Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Original 10
Original 10
RESUMEN
El paciente geriátrico presenta un mayor riesgo cardiovascular, siendo la cardiopatía isquémica la causa más
frecuente de muerte en los ancianos. Con la edad se producen ciertos cambios en la homeostasis, con un
aumento de la coagulabilidad, disminución de la fibrinólisis y un aumento de la agregabilidad plaquetaria.
Estos factores unidos a las alteraciones endoteliales y un mayor estasis sanguíneo, conllevan un aumento del
riesgo trombótico, y la posibilidad de padecer con mayor frecuencia enfermedades cardiovasculares. El em-
pleo de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales ha demostrado ser una terapéutica efectiva tanto
en la prevención primaria como secundaria de estos accidentes trombóticos. Los procedimientos quirúrgicos,
como son las extracción dentales, en pacientes con tratamiento antitrombóticos, pueden conllevar un aumen-
to del riesgo de sangrado tanto durante su realización como en el periodo postoperatorio. Por otro lado, la
supresión de la terapia antitrombótica para reducir este sangrado, puede aumentar el riesgo de desarrollar un
accidente tromboembólico, con unas consecuencias fatales para la salud del paciente. La finalidad de este
trabajo es revisar los principales fármacos antitrombóticos usados en el momento actual, y dar a conocer las
pautas actuales a seguir en el manejo de estos pacientes cuando van a ser sometidos a una extracción dental.
Palabras clave: Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales, riesgo trombótico, riesgo hermorrágico.
SUMMARY
Geriatric patient have an increased cardiovascular risk, and ischemic heart disease is the most common cause
of death in the ederly. Age results in changes in the homeostasis as increased coagulability, decreased fibrinolysis
and increased platelet aggregability. These factors together with endothelial dysfunction and increased blood
stasis, involve an increased thrombotic risk and the possibility of having a cardiovascular event. The use of oral
anticoagulants and antiplatelet drugs has amply demonstrated its effectiveness in both primary and secundary
prevention of thrombotic events. Surgical procedures, such as dental extraction, in patiens with antithrombotic
therapy may entail to an increased risk of bledding during the procedure and in the postoperative period. On
* Profesor contratado del Máster de Cirugía Bucal. Hospital Virgen de la Paloma. Madrid. Colaborador
Honorífico de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. UCM.
** Profesora contratada del Máster de Cirugía Bucal. Hospital Virgen de la Paloma.Madrid. Profesora de
Clínica Integrada de Adultos y Patología Quirúrgica Bucal. Facultad de Ciencias de la Salud. URJC.
*** Profesora contratada del Máster Implantología. Universidad Alfonso X el Sabio. Colaboradora Honorífica
de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. UCM.
**** Profesor contratado del Máster Cirugía Bucal. Hospital Virgen de la Paloma. Madrid. Profesor Asociado
de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. UCM.
***** Profesor Titular de Cirugía Maxilofacial. Facultad de Odontología. UCM.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/203
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 3 - 2015
the other hand, the removal of these drugs in order to reduce bledeing may increase the risk of developing a
thromboembolic event with fatal consequences for the patient´shealth. The purpose of this paper is to review
antithrombotic drugs currently used and protocols for patients on anticoagulation/antiplatelet therapy who
need a dental extraction.
Key words: Antiplatelet drugs, anticoagulants drugs, thrombotic risk, hemorrhagic risk.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/205
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 3 - 2015
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/207
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 3 - 2015
arteriales especialmente el infarto agudo de miocar- nes con otros fármacos, con la ingesta de vitamina
dio (IAM), así como de trastornos cerebrovasculares. K o alcohol, con enfermedades intercurrentes y otros
factores. En 1983, la OMS introdujo el índice INR
La utilización de antiagregantes plaquetarios se ha (International Normalized Ratio) para estandarizar el
demostrado como una importante medida de pre- nivel anticoagulante de estos fármacos antagonistas
vención primaria, es decir antes de que se haya pro- de la vitamina K.
ducido un accidente trombótico, y aplicable a las
personas con riesgo moderado o alto de sufrir un La investigación para encontrar una alternativa a los
episodio coronario o accidente cerebrovascular. Las AVK se ha concentrado en el desarrollo de un anti-
situaciones que constituyen en factor de riesgo en coagulante oral con amplio margen terapéutico y
prevención primaria son: la insuficiencia renal cróni- escasa variabilidad intraindividual e interindividual
ca, la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo y todo que pueda administrarse con una dosis fija sin nece-
ello unido a la edad avanzada del paciente. Se acon- sidad de monitorizar sistemáticamente la coagula-
seja el uso de ácido acetilsalicílico o, en caso de ción y con pocas interacciones.
alergia o intolerancia, el clopidogrel.
