23 Tratamientos Psicológicos Que Ocasionan Daños

Hipnópolis, Año 9, N° 8-9, Octubre-Noviembre de 2011 2

Tratamientos psicológicos que ocasionan daños1

Scott O. Lilienfeld

RESUMEN. La frase primum non nocere (“lo primero, no ocasionar daño”)
es un credo aceptado de los profesionales de la medicina y la salud mental.
Aunque han emergido datos que indican que algunos tratamientos pueden
producir daños en un número significativo de individuos, los psicólogos
hasta hace poco no han prestado atención al problema de los tratamientos
peligrosos. Evalúo en forma crítica y coloco al día las conclusiones
anteriores respecto a los efectos dañinos en psicoterapia, bosquejo los
obstáculos metodológicos para la identificación de las terapias
potencialmente dañinas (PHT), suministro una lista provisional de PHT,
discuto las implicancias de las PHT para la ciencia y la práctica clínica, y señalo áreas fructíferas para más
investigación acerca de las PHT. Un énfasis en las PHT debiera ayudar a los científicos-practicantes a
estrechar la brecha y salvaguardar a los consumidores de la salud mental de los daños. Además, la literatura
acerca de las PHT puede suministrar perspectivas de los mecanismos de cambio en muchos de los dominios
de la psicoterapia. El campo de la psicoterapia debiera dar prioridad a los esfuerzos para la identificación de
las PHT, y dar énfasis a lo que es potencialmente dañino en lugar de las terapias validadas empíricamente.

La frase primum non nocere —“lo primero, no ocasionar daño” — captura la esencia del
Juramento Hipocrático de los médicos. El Código de Etica de la Asociación Psicológica
Estadounidense (APA) contiene una prescripción similar: Los psicólogos “toman acciones
razonables para evitar ocasionar daño a sus clientes/pacientes” (APA, 2002, p. 1065; véase
también la página 1062).
A pesar de esas admoniciones, el campo de la psicología hasta hace poco ha mostrado
poco interés respecto al problema de los tratamientos dañinos (Rhule, 2005). Por ejemplo, el
destacado y amplio Handbook of Psychotherapy and Behavior Therapy de Bergin y Garfield
(Lambert, 2003), el cual los psicólogos han considerado como el libro principal acerca de la
psicoterapia (Boisvert y Faust, 2003), contiene aproximadamente 2,5 páginas (de un total de 821

1
Psychological Treatment That Cause Harm.
Traducido y publicado aquí sin autorización de Perspectives on Psychological Science, Vol 2, Nº 1, 53-70, 2007
Traductor: Lic. Rasputín Pachueco

páginas del texto) acerca del tópico de los efectos adversos de la psicoterapia. El artículo reciente
de la posición de la APA respecto a la evidencia basada en la práctica (APA. Presidential Task
Force on Evidence-based Practice, 2006) no menciona explícitamente el problema de las terapias
dañinas. Además, hasta hace poco la evaluación de los indicadores de los tratamientos fallidos ha
recibido poca atención (Mash y Hunsley, 1993; véase Lambert et al., 2003, como una excepción
notable).
Este estado de relativa negligencia acerca de los tratamientos dañinos contrasta
marcadamente con el reciente interés de los científicos y de los medios de prensa en los efectos
potencialmente negativos (por ejemplo, suicidios) de los medicamentos psicotrópicos,
particularmente la fluoexitina (Prozac) y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(Sharp y Chapman, 2004). Los psicólogos, desde luego, no tienen el equivalente formal de la
Administración de Alimentos y Drogas (FDA) para efectuar ensayos clínicos de Fase I o Fase II,
pero que podrían ayudarlos a identificar los problemas de seguridad de los tratamientos nuevos
antes de diseminarlos al público. Como consecuencia, el monitoreo sistemático de las
intervenciones psicológicas no seguras recae exclusivamente en la profesión de la psicología. Se
argumentará que debido a que el campo de la psicología ha sido renuente a esa política (Meehl,
1993), las consecuencias para los consumidores y los profesionales de la salud mental han sido
muy problemáticas.
Este artículo representa un esfuerzo por prestar atención a un tópico desatendido que
posee una importancia científica y pragmática. Específicamente, en este artículo, reviso el estatus
científico actual de las terapias potencialmente dañinas (PHT), identifico los obstáculos
metodológicos para identificar a las PHT, ofrezco un listado de PHT, señalo las implicaciones de
las PHT para la práctica y la investigación clínica, y bosquejo direcciones fructíferas para más
investigaciones acerca de las PHT.

LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA

Algunos podrían sostener que la preocupación por los tratamientos dañinos es innecesario
dada la abrumadora evidencia para la eficacia de la psicoterapia. En realidad, los meta-análisis
muestran en forma consistente que los efectos positivos de la psicoterapia exceden al no
tratamiento o al tratamiento con placebos en un amplio rango de condiciones, incluyendo los
trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales, bulimia e insomnio (Westen,
Novotny y Thomson-Brenner, 2004). Al menos cuando presentan una interrogante simple y quizá
excesivamente simplista respecto a los efectos estadísticos principales, claramente la psicoterapia
“funciona” (Dawes, 1994).

Terapias validadas empíricamente (EST)

Los datos acumulados de la eficacia de la psicoterapia para condiciones específicas ha
sido un ímpetu primario subyacente al movimiento reciente de los EST. Los EST son listas de
tratamiento que se ha encontrado en ensayos controlados o en diseños de caso único que son
eficaces para trastornos específicos, como el trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico,
trastorno obsesivo-compulsivo, y bulimia (Chamblee y Hollon, 1998).
A los ojos de muchos académicos de la psicoterapia, el movimiento de los EST ha ayudado
a colocar al campo de la psicoterapia en un rumbo científico (Barlow, 2004; Chambless y Ollendick,
2001). Sin embargo, hay controversia acerca de los EST (Arkowitz y Lilienfeld, 2006), con algunas
críticas que sostienen que están basados en un fundamento inadecuado de la investigación
(Westen, Novotny y Thompsom-Brenner, 2004), y que restringen indebidamente la libertad de los
clínicos para administrar intervenciones prometedoras que han sido insuficientemente investigadas
(Bohart, 2000).

El veredicto del Pájaro Bobo

La mayoría de los meta-análisis muestran que, con algunas excepciones, las psicoterapias
bien establecidas tienden a ser aproximadamente equivalentes en eficacia (Wampold, Mondin,
Moody, Stuch, Benson y Ahn, 1997). Este hallazgo ha sido denominado el veredicto del Pájaro
Bobo, después que el Pájaro Bobo en Alicia en el País de las Maravillas declaró después de una
carrera que “Todos han ganado, y todos deben tener premios”. En su forma extrema, el veredicto
del Pájaro Bobo implica que las modalidades seleccionadas por los practicantes para los trastornos
adultos (por ejemplo, conductual, cognitiva, psicodinámica) son esencialmente irrelevantes; la
varianza en los resultados de la psicoterapia con casi exclusivamente una función de las variables
específicas del terapeuta (por ejemplo, calidez, autenticidad), variables específicas del cliente (por
ejemplo, perspicacia psicológica, reactividad al estrés), y su interacción (Wampold, 2001). Algunos
han argumentado que la lista de EST es innecesaria dado que virtualmente todas las psicoterapias
funcionan igualmente bien (Lundeen, 2005).
Sin embargo, hallazgos emergentes de la literatura de resultados de la psicoterapia
demuestran que no todas las terapias son igualmente eficaces. Por ejemplo, las terapias
conductuales, como la exposición y la prevención de respuesta, tienen a ser más eficaces que las
terapias no conductuales para el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de ansiedad
generalizada, y fobia específica, así como también para la mayoría de los trastornos infantiles
(Chambless y Ollendick, 2001; Hunsley y DiGuilio, 2002). Más desconcertantemente, la evidencia
reciente —mucha de ella ha emergido solamente en la década pasada— sugiere que ciertos
tratamientos psicológicos puede producir daño en un número no trivial de individuos (Bleuter,
Bongar y Shurkin, 1998; Lambert y Miller, 2001; Rhule, 2005).

Razones acerca de por qué los tratamientos dañinos son importantes

Hay dos razones principales de por qué los investigadores y los practicantes debieran
interesarse en las PHT.
Primero, como se advierte en el Código de Etica de la APA (2002), todos los clínicos están
obligados a evitar procedimientos que colocan a los clientes en un riesgo indebido de deterioro. El
conocimiento acerca de las PHT puede ayudar a los psicoterapeutas a evitar dañar
inadvertidamente a sus clientes por medio de intervenciones bien intencionadas pero dañinas.
Además, incluso los terapeutas que no administran PHT seguramente encontrarán al menos
algunos clientes que buscan PHT como tratamientos adjuntos. Al aprender más acerca de las PHT,
esos clínicos pueden ayudar a sus clientes a tomar decisiones más informadas acerca de qué
tratamiento deben ser tomados con precaución o deben ser evitados.
Segundo, la investigación de los efectos dañinos del tratamiento puede suministrar guías
valiosas respecto a los mediadores (mecanismos) subyacentes al deterioro de los clientes en
psicoterapia. Algunos de esos mecanismos, como la finalización prematura de la exposición a
estímulos provocadores de ansiedad, o el modelaje vicario de comportamiento desadaptativo
(véase la sección “Mediadores”), puede operar incluso en las psicoterapia que son típicamente
eficaces. Como consecuencia, los mecanismos pueden contribuir al deterioro a corto plazo del
cliente o lentificar los progresos del cliente incluso en tratamientos que generalmente producen
mejoría. Una mejor comprensión de esos mecanismos puede aportar luces acerca de las fuentes
de impedimentos no anticipados en la psicoterapia.

EFECTOS DAÑINOS EN PSICOTERAPIA: PRIMERAS CONCLUSIONES

La posibilidad que el tratamiento produzca deterioro entre los pacientes psiquiátricos fue
observado por primera vez hace casi 7 décadas (Masserman y Carmichael, 1938) y ha sido
advertido por un número de autores desde entonces (por ejemplo, Stuart, 1970). En las décadas
pasadas se ha invocado dos líneas de evidencia para la afirmación que a veces la psicoterapia
puede ser dañina: (a) efecto deterioro y (b) tamaño del efecto negativo de los meta-análisis de
resultados de psicoterapia. Como se ha señalado a menudo, ninguna línea de evidencia
significativa.

Efectos de deterioro

Primero, la literatura de los resultados de psicoterapia acerca de los efectos de deterioro
sugiere que un número relativamente pequeño pero no trivial de clientes, con una estimación del 3
al 6% o del 5 al 10%, empeoran después de la psicoterapia (Mohr, 1995; Strupp, Hadley y Gomez-
Schwartz, 1977). El la literatura del tratamiento de abuso de sustancias, la cifra estimada de
deterioro del cliente ha estado generalmente en el límite superior de este rango, promediando entre
el 10% o incluso el 15% (Ilgen y Moos, 2005; Moss, 2005). Una encuesta internacional del
resultado de 12 investigadores líderes de psicoterapia reveló un fuerte acuerdo (con una media de

5,7 en una escala de 7 puntos) con la afirmación, “Aproximadamente el 10% de los clientes
empeora como resultado de la terapia” (Boisvert y Faust, 2003).
Sin embargo, generalmente los porcentajes de efectos de deterioro generados por los
estudios de resultado de la psicoterapia sin potencialmente ignorados, en la medida que aquellos
son muy amplios en algunos aspectos y restringidos en otros. Como consecuencia, puede resultar
en una sobreestimación de ciertos efectos dañinos y en una subestimación de otros. Esos
porcentajes son muy amplios debido a que pueden incluir clientes cuyo deterioro no está
relacionado con la psicoterapia; esos clientes podrían haber empeorado incluso sin tratamiento. Al
considerar esos porcentajes como evidencia que la terapia induce deterioro, numerosos autores en
esta literatura han cometido la falacia de post hoc ergo proper hoc (“después de este, por lo tanto
debido a esto”) (véase Friedman, 2006, para un ejemplo reciente en la prensa popular). Los
porcentajes de deterioro derivados de los estudios de resultado de la psicoterapia también son muy
estrechos debido a que pueden perder clientes que han mejorado después de la psicoterapia, pero
que habrían mejorado sin haber recibido terapia. En esos casos, la terapia puede haber producido
daño, pero lentamente al ritmo del tiempo ha ocurrido mejoría.
La estimación más válida de los efectos de deterioro pueden ser obtenidos de la
comparación de grupos asignados al azar a la condición de tratamiento y no tratamiento (Mays y
Frnks, 1980). Si significativamente más clientes exhiben bajo estado de funcionamiento después
de la terapia, comparados con los que no recibieron tratamiento, uno puede concluir con confianza
que el deterioro o la velocidad desacelerada de mejoría fue una consecuencia de la terapia. Sin
embargo, están disponibles muy pocas buenas estimaciones de la prevalencia de efectos de
deterioro en esos diseños.

Tamaño del efecto negativo en los meta-análisis

Segundo, los meta-análisis de resultados del tratamiento revelan en forma consistente
tamaños del efecto negativo en una notable minoría de estudios. Por ejemplo, el meta-análisis
germinal de Smith, Glass y Miller (1980) de 475 estudios de resultado de la terapia reveló que el
9% del tamaño era negativo. Algunos meta-análisis posteriores revelaron porcentajes comparables
o quizá levemente superiores de tamaño del efecto negativo (por ejemplo, Shapiro y Shapiro,
1982), y un meta-análisis de estudios de tratamientos para problemas conductuales de
adolescentes indicó que tanto como el 29% de los tamaños del efecto eran negativos (Lipsey,
1992; véase también McCord, 2003, y Rhule, 2005). Esas cifras hacen surgir la posibilidad que
ciertas terapias son dañinas para algunos individuos.
Sin embargo, incluso esos porcentajes son difíciles de interpretar debido a que podrían
representar amplias variaciones al azar en torno a un tamaño del efecto de cero o incluso a un
tamaño del efecto ligeramente positivo. Dada una muestra suficientemente amplia de estudios de
tratamientos inefectivos o solamente mínimamente efectivos, uno anticiparía que una cierta
proporción de efectos del tamaño serían negativos (Weiss et al., 2005). Por lo tanto, los hallazgos

de efectos dañinos para tratamientos específicos debieran ser replicados por equipos
investigadores independientes para minimizar la posibilidad de resultados al azar. Sin embargo,
esta desiderata implica consideraciones éticas complejas (véase más abajo “Replicación
independiente”).

IDENTIFICACION DE PHT: PROBLEMAS METODOLOGICOS

Hay un sinnúmero de obstáculos metodológicos para identificar PHT. Discuto los más
centrales aquí.

Aumento en la varianza

Un tratamiento puede hacer que ciertos clientes mejoren y que otros empeoren,
aumentando por consiguiente la varianza de los resultados más allá que en un grupo control no
tratado (May, Tuma y Dixon, 1977). En esos casos, basarse en la media del grupo puede
enmascarar la presencia de efectos dañinos. Cuando un tratamiento aumenta la varianza en los
resultados, es necesaria la identificación de los moderadores del resultado del tratamiento para
predecir que mejorará en oposición al deterioro (o que permanece sin cambiar), como una
consecuencia de la psicoterapia.
Desde luego, el aumento en la varianza no refleja necesariamente los efectos negativos,
en la medida que éstos pueden ser producidos por tratamientos eficaces que aumentan la varianza
de los resultados positivos en relación a los tratamientos control.
Como consecuencia, los editores de una revista debieran exigir que los investigadores de
psicoterapia reporten todos los rangos de puntuación acerca de las principales variables
dependientes, ya sea en cuartiles o en algún otro sistema métrico amigable similar. Para las
medidas de las variables dependientes dicotómicas (por ejemplo, un intento suicida durante el
curso del tratamiento), los editores debieran exigir que los investigadores reporten el “número
necesario para daño” (por ejemplo, el número de pacientes que uno necesitaría exponer a la
intervención para obtener un resultado dañino comparable con la intervención control; March, Klee
y Kremer, 2006; Sierra, 2005).

