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CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 026-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION PAN MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO PACAYMAYO - BAJO
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR.JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES
CARACTERISTICAS
CODIGO
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 952221660006 CONVERTIDOR (OTROS) URRICANE 6025 S/S PLOMO B
2 322218130020 COCINA A GAS S/M S/M S/S ANARANJADO B
3 952259450041 PANEL SOLAR S/M TG850 T05085901306 PLOMO/AZUL B
4 952259450007 PANEL SOLAR SOLEC S100 18241194 NEGRO B
5 672204960010 BINOCULAR ( OTROS ) BUSANELL MARINE 127501 AZUL MARINO B
6 952260270051 RADIO TRANCEPTOR KENWOOD TK - 2212 80101241 NEGRO B
7 S/CP SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
8 S/CP SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BLANCO B
9 S/CP RIÑONERA CROMO DE METAL B
10 S/CP ESTETOSCOPIO RIESTER CROMADO-NEGRO B
11 S/CP TENSIOMETRO RIESTER CROMADO NEGRO B
12 S/CP ESTUCHE DE SUTURA CROMADO B
13 S/CP BOTIQUIN DE MADERA S/M S/M S/S BLANCO B
14 MESA DE MADERA RUSTICO 1-50X0-80X0.75 R P/C-INTERNO
15 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
16
16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO. ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL DRC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLOIMIENTO
SR- JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 027-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO HIDROELECTRICA - KM 122
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 952285140034 TELEVISOR A COLOR LG 215BRL CW81B NEGRO PLOMO B
2 952274100027 REPRODUCTOR DE DISCO DIG.VERS. DVD LG DV440 001TCRN148630 NEGRO/PLOMO B
3 746422200084 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M BARNIZ NATURAL 1.05X1.74X0.191 B
4 952269270142 RADIO TRANCEPTOR KENWOOD TK2102G B0600010 NEGRO B
5 952282870108 TELEFONO ZTE ZTEWP623H 352346035181032 NEGRO B
6 S/C.P. ESMERIL ELECTRICO MAKITA GB 801 1000268 TURQUEZA B
7 S/C.P. COCINA A GAS SOLGAS 2 HORNILLAS BLANCO B
8 S/C.P. BOTIQUIN DE MADERA S/M S/M S/S BLANCO B
9 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 028-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CHOQUESUYSUY - KM. 0106
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 745449120068 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.20X0.80 B
2 746481190241 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL M
3 746481190242 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL M
4 746481190244 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
5 746449420069 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.50X0.80 B
6 952274800029 REPRODUCTOR DE DISCO DIGITAL VERSATIL LG DV440 001TCMR148643 NEGRO/PLOMO B
7 952285140035 TELEVISOR A COLOR LG 215BRJ - L4 001SYXV4F754 PLOMO B
8 416422200009 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
9 770877000210 MONITOR A COLOR SAMSUNG 591 S LE15HXAX5060834 BLANCO HUMO B
10 740899500122 TECLADO BTC 5106 65010025403 BLANCO HUMO B
11 S/C.P. ESTETOSCOPIO REISTER S/M S/S CROMADO - METAL B
12 S/C.P. EQUIPO DE SUTURA S/M S/M S/S CROMADO - METAL B
13 S/C.P. LICUADORA OSTER 6805 115006-000 BLANCO B
14 S/C.P. TENSIOMETRO REISTER S/M S/S CROMADO - METAL B
15 S/C.P. BOTIQUIN DE MADERA S/M S/M S/S BLANCO B
16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 028-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CHOQUESUYSUY - KM. 0106