En la actualidad, existen tres inhibidores directos del
La prevención secundaria es el conjunto de interven- factor X activado (rivaroxabán, apixabán y edoxabán)
ciones que se dirigen a los pacientes que han sufrido y un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán)
un evento cardiovascular o accidente cerebrovascu- con indicaciones aprobadas en profilaxis y tratamien-
lar, y tiene como objetivo evitar la repetición de un to antitrombótico en diferentes situaciones (13). Aun-
nuevo episodio, o en el caso de que éste suceda, que todavía no hay una experiencia amplia sobre su
que sea lo menos grave posible. Se aconseja en pa- uso en la vida real, sobre todo a largo plazo, su se-
cientes que padecen cardiopatía isquémica crónica guridad y su eficacia han sido demostradas y están
(tipo angina de pecho o infarto de miocardio antiguo empezando a ser utilizados de forma habitual en sus-
con o sin revascularización independientemente del titución de los AVK. Un problema general de estos de
tipo, percutánea o quirúrgica), pacientes con fibrila- fármacos que no precisan control puede ser una me-
ción auricular, miocardiopatía dilatada con disfunción nor adherencia de los pacientes al tratamiento (17).
ventricular severa y enfermedad arterial periférica.
Los anticoagulantes orales usados en la actualidad
Tanto en prevención primaria como secundaria, el son:
antiagregante más utilizado es el AAS, en dosis pre- — Heparina. Es un mucopolisacárido que se une a
ventivas de 75-150 mg/día; las dosis terapéuticas la antitrombina III, que actúa como un inhibidor
cuando se requiere un efecto antitrombótico inme- potente de la trombina, y los factores IX, X, XI y
diato son de 300 mg/día. En los casos de alergia o XII de la coagulación. La administración se reali-
intolerancia al AAS, el clopidogrel el fármaco an- za por vía parenteral cada 24 horas. Debido a la
tiagregante de elección. desventaja de forma de administración, así como
los efectos secundarios en periodos de tiempo
superiores a 6 meses, como son la trombocito-
MECANISMO DE ACCIÓN Y CLASIFICACIÓN penia y osteoporosis, su uso se reduce como te-
DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES rapia puente a los anticoagulantes orales en ciru-
gía y para inmovilizaciones prolongadas (18).
Durante décadas, la anticoagulación oral en el trata- — Acenocumarol (Sintrom®) y Warfarina (Aldocu-
miento y prevención de la tromboembolia venosa ha mar®). En España, se utiliza principalmente el
sido posible gracias a la utilización de fármacos an- acenocumarol. Son fármacos antagonistas de la
tagonistas de la vitamina K (AVK). Los AVK son fár- vitamina K, que actúan reduciendo la síntesis he-
macos de manejo complejo. Su margen terapéutico pática de los factores de coagulación II, VII, IX, X,
es estrecho y requieren monitorización periódica para así como la proteína C y S. Su efecto no es inme-
conseguir mantener unos niveles razonables de se- diato y requiere varios días para alcanzarlo, con
guridad y eficacia, y presentan múltiples interaccio- una vida media plasmática entre 10-24 h.
— Rivaroxabán (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), que son muchos los factores que lo condicionan,
Edoxaban (Lixiana®). Los tres fármacos son in- por lo que la decisión de continuar, retirar o sustituir
hibidores competitivos y reversibles del factor de el tratamiento antitrombótico la determinará el mé-
coagulación Xa. dico especialista, y no el odontoestomatólogo o el
— Dabigatrán (Pradaxa®). Se trata de un profár- paciente (25). Los pacientes con riesgo trombótico
maco inhibidor reversible de la trombina, que ac- bajo son aquellos con tratamiento antiagregante
túa inhibiendo la transformación de fibrinógeno como mecanismo de prevención primaria de acci-
a fibrina, impidiendo la formación del trombo. dente cardiovascular.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/209
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 3 - 2015
terminación del INR actual, lo ideal sería realizarla en Por otro lado, en aquellas situaciones donde el tipo
el mismo día de la exodoncia, pero se admiten valo- procedimiento quirúrgico bucal conlleva un mayor
res de INR que no superen las 72 horas de antigüe- sangrado, con niveles de INR >3,5, los protocolos
dad. El rango de INR apropiado para realizar el pro- de actuación aconsejan las suspensión del anticoa-
cedimiento dental oscila de 2 a 4, aunque es gulante 2-3 días previos a la cirugía y su reemplazo
ampliamente aceptado que el valor óptimo es 2,5, por una heparina de bajo peso molecular y reinicio
porque este valor minimiza el riesgo de sangrado y de la dosis anticoagulante a las 12 horas de la inter-
trombosis (34). vención (45).