Diferencias entre los dominios de síntomas

Algunos tratamientos pueden mejorar ciertos síntomas, pero empeorar otros. Por
consiguiente, los efectos negativos debieran ser examinados entre los múltiples dominios de
síntomas. Cuando un tratamiento está asociado con mejoría en algunos dominios de síntomas,
pero con empeoramiento en otros, los clínicos debieran considerar cuidadosamente la tasa costo-
beneficio de esta intervención, y discutir los riesgos potenciales de deterioro con sus clientes.
Estos problemas no se resuelven con facilidad, y se requiere a menudo una consideración de los

valores y preferencias del cliente, además de la evidencia científica (APA Task Force on Evidence-
Based Practice, 2006).
Además, las disminuciones en el funcionamiento después del tratamiento pueden ser
reportadas para algunos individuos pero no para otros, ocultando la importancia de obtener datos
de resultados provenientes de diversos informantes (Mash y Hunsley, 1993). Por ejemplo, una
investigación clásica de las “casualidades” en los grupos de encuentro sugiere que los miembros
del grupo perciben deterioro que no percibe el líder del grupo (Yalom y Lieberman, 1971).

Formas múltiples de daños

Como advierte un conocido, los efectos dañinos de la psicoterapia son casi siempre
multidimensionales. Estos incluyen empeoramiento de síntomas, la aparición de nuevos síntomas,
aumento de la preocupación respecto a los síntomas principales, dependencia excesiva del
terapeuta, renuencia a buscar tratamiento futuro (Boisvert, 2003), e incluso daño físico (Mercer,
Sarner y Rosa, 2003). Por lo tanto, la evaluación de los fracasos del tratamiento debiera incorporar
los dominios múltiples de funcionamiento del individuo, no solamente el deterioro en los síntomas
objetivo (Mash y Hunsley, 1993).

Daños a parientes o a amigos

Algunos tratamientos pueden producir daño en los parientes o en los amigos del cliente, o
en el cliente mismo. Por ejemplo, algunos tratamientos que son inocuos o incluso efectivos con los
clientes podrían producir un aumento del riego de acusaciones falsas de abuso contra miembros
de la familia. Como consecuencia, la amplia ecuación de tratamientos dañinos con tratamientos
iatrogénicos (es decir, inducidos por el doctor) en la literatura de deterioro debido a la psicoterapia
es problemática, en la medida que el término se refiere solamente a los efectos negativos en el
cliente.

La inclusión del daño a otros en una definición de los daños inducidos por la psicoterapia
implica la necesidad de considerar los factores extra-científicos, como el juicio de valor respecto a
las metas apropiadas de la psicoterapia. Por ejemplo, si un tipo específico de psicoterapia
individual para individuos con problemas matrimoniales tiende a producir mejoría en los clientes
pero aumenta el conflicto con la pareja de los clientes, ¿debiera ser considerado como dañino este
efecto colateral? Además, en la terapia de parejas, puede argumentarse que la separación o
incluso el divorcio pueden ser resultados deseables cuando ambos miembros de la pareja están
experimentando problemas matrimoniales extremos. Como consecuencia, la definición de un
efecto dañino puede estar influenciada por consideraciones cargadas de valor que escapan al
alcance de este artículo. Este problema no es fácil de resolver y tiene relación con supuestos a
menudo no elaborados respecto a qué tipo de cambio es más o menos deseable. Esas
complejidades dan énfasis a la necesidad que los investigadores reporten el total de los resultados,

de modo que los lectores puedan extraer sus propias conclusiones respecto a la presencia de
efectos dañinos.

Deterioro a corto y a largo plazo

Algunos tratamientos pueden hacer que los clientes empeoren a corto plazo, pero probar
que son eficaces a largo plazo. Por ejemplo, una minoría (quizá el 10-20%) de clientes con
trastorno de estrés postraumático (PTSD) muestran clara evidencia de exacerbación de síntomas
después de la introducción de un tratamiento de exposición. Sin embargo, los individuos mejoran a
la misma tasa que los clientes que no exhiben exacerbación de síntomas (Foa, Zoellner, Feeny,
Hembree y Alvarez-Conrad, 2002; tarrier et al., 1999). Además, algunas terapias matrimoniales
eficaces producen aumento limitado en el tiempo de conflicto matrimonial tempranamente en el
tratamiento (Hunsley y Lee, 1995).
Sin embargo, uno debe tener el cuidado de no concluir a partir de esos hallazgos que “los
clientes deben empeorar antes de mejorar”. Por cierto, esto ha sido abogado a veces por los
proponentes de PHT como una racionalización de los tratamientos fallidos (véase Lilienfeld y Lynn,
2003). Aunque ciertos tratamientos eficaces, especialmente aquellos que enseñan a los clientes a
confrontar los estímulos o los conflictos previamente evitados, a veces se produce un aumento en
la ansiedad en las sesiones iniciales, no hay evidencia que este sea el caso para todos los
tratamientos eficaces. Por lo tanto, los clínicos debieran ser escépticos de los tratamientos que
producen una ansiedad inicial que no es habitual.
Además, uno puede sospechar que algunos EST podrían ser PHT si se administran en
forma inadecuada. Por ejemplo, muchos textos estándar previenen que una duración insuficiente
de exposición y prevención de respuesta —es decir, la finalización de la exposición antes que haya
ocurrido una habituación adecuada a la ansiedad— puede dar como resultado un empeoramiento
de los síntomas de ansiedad del cliente, aunque los datos sistemáticos acerca de este problema
son limitados (Shipley y Boudewyns, 1980; Stone y Borkovee, 1975).

Abandono del cliente

Las psicoterapias que son dañinas pueden mostrar tasas elevadas de finalización
prematura del cliente (abandonos). Las causas de la finalización prematura son heterogéneas. En
ciertos casos, el abandono es atribuible a las exigencias financieras, cambios personales (por
ejemplo, traslado a otra ciudad), o a otras variables no relacionadas con la eficacia de la terapia.
Sin embargo, en otros casos, el abandono del cliente parece estar relacionado al tratamiento
2
específicamente exitoso o no exitoso. Algunos clientes que abandonan la terapia han mejorado

2
Véase lo que escribe Seligman en 2006 acerca del abandono de pacientes en terapia conductual cognitiva de la
depresión: “Hay una notoria tasa de abandono en la terapia cognitiva-conductual (CBT) para la depresión. Al inicio de la
CBT, el terapeuta solicita al cliente que registre sus pensamientos pesimistas, auto-críticos y globalmente pesimistas, y
después lo ayuda a identificar cómo esos pensamientos causan y mantienen la depresión. Para algunos clientes
deprimidos, señalar sus déficit en el pensamiento como un foco exclusivo de la terapia, puede ser contraproducente y

rápidamente y no perciben la necesidad de continuar en terapia, mientras que otros se han
deteriorado y están insatisfechos con el tratamiento (Garfield, 1994; Tehrani, Krussel, Borg y Munk-
Jorgesen, 1996). Además, a veces la alianza terapéutica débil es predictora de abandono del
cliente (Bakham, 1992), y una alianza débil puede ser por si misma un indicador o un subproducto
de una terapia fallida. Como consecuencia, los estudios que comparan solamente a quienes
finalizan la terapia (método usado en los “análisis en el tratamiento” versus los grupos no
tratamiento pueden subestimar la prevalencia de efectos dañinos.
En estudios con tasas de abandono no triviales, los investigadores de resultados de la
psicoterapia deben analizar los datos perdidos, los cuales a veces son el resultado del deterioro del
cliente. Estas disponibles algunos métodos estadísticos para tratar los datos perdidos, incluyendo
(a) imputación múltiple y (b) análisis de “intento de tratamiento”, los cuales incluyen a todos las
pacientes asignados al azar a los grupos tratamiento y control. A su vez, los análisis intento de
tratamiento pueden estar basados en la última observación, que tratan la medición final para cada
paciente así como la observación final de ese individuo, o los análisis de los quienes no finalizan
igual al fracaso del tratamiento, en los cuales la terapia considera a los abandonos como fracasos
(Gilden, 1998). Ninguno de esos enfoques entrega la estimación más verídica de del deterioro del
cliente, en la medida que cada cual se centra en su propio conjunto de suposiciones respecto a las
causas del abandono del cliente.

Replicación independiente

Como se advirtió antes, los hallazgos preliminares que ciertas terapias producen efectos
dañinos debieran ser interpretados con cautela, en espera de la replicación por equipos de
investigación independientes. Sin embargo, se presentan obstáculos éticos serios para replicar los
efectos iatrogénicos, porque los investigadores comprensiblemente pueden ser renuentes a
efectuar estudios de terapias en las que los estudios iniciales han encontrado que son
potencialmente iatrogénicas. Además, puede ser anti-ético asignar clientes al azar a tratamientos
que tienen un riesgo de daño significativo.
No hay otra solución para este dilema que estimular a los investigadores, que han
identificado efectos iatrogénicos en sus investigaciones, que los reporten acabadamente. No hay
buenas estimaciones de la magnitud del efecto “halo” (Rosenthal, 1979) en la literatura acerca de
los efectos iatrogénicos de la psicoterapia. En contraste al uso tradicional de este término en
psicología, el efecto halo en este cuerpo de investigaciones se refiere a la tendencia de los
investigadores de seleccionar (por ejemplo, no publicar) los estudios o seleccionar estudios que
muestran resultados opuestos a la dirección anticipada, como opuestos a los resultados nulos.

puede romper la alianza terapéutica. Esta puede ser una de las razones para que algunos adultos terminen
prematuramente el tratamiento CBT.”

Seligman, M.; Rashid, T. and Parks, A. (2006) Positive Psychotherapy. American Psychologist, November 2006, 774-788
(Hipnópolis, Año 5, Nº 11, Enero de 2008)

Algunos estadísticos se han referido como errores de Tipo III a los hallazgos que son opuestos a lo
anticipado. La incorporación de todos los estudios de intervención en un banco de datos
centralizado que sea públicamente accesible (McCord, 2003; Rhule, 2005) sería una solución
parcial a la posible falta de reportes de errores de Tipo III, en la medida que este banco de datos
aumentaría la probabilidad que sean reportados todos los resultados relevantes provenientes de
esos estudios. Además, las revistas debieran exigir el acceso total a todos los datos de resultados
de los estudios de resultados de la psicoterapia, no simplemente la porción de datos de resultados
que han sido publicados.

Fortaleza de la evidencia

La fortaleza de la evidencia respecto a los tratamientos dañinos varía marcadamente entre
los investigadores. Podemos ordenar la evidencia de los efectos terapéuticos dañinos junto a una
jerarquía de certidumbre evidente, con la evidencia más definitiva derivada de los ensayos con
asignación al azar controlados (RCT), la evidencia menos definitiva derivada de los estudio cuasi-
experimentales que aparejan grupos de comparación, y la evidencia menos definitiva aun derivada
de los diseños naturales o los reportes múltiples de casos (véase Ghaemi y Hsu, 2005). Sin
embargo, cuando la baja tasa de eventos negativos (por ejemplo, acusación falsa de abuso sexual
severo, emergencia inicial de “otras” personalidades, ataques de pánico inicial) aparece
consistentemente al poco tiempo después de introducir el tratamiento, debiera dársele peso incluso
cuando no derive de estudios RCT.

Identificación y operacionalización de los PHT

Para identificar los PHT, llevé a cabo una investigación en la base de datos PsycINFO,
usando por un lado los términos psicoterapia, terapia y tratamiento, y peligroso, dañino,
iatrogénico, empeoramiento y deterioro, por el otro lado. Además, consulté las revisiones
principales publicadas de los efectos de deterioro de la psicoterapia (por ejemplo, Mohr, 1995;
Rhule, 2005; Strupp et al., 1977; Werch y Owen, 2002). Debido a que ninguna de esas revisiones
intentó crear una lista de PHT o clasificar a los PHT en términos de los niveles de evidencia de
daño, el artículo presente va más allá de las revisiones narrativas previas de los tratamientos
peligrosos.
Operacionalizo a los tratamientos como PHT si cumplen con los tres criterios conjuntos:

1. Han demostrado daño psicológico o físico en los clientes o en otras personas (por ejemplo,
los parientes)
2. Los efectos dañinos son duraderos y no reflejan una simple exacerbación a corto plazo de
síntomas durante el tratamiento
3. Los efectos dañinos han sido replicados por equipos de investigación independientes

Para el criterio 1, defino daño psicológico incluyendo no sólo al deterioro, sino que también
a la velocidad desacelerada de mejoría que es consecuencia de la psicoterapia.
He limitado la definición de daño para incluir solamente a los parientes directos que afecta
el tratamiento. Tratamientos que en si mismo son no efectivos pero inocuos pueden producir daño
en forma indirecta, la mayoría por exigir “costos oportunistas” como pérdida de tiempo y la energía
y el esfuerzo usados en buscar intervenciones que no son beneficiosas (Lilienfeld, 2002). Además,
los costos oportunistas pueden impedir que los clientes obtengan intervenciones eficaces. Uno
debiera tener en consideración que una amplia variedad de tratamientos psicológicos pueden
producir daño indirecto significativo. Los daños generados por los costos oportunistas no debieran
ser subestimados. Por ejemplo, un cliente con una fobia específica que se abstiene de la técnica
de inundación [flooding] o de la desensibilización sistemática (las que se han encontrado que son
eficaces para esta condición; Barlow, 2001) a favor de terapias orientadas al insight, las que se ha
encontrado que no son eficaces para las fobias específicas, puede sufrir durante años o décadas
de una ansiedad interminable. Williams, Turner y Peer (1985) reportaron que algunos clientes con
acrofobia (miedo severo a la altura) que buscaron tratamientos no óptimos tuvieron que tolerar
décadas de síntomas de ansiedad debilitante, y que fueron tratados exitosamente en menos de 3
horas de terapia basada en la exposición.
Sin embargo, todos los tratamientos inefectivos o no óptimos pueden generar costos
oportunistas. Como consecuencia, la incorporación de los costos oportunistas en una definición de
tratamientos dañinos daría como resultado en la inclusión de todos los tratamientos que son menos
eficaces que los tratamientos más eficaces, en lugar de tratamientos que producen efectos
negativos. Como consecuencia, he excluido esos tratamientos de la lista de PHT que satisfacen mi
definición de daño.
Además, algunos tratamientos pueden no estar en la lista provisional de PHT debido a que
no han sido investigados en forma adecuada. Como consecuencia, la ausencia de un tratamiento
de la lista provisional de PHT no implica necesariamente que sea seguro. Por ejemplo, hay
indicaciones preliminares que (a) ciertos programas de auto ayuda (Rosen, 1987); (b) tratamiento
obligado por la corte a esposos abusadores (Feder y Wilson, 2005); (c) tratamientos
psicodinámicos para la esquizofrenia (Mueser y Berenbaum, 1990); (d) programas de prevención
escolares para comportamientos antisociales, como una consejería escolar que no es de
naturaleza cognitivo conductual (Wilson, Gottfredson y Najaka, 2001); y (e) programas
psicosociales de visitas en el hogar de enfermeras para individuos que se recuperan de ataques
cardíacos (Frasure-Smith et al., 1997; Frasure-Smith, Lesperance, Gravel, Masson, Juneau y
Bourassa, 2002) producen efectos dañinos en al menos algunos individuos. Sin embargo, esos

hallazgos debieran ser considerados como tentativos dada la ausencia de replicación
3
independiente de estudios controlados.
Finalmente, al señalar los PHT, he excluido tratamientos somáticos para trastornos
psicológicos, incluidas las intervenciones farmacológicas. Sin embargo, al hacer esto, no intento
minimizar los riesgos de ciertas intervenciones somáticas. Por ejemplo, la terapia de extracción
4 5
(chelation) , y la terapia hiperbárica de oxígeno para el autismo y otras trastornos del desarrollo

pueden ocasionar riesgos significativos de daño físico (Herbert, Sharp y Gaudiano, 2002; Levy y

Hyman, 2005; Romanczky, Arnstein, Soorya y Gillis, 2003).

3
[N. del T.] ¿A qué tipo de tratamientos para infractores por violencia doméstica está refiriéndose el autor? ¿A tratamientos
entregados en forma estándar, que en general usan técnicas de confrontación con los “clientes” obligados, los que muy
típicamente evidencian una “precontemplación rebelde” (DiClemente y Velasquez, 2002), y sin intervenciones
individualizadas de pre-tratamiento para fomentar la adherencia del cliente? ¿O a tratamientos individualizados, con
intervenciones motivacionales de pre-tratamiento, que buscan fomentar la adherencia del cliente al trabajar en torno al
alcance de objetivos valorados por el cliente?