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 740899500210 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU COMPATIBLE PENTIUM S/S BLANCO HUMO B BAQUELITA
2 746422880017 CAMAROTE DE METAL S/M S/M S/S METAL B
3 112263860012 REFRIGERADORA ELECTRICA DOMESTICA ELECTROLUX DF34A 12401114 PLOMO R
4 746422200087 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
5 746422200033 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.99X0.98X1.65 R
6 746422200034 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
7 746522200093 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
8 746422200102 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
9 746422200099 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
10 746422200096 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
11 746422200097 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.05X0.74X1.91 R
12 S/CP ESMERIL ELECTRICO MAKITA GB 801 0801-000127 R
13 S/CP COCINA A GAS FADIC 2 HORNILLAS S/S PLOMO/BLANCO B
14 S/CP MAQUINA DESBROSADORA HUSQUARNA 143-R S/S ANARANJADO R
15 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 028-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CHOQUESUYSUY - KM 106
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 322218180069 COCINA A GAS DE MESA S/M S/S NEGRO AMARILLO R
2 673638490001 MEZCLADORA DE CONCRETO BRIGG STEATTON 190132 9503071 NEGRO R METAL
3 S/CP TANQUE FIBRA DE VIDRIO ROTPOPLAS S/M S/S NEGRO R
4 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 029-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN SALAPUNCU
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 672204960058 BINOCULAR (OTROS) BUSHNELL LEGACY WP S/S NEGRO R
2 BOLSA DE DORMIR S/M S/S R
3 740800500073 CAPTURADOR DE IMAGEN - SCANER HP G3010 CN84HA56HX PLOMO/BLANCO R
4 740800500074 CAPTURADOR DE IMAGEN - SCANER HP G3010 CN8HA56DO PLOMO/BLANCO R
5 322218180186 COCINA A GAS S/M ECONOMICO S/S GRIS R
6 322218180140 COCINA A GAS DOITE CAMPING S/S PLOMO R
7 322218180111 COCINA A GAS INDUFAC DE MESA S7S NEGRO/ROJO R
8 740805000071 COMPUTADORA PERSONAL PORTATIL HP NOTEBOOK HP 671 CNU8415H4D NEGRO R
9 746437120257 ESCRITORIO DE MADERA S/M S/M S/S NATURAL BARNIZADO 1.50X0.75X0.75 R
10 746437120258 ESCRITORIO DE MADERA S/M S/M S/S NATURAL BARNIZADO 1.50X0.75X0.75 R
11 462252150116 ESTABILIZADOR OMEGA PCG 1200 S/S NEGRO R
12 462252150113 ESTABILIZADOR OMEGA PCG 1200 S/S NEGRO R
13 462252150171 ESTABILIZADOR IEDA POWER LCR-20 7080122 BEIG/NEGRO R
14 462252150532 ESTABILIZADOR DELTA POWER HPC/2000HL S/S NEGRO R
15 7408411000158 IMPRESORA LASER KYOCERA FS-11200 S/S BLANCO/PLOMO R
16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 029-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN DE SALAPUNCU
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 742232610015 MAQUINA ANILLADORA PERFORADORA TAHSIN TCC242 9612591 CREMA/NEGRO R
2 740877000657 MONITOR A COLOR HP w17e CNC838NR8X NEGRO/PLOMO R
3 740877000098 MONITOR A COLOR LG 553V 104MX62916 BLANCP/HUMO M
4 952269270005 RADIO TRANSCEPTOR MOTOROLA EP-450 018TERV626 VERDE R
5 746481190399 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S NATURAL BARNIZADO 0.87X0.40X0.46 R
6 746483900190 SILLA GIRATORIA DE METAL S/M S/M S/S MARRON JASPEADO R
7 746489330064 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/M S/S MARRON JASPEADO R
8 676465630019 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
9 676465630020 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
