILLA 0 0 0 RODILLA 0 0 1
TOBILLO 0 0 0 TOBILLO 0 0 1

 HOMBRO movimientos pasivos: flexión, extensión, aducción y

abducción: 70%
 CODOS movimientos pasivos: flexión: 70%
 MUÑECA movimientos pasivos: flexión y extensión: 70%
 CADERA movimientos pasivos: flexión, rotación interna y externa: 70%
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  RODILLAS movimientos pasivos: flexión: 70%
 TOBILLOS movimientos pasivos: flexión, extensión, aducción y
abducción: 70%
 PIE movimientos pasivos: flexión, extensión, aducción y abducción: 70%

4.4. SISTEMA LINFÁTICO

Ganglios
Pre-auriculares No se palpan
Retroauriculares No se palpan
Occipitales No se palpan
Submentonianos No se palpan
Submaxilares No se palpan
Cervicales No se palpan
Supraclavicular No se palpan
Axilares No se palpan
Epitrocleares No se palpan
Inguinales No se palpan
Poplíteos No se palpan

5. EXAMEN REGIONAL
5.1. CABEZA Normocéfalo, sin deformaciones
 OJOS
 CONJUNTIVAS Permeables
 PUPILAS Isocrómicas, fotoreactivas
 CORNEAS Reflejo corneal (+)
 PARPADOS Sin alteraciones

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  OIDOS Pabellones auriculares simétricos: hélix, antihéix, trago y antitrago
simétricos. Conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
 NARIZ
 FOSAS NASALES Congestivas
 TABIQUE Sin desviación, central
 BOCA
 LABIOS Sin lesiones
 LENGUA Hidratada
 OROFARINGE No congestiva
 PALADAR Sin alteraciones
 MUCOSA ORAL Hidratada
 DIENTES Curaciones dentales

5.2. EXAMEN CUELLO

 TIROIDES No palpable
 INGURGITACIÓN YUGULAR No presenta
 REFLUJO HEPATOYUGULAR No presenta

5.3. EXAMEN TORAX Y PULMONES

 INSPECCIÓN Simétrico, amplexación conservada. Lesión única puntiforme en
mama izquierda, con signos de flogosis.
 PALPACIÓN Vibraciones vocales pasan adecuadamente en ambos hemitórax
 PERCUSIÓN Sonoridad conservada en ambos hemitórax
 AUSCULTACIÓN Murmullo vesicular de buena intensidad en base de ambos
campos pulmonares. No se auscultan ruidos agregados

5.4. EXAMEN CRDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN Latido normal. Choque de punta no se observa ni
se palpa. No masas ni frémito.

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  PERCUSIÓN Conservada, sonoridad
 AUSCULTACIÓN Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad. No soplos.
 PULSOS PERIFÉRICOS Presentes y conservados en amplitud, frecuencia e
intensidad conservada en las cuatro extremidades

5.5. EXAMEN DEL ABDOMEN

 INSPECCIÓN No distendido, se moviliza con la respiración
 AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaéreos presentes y de buena intensidad. No
soplos ni frotes
 PALPACIÓN Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda. Puntos dolorosos Mc Burney (-) y Murphy (-)
 PERCUSIÓN Timpanismo conservado

5.6. EXAMEN DEL APARATO UROGENITAL

 EXPLORACION DEL RIÑON Inspección y palpación sin alteraciones, no se
palpan masas

5.7. EXAMEN NEUROLOGICO

 NIVEL DE CONCIENCIA Conservado
 FUNCIONES INTELECTUALES SUPERIORES Conservadas
 ATENCIÓN Estado crepuscular
 FASCIES Hemiparesia izquierda
 BIPEDESTACIÓN Y MARCHA Erguido y mala marcha
 MOTILIDAD Y FUERZA MUSCULAR Tono y fuerza disminuidas
 MOVIMIENTOS ACTIVOS Disminuidos
 MANIOBRAS ESPECIALES Disminuidos
 FUERZA MUSCULAR Disminuida
 SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Disminuida
 PROFUNDA Disminuida

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  PARES CRANEALES
 OLFATORIO Percibe olores
 ÓPTICO Agudeza visual conservada
 OCULOMOTOR COMÚN, PATÉTICO, OCULOMOTOR EXTERNO Moviliza
globo ocular, pupilas fotoractivas
 TRIGÉMINO Sensibilidad facial disminuida, regular fuerza masticatoria
 FACIAL Simetría facial alterada, posible parálisis facial
 ESTATOACÚSTICO Percibe sonidos
 GLOSOFARINGEO Y VAGO Deglute con dificultad, habla con dificultad,
percibe sabores
 ESPINAL Moviliza cuello y hombros en forma disminuida
 HIPOGLOSO Moviliza lengua con dificultad

