FORMULARIO UNICO PATRIMONIAL N°

Fecha
I. FORMATO (marca con (X) aspa el formato que va a emplear) 11/10/2023

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

CUADRO DE ASIGNACION
X ACTA DE DEVOLUCION

| DESPLAZAMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACION

TRABAJADOR T. M. LUCERO IMA SUMAC CARDENAS PAREDES CODIGO: 16647604
DEPENDENCIA POSTA MEDICA CHURCAMPA - RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA CODIGO: 31J05001
AMBIENTE DEPARTAMENTO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO - LABORATORIO CLINICO CODIGO: 3109P10014

III. DATOS DE LOS BIENES

ITEM CODIGO DE ETIQUETA DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES MARCA SERIE MODELO ESTADO

ACUMULADOR DE ENERGIA - EQUIPO DE UPS ACUMULADOR DE

1 0 0 8 1 5 2 9 9 ENERGIA PARA EL SERVIDOR P.M. CHURCAMPA ARROW USC310043X55
SYNCRO 1000 B
2 0 0 8 1 5 2 7 9 ESTERILIZADOR ESTERILIZADOR A VAPOR DE MESA DE 15 A 25 LTS CISA 18892 250 M
3 0 1 1 0 0 1 5 8 TECLADO - KEYBOARD DELL cn0c639n716164c90jn2 KB212B B
4 0 1 1 2 8 2 4 9 IMPRESORA A INYECCION DE TINTA TIPO MULTIFUNCIONAL EPSON X4DB022141 ECOTANK L4150 B
5 0 0 2 5 3 1 3 5 CONTADOR AUTOMATICO DE CELULAS MARCA AXIOMY S/M S/S S/M B
6 0 0 2 5 3 1 3 8 SILLA GIRATORIA DE METAL TAPIZ BEIS S/M S/S S/M M
RECIPIENTE / MODULO DE ACERO INOXIDABLE LAVADERO DE 01
7 0 0 8 1 5 1 8 9 POSA DE ACERO INOXIDABLE S/M S/S
S/M B
VITRINA DE MADERA VITRINA DE MADERA GRANDE PARA
8 0 0 8 1 5 2 9 7 S/M S/S
LABORATORIO S/M B
9 0 0 2 5 3 2 1 8 CENTRIFUGA ELECTRICA COLOR B-A S/M 9812014-124 DSC156 B
10 0 0 2 5 3 0 7 2 ESCALINATA - GRADILLA 2 PELDA¥OS COLOR VERDE S/M S/S S/M M
11 0 0 2 5 3 0 8 7 ESCRITORIO DE MADERA 6 GAVETAS COLOR MARRON S/M S/S S/M B
IV. DATOS DE DESTINO (Sólo utilizar en caso de Desplazamiento / Salida por Mantenimiento / Acta de Devolución)
TRABAJADOR T.M ARONE AGUADO MARIBEL CODIGO (*):
DEPENDENCIA POSTA MEDICA CHURCAMPA - RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA CODIGO (**) 31J05001
AMBIENTE DEPARTAMENTO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO - LABORATORIO CLINICO CODIGO (***) 3109P10014

V. FIRMA DE CONFORMIDAD

CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

V° B° DEL JEFE DE DEPENDENCIA
(ENTREGA) (RECIBE)

(*) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar el número de DNI de la persona responsable del desplazamiento.
(**) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la Razón Social de la Empresa que ejecutará el mantenimiento.
(***) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la dirección de la Empresa que ejecutará el mantenimiento. V° B° AREA DE PATRIMONIO
 FORMULARIO UNICO PATRIMONIAL N°

Fecha
I. FORMATO (marca con (X) aspa el formato que va a emplear) 11/10/2023

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

CUADRO DE ASIGNACION
X ACTA DE DEVOLUCION

| DESPLAZAMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACION

TRABAJADOR T. M. LUCERO IMA SUMAC CARDENAS PAREDES CODIGO: 16647604
DEPENDENCIA POSTA MEDICA CHURCAMPA - RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA CODIGO: 31J05001
AMBIENTE DEPARTAMENTO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO - LABORATORIO CLINICO CODIGO: 3109P10014

III. DATOS DE LOS BIENES

ITEM CODIGO DE ETIQUETA DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES MARCA SERIE MODELO ESTADO

ACUMULADOR DE ENERGIA - EQUIPO DE UPS SISTEMA DE

12 0 0 8 1 5 9 8 4 ALIMENTACION ININTERRUMPIDA (UPS) MARCA EATON S/M 110802-59360004
DX6000H B
ESPECTROFOTOMETRO ESPECTROFOTOMETRO DIFITAL MARCA
13 0 0 8 1 5 1 5 9 ERBE 3101
ERBA CHEM5 V3 B
14 0 0 9 5 7 7 1 3 MONITOR PLANO A COLOR LCD 19" HP CNK333010Z P19A B
15 0 0 9 5 7 6 7 0 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU HP MXL3461176 PRO 6300 B
16 0 0 2 5 4 8 6 5 TECLADO - KEYBOARD HP B93CB0AVBSF3OE KB0316 B
17 0 0 8 1 5 3 0 0 SWITCH PARA RED SWITCH DE 16 PUERTOS D-LINK F306386001632 DES-1016D B
ACUMULADOR DE ENERGIA - EQUIPO DE UPS ACUMULADOR DE
18 0 0 2 5 5 1 7 7 POWERWARE S/S
ENERGIA - UPS DE 1.0 KVA PW9120-1000VA B
19 0 0 2 5 5 4 4 8 MICROSCOPIO (OTROS) MICROSCOPIO BINOCULAR MICROS 001708 MCX100 "DAFFODIL" B
20 0 0 2 5 3 0 7 5 ARMARIO DE METAL CON 6 DIVISIONES MONFER S/S S/M B
21 0 0 2 5 3 0 7 9 ARMARIO DE METAL 06 DIVISIONES COLOR VERDE MONFER S/S S/M R
22 0 0 8 1 5 1 1 1 SILLA FIJA DE METAL SILLA FIJA DE METAL APILABLE NACIONAL S/S S/M B
23 0 0 8 1 5 1 1 2 SILLA FIJA DE METAL SILLA FIJA DE METAL APILABLE NACIONAL S/S S/M B
IV. DATOS DE DESTINO (Sólo utilizar en caso de Desplazamiento / Salida por Mantenimiento / Acta de Devolución)
TRABAJADOR T.M ARONE AGUADO MARIBEL CODIGO (*):
DEPENDENCIA POSTA MEDICA CHURCAMPA - RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA CODIGO (**) 31J05001
AMBIENTE DEPARTAMENTO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO - LABORATORIO CLINICO CODIGO (***) 3109P10014