4
[N. del T.] “La palabra chelation está derivada de la palabra griega “chele” que significa pinza (como el de un escorpión o
de un cangrejo). El concepto de extracción (chelation) está basado en la observación que cierto aminoácido complejo
denominado EDTA (etileno-diamino-tetra-ácido acético) está en contacto con ciertos metales con carga positiva y otras
sustancias como conductores, acero, cobre, calcio, magnesio, zinc, plutonio y manganeso, las atrapa y las remueve (de ahí
el término pinza). La terapia de extracción es el proceso de remover del cuerpo los materiales iónicos indeseables, por
medio de la infusión, o tomar oralmente, un compuesto orgánico que posee ciertas propiedades de pinza.” (Fuente:
http://www.holistic-online.com/Chelation/chel_introduction.htm)

El sitio Web indica lo siguiente acerca de la terapia de extracción y la salud mental:
“Los investigadores han advertido que los pacientes que han tenido tratamiento de extracción están menos deprimidos.
Están más alertas y tienen una mejor concentración y memoria. Los oponentes de la terapia de extracción afirman que este
es un “efecto placebo”.
Los terapeutas de la extracción atribuyen esta mejoría en la salud mental a una mejoría en la nutrición celular, como un
resultado de una mejor circulación debido al tratamiento de extracción. Otra posibilidad es que al remover las toxinas
dañinas del flujo sanguíneo, el cerebro y el sistema nervioso central están protegidos de los efectos dañinos de esas
toxinas. Esta mejoría en el funcionamiento del cerebro se traduce en una mejor memoria y condiciones mentales.”
(Fuente: http://www.holistic-online.com/Chelation/chel_ben_mental.htm)

5
[N. del T.] La “cámara hiperbárica” es un cilindro de acero, cerrado herméticamente, que tiene como función aumentar la
presión atmosférica que se utiliza para dar tratamiento a los buzos que han sufrido del “mal de presión” (o enfermedad por
descompresión inadecuada). Este trastorno se produce cuando una persona que está sometida a altas presiones por
períodos prolongados, lo que provoca una mayor concentración de nitrógeno en la sangre. Si el retorno a la superficie es
demasiado rápido, no se alcanza a eliminar este gas por los pulmones y se transforma en pequeñas burbujas en la sangre,
provocando dolores articulares osteomusculares, e incluso daño neurológico y cerebral. (Fuente:
http://www.hnt.cl/p4_hospital/site/pags/20030402110444.html)

“A través de los años, los investigadores médicos han encontrado usos terapéuticos adicionales para las cámaras
hiperbáricas. Por ejemplo, la terapia hiperbárica (HBOT) puede acelerar el desarrollo de las venas, mejorando los
resultados de ciertos tipos de ulceraciones, gangrena, enfermedad del miocardio y otras condiciones. La HBOT es
efectuada en un hospital, en una cámara que no es portátil. En años recientes, algunos doctores han teorizado que la HBOT
podría mejorar síntomas del autismo al aumentar el oxígeno y reducir la inflamación y la hipo-perfusión (falta de oxígeno) en
el cerebro. No hay acuerdo en la comunidad científica que la inflamación o la falta de oxígeno ocasione autismo —o que
incluso estén asociados con el autismo. A pesar de la falta de evidencia científica para la HBOT como un tratamiento útil
para el autismo, la evidencia anecdótica y el rumor ha hecho que los padres de niños con autismo se interesen en esta
opción. Debido a que este tratamiento no ha sido científicamente verificado, parece prematuro usarlo. De acuerdo a
Rossignol hay riesgos de efectos colaterales cuando se usa la HPOT, incluyendo dolor en los oídos, miopía reversible, y
ataques convulsivos.” (Fuente: http://autism.about.com/od/alternativetreatmens/f/hbotfaq.htm)

De acuerdo con la jerarquía de evidencia descrita anteriormente, he agrupado a los PHT
en dos “niveles” amplios y bastante groseros en base a la solidez de la evidencia para los efectos
dañinos: (a) aquellos que probablemente producen daños en algunos clientes y (b) aquellos que
posiblemente producen daño en algunos clientes (véase la Tabla 1). Al distinguir entre estos dos
niveles, he dado peso particular a tres factores: (a) la validez interna de los estudios (véase
Ghaemi y Hsu, 2005), (b) la replicación de hallazgos por investigadores independientes, y (c) la
aparición de nuevos síntomas inmediatamente después de la introducción de la psicoterapia.
Específicamente, he ubicado PHT en el Nivel I (daño probable) si la evidencia de daño
proviene de (a) RCT que han sido replicados al menos por un equipo de investigación
independiente, (b) meta-análisis de RCT, o (c) la emergencia consistente y súbita de eventos
adversos con una tasa baja después de la introducción de la terapia. He colocado PHT en el Nivel
II (daño posible) si la evidencia del daño proviene de (a) diseños cuasi-experimentales que han
sido replicados por al menos un equipo de investigación independiente o (b) replicación de diseños
de caso único. Sin embargo, los lectores debieran comprender que la distinción entre esos dos
niveles es preliminar dado el estado actual de la literatura de la investigación.
La lista de PHT ofrecida aquí es provisional y está abierta a la revisión. En realidad, uno
podría esperar que esta lista evolucione a través del tiempo por medio de la crítica constructiva de
los investigadores de psicoterapia y los clínicos, y con la adición de nuevos datos de resultados de
tratamientos. La lista no está necesariamente acabada, dado que ciertas investigaciones pueden
haber obtenido efectos dañinos inesperados (errores de Tipo III) que no fueron reportados por los
autores. Sin embargo, esta lista representa un esfuerzo inicial en la literatura psicológica de los
pares para suministrar una taxonomía sistemática de PHT (véase también Lilienfeld, Fowler, Lohr y
Lynn, 2005, para una lista preliminar). Me refiero a esos tratamientos como “potencialmente”
dañinos debido a dos razones: (a) La evidencia de los efectos dañinos para algunos tratamientos
en esta lista es muy sugerente, pero no definitiva, y (b) es improbable que alguno de los
tratamientos en esta lista sean dañinos para todos los individuos expuestos a ellos.

Tabla 1

Lista provisional de Terapias Potencialmente Dañinas

Intervención Daño potencial Fuente primaria de evidencia
Nivel I (probablemente dañino para
algunos individuos)
Debriefing de incidente crítico de Elevado riesgo para síntomas de RCT
estrés estrés postraumático
Intervenciones para asustar (Scared Exacerbación de problemas de RCT
Straight intervention) conducta
Comunicación facilitada Acusaciones falsas de abuso infantil Baja tasa de eventos replicados en
contra miembros de la familia reportes de caso
Terapias de vínculo (por ejemplo, Muerte y daño serio a niños Baja tasa de eventos replicados en
volver a nacer [rebirthing] reportes de caso
Técnicas de recuperación de la Producción de falsos recuerdos de Baja tasa de eventos replicados en

memoria trauma reportes de caso
Terapia con orientación DID Inducción de personalidades “alter Baja tasa de eventos replicados en
ego” reportes de caso
Consejería de duelo con individuos Aumento en los síntomas Meta-análisis
con reacciones normales de duelo depresivos
Terapias expresivas-experienciales Exacerbación de emociones RCT
dolorosas
Intervenciones de campo de botas Exacerbación de problemas de Meta-análisis
para trastornos de conducta conducta
Programas DARE Aumento del consumo de alcohol y RCT
otras sustancias (por ejemplo,
cigarrillos)
Nivel II (posiblemente dañino para
algunos individuos)
Intervenciones de grupos de pares Exacerbación de problemas de Estudios cuasi-experimentales
para trastornos de conducta conducta
Tratamientos de relajación a Inducción de ataques de pánico Replicación de diseños de caso
pacientes con tendencia a único
experimentar ataques de pánico
Notas, RCT = ensayos controlados con asignación al azar de los sujetos; DID = trastorno disociativo de la identidad; DARE
= abuso de drogas y educación de resistencia

UNA LISTA PROVISIONAL DE PHT

Nivel I: Tratamientos que probablemente producen daño en algunos individuos

6
Debriefing de incidente crítico de estrés (CISD)

El CISD está diseñado para prevenir síntomas de estrés postraumático (PTSD) y trastornos
de ansiedad relacionados entre individuos expuestos a estresores extremos. Típicamente, es un
procedimiento en una sola sesión que dura de 3 a 4 horas, aunque es ocasionalmente efectuada
en varias sesiones. La CISD es efectuada generalmente en grupos y administrada entre las 24 a
las 72 horas del evento traumático (Lohr, Hooke, Gist y Tolin, 2003). Los terapeutas CISD (a)
estimulan a los miembros del grupo a conversar y “procesar” sus emociones negativas, (b) educar
acerca de los síntomas de PTSD que es probable que experimenten los miembros del grupo, y (c)
desalentar a los miembros que quieren retirarse una vez que se ha iniciado la sesión.
El meta-análisis de Lizt, Gray, Bryant y Adler (2002) de RCT de CISD versus condiciones
sin tratamiento o tratamiento alternativo control exhibió un tamaño del efecto total de d = —0,11
para los síntomas de PTSD. Algunos estudios controlados indican que la CISD es inefectiva para
proteger de síntomas de PTSD a individuos expuestos a trauma.
Además, dos RCT sugieren que la CISD tiene efectos dañinos a largo plazo, quizá

impidiendo los procesos de recuperación naturales (véase McNally, Bryant y Ehlers, 2003; Rose,

6
[N. del T.] Se ha conservado el nombre original en inglés, ya que así ha sido difundido este enfoque, y que se hizo
especialmente conocido por los colegas chileno con posterioridad al mega-terremoto del 27 de febrero de 2010 (“27/F”,
como lo nombran los periodistas chilenos, imitando torpemente a sus colegas estadounidenses en referencia al atentado a
las Torres Gemelas en Nueva York).

Bixon y Wessely, 2001). Bisson, Jenkins, Alexander y Bannister (1997) encontraron que las
víctimas de quemaduras asignadas al azar a CISD evidenciaron síntomas significativamente
superiores de PTSD y de ansiedad generalizada en un seguimiento de 13 meses, que las víctimas
de quemadura que fueron asignadas al azar a un grupo control sólo de evaluación. Mayou, Ehlers
y Hobbs (2000) realizaron un seguimiento de 3 años en un RCT de víctimas de accidentes en
vehículos motorizados. Los individuos que recibieron CISD exhibieron niveles significativamente
superiores de psicopatología global y ansiedad ante los viajes, pero no síntomas de PSTD per se,
que los individuos en un grupo control de sólo evaluación. Un tercer RCT de Sijbrandij, Olff,
Reitsma, carlier y Gersons (2006) examinaron los efectos de CISD en individuos expuestos a
trauma, en un seguimiento a las 2 semanas, 6 semanas y 6 meses. Los autores encontraron que la
CISD no produjo efectos significativos en los síntomas de PTSD al ser comparados con una
condición control en cualquier de los período de tiempo considerados. Sin embargo, solamente en
el período de seguimiento de 6 semanas, los individuos con una línea base de elevado hiper
activación exhibieron significativamente más síntomas de PTSD después de la CISD, en
comparación con la condición control. Debido a que este análisis de subgrupo fue realizado con un
fundamento post-hoc y reveló evidencia de daño en solamente un punto de tiempo, debiera ser
interpretado con cautela.
Interesantemente, la mayoría de quienes recibieron CISD reportaron que la encontraban
útil, incluso cuando los índices objetivos revelaban algo distinto (Carlier, Lamberts, von Uchelen y
Gersons, 1998; McNally et al., 2003). Esta paradoja es explicada con mucha parsimonia por dos
hechos: (a) la mayoría de los clientes asignados al azar a grupos CISD, al igual que la mayoría de
los individuos expuestos a trauma, tienden a mejorar por si mismos, y (b) la evidencia de los RCT
sugiere que esos clientes probablemente hubieran mejorado aun más sin tratamiento. Como
consecuencia, los clientes que recibieron CISD pueden haber atribuido erróneamente a la
intervención una mejoría que ocurre naturalmente.

Programas “para asustar” (“Scared Straight”)

Los programas “para asustar” intentan ahuyentar a los adolescentes en riesgo de una vida
de delitos futuros, al exponerlos a la dura realidad de la vida en la prisión. Esos programas
comenzaron al principio de los años 1970 en Nueva Jersey y se hicieron populares después de un
documental muy publicitado en 1979. En 1982, un RCT que examinó el programa inicial en Nuevo
Jersey reveló que la condición “para asustar” dio como resultado un aumento significativo en los
arrestos al ser comparado con condiciones de control sin tratamiento. Los investigadores
reportaron resultados similares con los programas de “chicos que pasan un día en el penal”
(Lipsey, 1992). Una revisión meta-analítica reciente de siete estudios con asignación de sujetos al
azar y estudios cuasi-experimentales controlados de programas “para asustar” demostró que esas
intervenciones aumentaban la tasa de delitos en un ratio entre 1,6 y 1,7 a 1 (Petrosino, Turpin-
Petrosino y Buehler, 2003).

Comunicación Facilitada (FC)

La premisa que subyace a la FC es la noción que los defectos de comunicación de los
niños autistas son atribuibles primariamente a problemas motores, no cognitivos (Biklen, 1990).
Con la ayuda de un facilitador que ofrece resistencia a las manos del niño, los niños con autismo y
con otras discapacidades graves del desarrollo pueden producir comunicación por medio del uso
de un teclado de computador. Sin embargo, estudios cuidadosamente controlados han demostrado
en forma concluyente que las “comunicaciones facilitadas” que se supone son producidas por los
niños autistas son generadas inconscientemente por los mismos facilitadores, que sin intención
guían las manos de los niños por sobre el teclado (Herbert, Sharp y Gaudiano, 2002; Romanczyk
et al., 2003).
La FC ha estado asixuada con al menos cinco docenas de acusaciones de abuso sexual
infantil contra los padres de niños autistas, la mayoría de la cual nunca ha sido corroborada
(Jacobson, Mulick y Schwartz, 1995). En esos casos, las comunicaciones facilitadas fueron
generadas ostensiblemente por los mismos facilitadores, que pueden haber sospechado abuso
familiar o abrigaron teorías causales implícitas acerca de un vínculo entre el abuso temprano y
autismo posterior. Sin embargo, no se sabe si la FC genera más acusaciones de falso abuso que
otras técnicas sugestivas (por ejemplo, preguntas repetidas y rápidas a los niños) de un abuso
horripilante (Botash et al., 1994).

Terapias de vínculo

Los terapeutas del vínculo sostienen que la separación de los padres biológicos produce a
menudo efectos adversos duraderos, incluyendo rabia intensa en los niños. Los terapeutas del
vínculo sostienen que esa ira debe ser liberada para que el niño logre un funcionamiento
adaptativo. Las técnicas usadas por esos terapeutas a veces son invasivas y agresivas, y pueden
incluir abuso verbal y restricción física. Una variante de la terapia del vínculo, terapia del acoger
[holding therapy], requiere que los terapeutas o los cuidadores sostengan al niño en los brazos
hasta que éste mire con los ojos de los adultos. Otra versión preocupante de la terapia del vínculo,
renacimiento, está basada en la noción que el trauma de nacimiento puede generar rabia no
procesada que debe ser liberada por medio de la re-actuación del trauma.
Durante las sesiones de renacimiento, los terapeutas pueden colocar a los niños bajo
cojines, sentarse sobre ellos, y apretarlos en forma repetida en un esfuerzo de simular el proceso
de nacimiento. Algunos niños, incluyendo a Candance Newmaker en Colorado en 2000, han sido
sofocados hasta la muerte durante las sesiones de renacimiento (Mercer et al., 2003). No se ha
efectuado ningún RCT para determinar si el renacimiento, el acoger, y otras terapias de vínculo
tienen efectos positivos para problemas conductuales en la infancia (Mercer, 2002).