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/211
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 3 - 2015
6. Ruiz Mori E. Antiagregantes plaquetarios. Rev Per Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial
Cardiol 2006;32(1):26-38. fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91.
7. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, 16. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC,
Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in Hart R, Golitsyn S, et al, for the AVERROES
addition to aspirin in patients with acute coronary Steering Committee and Investigators. Apixaban
syndromes without st-segment elevation. N Engl in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
J Med 2001;345:494-502. 2011;364:806-17.
8. Storey RF, Angiolillo DJ, Patil SB, Desai B, Ecob 17. Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu
R, Husted S, et al. Inhibitory effects of ticagrelor F, Palareti G, et al. Questions and answers on the
compared with clopidogrel on platelet function use of dabigatran and perspectives on the use of
in patients with acute coronary syndromes: The other new oral anticoagulants in patients with
PLATO (Platelet Inhibition And Patient Outcomes) atrial fibrillation. A consensus document of the
platelet substudy. J Am Coll Cardiol 2010;56: Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA).
1456-62. Thromb Haemost 2011;106:868-76.
9. Teng R. Pharmacokinetic, pharmacodynamic and 18. Hong CH, Napeñas JJ, Brennan MT, Furney SL,
pharmacogenetic profile of the oral antiplatelet Lockhart PB. Frequency of bleeding following
agent ticagrelor. Clin Pharmacokinet 2012;51: invasive dental procedures in pa- tients on low-
305-18. molecular-weight heparin ther-apy. J Oral
Maxillofac Surg 2010;68:975-9.
10. Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, Stone GW,
McNulty S, Montalescot G, et al. Intravenous 19. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su pa-
platelet blockade with cangrelor during PCI. N pel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl
Engl J Med 2009;361:2330-41. 2013;13(C):33-41.
11. Sitges M, Bosch X, Sanz G. Eficacia de los blo- 20. Sorensen R, Gislason G. Tratamiento antitrom-
queadores de los reseptores plaquetarios IIb/IIIa bótico combinado triple: arriesgado pero a ve-
en los síndromes coronaries agudos. Rev Esp ces necesario. Rev Esp Cardiol 2014;67:171-5.
Cardiol 2000;53:422-39.
21. Sánchez-Martínez M, Manzano-Fernández S, Val-
12. Badimon L, Medieta G, Vilahur G. Diferencias en dés M, Marín F. ¿Por qué debemos estratificar el
los mecanismos de acción de los nuevos an- riesgo hemorrágico junto con el isquémico en el
tiagregantes: ¿cómo actúan? Rev Esp Cadiol Supl síndrome coronario agudo? Rev Esp Cadiol Supl
2014;14(A):3-9. 2014;14(A):10-7.
13. Wittkowsky AK. Novel oral anticoagulants and 22. Mingarro de León A, Chaveli-López B, Gavaldá-
their role in clinical practice. Pharmacotherapy Esteve C. Dental management of patiens
2011;31:1175-91. receiving anticoagulant and/or antiplatelel
treatment. J Clin Exp Dent 2014;6(2):e155-61.
14. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom
J, Oldgren J, Parekh A, et al. for the RE-LY 23. Madrid C, Sanz M. What influence do anti-
Steering Committee and Investigators. coagulants have on oral implant therapy? A
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial systematic review. Clin Oral Implants Res 2009.
fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. Suppl 4:96-106.
15. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, 24. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat
Hacke W, et al. for the ROCKET AF Investigators. anticoagulated patients undergoing an elective
25. Martínez López F, Oñate Sánchez R, Arrieta Blan- 33. Madan GA, Madan SG, Madan G, Madan AD.
co J, Oñate cabrerizo D, Cabrerizo Merino M. Minor oral surgery without stopping daily low-
Clinical diseases with thrombotic risk and their dose aspirin therapy: a study of 51 patients. J
pharmacologycal treatment: How they change the Oral Maxillofac Surg 2005;63:1262-5.