6. DIAGNOSTICOS
6.1. PROBABLE Absceso de mama izquierda / Celulitis infecciosa. Hemiparesia
izquierda / Disartría.
6.2. DIFERENCIALES
 Cáncer de Mama
 Mastitis
6.3. PLAN DE TRABAJO
 Tratamiento ATB
 Limpieza diaria de lesión
 Ecografía mamaria
7. COMENTARIO
Paciente mujer de 50 años, con tiempo de enfermedad de 2 semanas, forma de inicio
brusco, curso progresivo, refiere que desde ese tiempo se percata de una lesión única
puntiforme en mama izquierda en cuadrante superior izquierdo, de aproximadamente
1 cm de diámetro, sin causarle molestias, no le da importancia, también refiere que 1
semanas antes la misma lesión cambia de aspecto, aumenta su tamaño, cambio de

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coloración (eritema), cambio de temperatura, cursa con dolor intenso local (signos de
flogosis), y fiebre, por lo cual acude a un hospital de Tumbes donde le indican
ecografía mamaria dando el diagnóstico de celulitis, se hospitaliza y recibe tratamiento
antibiótico endovenoso de ciprofloxacino y clindamicina, luego la paciente viaja a Lima
y 1 día antes de su ingreso a nuestro nosocomio nota aumento de temperatura la cual
cuantifica con 39°C, aumento del volumen de la lesión, con intenso dolor +++/+++,
irradiación a región axilar, limitándola al movimiento de la extremidad, nuevamente
los mismos signos de flogosis pero intensificados, con secreción purulenta y hemática
de mal olor por lo cual es ingresada por emergencia. Sus antecedentes personales y
fisiológicos dentro del rango normal, entre los patológicos podemos rescatar en su
etapa adulta una serie de comorbilidades como cáncer de cérvix, hipertensión arterial,
lupus eritematoso sistémico, accidente cerebro vascular y neumonía intrahospitalaria,
entre sus intervenciones quirúrgicas destacan una histerectomía parcial por el mismo
Ca de cérvix, con antecedentes familiares de importancia como un Ca Pulmonar
derivado de la línea materna. En sus signos vitales frecuencia cardiaca de 70 x’,
frecuencia respiratoria 18 x’, presión arterial de 100/70, temperatura de 37,2 °C,
Saturación de oxígeno de 96%. La paciente se encuentra en regular estado general,
pero bien de nutrición e hidratación, con dificultad en sus rangos articulares a
consecuencia del ACV quedó con una hemiparesia izquierda, en el examen torax y
pulmones destaca evidentemente la lesión única puntiforme con signos de flogosis.
Por tal razón el paciente cuenta con un diagnóstico de Absceso mamario y celulitis
infecciosa.
Esta celulitis infecciosa en los senos se refiere a una infección subcutánea superficial y
profunda de la piel y tejidos adyacentes a ella, que se caracteriza por los clásicos
signos de flogosis como son el rubor, calor, tumor y dolor como lo ha manifestado
nuestra paciente en el transcurso del tiempo de su enfermedad, ya que empezó como
una lesión insignificativa que fue agravándose hasta el punto de hospitalizarla. Los
síntomas como mencionamos pueden ser tipo local como sistémicos, estos signos de
inflamación pueden extenderse a área adyacentes a la lesión principal como son el

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brazo, hombro o espalda superior, en nuestro caso, fue hasta el área axilar y dificultó
los movimientos activos y pasivos articulares con mucho dolor tanto al tacto como al
movimiento, presentado consigo fiebre alta cuantificada a mayor de 39°C, otro signo
incluido es la secreción purulenta y hemática lo que nos indica un absceso mamario
dándonos un caso grave de celulitis infecciosa. Esta celulitis tiene de tipo de causa
bacteriana, el más común es el estreptococo, que puede llegar a complicación como
linfedema en el miembro superior por causa de los ganglios regionales.

Se dice que hay susceptibilidad a esta celulitis como el cáncer de mama que sería
también uno de nuestros diagnósticos diferenciales ya que hay un historial familiar de
línea materna de Ca Pulmonar y de la misma paciente que padeció de Ca de Cérvix
hace unos años con tratamiento efectivo, pero desconocemos los controles ya que ha
estado de residencia en un país que ha sufrido gran impacto económico como lo es
Venezuela, la migración y el descuido en la salud han agraviado el caso.

Actualmente la paciente recibe un tratamiento endovenoso que tiene que ser

continuo y con la máxima disciplina para que la infección no vuelva a resurgir y tenga
más complicación el caso, entonces recomiendo observación de la paciente, hacerle
un seguimiento en su línea oncológica, neurológica y cardiológica.

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