Técnicas de recuperación de memorias

Aunque faltan datos de estudios controlados, hay evidencia considerable que los métodos
terapéuticos sugestivos, como un terapeuta que interroga rápidamente buscando recuerdos,
hipnosis e imaginería guiada, pueden producir una obligación subjetiva a responder y falsos
recuerdos en algunos individuos (Lynn, Lock, Loftus, Krachow y Lilienfeld, 2003). Específicamente,
hay numerosos reportes por primera vez de clientes adultos de abuso sexual infantil, abuso en un
ritual satánico, e incluso abducciones alienígenas, después de la introducción de los métodos de
recuperación de recuerdos (Clancy, 2005), e incluso el abuso infantil en la vida pasada parece
proveer una “prueba de existencia” que al menos algunos de los recuerdos generados por esos
métodos son falsos.
Además, hay razones para creer que esos recuerdos pueden ser dañinos para los clientes
y los miembros de la familia. Los datos en el Estado de Washington de causas legales derivadas
de los recuerdos recuperados, revelan que la ideación suicida se acentuó casi siete veces y que
las hospitalizaciones psiquiátricas aumentaron por sobre cinco veces durante el curso de la terapia
(véase Dineen, 2001). Sin embargo, debido a que esos datos provienen de estudios no controlados
y son una muestra no representativa con sesgos de selección (por ejemplo, casos legales), es
difícil estimar el grado real del daño generado por los métodos de recuperación de recuerdos. Aun
más, los casos de recuperación de recuerdos han estado asociados con miles de acusaciones no
corroboradas contra miembros cercanos de la familia (Australian Psychological Society).
La interrogante de si ciertos recuerdos recuperados de trauma son genuinos continúa sin
ser resuelta. En el presente no está claro si las técnicas de recuperación de recuerdos desentierran
al menos algunos recuerdos genuinos además de la creación de recuerdos falsos (por ejemplo,
Schooler, Ambadar y Bendikson, 1997; véase Loftus y Guyer, 2002). Sin embargo, parece que hay
poco desacuerdo que esas técnicas están asociadas con la producción de recuerdos falsos en al
menos algunos individuos (Lynn et al., 2003).

Terapia con orientación DID (Trastorno disociativo de la personalidad)

Los proponentes de la terapia con orientación DID creen que los pacientes con DID,
conocidos anteriormente como trastorno de personalidad múltiple, esconden identidades latentes
residentes (“alter egos”) que deben ser traídas a la luz para que el tratamiento progrese con éxito.
Muchos alter egos DID están asociados con comportamientos de infringirse daño, intentos
suicidas, y agresión verbal y física a terceras personas (American Psychiatric Association, 2000).
Además, muchos de esos comportamientos son específicos a solamente un alter ego (Putman,
Guroff, Silberman, barban y Post, 1986). Aunque los datos son estrictamente correlacionales, hay
razones para sospechar que la presencia de alter egos puede impedir el progreso del tratamiento.
En un estudio de pacientes DID en tratamiento, el número de alter egos correlacionó
significativamente (r = 0,48) con la duración del tiempo de “fusión”, es decir, la reintegración de los
alter ego en una personalidad “única” (Coons, 1984).

Muchos adeptos a la terapia con orientación DID usan métodos sugestivos, incluyendo
preguntas rápidas y contacto con los supuestos alter ego por medio de la hipnosis, introduciendo
alter egos, y manipulando la interrelación entre los alter egos (Spanos, 1994). Algunos también
intentan recuperar recuerdos de abuso sexual o físico en la infancia, experiencias que los
terapeutas con orientación DID creen que es un fuerte factor de riesgo para el DID (pero véase
Lilienfeld y Lynn, 2003, y Lilienfeld et al., 1999, para desafíos a ese supuesto). Al menos un
destacado terapeuta DID aboga por el uso de un “boletín” en el cual los alter ego DID pueden
escribirse mensajes (Putman, 1989); otro destacado terapeuta DID fomenta el uso de “reuniones
de directorio internas” como “una buena forma de hacer un mapa del sistema [de alter egos],
resolver problemas y recuperar recuerdos” (Ross, 1997, p. 351). Esas y otras técnicas sugestivas
son comunes en la comunidad de tratamiento DID (véase Piper, 1997, pp. 61-68).
Hay numerosas razones para creer que esas técnicas pueden crear alter ego, en lugar de
descubrirlos. Solamente el 10% de los pacientes DID exhiben claros alter egos disociados antes
del tratamiento, y el 80% restante emerge en la psicoterapia (Kluft, 1991). Además, el número de
alter egos tiende a aumentar en el transcurso de la terapia con orientación DID (Piper, 1997; Ross,
Norton y Wozney, 1989).
Aunque los terapeutas con orientación DID afirman que esos hallazgos reflejan el
descubrimiento y o la creación de alter egos, la convergencia de múltiples líneas de evidencia
sugiere que muchos, si es que no la mayoría, de los alter egos son productos de sugestiones
inadvertidas del terapeuta (Lilienfeld y Lynn, 2003). Por ejemplo, la mayoría de los diagnósticos de
DID provienen de un número pequeño de terapeutas, la mayoría de los cuales son especialistas
DID (Mai, 1975); los terapeutas que usan hipnosis tienden a tener más pacientes DID en sus
ficheros que los terapeutas que no usan hipnosis (Powell y Gee, 1999); y los estudios de
laboratorio indican que los participantes no clínicos a los que se les provee de claves adecuadas
pueden reproducir con facilidad los rasgos centrales de DID (Spanos, Weekes y Bertrand, 1985).

Consejería de duelo para el duelo normal

Estudios de la terapia de duelo para individuos que han sufrido la pérdida de un ser amado
sugiere la posibilidad de efectos dañinos, al menos entre quienes experimentan reacciones de
duelo relativamente normales.
Neimeyer (2000) reportó los resultados de un meta-análisis de 23 RCT de terapia de duelo.
Encontró un tamaño del efecto promedio de d = 0,13, el cual, aunque bajo, se diferencia
significativamente de cero. Sin embargo, la consejería de duelo parece aumentar la varianza en los
resultados entre los clientes, respecto a la condición sin tratamiento. Neimeyer (2000) encontró que
el 38% de los clientes que habían logrado un funcionamiento superior habían sido asignados a
condiciones control sin tratamiento, sugiriendo la posibilidad de efectos iatrogénicos en un
subconjunto de individuos expuestos a consejería de duelo. Esos efectos parecieron ser más
marcados entre los individuos que experimentaban las reacciones de duelo como “normales” y no

“traumáticas”, las que fueron operacionalizadas como reacciones a fallecimientos súbitos o
inesperados, o en las cuales el duelo duraba mucho. Específicamente, los porcentajes de clientes
deteriorados (aquellos que mostraban un peor funcionamiento después de la terapia que al inicio
de la misma) se acercaba al 50% en el primer grupo, pero solamente al 17% en el segundo grupos.
Se requiere mucha más investigación para determinar los moderadores de los efectos del
tratamiento en la consejería del duelo.

Psicoterapias expresivas-experienciales

La investigación sugiere que aunque las psicoterapias expresivo-expettienciales (por
ejemplo, psicoterapia centrada en la expresión, Daldrup, Beutler, Engle y Greenberg, 1988; terapia
gestalt, Perls, 1969), que se centra en la liberación y experiencia de afectos poderosos, puede ser
útil para algunos clientes, pero puede resultar en el deterioro de otros (Mohr, 1995). Dos RCT
revelaron que los clientes expuestos a terapias expresivo-experienciales exhibieron tasas más
elevadas de deterioro que aquellos en la condición sin tratamiento Beutler, Frank, Schieber, Calvert
y Gaines, 1984) o condiciones de tratamiento alternativo (Mohr et al., 1990). Sin embargo, debido a
que el último estudio no contiene un grupo control sin tratamiento, las conclusiones respecto al
deterioro inducido por la terapia deber tomarse con cautela. Además, aunque en el último estudio
el porcentaje de deterioro en pacientes asignados a un grupo expresivo-experiencial (gestalt) fue
superior (19%) que en pacientes asignados a grupo de terapia cognitiva (5%), fue idéntico el
deterioro en pacientes asignados a un grupo de auto-ayuda (19%).
De acuerdo con estudios de psicoterapia análoga, la posibilidad de daño resultante de las
terapias experiencial-expresivas sugiere que la liberación de la rabia aumenta la hostilidad (Lewis y
Bucher, 1992). Más ampliamente, esos resultados enlazados con los de la investigación,
demuestran que la catarsis emocional, especialmente cuando no está acompañada de una
reestructuración cognitiva de las situaciones problema, produce el aumento de emociones
negativas a largo plazo (Littrell, 1998).

Intervenciones de Campo de Botas para trastornos de conducta

Al igual que los programas “para asustar”, los campos de bota al estilo militar fueron
promovidos ampliamente como un enfoque “disuasivo” costo-efectivo para los adolescentes
antisociales. Esos programas dan énfasis a la disciplina, obediencia a la autoridad, y adquisición
de habilidades sociales apropiadas. Sin embargo, la evidencia respecto a los efectos de los
campos de botas en la reincidencia en el delito ha sido marcadamente mezclada (Bottcher y Ezell,
2005; Parent, 2003). Un meta-análisis reciente de estudios RCT y cuasi-experimentales no reveló
en general efectos significativos de los campos de botas en el comportamiento antisocial. Cuando
se los examina en forma individual, 9 estudios mostraron efectos positivos (véase también Weiss,
Wilson y Whitemarsh, 2005, para hallazgos positivos), 8 mostraron efectos iatrogénicos (aumento
de la reincidencia), y 12 estudios no mostraron efectos significativos. El meta-análisis no detectó

ningún moderador (por ejemplo, naturaleza experimental versus cuasi-experimental del diseño;
adolescentes infractores versus adultos infractores) que pudiera dar cuenta de esas agudas
discrepancias en los estudios (MacKenzie, Wilson y Kider, 2001).
Los campos de bota también han estado asociados con algunas muertes muy publicitadas
de adolescentes (8 cargos por muerte de adolescentes en campos de botas, 2006), la mayoría de
las cuales han sido una consecuencia de violencia física o restricción física excesiva. Similarmente,
los programas de terapia de vida salvaje, que intentan enseñar habilidades de afrontamiento a
adolescentes problemáticos al exponerlos a ambientes naturales desafiantes, han sido asociados
con algunas muertes debido a deshidratación, muerte por inmersión, y otras causas (muertes en
terapia de vida salvaje, Utah, 2003). Sin embargo, no es conocido su la tasa de muertes en los
campos de botas o en los programas de vida salvaje exceden a las muertes en otros programas o
en las prisiones típicas.

Programas de Abuso de drogas y Educación de Resistencia (DARE)

Un número de estudios controlados de programas de prevención de abuso de sustancia,
particularmente aquellos enfocados en la prevención del uso de drogas, han mostrado efectos
iatrogénicos (Werch y Owen, 2002). El más conocido y más popular de esos programas es el
DARE, que usa a oficiales de policía uniformados para enseñar a los niños de escuela (a) el riesgo
del uso de drogas y (b) habilidades sociales para resistir la presión para entrar en las drogas. La
mayoría de las investigaciones indica que el DARE es casi o totalmente inefectivo (Lynam et al.,
1999; MacKillop, Lisman, Weinstein y Rosenbaum, 2003), con muchos estudios que muestran
resultados nulos. Además, los resultados de algunos RCT y estudios cuasi-experimentales
sugieren que el DARE y programas similares basados en resistir la influencia social realmente
pueden aumentar la ingesta de alcohol, y quizá de otros drogas (Werch y Owen, 2002).

Nivel II: Tratamientos que posiblemente producen daños en algunos individuos

Intervención de grupos de pares para trastornos de conducta

Dishion y Andrews (1995) encontraron que los adolescentes participantes en grupos de
pares mostraron mayores niveles de comportamientos antisociales y consumo de tabaco que los
adolescentes similares participantes en grupos centrados en los padres, en un seguimiento a 1 y a
3 años (Dishion, McCord y Poulin, 1999). Además, los resultados de algunos estudios cuasi-
experimentales sugieren que el “entrenamiento en desviación” —es decir, el reforzamiento de los
comportamientos antisociales por la conversación del grupo— está asociado con un aumento
significativo en la externalización del comportamiento en adolescentes (Dishion, Eddy, Haas, Li y
Spracklen, 1997). Sin embargo, un meta-análisis reciente de estudios cuasi-experimentales de
intervenciones de grupo de pares para para problemas de conducta encontró poco apoyo para los
efectos iatrogénicos, con la posible excepción de la intervención administrada a chicos en el inicio

de la adolescencia (Weiss et al., 2005). Las razones de esas discrepancias marcadas en los
resultados del estudio requieren clarificación.

Tratamientos de relajación de pacientes con tendencia a experimentar ataques de pánico

Datos de pequeñas muestras de estudios experimentales controlados y numerosos
reportes de caso sugieren que algunos pacientes con trastorno de pánico experimentan un
aumento paradójico en la ansiedad e incluso ataques de pánico inesperados durante la relajación y
otros procedimientos caracterizados por un foco aumentado en las sensaciones del cuerpo (Adler,
Craske y Barlow, 1987; A.S. Cohen, barlow y Blanchard, 1985; Lynn, Martin y Frauman, 1996). En
un estudio experimental (Heide y Borkevec, 1984), porcentajes sustanciales de pacientes con
ansiedad generalizada experimentaron en forma similar un incremento en tensión subjetiva y
fisiológica durante la relajación progresiva (31%) o meditación (54%). Sin embargo, debido a que
no se ha hecho intentos para habituar a los pacientes a la relajación o a la meditación por medio de
una exposición graduada u otros procedimientos, esos hallazgos no demuestran que la relajación o
la meditación estén inevitablemente asociadas con efectos negativos.
Sin embargo, se necesitan estudios controlados para confirmar la ocurrencia de tasas
elevadas de pánico y ansiedad entre pacientes expuestos a relajación, comparados con la
condición sin tratamiento, y para determinar si esos aumentos duran más allá de las sesiones de
terapia. Además, hay evidencia de investigación controlada que a menudo la relajación es un
tratamiento adjunto efectivo para individuos con trastorno de pánico, fobias y otros trastornos de
ansiedad (Ost, 1987). Por lo tanto, es probable que la relajación sea útil para algunos pacientes
con trastorno de ansiedad, pero sea dañina para otros.

IMPLICACIONES DE LA INVESTIGACION DE PHT

Algunos terapeutas han asumido que “hacer algo es siempre mejor que no hacer nada”, y
que lo peor de la terapia es que sea inocua (Lilienfeld, Lynn y Lohr, 2003). La literatura revisada
aquí desafía ese supuesto y suministra basa para la preocupación debido a la proliferación
continuada de terapias de “moda” y “alternativas” (Beyerstein, 2001; Singer y Lalich, 1996). Hay
más de 500 “ramas” de psicoterapia (Eisner, 2000), muchas de las cuales no han sido examinadas
en ensayos controlados. La literatura revisada aquí sugiere que sería erróneo suponer que esos
tratamientos son seguros antes que sean sujetos a pruebas adecuadas.

¿Está extinto el Pájaro Bobo?

El hallazgo que algunos tratamientos sean iatrogénicos indica que el veredicto del Pájaro
Bobo, al menos en su forma más fuerte de la hipótesis nula de equivalencia de todas las
psicoterapias, es insostenible, debido a que parece que ciertos tratamientos son inefectivos e
incluso dañinos. Además de los hallazgos de la especificidad de tratamiento para al menos algunos

trastornos (por ejemplo, exposición y prevención de respuesta para el trastorno obsesivo
compulsivo), los resultados revisados aquí son otra de las razones para declarar que el Pájaro
Bobo está extinto (véase Beutler, 2002). ¿Por qué, entonces, muchos autores previos aceptaron
que el veredicto del Pájaro Bobo es correcto? En algún grado, es debido probablemente a que la
magnitud de los efectos no específicos (por ejemplo, factores del terapeuta) aumentan el peso de
los efectos específicos (por ejemplo, modalidad terapéutica) para la mayoría de las condiciones
(Wampold, 2001).
Sin embargo, la aceptación sin crítica de este veredicto también surge probablemente de
la investigación influyente de psicoterapia “auténtica”, es decir, tratamientos que ya están bien
establecidos y derivan de principios psicológicos conocidos (por ejemplo, Wampold et al., 1997). Al
restringir los meta-análisis a terapias auténticas, como la cognitiva, conductual, interpersonal,
humanista, y tratamientos breves, algunos investigadores han restringido, por cierto, el rango de
resultados de la psicoterapia y han minimizado, por tanto, la probabilidad de detectar tratamientos
inefectivos e incluso dañinos. En esencia, la conclusión que puede extraerse de esos estudios es
esta: Cuando examinamos a terapias que parecen estar razonablemente bien aceptadas o que
están basadas en premisas teóricas plausibles, las diferencias entre las terapias tiende a ser
mínima. Aunque esta conclusión no es trivial, pasa por alto el punto crucial que algunas terapias
administradas ampliamente (véase la sección “Prevalencia”) no están aceptadas en la comunidad
científica ni derivan de principios teóricos especialmente plausibles. Aunque son típicamente
consideradas como psicoterapias alternativas dentro de los confines de la Torre de Marfil
[Universidad], esos tratamientos “excluidos” de algunos meta-análisis son importantes desde una
perspectiva científica y pragmática.