10 676465630021 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
11 676465630022 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
12 676465630023 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
13 740895000740 TECLADO - KEYBOARD HP KB-0316 BC3370GVBWDMOR NEGRO/PLOMO R
14 740895000288 TECLADO-KEIBOARD BTC 9000A G5050075866 BLANCO HUMO M
15 672297720027 TECLE UYUSTOOLS 2 TLS S/S ROJO R
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 029-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN DE SALAPUNCU
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 740899500670 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU HP DC5800 XMXJ8420HKH NEGRO/PLOMO R
2 740899500182 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU COMPATIBLE PENTIUM S/S BLANCO HUMO M
3 746483900189 SILLA GIRATORIA DE METAL S/M S/M S/S MARRON JASPEADO R
4 S/CP. ESTABILIZADOR FESIO S/M 9072930 R
5 952231860168 EQUIPO DE POSICIONAMIENTO-GPS LEICA ETREX VISTA HCX 16D31746 PLOMO R
6 S/CP. MATRA S/M S/M S/S R
7 S/CP. MOCHILAS IMPERMEABLE S/M S/M S/S R
8 6722297720044 TECLE POR 5 TON. S/M S/S METAL R
9 672297720045 TECLE POR 2 TON. S/M S/S METAL R
10 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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15
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 030-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN DE QANABAMBA
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 462200500005 ACUMULADOR DE ENERGIA-EQUIPO UPS APC UPC - APC S/S BLANCO HUMO R
2 742208970003 CAMARA FOTOGRAFICA DIGITAL OLYMPUS C 2000 5451686 NEGRO R
3 746422200068 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 2.00X1.10X1.70 R
4 746422200069 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 2.00X1.10X1.70 R
5 322218180183 COCINA A GAS S/M ECONOMICO S/S GRIS R
6 746437120169 ESCRITORIO DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.79X0.75X0.81 R
7 746437790038 ESCRITORIO DE METAL S/M S/M S/S PLOMO 0.76X1.50X0.73 R
8 746437790040 ESCRITORIO DE METAL S/M S/M S/S PLOMO 1.023X0.85X0.75 R
9 672261150003 FRAGUA S/M S/M S/S DE METAL R
10 S/CP MOCHILAS IMPERMEABLES S/M S/M S/S R
11 746460850105 MODULO DE MADERA P/MICROCOMPUTADORA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.30X0.58X0.70 R
12 740877000460 MONITOR A COLOR SAMSUNG 540N HA15H9NP605424B NEGRO R
13 740877000590 MONITOR A COLOR HP W17e CNC838NR7C NEGRO R
14 672275420012 MOTOBOMBA HONDA GX390 1390548 NEGRO/ROJO/BLANCO R
15 746481190777 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.00X0.45X0.38 R
16 746481190487 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL R
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 030-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN DE QANABAMBA
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 746482550425 SILLA FIJA DE OTRO MATERIAL S/M S/M S/S AZUL 0.50X0.40X0.75 R
2 746483900155 SILLA FIJA DE OTRO MATERIAL S/M S/M S/S AZUL R
3 746483900185 SILLA FIJA DE OTRO MATERIAL S/M S/M S/S AZUL R
4 740895000491 TECLADO - KEIBOARD GENIUS GK-050015 ZM7412010102 NEGRO R
5 740895000674 TECLADO - KEYBOARD HP KB-0316 BC3370GGWB15X NEGRO/PLOMO R
6 740899500480 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU COMPATIBLE CORE 2 DUO 13339010448036 NEGRO R
7 740899500211 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU COMPATIBLE PENTIUM IV S/S BLANCO HUMO R
8 740899500257 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU COMPATIBLE PENTIUM IV S/S BLANCO HUMO R