therapeutic attitude in dental treatments. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2013 Nov;18(6):e888-e95. 34. Pototski M, Amenábar JM. Dental management
of patients receiving anticoagulation or anti-
26. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash a platelet treatment. J Oral Sci 2007;49:253-8.
prospective randomized study of a 2-day regimen vs
5-day regimen to prevent postoperative bleeding in 35. Jiménez Y, Poveda R, Gavaldá C, Margaix M,
anticoagulated patients requiring dental extractions. Sarrión G. An update on the management of
Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32: 504-7. anticoagulated patients programmed for dental
extractions and surgery. Med Oral Patol Oral Cir
27. Ferrieri GB, Castiglioni S, Carmagnola D, Cargnel Bucal 2008;13:e176-9.
M, Strohmenger L, Abati S. Oral surgery in
patients on anticoagulant treatment without 36. Cañigral A, Silvestre FJ, Cañigral G, Alós M,
therapy interruption. J Oral Maxillofac Surg 2007; Garcia-Herraiz A, Plaza A. Evaluation of bleeding
65:1149-54. risk and measurement methods in dental patients.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15: e863-8.
28. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE. Management
of dental pa- tients taking common hemostasis- 37. Evans IL, Sayers MS, Gibbons AJ, Price G,
altering. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Snooks H, Sugar AW. Can warfarin be continued
Endod 2007;103:S45.e1-11. during dental extraction? Results of a randomized
controlled trial. Br J Oral and Maxillofac Surg
29. Cardona-Tortajada F, Sainz-Gómez E, Figuerido- 2002;40:248-52.
Garmencia J, Litón de Robles-Adsuar A, Morte-
Casabó A, Giner-Muñoz F, Artázcoz-Osés J, Vi- 38. Méndez C, Cisneros L. Control del sangrado
dán-Lizari J.Dental extractions in patients on postoperatorio en pacientes anticoagulados em-
antiplatelet therapy. A study conducted by the pleando colutorios de ácido tranexámico. Odon-
Oral Health Department of the Navarre Health tología Sanmarquina 2005;8:14-9.
Service (Spain). Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2009 Nov 1;14(11):e588-92. 39. Sacco R, Sacco M, Carpenedo M, Mannucci PM.
Oral surgery in patients on oral anticoagulant
30. Madan GA, Madan SG, Madan G, Madan AD. therapy: a randomized comparison of different
Minor oral surgery without stopping daily low- intensity targets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
dose aspirin therapy: a study of 51 patients. J Oral Radiol Endod 2007;104:e18-e21.
Oral Maxillofac Surg 2005;63:1262-5.
40. Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD. Randomized,
31. Al-Mubarak S, Rass MA, Alsuwyed A, Alabdulaaly Prospective Trial Comparing Bridging Therapy
A, Ciancio S. Thromboembolic risk and bleeding Using Low-Molecular-Weight Heparin With
in patients maintaining or stopping oral Maintenance of Oral Anticoagulation During
anticoagulant therapy during dental extraction. J Extraction of Teeth. J Oral Maxillofac Surg 2009;
Thromb Haemost 2006;4:689-91. 67:990-5.
32. Morimoto Y, Niwa H, Minematsu K. Hemostatic 41. Lozano I, Martín D, Torres F, Avanzas P, Rondán
management of tooth extractions in patients on J, García-Ruiz JM, Hernández E, Bayón J, Vegas
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/213
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 3 - 2015
JM, Espolita A. Grado de conocimiento de stents 45. Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond warfarin: the new
coronarios, trombosis y doble antiagregación generation of oral anticoagulants and their
entre los odontólogos en España. Rev Esp Cardiol implications for the management of dental pa-
2009;62(2):153-7. tients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
2012;113:431-41.
42. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated
patients. Arch Intern Med 1998;158:1610-6. 46. Little JW. New oral anticoagulants: will they
replace warfarin? Oral Surg Oral Med Oral Pathol
43. Rodríguez-Cabrera MA, Barona-Dorado C, Leco- Oral Radiol 2012;113:575-80
Berrocal I, Gómez-Moreno G, Martínez-González
JM. Extraction without eliminating anticoagulant
treatment: a literatura review. Med Oral Patol Oral CORRESPONDENCIA
Cir Bucal 2011;16:e800-4.
Prof. José María Martínez-González
44. Jiménez Y, Poveda R, Gavaldá C, Margaix M, Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial
Sarrión G. An up- date on the management of Facultad de Odontología
anticoagulated patients programmed for dental Universidad Complutense de Madrid
extractions and surgery. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2008;13:E176-9. Correo electrónico: jmargo@ucm.es