Los PHT debieran estar primero que los EST

Los hallazgos reportados aquí también implican que el énfasis casi exclusivo del campo en
identificar EST está equivocado. Algunos podrían sostener que la lista de EST debiera ser
suficiente para responder al problema de los PHT, debido a que los clínicos que restringen sus
tratamientos a los EST evitarán necesariamente los PHT. Sin embargo, las encuestas a
practicantes demuestran que una pluralidad sustancial o incluso mayoría de practicantes no usan
los EST u otras intervenciones basadas en la ciencia. Este parece ser incluso el caso para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de
pánico, fobias), para los cuales hay evidencia sólida que las intervenciones conductuales y
cognitivo conductuales (por ejemplo, exposición y prevención de respuesta) son superiores a la
mayoría de otras intervenciones (por ejemplo, Freihet, Vye, Swan y Cady, 2004; Goisman,
Warshaw y Keller, 1999).
El esfuerzo de identificar EST tiene un mérito considerable para muchos propósitos. Por
ejemplo, el movimiento EST ha ayudado a colocar el campo de la psicoterapia en una senda
científica más sólida, y ah ayudado a los terapeutas y a los consumidores de salud mental con la

tarea a menudo desconcertante de distinguir los tratamientos eficaces de los no eficaces (Barlow,
Levitt y Bufka, 1999; Chambless y Ollendick, 2001; pero véase Westen et al., para una crítica).
Además, el foco en los PHT no es inconsistente con el esfuerzo de identificar y diseminar EST a la
comunidad clínica, y ambos esfuerzos pueden realizarse en forma simultánea.
Sin embargo, no necesitamos resolver la disputa científica, conceptual y pragmática
respecto a los EST para hacer progresos significativos para disminuir el uso de PHT. Dada la
primera responsabilidad de los clínicos de no ocasionar daños, el esfuerzo por identificar PHT es
considerablemente más imperioso que la necesidad de identificar EST, y debiera dársele una
prioridad elevada. Como ya se ha advertido, la investigación demuestra que un amplio conjunto de
terapias funciona bien para numerosas condiciones psicológicas (Wampold et al., 1997). En efecto,
mucho del movimiento EST contemporáneo representa un intento por detectar diferencias
relativamente menores en la eficacia entre tratamientos que es probable que sean razonablemente
seguros y efectivos.
Nuestro campo debiera dar prioridad a los tratamientos que son demostrablemente dañinos
o inefectivos, y diseminar esta información a los practicantes, a los estudiantes en entrenamiento, a
los clientes potenciales y a las organizaciones de salud, y a la prensa. Además, a los terapeutas
que administran técnicas que están asociadas con riesgo significativo de daño debiera exigírseles
que informen explícitamente a sus clientes de los riesgos. Desde el punto de vista de los
consumidores de salud mental, es probablemente más crítico informarlos de los peores
tratamientos, que los mejores.
Además, desde punto de vista puramente pragmático, puede ser más fácil proscribir que
prescribir prácticas clínicas. Este enfoque puede ser el medio más eficiente para proteger a los
clientes de los tratamientos que pueden hacer que empeoren. Es decir, solicitar a los practicantes
que no entreguen un número circunscrito de intervenciones dañinas o intervenciones que son
demostrablemente infectivas puede ser una meta a corto plazo más realista que solicitarles que
efectúen un cambio en sus modos favoritos de psicoterapia. Una de las críticas de mayor peso al
movimiento EST es que otorga a los terapeutas la libertad y la flexibilidad para administrar sus
intervenciones favoritas y experimentar con variantes potencialmente útiles de esas intervenciones
(Bohart, 2000; Fox, 2000). No obstante los méritos y deméritos de este argumento, parece que es
probable que un mayor énfasis en los PHT respecto a los EST, sería más fácil y más rápidamente
implementado, así como también sería más fácilmente adoptado por los practicantes que prefieren
modalidades terapéuticas que están sub-representadas en la lista de EST (por ejemplo,
psicodinámica, humanista; véase Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
Los proponentes y los opositores del movimiento EST debieran ser capaces de encontrar
un terreno común y un punto central: Los tratamientos que tienen el potencial de producir daño
debieran ser evitados o, en el caso de tratamiento que tienen efectos positivos y negativos, ser
implementados con precaución. Un mayor énfasis en los PHT podría ayudar a estrechar la brecha
entre los científicos y los practicantes (Fox, 1996; Tavris, 2003), al centrar los esfuerzos de los

proponentes y los oponentes a los EST en un punto de consenso significativo —la prescripción
ética que lo primero es no dañar.

DIRECCIONES PARA LA INVESTIGACION FUTURA

En muchos aspectos, la recién naciente literatura de los tratamientos dañinos genera más
interrogantes que respuestas. Aquí abordo las cinco interrogantes principales no resueltas respecto
a los PHT.

Prevalencia de los PHT

Como se advirtió anteriormente, están disponibles pocos datos acerca de la prevalencia de
efectos de deterioro en los estudios que comparan condiciones de tratamiento y condición control
sin tratamiento. En forma similar, hay sorprendentemente pocos datos acerca de la prevalencia de
los PHT. Sin embargo, hay amplias razones para creer que al menos algunos PHT son
ampliamente administrados, incluso por terapeutas con educación y entrenamiento avanzados.
Por ejemplo, encuestas a psicoterapeutas de nivel doctoral (Ph.D. y Psy.D.) a mediado de
los años 1990 indicaron que alrededor del 25% usaba en forma regular dos o más técnicas de
recuperación de recuerdos, como la hipnosis y la imaginería guiada, para descubrir abuso sexual
infantil en las clientes mujeres (Polusny y Folette, 1996; Poole, Lindsay, Memon y Bull, 1995). Sin
embargo, faltan datos sistemáticos del uso contemporáneo de esos métodos. Los consejeros que
administran CISD son probablemente miles; posteriormente al ataque terrorista del 11de
septiembre de 2001, una firma CISD en Atlanta despachó a terapeutas a 200 compañías en la
ciudad de Nueva York (McNally et al., 2003). La FC continúa siendo popular en muchas
comunidades de los Estados Unidos; los profesionales esyán usándola en aproximadamente 200
escuelas de niños en Whittier, California (Rubin y Rubin, 2005). Al principio de los años 1990, los
programas DARE estaban siendo implementados en casi la mitad de todos los distritos escolares
de Estados Unidos (MacKillop et al., 2003). Mientras que en 1996, estaban operando en 27
estados 48 campos de botas para adolescentes con problemas de conducta (MacKenzie, Gover,
Armstrong y Mitchell, 2001).
Sin embargo, se necesitan muchos más datos para estar seguros de la prevalencia de
esos y otros PHT, así como también las variables que se correlacionan con su uso. Se necesita
realizar una encuesta acerca del uso de PHT en la comunidad clínica. Por ejemplo, no se sabe si el
uso de PHT se correlaciona con el nivel de educación (por ejemplo, nivel doctoral versus nivel de
magister) o la orientación teórica (por ejemplo, conductual versus humanista).
Aunque esos datos demostraran que el uso de PHT estuviera más extendido entre no
psicólogos (por ejemplo, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales y familiares, enfermeras
psiquiátricas, para-profesionales entrenados) que entre los psicólogos, eso hallazgo no absolvería
a los psicólogos de la responsabilidad de conocer esos tratamientos y sus riesgos potenciales.

Como se advirtió más arriba, un número de clientes vistos por psicólogos puede buscar PHT como
intervenciones adjuntas. Además, muchos psicólogos practicantes pueden colaborar o interactuar
con colegas no psicólogos que administran PHT. Esos hallazgos darían un fuerte ímpetu a las
principales organizaciones profesionales dentro de la psicología, como la Asociación para la
Ciencia Psicológica y la APA, para el establecimiento de alianzas con organizaciones en otras
profesiones de la salud mental, para minimizar la administración y la diseminación de los PHT.

Razones para la continuación de la popularidad de los PHT

¿Por qué algunos PHT continúan siendo populares en ciertos sectores de la comunidad
clínica a pesar de la evidencia de sus efectos potencialmente dañinos? La respuesta a esta
interrogante merece por si misma una investigación. La mayoría de esas intervenciones surgen de
una necesidad percibida dentro de la comunidad de la salud mental, y es probable que una
mayoría abrumadora de practicantes que los administren actúen con las mejores intenciones.
Sin embargo, la investigación social-psicológica acerca de la perseverancia de las
creencias ha demostrado que las creencias firmemente sostenidas pueden ser sorprendentemente
resistentes a la evidencia contradictoria (Anderson, Lepper y Ross, 1980). A su vez, las creencias
persistentes respecto a la eficacia de los PHT puede estar mediada por las atribuciones acerca de
las causas del deterioro de los clientes. Por ejemplo, la literatura acerca de los sesgos
disposicionales en psicoterapia (por ejemplo, Chen, Froehle y Morran, 1997) sugieren que los
individuos pueden a menudo atribuir el deterioro del cliente a variables de las diferencias
individuales, incluso cuando los factores terapéuticos con los responsables. Además, un sinnúmero
de variables puede llevar a los individuos a engañarse al concluir que los tratamientos ineficaces o
incluso dañinos con eficaces (véase Beyerstein, 1997, para un artículo que debiera exigírseles leer
a todos los estudiantes de psicología clínica y consejería). En el caso de los PHT, parece plausible
que los tratamientos que producen una velocidad desacelerada de mejoría, como el CISD, es más
probable que engañen a los observadores que aquellos que producen deterioro, en la medida que
aquellos son seguidos por un alivio en los síntomas. Esta intrigante posibilidad debiera ser
examinada en investigaciones controladas.
Además, algunos PHT pueden parecer que son eficaces debido a que muchos individuos
sobrestiman la prevalencia de efectos negativos sin tratamiento (véase también P. Cohen y Cohen,
1984, para una discusión de las ilusiones de los clínicos). Por ejemplo, muchos profesionales de la
salud mental creen que la mayoría de los individuos expuestos a trauma severo desarrollan PTSD,
cuando de hecho los datos controlados indican que el 75% o más de individuos expuestos a
trauma no desarrollan PTSD (Sommer y Satel, 2005). Como resultado, algunos practicantes
pueden atribuir en forma errónea los efectos negativos del CISD, por ejemplo, los efectos del
trauma en lugar de la intervención por si misma. Muchos padres y proponentes de los programas
DARE pueden concluir similarmente que esas intervenciones son eficaces debido a que
sobrestiman el número de niños y adolescentes que abusan de las drogas (Lynam et al., 1999). En

consecuencia, quienes abogan por los programas DARE pueden observar que algunos niños y
adolescentes presentan comportamientos problema después de esta intervención, pero no
atribuyen esos comportamientos a efectos negativos del tratamiento.

Variables del terapeuta

Será importante identificar las variables del terapeuta que predisponen a que la terapia
induzca deterioro, y examinar sus interacciones potenciales con los PHT. Hay hallazgos paralelos
en la literatura de resultados de la psicoterapia para las terapias eficaces (Wampold, 2001), las
variables del terapeuta pueden dar cuenta de una considerable mayor varianza que la modalidad
terapéutica en el deterioro inducido por el tratamiento. Por ejemplo, hay indicaciones que el
terapeuta o los líderes de grupos de encuentro que son carismáticos, pero muy confrontacionales e
invasivos pueden colocar a los clientes en riesgo de deterioro (Mohr, 1995; Yalom y Lieberman,
1971). Quizá no sea sorprendente que los bajos niveles de empatía y calidez del terapeuta, ya sea
que sean puntuados por los clientes o los mismos terapeutas, predigan el deterioro del cliente
(Lafferty, Beutler y Crago, 1989; Mohr, 1995). Como han observado algunos autores, la
identificación de terapeutas potencialmente dañinos puede ser aun más importante que la
identificación de terapias potencialmente dañinas (C. Boisvert, comunicación personal, Febrero de
2006). Sin embargo, parece probable que en la varianza del deterioro del cliente, al igual que la
varianza en la mejoría del cliente en las terapias eficaces, es atribuible a los efectos de la terapia y
del terapeuta medidos en forma independiente. No se sabe si esas dos fuentes de varianza son
aditivas, multiplicativas (interactivas), o ambas en su influencia.

Variables del cliente

También hay sugerencias que las diferencias individuales de los clientes, como niveles
elevados de rasgos de personalidad limítrofe (Mohr, 1995) y quizá rasgos de personalidad
psicopática (Harris, Ribe y Cormier, 1994; pero para una perspectiva opuesta véase D’Silva,
Duggan y McCarthy, 2004; Skeem, Monahan y Mulvey, 2002), a veces contribuyen al deterioro. Sin
embargo, muchas de las conclusiones extraídas de esos estudios son cuestionables, debido a que
el deterioro observado en clientes con esos niveles de esos rasgos puede haber ocurrido incluso
sin tratamiento. Para dar por sentado si el deterioro entre esos clientes es atribuible a la
psicoterapia, será necesario detectar interacciones replicables estadísticamente entre variables de
las diferencias individuales de los clientes y la presencia versus ausencia de tratamiento. Esas
interacciones responden a la interrogante de si ciertos rasgos del cliente empeoran como resultado
de la psicoterapia.
Además, será importante examinar las variables del cliente como moderadoras potenciales
de los resultados de los PHT, en la medida que algunos PHT pueden ser dañinos para algunos
clientes y no para otros. Por ejemplo, el CISD puede ser especialmente dañino para clientes cuya
estrategia preferida de afrontamiento es la supresión de la emoción, pero menos dañino o incluso

levemente eficaz para clientes cuya estrategia preferida de afrontamiento es la expresión
emocional. Además, es probable que la relajación pueda inducir ataques de pánico en individuos
con elevados niveles de absorción propensos a la ansiedad (Tellegen y Atkinson, 1974), una
disposición a sumergirse en experiencias sensoriales o imaginarias (Lilienfeld, 1997).