9 740899500636 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU HP DC5800 XMXJ8420HKK NEGRO/PLOMO R
10 746481190044 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL R
11 746489330042 SILLA GIRATORIA DE METAL S/M S/M S/S PLOMO R
12 462252150630 ESTABILIZADOR FASE FES-10 90744580 PLOMO B
13 S/CP ENGRAMPADOR INDUSTRIAL WIX 11-1121-00 S/S METALICO
14 S/CP ESCRITORIO DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL R
15 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 031-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CASETA QORIWAYRACHINA - KM. 88
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 952236020003 EQUIPO TRANSCEPTOR VHF KENWOOD TK-7102H 60601238 NEGRO B
2 952269270144 RADIO TRANSCEPTOR KENWOOD TK-2102G B0601013 NEGRO B
3 952274800025 REPRODUCTOR DE DISCO DIGITAL VERSATIL-D LG DV 440 001TCMR206795 NEGRO/PLOMO B
4 952285140041 TELEVISOR A COLOR LG 215D1RL-L4 0015YYC4F762 NEGRO B
5 952269270041 RADIO TRANSCEPTOR KENWOOD TK-2202 60600396 NEGRO B
6 462252150234 ESTABILIZADOR DELTA POWER HPC/L 13315014002059 NEGRO B
7 746454750014 MESITA DE MADERA P/MAQ. DE ESCRIBIR S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
8 322218180189 COCINA A GAS FADIC ECONOMICO S/S PLOMO NARANJA B
9 S/CP COCINA A GAS FADIC S/M S/S PLOMO B
10 S/CP HORNO MICROHONDA LG MH-11465QP S/S PLOMO B
11 S/CP LICUADORA ELECTRICA LG MH-11465QP 009TAQP00932 PLOMO B
12 S/CP LICUADORA ELECTRICA OSTER S/M S/S BLANCO PLOMO B
13 S/CP PANEL SOLAR S/M S/M S/S PLOMO B
14 S/CP BINOCULAR BUSNELL S/M S/S NEGRO B
15 S/CP ESMERIL ESLECTRICO MAKITA GB 801 80.10 00130 NEGRO TURQUESA B
16 S/CP ESTANTE DE MADERA CON 03 DIVISIONES S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.20X2.00 B
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 031-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CASETA QORIWUAYRACHINA - KM. 88
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 746422200005 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 2.00X1.06X1.73 B
2 746449320066 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 2.00X0.60X0.84 B
3 746481190461 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATUIRAL B
4 S/CP MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.04X0.60X0.78 B
5 S/CP ESTANTE DE COCINA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.14X0.52X0.82 B
6 S/CP SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
7 S/CP MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
8 S/CP BOTIQUIN DE MADERA S/M S/M S/S BLANCO 0.60X0.40 B
9 S/CP RIÑONERA S/M S/M S/S CROMO B
10 S/CP ESTETOSCOPIO RIESTER S/M S/S CROMADO/NEGRO B
11 S/CP TENSIOMETRO RIESTER S/M S/S CROMADO/NEGRO B
12 S/CP ESTUCHE DE SUTURA S/M S/M S/S CROMADO B
13 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
14
15
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 032-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CASETA DE CHACHABAMBA KM. 104
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 S/CP BOTIQUIN DE MADERA S/M S/M S/S BLANCO B
2 S/CP EQUIPO DE SUTURA S/M S/M S/S CROMADO B
3 536456660010 MESA DE NOCHE DE MADERA-VELADOR S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 0.48X0.38X0.56 B
4 536456660011 MESA DE NOCHE DE MADERA-VELADOR S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 0.48X0.38X0.56 B
5 746421520014 CA,MA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.92X0.41X1.05 B
6 746421520015 CAMA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.92X0.41X1.05 B
7 746449320017 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.20X0.80 B