V. FIRMA DE CONFORMIDAD

CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

V° B° DEL JEFE DE DEPENDENCIA
(ENTREGA) (RECIBE)

(*) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar el número de DNI de la persona responsable del desplazamiento.
(**) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la Razón Social de la Empresa que ejecutará el mantenimiento.
(***) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la dirección de la Empresa que ejecutará el mantenimiento. V° B° AREA DE PATRIMONIO
 FORMULARIO UNICO PATRIMONIAL N°

Fecha
I. FORMATO (marca con (X) aspa el formato que va a emplear) 11/10/2023

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

CUADRO DE ASIGNACION
X ACTA DE DEVOLUCION

| DESPLAZAMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACION

TRABAJADOR T. M. LUCERO IMA SUMAC CARDENAS PAREDES CODIGO: 16647604
DEPENDENCIA POSTA MEDICA CHURCAMPA - RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA CODIGO: 31J05001
AMBIENTE DEPARTAMENTO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO - LABORATORIO CLINICO CODIGO: 3109P10014

III. DATOS DE LOS BIENES

ITEM CODIGO DE ETIQUETA DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES MARCA SERIE MODELO ESTADO

24 0 0 2 5 5 7 4 4 SILLA FIJA DE METAL SILLA PARA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE NACIONAL S/S S/M B
MESA VELADOR CORRESPONDE A LA SILLA PARA TOMA DE
25 0 0 2 5 5 7 4 4 MUESTRA 00255744 NACIONAL S/S
S/M B
26 0 0 2 5 3 1 3 4 MICROSCOPIO (OTROS) CREMA-NEGRO NIKON 879124 SE M
27 0 0 8 1 5 1 9 4 AGITADOR DE PIPETA GEMMY 604696 PS-8B B
28 0 0 8 1 5 3 7 8 AGITADOR (OTROS) AGITADOR VORTEX VORTEX GEIME 817447 VM-300 B
29 0 1 1 3 8 1 8 9 TECLADO - KEYBOARD LENOVO 04838358 SK8823 B
30 0 1 2 0 3 1 4 0 MONITOR LED DE 19' LENOVO SVKM50473 E2054A B
31 0 1 2 0 3 1 8 9 MONITOR LED DE 19' LENOVO SVKM50038 E2054A B
32 0 1 1 3 4 1 4 0 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU LENOVO SMJ082HG1 M725S B
33 0 1 1 3 4 1 8 9 UNIDAD CENTRAL DE PROCESO - CPU LENOVO SMJ082GA1 M725S B
THERMO SCIENTIFIC-
34 0 0 8 1 5 2 8 2 CENTRIFUGA CENTRIFUGA DE MESA (400 A 750 ML) IEC
40911811
CL 10 B
TRANSFORMADOR (MAYOR A 1/8 UIT) TRANSFORMADOR DE
35 0 0 8 1 5 9 8 5 AISLAMIENTO MONOFASICO 6 KVA IEDA POWER 11105202
TAMF-62 B
REFRIGERADORA ELECTRICA INDUSTRIAL REFRIGERADORA PARA THERMO SCIENTIFIC
36 0 0 8 1 5 2 8 3 LABORATORIO N23U-140076-.N.U
REVCO REL 2304D B
ESCRITORIO DE MADERA ESCRITORIO DE MADERA 2 CAJONES
37 0 0 8 1 5 5 6 3 COLOR CAOBA BERAMED S/S
S/M B
ESTABILIZADOR ESTABILIZADOR DE ESTADO SOLIDO MONOFASICO
38 0 0 8 1 5 9 8 6 IEDA POWER 11024811
DE 5KVA LCR 50-4,5 % B
39 0 0 2 5 1 7 0 0 EQUIPO DE BAÑO MARIA MEMMERT S/S S/M B

ESTADO: ANOTAR:B,R,M,D
IV. DATOS DE DESTINO (Sólo utilizar en caso de Desplazamiento / Salida por Mantenimiento / Acta de Devolución)
TRABAJADOR T.M ARONE AGUADO MARIBEL CODIGO (*):
DEPENDENCIA POSTA MEDICA CHURCAMPA - RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA CODIGO (**) 31J05001
AMBIENTE DEPARTAMENTO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO - LABORATORIO CLINICO CODIGO (***) 3109P10014

V. FIRMA DE CONFORMIDAD

CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

V° B° DEL JEFE DE DEPENDENCIA
(ENTREGA) (RECIBE)

(*) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar el número de DNI de la persona responsable del desplazamiento.
(**) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la Razón Social de la Empresa que ejecutará el mantenimiento.
(***) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la dirección de la Empresa que ejecutará el mantenimiento. V° B° AREA DE PATRIMONIO