Mediadores

Finalmente, será necesario descubrir mediadores de los efectos dañinos en psicoterapia
(véase Bootzin y Bailey, 2005, para una discusión fructífera). La identificación de esos mediadores
aportará importante conocimiento acerca de los mecanismos etiológicos del deterioro inducido por
el tratamiento. Como se advirtió antes, muchos de esos mediadores pueden operar de tiempo en
tiempo, aunque en una forma atenuada, incluso en terapias que generalmente son eficaces. Como
consecuencia, esos mediadores pueden ayudar a identificar los mecanismos de los tratamientos
dañinos en una amplia modalidad de tratamientos.
Por ejemplo, los efectos negativos del CISD pueden ser atribuidos a la finalización
prematura de la exposición al estímulo provocador de ansiedad, la cual puede dejar a los clientes
más ansiosos al final que al principio de la sesión. Procesos similares pueden estar operando en
las terapias expresivo-experienciales, las que pueden estimular a algunos clientes a expresar
intensamente afectos productores de ansiedad antes que aquellos hayan tenido la oportunidad de
habituarse adecuadamente. Alternativamente, los efectos negativos del CISD pueden deberse a la
tendencia de los terapeutas a anticipar síntomas de PTSD en clientes expuestos a trauma, creando
por lo tanto una profecía de auto-cumplimiento en la cual los clientes aceptan pasivamente los
síntomas en lugar de intentar superarlos (Bootzin y Bailey, 2005; Sijbrandij et al., 2006; véase
también Boisvert y Faust, 2002). Los efectos dañinos de los programas Para Asustar y los campos
de botas pueden ser atribuibles a la exposición vicaria de los infractores juveniles a modelos
criminales, al resentimiento engendrado por las interacciones confrontacionales, o por ambos
factores. Los efectos negativos probables de algunos programas DARE para el consumo de
sustancias pueden ser atribuidos a la normalización inadvertida del uso de sustancias
relativamente moderadas (por ejemplo, alcohol), dando como resultado un foco excesivo en
sustancias severas (por ejemplo, cocaína, heroína; véase Rhule, 2005; Werch y Owen, 2002).
Finalmente, los efectos negativos posibles de la relajación en pacientes con tendencia a
experimentar ataques de pánico pueden ser atribuibles al aumento en el foco de esos individuos en
sensaciones interoceptivas (por ejemplo, respiración) que malinterpretan como síntomas de
ansiedad (Adler et al., 1987).
Por más fascinantes sean esas explicaciones, son solamente conjeturas, debido a que muy
pocos investigadores han examinado los mediadores de los efectos dañinos. La lista mencionada
anteriormente de mediadores potenciales apenas escarba la superficie de los mecanismos
posibles que subyacen a la terapia que induce deterioro. Sin embargo, una mayor discusión de
esos mediadores sería prematura dada la ausencia de investigaciones controladas que hayan

incorporado mediciones de los mediadores potenciales de deterioro. Los investigadores que
realizan investigaciones acerca de los PHT o de las variantes de esas intervenciones debieran
incorporar mediciones de mediadores potenciales de deterioro. La investigación de esos
mediadores puede ayudar a los investigadores y a los practicantes a comprender mejor las
razones para la terapia que induce deterioro y permitirles diseñar tratamientos nuevos, o rediseñar
los tratamientos existentes, para minimizar el riesgo de daño a los clientes. En realidad, al menos
algunos PHT podrían convertirse en tratamientos eficaces si se les hicieran modificaciones. Por
ejemplo, variantes de CISDF que incorporaran exposición prolongada y aseguraran una
habituación adecuada a la imaginería provocadora de ansiedad podrían probar ser eficaces,
aunque se requiere investigación controlada para investigar esta posibilidad.
Además, la investigación de esos mediadores puede, por último, colocar a los
investigadores en la dirección de los principios subyacentes del cambio negativo, como una
finalización prematura de la exposición, exposición vicaria a modelos de rol negativos, e indicción
de recuerdos traumáticos falsos, que se encuentran en numerosas técnicas específicas (para una
discusión de los principios jerárquicos del cambio terapéutico, véase Castonguay y Bleuter, 2006;
Rosen y Davison, 2003). A largo plazo, un catálogo de esos principios subyacentes podría probar
ser más informativo y parsimonioso que un catálogo de PHT, aunque tiene que verse si puede
identificarse un conjunto de principios jerárquicos subyacentes a la mayoría o a todas las formas
de terapia que inducen deterioro.

CONCLUSION

Es tiempo que los investigadores clínicos y los psicoterapeutas se familiaricen con los
tratamientos periféricos y los malos tratamientos, incluidos los PHT, algunos de los cuales
continúan siendo administrados ampliamente en la comunidad clínica (Beyerstein, 2001; Lilienfeld,
1998; Tavris, 2003). Es tentador cerrar los ojos a esos tratamientos que no pasan la “prueba de
sabor” de la credibilidad científica, y que por lo tanto no ameritan una consideración seria. Sin
embargo, la investigación de los daños potenciales presentados aquí sugiere que es probable que
esta actitud complaciente vaya en detrimento del bienestar de los clientes y de la credibilidad de
los profesionales de la salud mental.
Debido a que en la psicología falta una FDA para asegurar el monitoreo y el control de
calidad de los tratamientos, la profesión debe ser considerablemente más agresiva en su política y
confrontar los riesgos de los PHT. En el pasado reciente, el ímpetu principal para restringir el uso
de algunos PHT, particularmente las técnicas de recuperación de recuerdos y terapia de
orientación DID, no ha provenido desde la profesión psicológica, sino que desde fuera de ésta, en
la forma de juicios ampliamente publicitados contra los practicantes (Lynn et al., 2003). Por
consiguiente, las principales organizaciones profesionales en psicología debieran jugar un rol más
activo en educar a los clínicos acerca de los riesgos de los PHT. Lamentablemente, el

entrenamiento en algunos PHT, incluyendo el CISD y el renacimiento han sido elegidos para
créditos de educación continua de la APA (Wood, Garb, Lilienfeld y Nezworski, 2002).
Además, la exposición a la investigación de los PHT y otros tratamientos de eficacia
cuestionable (véase Norcross, Koocher y Garofalo, 2006) debiera ser un componente requerido de
la educación y el entrenamiento de los profesionales de la salud mental, incluyendo a los
psicólogos clínicos, consejeros y escolares; trabajadores sociales; consejeros; psiquiatras; y
enfermeras psiquiátricas. Los estudiantes en entrenamiento también necesitan comprender que
incluso las intervenciones bienintencionadas a veces producen daño. Sin embargo, se necesita
considerablemente más investigación para identificar a los PHT y los mediadores y moderadores
de los resultados de los PHT.
La lista provisional de PHT presentada aquí debiera ser considerada un trabajo en
progreso, para ser revisada y refinada a través del tiempo. Esta lista suministraría señales de
advertencia a los terapeutas acerca de cuáles tratamientos evitar, o administrar con mucha
precaución. Sin embargo, esta lista per se es en muchos aspectos menos importante que la
conclusión que puede ser extraída de ella: Algunos tratamientos psicológicos pueden tener efectos
dañinos en ciertos individuos. Por consiguiente, los clínicos deben estar vigilantes acerca de la
posibilidad que la terapia provoque daños en su práctica cotidiana.
Afortunadamente, el trabajo reciente de Lambert y sus colegas (por ejemplo, véase
Lambert et al., 2003, para un meta-análisis) indica un antídoto potencial parcial contra los PHT.
Específicamente, esta investigación sugiere que (a) trazar los resultados del cliente por medio de
cuestionarios administrados en todas las sesiones, y (b) suministrar una retroalimentación oportuna
al clínico de los fracasos en el tratamiento, logra que las ganancias esperadas del tratamiento
aumenten significativamente al ser comparadas con la condición control sin retroalimentación.
Además, esa retroalimentación reduce la tasa de deterioro sintomático de 4 a 8%.
Presumiblemente, este sistema de advertencia permite que el terapeuta realice correcciones en el
7
tratamiento que ha estado generando efectos negativos. La influencia creciente de la salud

gerenciada puede hacer obligatorio el sistema de Lambert en muchos contextos clínicos y puede
ayudar a minimizar el riesgo de los PHT.
Un número de años atrás, un estudiante de pre-grado en una de mis clases me preguntó
8
muy seriamente si a todos los médicos se les exigía aun el “Juramento Hipócrita” .
Afortunadamente, los psicólogos que han adherido a la cláusula de “no dañar” del Código de Etica

7
[N. del T.] Véase:
«Haciendo que el tratamiento cuente: Trabajo clínico con bebedores problema, dirigido por los clientes e informado por los
resultados» Scott D. Miller, David Mee-Lee, Bill Plum y Mark A. Hubble. Hipnópolis, Año 5, N° 2, Abril de 2007
«La retroalimentación formal al cliente mejora la retención y el resultado: Haciendo factible la evaluación continua y en
tiempo real.» S. Miller, B. Duncan, J. Brown, R. Sorrell y M. Chalk. Hipnópolis, Año 7, N° 6, Agosto de 2009

8
[N. del T.] ¡Ja, ja! Un colega amigo chileno acostumbra decir que algunos profesionales de la salud mental hicieron el
Juramento “Hipócrita” de pie encima de su billetera; en alusión a los elevados cobros por sus tratamientos, aunque no
garantizan la efectividad de los mismos.

de la APA (2002), pueden evitar fácilmente comportarse en forma hipócrita en su práctica clínica.
Al estar en conocimiento de la investigación de PHT y mantenerse al día en la emergente literatura
de las intervenciones no seguras, los practicantes clínicos pueden aspirar a las metas loables del
Juramento Hipocrático, y por consiguiente cumplir con el mandato solemne de no dañar.

REFERENCIAS






C a r t as al E d i t or

Sres. Des-Editores
¡Qué alegría no recibir su piojoso pasquín!...
¡Por fin los sacaron de la Web!

Tedioso Vinagre

Thanks for remove your poster on the Web. Your action will avoid
prosecution for violating the copyright law.
Numerous Editors of Psychology Journals

©
Vendo Prozac a bajo precio, ideal para combatir el bajón por la
ausencia de Hipnópolis de su bandeja de entrada…
También ofertamos fármacos anti-craving de Hipnópolis…

el_aprovechador_de_siempre@gmail.com

Por favor Editores de Hipnópolis… ¡regresen a la red!…
Ya he ajado y descolorido mis ejemplares antiguos de tanto releerlos… y la
técnica de externalización para los craving descrita en un artículo de
Hipnópolis no me ha servido…

Atentamente,
Hipnoadicto

Hipnopolis’ Editors:
We announce you that we have forbidden your registration to all Conferences
and Seminars organized by our Foundation.
The Milton H. Erickson Foundation

Sres. Editores
Los felicitamos por su valentía de desafiar la ley de propiedad intelectual del imperio del Tío Sam, y
regalarnos traducciones no autorizadas de diversos artículos de interés.
¡Qué excelente utilización de las pequeñas oportunidades que brinda la globalización!
¿Necesitan de nuestra colaboración para pagar su conexión a Internet?

MAPS (Movimiento de Anarco-Psicólog@s)

Recordamos a nuestros lectores que uno de nuestros lemas es colocar gratuitamente a disposición
de los lectores hispano-parlantes la traducción/traición de algunos textos que los lectores anglo-
parlantes pueden descargar gratuitamente de la Web.
Es más, algunos autores debieran pagarnos por difundir sus ideas por los pagos del sur del Cono
Sur…

Artículo Tangencial

Creando sinergia en la práctica: Promoción de la complementariedad entre
los enfoques basados en la evidencia y los enfoques posmodernos9

Stephanie Jacobs, Kami Kissil, Dalesa Scott y Maureen Davey

Resumen

Se compara y se contrasta con un lente epistemológico más flexible al posmodernismo y la
práctica basada en la evidencia (EBP), con el objetivo primario de la adopción de la práctica basada en
la evidencia. Comenzamos revisando los supuestos epistemológicos subyacentes al posmodernismo y a
la EBP en el campo de la terapia matrimonial y la terapia familiar (MFT). Después discutimos cómo esas
filosofías contrastantes informan las características y la práctica de los terapeutas en el contexto de la
de la investigación de traducción [translational research]10 y la práctica basada en la evidencia.
Finalmente, señalamos algunas direcciones prometedoras para una adaptación flexible de la práctica
basada en la evidencia, la cual pueden practicar los clínicos modernistas y posmodernistas, y las formas
para incorporar algunos de esos principios más flexibles en el entrenamiento clínico de los estudiantes
de MFT.

La filosofía moderna y posmoderna de la ciencia continúan influyendo la teoría, la práctica
y la investigación en el campo de la terapia matrimonial y la terapia familiar (MFT). Generalmente,

9
Creating Synergy in Practice: Promoting Complementary Between Evidence-Based and Postmodern Approaches.
Traducido y publicado aquí sin autorización de Journal of Marital and Family Therapy, 2010, Vol. 36, Nº 2
Traducción del Lic. Pacheco Pereda

10
[N. del T.] “La investigación de traducción es una forma de pensar y efectuar investigación científica para hacer aplicables
los resultados de la investigación a la población bajo estudio, y su práctica en las ciencias naturales y biológicas,
conductuales y sociales. Por ejemplo, en el campo de la medicina es usada para traducir más rápida y eficientemente los
hallazgos de la investigación básica en la práctica médica y, de este modo, obtener resultados significativos, ya sea que
éstos sean físicos, mentales o sociales. En la medicina en particular, los financista gubernamentales de la investigación y
las compañías farmacéuticas han invertido grandes montos de dinero en investigación básica, y han visto que el retorno de
la inversión es menos que el esperado. La investigación de traducción ha llegado a ser vista como la clave, el componente
perdido.” (Fuente: http://en.wikipedia.org/wiki/Translational_research)

Véase el siguiente sitio Web gubernamental para conocer acerca de la investigación de traducción:
http://commonfund.nih.gov/clinicalresearch/overview-translational.aspx

Véase también: http://ccts.uth.tmc.edu/what-is-translational-research

ya sea que el clínico utilice un tratamiento empíricamente validado como la Terapia Centrada en
Emociones (Johnson y Greenberg, 1988) o una práctica posmoderna como la Terapia Narrativa
(White y Epston, 1990), está determinado generalmente por su posición epistemológica moderna o
posmoderna. En el campo de la MFT, el debate acerca de la relevancia de las prácticas basadas
en la evidencia (EBPs) ha resaltado la tensión entre las epistemologías moderna y posmoderna, lo
cual han advertido los académicos (por ejemplo, De Simone, 2006; Larner, 2004; Laugharne y
Laugharne, 2002).
Por ejemplo, Larmer (2004) describió esta tensión entre los clínicos y los académicos
modernos que tienen a valorar y privilegiar los estudios controlados con asignación al azar, y los
académicos y los clínicos posmodernos que valoran adicionalmente la evidencia que proviene de
la práctica clínica cotidiana, en particular, directamente de las narrativas del cliente. En forma
similar, Laugharne y Laugharne (2002) sugirieron que los investigadores, los clínicos y los clientes
de los servicios de salud mental tienen a menudo puntos de vista en conflicto —perspectivas que
dan cuenta de un filosofía moderna o posmoderna de la ciencia— y que el entendimiento de esos
puntos de vista competidores es crucial para un servicio de salud mental efectivo.
La tensión entre esos puntos de vista puede impedir una integración de todos los tipos de
evidencia, ya sea que ésta provenga de una perspectiva posmoderna o de una más moderna y
basada en la evidencia. Tal integración reflejaría una filosofía de la ciencia a la que Larner (2004)
se refiere como “paramoderna” (p. 17). Una perspectiva paramoderna reconoce el arte y la ciencia
de la terapia, y es capaz de “mantener en tensión a los enfoques moderno y posmoderno” (Larner,
2004, p. 17). Una integración del arte y de la ciencia, o del empirismo y la práctica, permite “una
posición terapéutica que es pragmática, creativa, intuitiva y curiosa” (Larner, 2004, p. 32). Para
finalizar, una perspectiva “paramoderna” es aquella en la cual creemos que puede movilizar
efectivamente hacia adelante al campo de la MFT.
La premisa de este artículo es acorde con el contexto del diálogo actual en el campo
acerca de las competencias centrales y los factores comunes. Similarmente a las competencias
centrales establecidas por la Asociación Estadounidense de la Terapia Matrimonial y de Familia
(AAMFT), nos interesamos en la flexibilidad en la práctica y en la investigación, de modo que los
tratamientos integrativos puedan ser apoyados al facilitar una adaptación más flexible de la
práctica basada en la evidencia, con independencia de la posición epistemológica del terapeuta
(por ejemplo, moderno o posmoderno; AAMFT, 2003; Nelson et al., 2007). Esto suministra además
una forma viable para la promoción de tratamientos que toman en consideración múltiples
variables, como la retroalimentación del cliente, los tratamientos basados en la evidencia, las
variables contextuales, los diversos estilos terapéuticos, y los resultados medibles, lo cual está en
concordancia con las competencias centrales (AAMFT, 2003).
Más recientemente, el debate de los factores comunes (Blow y Sprenkle, 2001; Blow,
Sprenkle y Davis, 2007) ha presionado al campo de la MFT para que clarifique los elementos
esenciales de los tratamientos efectivos. Blow y Sprenkle (2001) sugirieron que la MFT debiera

moverse desde modelos teóricos específicos y centrarse más en factores comunes que funcionan
en los diversos enfoques integrativos. Sin embargo, el rol y las características de los terapeutas
son un factor común, y son considerados como más importantes que el modelo terapéutico a la
hora de explicar el cambio terapéutico (Blow et al., 2007). En otras palabras, los modelos funcionan
por medio de los terapeutas y dependen de cómo los terapeutas aplican los modelos, lo cual se
cree está directamente relacionado con las creencias del terapeuta en el tratamiento y cuán cerca
están alineados esos tratamientos a su posición epistemológica. Congruente con el enfoque de los
factores comunes, nuestro artículo se centra en la importancia de considerar el rol del terapeuta,
en particular la epistemología del terapeuta. En este artículo, fomentamos la maestría de algunos
modelos integrativos y la habilidad para flexibilizar a la medida enfoques de tratamiento que
facilitan mejor el cambio en los clientes.
Este artículo no intenta ser una revisión exhaustiva de la literatura teórica, empírica o
metodológica moderna y posmoderna. Por el contrario, tenemos tres objetivos: (a) revisitar algunos
de los principios centrales del posmodernismo y el modernismo que han informado el desarrollo del
campo de la MFT, (b) considerar las oportunidades que suministran esos principios en la era de la
práctica basada en la evidencia, y (c) negociar la tensión entre la práctica como un terapeuta
posmoderno y adaptar la práctica basada en la evidencia con lentes epistemológicos más flexibles
que integran el arte y la ciencia (Lamer, 2004) de la MFT.