8 746449320126 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 2.05X0.75X0.83 B
9 746449320127 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.50X0.80X0.75 B
10 746449320128 MESA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.50X0.80X0.75 B
11 746481190523 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
12 746481190525 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
13 746481190526 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
14 746481190527 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
15 S/CP BATERIA VARTA S/M S/S NEGRO R
16 322218180007 COCINA A GAS S/M S/M S/S BLANCO M
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 032-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CASETA CHACHABAMBA - KM. 104
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 462200500012 ACUMULADOR DE ENERGIA-EQUIPO-UPS SOLE S/M S/S BLANCO B
2 672204960007 BINOCULAR BUSHNELL 137501 APO4201 AAZUL MARINO B
3 746418810008 CAJA FUERTE S/M S/M S/S PLOMO 0.50X0.55X0.75 B METAL
4 S/CP ANTENA BASE OMNIDIRECCIONAL ICOM S/M S/S PLOMO B
5 952236020009 EQUIPO TRANSCEPTOR KENWOOD TK - 7102 H 60601208 NEGRO B
6 952259450021 PANEL SOLAR ATERSA CPASSPE 4112654 PLOMO B ACRILICO
7 952259450036 PANEL SOLAR S/M TG850 T05085901615 PLOMOAZUL B
8 952269270022 RADIO TRANSCEPTOR KENWOOD TK - 2202 60600546 NEGRO B
9 746422200007 CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL B
10 S/CP COCINA A GAS FADIC S/M S/S PLOMO-BLANCO B
11 S/CP TENSIOMETRO S/M S/M S/S CROMADO B METAL
12 S/CP ESTETOSCOPIO S/M S/M S/S CROMADO B METAL
13 S/CP ESCALERA S/M S/M S/S ANARANJADO M 2 CUERPOS
14 S/CP BATERIA RECORD - 12V. S/M S/S NEGRO M
15 S/CP BATERIA RECORD - 12V. S/M S/S NEGRO M
16 S/CP BATERIA BOSCH - 12V. S/M S/S NEGRO R
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 032-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO CASETA CHACHABAMBA - KM. 104
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 S/CP BATERIA RECORD - 24V. S/M S/S NEGRO R
2 S/CP DESBROSADORA S/M 143 - R S/S ANARANJADO-PLATA R
3 952221660005 CONVERTIDOR HURRICANE S/M S/S NEGRO B
4 746481190119 SILLA FIJA DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL R
5 42248100017 FUMIGADORA EN GENERAL MEBA TIPO MOCHILA S/S BLANCO/NEGRO R
6 S/CP TORRE METALICA S/M S/M S/S BLANCO/GRANATE R
7 S/CP CAMAROTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL R
8 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
9
10
11
12
13
14
15
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 033-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN TORONTOY
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 675001050017 AMOLADORA BOSCH GWS 10-125 792007392 TURQUEZA R
2 322218180179 COCINA A GAS S/M ECONOMICO S/S GRIS R
3 740805000072 COMPUTADORA PERSONAL PORTATIL HP NOTEBOOK 671 CNU8416DJ3 NEGRO B
4 740836500091 COMPUTADORA PERSONAL PORTATIL HP NOTEBOOK 671 CNU8416T6K NEGRO B
5 740836500089 IMPRESORA A INYECCION DE TINTA HEWLETT PACKARD DESKJET 9800 MY63G1ZOGS NEGRO/PLOMO B
6 746460850108 MODULO DE MADERA P/MICROCOMPUTADORA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAl 1.30x0.58x0.70 B
7 740877000479 MONITOR A COLOR SAMSUNG 540N HA15H9NP605498Z NEGRO B
8 746483900154 SILLA GIRATORIA DE METAL S/M S/M S/S MARRON JASPEADO R
9 746489330042 SILLON GIRATORIO DE METAL S/M S/M S/S COLOR PLOMO R
10 740895000492 TECLADO - KEYBOARD GENIUS GK-050015 ZM7412010101 NEGRO R
11 740899500437 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO-CPU COMPATIBLE CORE 2 DUO 13339010448097 NEGRO R