MODERNISMO Y PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Basado en los ideales del racionalismo, el materialismo y el reduccionismo de la
Iluminación, el modernismo asume que algo no puede ser válido si no puede ser medido o
probado, y tiende a promover teorías universales que intentan explicar toda la experiencia
(Laughame, 2004; Laughame y Laughame, 2002). De hecho, el filósofo de la ciencia y el
positivismo Karl Popper vio a la ciencia “normal” como la práctica de una teoría dogmática y
colocada a prueba en forma genuina, en un intento de falsificar o refutarla; el científico “normal” es
alguien entrenado en pensamiento crítico y tiende a preguntar “¿Por qué?” (Worral, 2003). La
investigación acerca de cómo y por qué algo funciona para ciertas poblaciones y problemas ha
encontrado una nueva voz en la tendencia hacia la EBP en el campo clínico y médico (por ejemplo,
11
Kazdin, 2008) .

11
[N. del T.] Para quienes tuvimos la osadía de estudiar Psicología en la década de los años 1970, los textos a nivel
universitario de Psicología General (casados con el conductismo estadounidense), indicaban que los objetivos de la
Psicología como ciencia era el descubrimiento de leyes universales acerca del comportamiento humano; y por extensión, de
las leyes acerca de la modificación de ese comportamiento. Como no he vuelto a revisar textos básicos de Psicología
contemporáneos, no sé cuál es el estado del arte de la definición de Psicología; sin embargo una visita a Wikipedia
(http://es.wikipedia.org/wiki/Psicolog%C3%ADa) puede informarnos que los conductistas estadounidenses ya no son los
dueños del campo.
Para los lectores jóvenes de esta prestigiosa publicación no oficial que pueden no conocer la historia de la Psicología
Latinoamericana de los funestos años 1970, les comentamos que estudiar Psicología en estos pagos en esos años era toda
una osadía, ya que los insignes soldados de nuestra patria (léase “salvadores de la civilización occidental judeo-cristiana de
la influencia extranjerizante de los bolcheviques soviéticos”) cerraron las Escuelas y Facultades por considerar a la carrera

Los EBP tienden a suministrar más precisión y tratamiento hecho a medida al estimular a
los clínicos a usar la más actual y mejor evidencia científica, y su propia competencia clínica —en
12
adición de las necesidades, valores y preferencias del cliente — para tomar decisiones acerca del
tratamiento de sus clientes (Ford, Schofield y Hope, 2003; Kazdin, 2008; Roberts, 2000). Aunque
primero fue introducida por la comunidad médica, la EBP ha encontrado un terreno sólido en el
campo de la MFT. Los enfoques de tratamiento como la Terapia Multisistémica para adolescentes
con problemas graves como trastorno de conducta y abuso de sustancias (MST; por ejemplo,
Henggler, Pickrel y Brondino, 1999); Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes con
abuso de sustancias y delincuencia (MDFT; por ejemplo, Liddle, 1999), Terapia Familiar Funcional
para trastornos externalizantes en la adolescencia (FFT; por ejemplo, Alexander, Robbins y
Sexton, 2000), y la Terapia Centrada en Emociones para tensión matrimonial (EFT; por ejemplo,
Johnson y Lebow, 2000) han suministrado tratamientos basados en datos empíricos.
La investigación de los resultados y de los procesos de parte de los proponentes de la EBP
han identificado mecanismos de cambio claves que han hecho progresar el conocimiento y la
práctica clínica. Por ejemplo, Robbins, Alexander y Turner (2000) advirtieron que el reencuadre
reduce la defensividad de los comportamientos de la familia en la FFT con familias con jóvenes con
problemas de conducta. Johnson y Talman (1997) conectaron la alianza terapéutica al tratamiento
exitoso de parejas satisfechas después de 12 semanas de EFT. Esos ejemplos de la investigación
EBP son un aporte al conocimiento y la práctica en la profesión de MFT. Además, en la época de
un creciente monitoreo de los resultados debido a la observación del tratamiento del cliente por
parte de la salud gerenciada, los EBP aportan credibilidad al campo. Sexton, Ridley y Kleiner
(2004) argumentaron que se requerían EBP para el avance y el desarrollo de la profesión MFT, y
para aumentar su credibilidad por medio de esfuerzos de la investigación para integrar la teoría y la
práctica, y por último ayudar a los clínicos a entender a los clientes y a los procesos de cambio.
Aunque el movimiento actual basado en la evidencia es un enfoque modernista o
positivista que privilegia la evidencia objetiva para el avance en el entendimiento del cuidado y el
tratamiento del cliente (Faulkner y Thomas, 2002), los practicantes posmodernos han expresado la

como potencialmente subversiva de los valores patrios y de la cultura judeo-cristiana. Y cuando las reabrieron, ¿cuáles eran
los enfoques aceptados?: Psicoanálisis y Terapia Conductual… (obviamente, las corrientes humanistas y su teoría de la
realización de si mismo fueron consideradas corrientes “menores”, no dignas del estudio universitario). ¡Qué absurdo! Ya
que los bolcheviques proscribieron de las Universidades toda la psicología que oliera a idealismo e introspección, para
validar solo la tradición científica de los estudios de condicionamiento de Pavlov (inspirador del conductismo
estadounidense).
Una pregunta para los lectores: ¿Han pensado por qué en las escuelas o facultades de Psicología en las que se profesa la
religión católica suele enseñarse a los estudiantes solamente dos enfoques de psicoterapia: Psicoanálisis freudiano y
Terapia conductual-cognitiva? Si tienen la respuesta, les agradeceríamos hacernos llegar su respuesta. (Les recordamos
que la Terapia psicodinámica no ha pasado la “prueba de blancura” de la terapia basada en la evidencia).

12
[N. del T.] Discúlpenme las autoras del artículo; al movimiento de la práctica basada en la evidencia no le interesaba la
individualización del tratamiento, y menos las preferencias de los clientes. Pareciera que las autoras están confundiendo los
términos; es el movimiento actual de la APA de la “evidencia basada en la práctica” el que está abogando por la
individualización del tratamiento, y la adaptación de éste a las preferencias de los clientes (véase, Hipnópolis, Año 8, Nº 4,
julio de 2010).

preocupación que los EBP tienen a promover una búsqueda empírica para verdades universales,
que pueden no reconocer otras fuentes de conocimiento igualmente válidas. En otras palabras, los
enfoques EBP pueden crear una jerarquía que privilegia una fuente de información (datos
científicos) por sobre las narrativas de los clientes, ni toman en cuenta las variaciones individuales.
Para finalizar, los posmodernistas han planteado la siguiente interrogante: ¿Son los EBP la única
fuente de conocimiento acerca de cómo tratar a los clientes (por ejemplo, Bracken, 2003;
Laugharne, 2004; Pocock, 1995)?

POSMODERNISMO

Generalmente, los investigadores positivistas usan herramientas y métodos para descubrir
la verdad “objetiva” con menos sesgos personales, mientras que los académicos posmodernos
tienen a no buscar la creación de leyes universales, sino que eligen concentrarse en la
interpretación o en la comprensión del significado de la experiencia más específica para el
individuo (Murray, 1997). Los investigadores post-positivistas sostienen una creencia interpretativa
que el contexto y los significados personales influyen en el concepto que tiene uno de la “verdad” y
buscan comprender lo que está siendo observado. Por lo tanto, los académicos posmodernos
críticos tienen el objetivo primario de liberar a los oprimidos por grupos sociales y tienen a criticar la
visión de la verdad objetiva positivista como algo impuesto por aquellos que tienen el poder de
moldear el conocimiento (White y Klein, 2008).
Thomas Kuhn (1962) definió a la ciencia “normal” como una resolución de enigmas
efectuado por científicos para mantener un paradigma hasta que éste es derribado. Kuhn expuso la
lucha de poder inherente en las comunidades científicas, al señalar la creencia que quienes
controlan el conocimiento también controlan el discurso acerca de éste. Esta creencia se encuentra
en el posmodernismo, que cuestiona el intento de la modernidad de “triunfar” sobre otras formas de
experiencia, y fomenta la necesidad de la coexistencia de visiones mucho más inclusivas de la
realidad para comprenderla y, por último, para tomar diferentes vías de conocimiento (Laugharne,
2004).

En oposición al descubrimiento de la verdad, los posmodernistas tienden a concebir la
verdad como una función del lenguaje y privilegiar, de este modo, las historias menos tiranas de
los individuos o de las comunidades locales. Por lo tanto, los clínicos posmodernos tienden a evitar
decir de si mismos que son expertos técnicos, sino que apoyan los propios esfuerzos para curarse
de los clientes. Este enfoque es más evidente en enfoques posmodernos como la Terapia Familiar
Narrativa, los Sistemas de Lenguaje Colaborativo, y la Terapia Familiar Centrada en Soluciones,
que se enfocan más en el afrontamiento como opuesto a la cura (Anderson, 1997; Lipchick, 2002;
White y Epston, 1990). Al no concebirlas como estáticas, los posmodernistas perciben a las
historias como dinámicas, en movimiento y cambiantes a través del tiempo; entonces, la verdad de
la experiencia es co-creada entre el cliente y el clínico para producir una historia vital significativa y
coherente. En contraste con las prácticas basadas en la evidencia, los enfoques posmodernos han

sido criticado duramente la falta de énfasis en el desarrollo de investigaciones para demostrar su
13
efectividad (por ejemplo, Liddle, 1991) . Aunque los modernistas y los posmodernistas continúan
luchando para determinar quién tiene la “verdad”, creemos que una mirada a las ideas ancladas en
las epistemologías de los terapeutas puede relajar la tensión actual entre los modernistas y los
posmodernistas en el campo de la MFT.

COMO LA EPISTEMOLOGIA INFORMA LAS CARACTERISTICAS DE LOS TERAPEUTAS

Un cuerpo creciente de investigación y teoría ha investigado la relación entre las prácticas
de los terapeutas y sus posiciones filosóficas, sugiriendo que las diferentes creencias
epistemológicas informan la elección del terapeuta de la orientación teórica y el estilo de terapia
(por ejemplo, Saferstein, 2007). Las creencias epistemológicas o estilos epistémicos se refiere a
las “formas de conocimiento” de los clínicos, o aproximaciones a la realidad (Royce, 1964). Lyddon
(1989) sugirió que los terapeutas sostenían diferentes compromisos filosóficos y diferentes
perspectivas respecto a los procesos y métodos del cambio humano, las cuales, a su vez,
informaban su estilo y práctica de la psicoterapia.
Royce y sus colegas (Royce y Moss, 1980; Royce y Powell, 1983) han intentado identificar
psico-epistemologías individuales (Strano, 1990) y desarrollaron un modelo conceptual que
especifica tres estilos epistémicos: (a) empirismo; (b) racionalismo; y (c) metaforismo. Esos estilos
no son mutuamente excluyentes, sino que están jerárquicamente organizados aun cuando el
individuo exhibe en forma típica un estilo epistémico dominante (Royce y Powell, 1983).
El empirismo da énfasis a la experiencia sensorial como la forma principal de conocimiento,
donde los individuos conocen el grado en el que perciben en forma adecuada. Por lo tanto, la
visión empírica del conocimiento es primariamente inductiva y está determinada por la confiabilidad
y la validez de la observación del individuo. El empirismo está inmerso en la Teoría Biosocial
(Troost y Filsinger, 1993), la que presume que hay una conexión entre los dominios biológico y
social, y concibe a la psicopatología como comportamiento disfuncional aprendido y que puede ser
medido y modificado por medio del condicionamiento. El empirismo es, por ejemplo, la visión de
mundo que informa la terapia conductual (Schacht y Black, 1985).

13
[N. del T.] Y es obvio que el estado actual del arte de estos enfoques esté así. En Estados Unidos los organismos
estatales y privados que financian la investigación en psicoterapia privilegian la metodología de investigación cuantitativa
(ciencia “dura”), y no la investigación cualitativa, la que sería más adecuada para evaluar la efectividad de la terapia
posmoderna.

Véase:
«Indagación cualitativa: Investigación de los factores comunes», P. Maione y R. Chenail. Hipnópolis, Año 4, Nº 1, Marzo
2006

Krause, M. et al. (2006) Indicadores genéricos de cambio en el proceso terapéutico. Revista Latinoamericana de Psicología,
Vol. 38, Nº 2, 299-325 (http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-05342006000200006)

Véase también:
«Diseño hermenéutico de eficacia en un caso único», Robert Elliot; Hipnópolis, Año 3, Nº 2, Abril de 2005

El racionalismo sostiene la afirmación dominante que el pensamiento es superior a los
sentidos para obtener conocimiento. El racionalismo está inmerso en el marco social de las
Elecciones Racionales (Homans, 1961), la cual presume que los individuos son capaces de tomar
decisiones racionales y pueden sopesar los costos y los beneficios de un curso preferido de
acción. Los científicos con un estilo epistémico racional se dedican a colocar a prueba su visión de
la realidad en términos de la consistencia lógica. Los racionalistas ven una única realidad, externa
y estable, y creen que los individuos perciben en forma pasiva una realidad que existe en forma
independiente (Mahoney, 1991). Los racionalistas conciben a la psicopatología como algo
proveniente de emociones y comportamientos irracionales que pueden ser controlados por medio
del pensamiento racional (Royce y Powell, 1983). El rol del terapeuta, por lo tanto, es instruir al
cliente para que piense en una forma más racional, aumentando la correspondencia entre las
percepciones del individuo y la realidad de los eventos con los cuales es confrontado el cliente
(Mahoney, 1991). El racionalismo es, por ejemplo, la visión epistemológica que informa a la terapia
cognitiva (Lydon, 1989).
El empirismo y el racionalismo son parte de los enfoques modernos a la terapia y la
extensa tradición del realismo en el campo de salud mental, en el cual los individuos bien ajustados
o saludables son aquellos que ven lo que realmente hay allí (Neimeyer, 1993). Esto implica la
existencia de una única verdad, y la validez del sistema de creencias de uno está determinado por
el grado en el cual calza con el mundo real. Los terapeutas que trabajan desde una epistemología
racionalista-empirista tienen a concebir su rol como correctivo y opuesto a un rol creativo, cuyo
objetivo es llenar la brecha entre las percepciones del cliente y la realidad.
Los terapeutas racionalistas-empiristas tienden a asumir una posición activa y directiva con
el cliente, y están más centrados en el problema (Granvold, 1996). El terapeuta racionalista-
empirista es en forma típica, persuasivo, analítico, técnicamente instructivo, y puede ser muy psico-
educativo (Neimeyer, 1993). La Terapia de Sistemas Familiares de Bowen (Bowen, 1978), la
Terapia Familiar Estructural (Minuchin, 1974) y la Terapia Familiar Cognitivo-Conductual (Epstein,
Schlesinger y Dryden, 1988) están entre los modelos de terapia familiar que son informados por la
epistemología racional-empirista, la que presume que el ajuste y la funcionalidad están
relacionados con el grado en que las creencias y los comportamientos de la persona son
consistentes con el pensamiento racional y la realidad objetiva.
El metaforismo es una perspectiva en la cual es conocimiento es más flexible y está
anidado dentro del individuo y es un proceso simbólico construido socialmente. El metaforismo
está inmerso en la teoría social del Interaccionismo Simbólico (Blumer, 1969), el que presume que
la realidad es siempre cambiante por medio de la creación de significados compartidos en
interacciones entre individuos o grupos. La realidad es percibida como personal, y mutable más
que fija. Los individuos construyen sus bases de conocimiento en base a sus historias personales
aprendidas, experiencias externas y su propio proceso constructivo personal (Vincent y LeBow,

1995). Los individuos son concebidos como practivos en la construcción personal de su realidad

(Mahoney, 1991).