12 S/CP ANDAMIO METALICO-CONSTRUCCION S/M S/M S/S 2.55X2.00X1.30 R
13 S/CP ANDAMIO METALICO-CONSTRUCCION S/M S/M S/S 2.55X2.00X1.30 R
14 462252150241 ESTABILIZADOR DELTA POWER HPC/L2000HL 13315014002060 NEGRO B
15 952259450022 PANEL SOLAR ATERSA A-75M M04112655 PLOMO Y AZUL R
16 675001050050 AMOLADORA BOSCH GWS14-125CI 5000192 TURQUEZA-NEGRO B
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 033-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN TORONTOY
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 952269270134 RADIO TRABSCEPTOR KENWOOD TK-2302 A9200124 NEGRO R
2 S/CP CAPTURADOR DE IMAGEN-SCANER CANON FB-33P 12A09632A R
3 46220050005 ACUMULADOR DE ENERGIA EQUIPO UPS APC UPS - APC. BLANCO HUMO R
4 952229450042 PANEL SOLAR S/M TG850 T050859013101 PLOMO-AZUL S
5 S/CP ESTABILIZADOR KASE FES 10 9020374 M
6 462261830007 GENERADOR YAMAHA G2600D 211866 AZULINO R
7 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
8
9
10
11
12
13
14
15
16 COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN HUAYNA QUENTE
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 746403210023 ARCHIVADOR DE MADERA S/M S/M S/S NEGRO 1.36X0.50X0.50 B MELAMINE
2 602206160002 BALANZA BALPER FRONTAL S/S BAQUELITA R
3 602206160022 BALANZA BALPER RELOJ S/S PLOMO/BLANCO R
4 S/CP BOLSAS DE DORMIR S/M S/M S/S 1 PERSONA R
5 042206210013 BRUJULA BRUNTON 5600LM 5661208433 PLOMO B
6 812234530035 CARPA PARA CAMPAMENTO S/M S/M S/S VERDE B SINTETICO-METAL
7 812234530036 CARPA PARA CAMPAMENTO S/M S/M S/S VERDE B SINTETICO-METAL
8 812234530044 CARPA PARA CAMPAMENTO S/M S/M S/S VERDE B
9 812234530048 CARPA PARA CAMPAMENTO S/M S/M S/S VERDE B
10 812234530047 CARPA PARA CAMPAMENTO S/M S/M S/S VERDE B
11 812234530046 CARPA PARA CAMPAMENTO S/M S/M S/S VERDE B
12 322218180067 COCINA A GAS SOLTGAS 3 HORNILLAS S/S PLOMO R
13 740805000090 COMPUTADORA PERSONAL PORTATIL HP NOTEBOOK 671OB CNU8420005 NEGRO B
14 462239240001 CONVERTIDOR DE VOLTAJE FESUTEK 1KVA S/S BLANCO B
15 952231860047 EQUIPO DE POSICIONAMIENTO - GPS GARMIN MAP76S 93664903 NEGRO B
16 746437120180 ESCRITORIO DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.30X0.70X0.70 R
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN HUAYNA QUENTE
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 462252150395 ESTABILIZADOR DELTA POWER HPC/L-2000HL S/S NEGRO B
2 746441180199 ESTANTE DE MADERA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 2.00X0.36X1.20 R
3 462261830008 GENERADOR (OTROS) YAMAHA G2600D 211861 AZULINO B
4 S/CP MOCHILAS IMPERMEABLES S/M S/M S/S PLOMO-AZUL 50 LTS R
5 746460850107 MODULO DE MADERA P/MICROCOMPUTADORA S/M S/M S/S BARNIZ NATUTAL 1.30X0.58X0.70 B
6 746460850068 MODULO DE MADERA P/MICROCOMPUTADORA S/M S/M S/S BARNIZ NATURAL 1.36X0.55X0.80 B
7 740877000211 MONITOR A COLOR SAMSUNG 591S LE15HXAX506698W BLANCO HUMO B
8 740877000560 MONITOR A COLOR HP GP536A 3cq831150y NEGRO PLOMO B
9 672275420011 MOTOBOMBA HONDA GX270 1113560 NEGRO/ROJO/BLANCO B
10 42270940036 MOTOSIERRA HUSQVARNA 61 62920780 ANARANJADO B
11 952269270072 RADIO TRANSCEPTOR KENWOOD TK-2202L 90303252 NEGRO B
12 746482550592 SILLA FIJA DE OTRO MATERIAL S/M S/M S/S MOSTASA R
13 746483900066 SILLA GIRATORIA DE METAL S/M S/M S/S CROMADO R
14 676465630037 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
15 676465630038 TANQUE DE FIBRA DE VIDRIO S/M S/M S/S NEGRO 1100 LTS R
16 740895000360 TECLADO - KEYBOARD BENQ I100 9J1MP1U8S64L22798SB0000 NEGRO B
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


DIRECCION P.A.N. MACHUPICCHU RED CAMINO INCA - KM. 82 - PISCACUCHO ALMACEN HUAYNA QUENTE
II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA
ARGLGO OSCAR MONTUFAR LATORRE CARGO COORDINADOR CAMINO INCA
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
SR. JOSE HELMER ROMERO BALLON DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1 740895000610 TECLADO - KEYBOARD HP KB-0316 BC3720DVBH1GI NEGRO PLOMO R
2 746497470002 TRIPODE PARA CAMARA FOTOGRAFICA CANON CVP-150 S/S NEGRO B
3 740899500360 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU COMPATIBLE PENTIUM IV S/S NEGRO R
4 740899500543 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU HP wx4600 2UA8070Y0H NEGRO PLOMO B
5 462252150638 ESTABILIZADOR FASE FES - 10 9074441 PLOMO R
6 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
7
8
9
10
11
12
13
14
15
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA


CARGO
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA


CARGO
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
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5
6
7
8
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15
16
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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16
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES
CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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16
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
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16
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA


III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
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6
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA


II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
4
5
6
7
8
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA 5/16/2012
I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA


CARGO
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC


FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL
CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL
CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL
CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

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ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

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ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN OBSERV.
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC


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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL
CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL
CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

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ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.
SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

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DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

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II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

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ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
FIRMA DEL RESPONSABLE JEFE AREA UNID. DE CONT. PATRIMONIAL

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO Nº 034-2012-DRC-DOA-SGA-UCP/MC

FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA

III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( X ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES

CODIGO CARACTERISTICAS
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST. OBSERV.
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COMPROMISO
1. EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO ASIMISMO INFOMARE AL AREA DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2. A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON EL INC PREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD
POR EL INCUMPLIMIENTO.

SR. JOSE H. ROMERO BALLON Vº Bº JEFE INMEDIATO ECON. CARLOS NOLAZCO MANCO
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-METAL
-METAL
PAGINA DE

CARGO PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES MUEBLES EN USO Nº -CP-UA-OA-DDC-CUS/MC


FECHA

I. UNIDAD ORGANICA Y/O DEPENDENCIA OFICINA AREA

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO DE LA OFICINA / AREA


CARGO
III. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR Y/O PERSONA RESPONSABLE DE LOS BIENES MUEBLES
DNI Nº
IV. CONDICION LABORAL FUNCIONARIO ( ) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( ) LOCADOR ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
V. DESCRIPCION DE LOS BIENES MUEBLES
CODIGO CARACTERISTICAS
OBSERV.
ITEM PATRIMONIAL DENOMINACION DEL BIEN MARCA MODELO TIPO SERIE Nº COLOR DIMENSIÓN EST.
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COMPROMISO
1.- EN CASO DE PERDIDA, EXTRAVIO, ROBO Y/O DETERIORO DE LOS BIENES PATRIMONIALES DETALLADOS EN ESTE DOCUMENTO, POR ACTITUD NEGLIGENTE O DESCUIDO, ESTOS SERÁN RESTITUIDOS O REPARADOS
POR EL SUSCRITO. ASIMISMO INFOMARE A LA UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL SOBRE CUALQUIER ACTO QUE PUDIERA RECAER A LOS BIENES ASIGNADOS A MI CARGO.
2.- A LA CULMINACION DE MI RELACION LABORAL CON LA DDC - CUS/MCPREVIO A MI RETIRO EFECTUARE LA ENTREGA FORMAL DE LOS BIENES ASIGNADOS CON EL PRESENTE DOCUMENTO, ASUMIENDO TODA LA
RESPONSABILIDAD POR EL INCUMPLIMIENTO.

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FIRMA DEL RESPONSABLE Vº Bº JEFE INMEDIATO VERIFICADOR U.C.P. UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL
OBSERV.

TUIDOS O REPARADOS

UMIENDO TODA LA

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