Los metaforistas ven a la psicopatología como un esfuerzo no exitosos para cambiar o
desarrollarse, o una inhabilidad para ajustarse a la situación o las circunstancias. El énfasis está
colocado en el ajuste de la construcción nueva de nuevas formas de conocer dentro de un proceso
continuo de cambio del desarrollo, en lugar de corregir la disfunción (Vincent y LeBow, 1995). El
metaforismo es la visión de mundo epistemológica que subyace a la terapia constructivista
(Lyddon, 1989; Neimeyer, Prichard, Lyddon y Sherrad, 1993; Schant y Black, 1985). El estilo
epistémico es congruente con el enfoque posmoderno a la terapia, en la cual la “realidad” no es
vista como algo dado, sino que constituida socialmente y, por lo tanto, en constante cambio
dependiendo de la cultura, la época, las circunstancias y la participación. La “realidad” es un
proceso de creación de significados donde el individuo está a cargo de la organización de sus
experiencias (Mahoney, 1991). Los terapeutas que trabajan desde una epistemología
metafórica/constructivista conciben su rol como creativo en lugar de correctivo, en la facilitación del
amplio desarrollo de las construcciones de los clientes.
Los terapeutas constructivistas tienden a ser menos directivos, suministrar más información
a los clientes, estar menos centrados en los problemas, involucrarse en una interacción más
exploratoria con los clientes (Granvold, 1996). También han sido descritos como más reflexivos,
colaboradores y “personalmente intensos” en su estilo terapéutico (Neimeyer, 1993, p. 225). La
Terapia Narrativa (White y Epston, 1990), la Terapia Centrada en Soluciones (Lipchik, 2002), y los
Sistemas de Lenguaje Colaborativo (Anderson, 1997) está entre los modelos de terapia familiar
informados por la epistemología metaforista, presumiendo una realidad construida siempre
cambiante, social e individualmente.
La literatura teórica anterior ha sugerido un fuerte vínculo entre la epistemología del
terapeuta y las diferentes características de la terapia, tales como las características del estilo de
terapia, la elección de las intervenciones del terapeuta, y la naturaleza de la relación terapéutica
(por ejemplo, Lyddon, 1990; Saferstein, 2007). La investigación de este vínculo se ha efectuado
primariamente en el campo de la psicología clínica, y ha estado especialmente enfocada a la
comparación de las terapias cognitivas con otros enfoques, por ejemplo, la terapia psicoanalítica.
Los estudios han apoyado una asociación entre la epistemología personal y las preferencias para
la consejería (Neimeyer y Morton, 1997; Neimeyer et al., 1993), el estilo personal del terapeuta
(Saferstein, 2007), la orientación teórica (Arthur, 2000, 2006; Neimeyer et al., 1993), e
intervenciones terapéuticas específicas (Granvold, 1996; Saferstein, 2007).
En el campo de la terapia familiar, se ha dado el crédito a Bateson por la introducción al
término “epistemología” (por ejemplo, Keeney, 1982). Bateson describió a la epistemología como
una teoría personal acerca de la naturaleza de la realidad (Bateson, 1951). Fue el primero por
abogar por la adopción de una epistemología “cibernética” basada en pautas y en la comunicación
por sobre la epistemología “lineal” más convencional de las ciencias físicas (Bateson, 1971). Al

final de los años 1970 y al principio de los años 1980, algunos autores dieron énfasis a la
relevancia de los problemas epistemológicos en el campo de la terapia familiar (por ejemplo,
Keney, 1979; Rabkin, 1977). Esas tempranas publicaciones comenzaron un debate en el campo
respecto a la utilidad de un énfasis “estético” (metafórico) para equilibrar el énfasis abiertamente
pragmático (racional/empirista) en la terapia familiar (Strano, 1990).
En las últimas dos décadas, el debate en el campo se ha enfocado en los enfoques
modernistas (empiristas/racionalistas) versus los enfoques posmodernos (metaforistas), y la
posición dominante ha sido de lo “uno o lo otro” en la búsqueda de la epistemología “correcta”. En
la siguiente parte de este artículo describimos una integración posible para esas filosofías
competidoras, para promover una posición paramoderna complementaria (Larner, 2004).

INTEGRACION DE DOS FILOSOFIAS

Las características de los terapeutas basados en la evidencia (racional-empiristas) y los
terapeutas posmodernos (metaforistas) son diferentes debido a la epistemología que informa sus
prácticas. Los terapeutas EBP tienden a implementar tratamientos empíricos como la respuesta a
la cura de los problemas del cliente. La investigación anterior al tratamiento “prueba” ese supuesto.
Aunque pueden ser consideradas otras fuentes de información, el clínico EBP tiende a privilegiar la
práctica validad empíricamente. Por consiguiente, el EBP puede “triunfar” por sobre otras fuentes
de información relevantes para el cliente.
En contraste, los terapeutas posmodernos consideran igualmente válidas a todas las
fuentes relevantes de información del cliente. Las percepciones de los clientes acerca de sus
problemas —a menudo narradas como historias— tienen mucho más peso que cualquier estudio
de la investigación. La pregunta es entonces: “¿Puede un terapeuta posmoderno practicar desde la
terapia basada en la evidencia?” Creemos que un terapeuta posmoderno puede utilizar una
práctica basa en la evidencia, pero no excluir o minimizar la información del cliente. Esta es la
posición del terapeuta posmoderno que permite la inclusión, la integración y la adaptabilidad. Las
ideas no debieran ser juzgadas sólo por el método científico, sino que por la utilidad percibida al
tratar con la vida y las restricciones que dificultan el crecimiento y el desarrollo (Pocock, 1995). Por
lo tanto, un terapeuta posmoderno verá a la retroalimentación del cliente como una evidencia
clave, y usará las historias del cliente al servicio del proceso terapéutico. De este modo, esta
posición permite una toma de decisiones compartida entre el cliente y el clínico, lo cual es
congruente con la epistemología del clínico posmoderno y una forma de intervenir en la vida de los
clientes.
Los clientes valoran la competencia clínica, pero quieren participar más en el proceso de
toma de decisiones de su tratamiento (Laugharne, 2004). En consecuencia, los terapeutas
posmodernos practicarán más un “enfoque democrático” e incluirán un grado de auto-gobernanza
de parte de los clientes que da énfasis a la importancia de la relación cliente-terapeuta (Laugharne
y Laugharne, 2002). Por consiguiente, los terapeutas posmodernos que implementen un EBP

deben conocer los supuestos y los valores del tratamiento ofrecido, deben incluir a los clientes en
el proceso de toma de decisiones, deben suavizar el uso de categorías diagnósticas en favor de
tratamientos que dan énfasis a la singularidad individual, deben dar cuenta de las opciones y
demandas del cliente (Laugharne y Laugharne, 2002).
Un ejemplo de un marco posmoderno que ilustra esta tendencia hacia otorgar más
opciones al cliente es el modelo médico actual, basado en la evidencia con elección del cliente,
que incluye evidencia desde fuera de la ciencia (Ford et al., 2003). Ford et al. (2003) sugirieron
algunos componentes claves para la práctica basada en la evidencia con elección del cliente; esas
ideas han sido adaptadas para el campo de la MFT: (a) Los clínicos debieran tener acceso a
evidencia empírica adecuada, de calidad, y que la evidencia “encaje” apropiadamente con el
cliente; (b) Los clínicos debieran tener la habilidad para interpretar información compleja de los
clientes, y consultar a otros cuando les falta conocimiento; (c) Los clínicos debieran explorar las
preferencias de los clientes acerca de la información y el compromiso; (d) Los cínicos debieran
informar acerca de los posibles beneficios y el daño del EBP escogido; (e) la relación cliente-clínico
debiera estar caracterizada por una confianza mutua, honestidad y respeto; y (f) El cliente y el
terapeuta debieran estar de acuerdo respecto al EBP utilizado.
Desde una perspectiva de la investigación, un modelo compartido de toma de decisiones
también involucra a los clientes en los objetivos de la investigación; por ejemplo, el público —que
financia a menudo la investigación— debiera tener una voz en su práctica (Faulkner y Thomas,
2002). Sería apropiado que el terapeuta posmoderno se preguntara, “¿En qué grado, si es que hay
alguno, los progenitores del tratamiento EBP que estoy eligiendo para implementar permiten que
los clientes influyan en el proceso de la investigación?” De acuerdo a Faulkner y Thomas (2002),
esa implicación ayudará a asegurar que los objetivos de la investigación sean relevantes para los
clientes, y los estimulará a influir en las formas en que investiga el campo de la salud mental, y
cuáles resultados de los tratamientos son de importancia. Esto cambiará las metodologías de
investigación desde el simple alivio de síntomas a una mayor consideración de los aspectos de la
vida cotidiana del cliente que impactan el tratamiento exitoso. Por ejemplo, los métodos de
investigación orientados a la acción como la Investigación de Acción Participativa podrían ayudar a
hacer posible este cambio (Small, 1995; Susman y Evered, 1978).
Faulkner y Thomas (2002) también sugieren que la investigación suministre un marco
explicativo alternativo atendiendo a lo que los grupos marginalizados dicen acerca de su
experiencia. Esto puede ayudar al equilibrio de poder diferencial donde los investigadores
profesionales podrían avanzar en sus carreras a expensas de sujetos que con frecuencia no son
compensados por su participación. En contraste, al centrarse en que el proceso de investigación
incluya a los participantes, los clientes son informados acerca de los resultados de la investigación
y las acciones posteriores tomadas. Un modelo de este tipo refleja la actitud de liberación y de
emancipación del terapeuta posmoderno (metaforista). Po consiguiente, el futuro clínico
posmoderno será maduro, experimentado y capaz de integrar una epistemología posmoderna

(metaforista) con las prácticas basadas en la evidencia (racional-empirista), y tendrá consciencia
de los pro y los contra de ambos enfoques para hacer juicios clínicos fundados (Roberts, 2000).

Investigación de traducción y evidencia basada en la práctica

En la negociación de la tensión entre un terapeuta posmoderno, modernista o integrativo
comunitario, y la adaptación de la práctica basada en la evidencia con un lente epistemológico más
flexible, hay aplicaciones adicionales útiles para esas ideas: la evidencia basada en la práctica
(PBE) y la investigación de traducción. La PBE (Honr y Gassaway, 2007) se refiere a un enfoque
de retaguardia de obtención de datos que se apoyan en la información del clínico practicante para
informar el tratamiento. La PBE representa un enfoque cíclico donde el tratamiento del clínico es
evaluado en forma regular e integrado a lo que los clínicos hacen con sus clientes. “La
investigación tendría que expandirse para incluir una concepción amplia de las metodologías
aceptables, y se estimularía al practicante a funcionar como un científico local” (Strieker, 1992, p.
543). De acuerdo a Kazdin (2008), “hay evidencia para intervenciones específicas en los contextos
muy controlados, en los cuales ésta es estudiada pero aun no hay mucho apoyo empírico para la
práctica basada en la evidencia en los contextos clínicos donde las decisiones son tomadas por los
clínicos individuales” (p. 147). Creemos que esas diferencias podrían ser salvadas al usar PBE y al
efectuar más investigación de traducción.
La investigación de traducción —actualmente la prioridad principal en el financiamiento del
National Institute of Health (NIH) — ha sido definida por el NIH como una investigación que busca
traducir los avances del laboratorio a las aplicaciones clínicas, en particular la diseminación de
nuevas ideas de la investigación a la práctica clínica (por ejemplo, Ginexi y Hilton, 2006). La
investigación de traducción evolucionó como resultado del percatarse que “era probable que los
clientes estuvieran mejor cuando eran tratados en un estudio de investigación que cuando estaban
en el contexto de la comunidad donde era más probable que fuera vistos” (McCollum y Stith, 2002,
p. 5). De este modo, la meta principal de la investigación de traducción es tomar el nuevo
conocimiento desarrollado en la academia y en los laboratorios de investigación y encontrar formas
viables para incorporarlo en la práctica clínica cotidiana, con el objetivo último de mejorar la calidad
de la vida de nuestros clientes (por ejemplo, Bakken y Jones, 2006).
Por otro lado, los clínicos comunitarios, incluidos los MFT, con frecuencia son renuentes a
adoptar EBP en su práctica diaria, debido a que sienten que los modelos desarrollados en el
laboratorio no son aplicables directamente a su contexto comunitario, con poblaciones diversas y
no son congruentes con sus estilos terapéuticos (por ejemplo, Kazdin, 2008; Patterson, Miller,
carnes y Wilson, 2004). Des este modo, a menudo la investigación es dejada de lado por ser
irrelevante, incomprensible o ambas opciones (Sprenkle, 2003). Los clínicos también han reportado
sentirse sobrecargados, con poca disponibilidad de tiempo y muchos casos que atender, teniendo
pocos incentivos u oportunidades para aprender prácticas basadas en la evidencia, y no tener una

estructura organizacional o un sistema de reembolso para practicar nuevos tratamientos en sus
contextos de práctica (Liddle et al., 2006; Sandberg, Johnson, Robila y Miller, 2002).
Sin que se superen esas dificultades es muy difícil implementar nuevas prácticas. “Desde
la perspectiva del proveedor, los factores contextuales como la atmósfera política, el
reconocimiento del público, y los problemas financieros, son barreras para la implementación de
prácticas basadas en la evidencia innovadoras” (Ginexi y Hilton, 2006, p. 335). Una forma viable de
salvar la brecha existente entre la práctica basada en la evidencia y la PBE, sería hacer más
investigación de traducción, tomando en cuenta la posición epistemológica de los terapeutas
14
comunitarios para transportar los EBP en los más diversos contextos comunitarios.

Esto puede ser logrado al establecer una colaboración con las agencias comunitarias entre
los profesionales que se identifican a si mismos como investigadores clínicos y como clínicos
(Kazdin, 2008). Una forma viable de facilitar en cambio en los investigadores clínicos de EBP y
clínicos con diversos estilos epistemológicos (por ejemplo, posmoderno, moderno, integrativo), es
obtener retroalimentación de los clínicos y ser flexibles en la adaptación de los EBP, de modo que
éstos se adapten a un contexto particular y al estilo terapéutico. Por lo tanto, una forma factible de
adaptar modelos a los contextos comunitarios es clarificar la posición epistemológica de los clínicos
y los investigadores clínicos.
Por ejemplo, Liddle et al. (2006) entregan un ejemplo ilustrativo de cómo adaptar un
modelo basado en la evidencia (Terapia Familiar Multidimensional), para pueda ser transportado a
los contextos de tratamiento con adolescentes y consumo de drogas. “El proceso de transporte fue

14
[N. de R. Pachueco] Estoy de acuerdo en términos generales con las autoras. Sin embargo, sus sugerencias son poco
aplicables en los contextos clínicos de atención en salud mental pública en el Sur del Cono Sur, donde es obvio que la
“salud mental” es la “hermana pobre” de los sistema de salud.
Por ejemplo, en el documento de la Evidencia Basada en la Práctica de la APA (Hipnópolis, Año 8, Nº 4, junio de 2010) se
indica que los profesionales debieran tener supervisión cuando el tratamiento entregado no funciona. ¿Los servicios de
atención en salud mental han dispuesto de un espacio de tiempo para que los profesionales puedan supervisar sus casos
clínicos, ya sea entre ellos o con un supervisor estable?
También se ha indicado que los clínicos debieran monitorear en forma continua los resultados de los tratamientos
efectuados. ¿En Argentina o Chile han promovido los Departamentos de Salud Mental de los Ministerios de Salud el uso de
instrumentos breves y de fácil aplicación para evaluar resultados de los tratamientos? Que yo sepa, ¡No!
¿Y qué ocurre con la formación continua; entregan esos servicios capacitación continua a los profesionales en enfoques
terapéuticos basados en la evidencia? ¿Y si lo hacen, monitorean la aplicación de esos enfoques?
Por otro lado, la exigencia de ver a un número de clientes nuevos cada semana, impide a los terapeutas hacer un
seguimiento adecuado del caso. Por ejemplo, un amigo chileno me contó que realizó una capacitación en Entrevista
Motivacional (enfoque validado empíricamente) a psicólogos de un servicio de salud de una provincia; los profesionales
fueron activos en la actividad y se interesaron en la implementación de ese enfoque con los consumidores problemáticos de
alcohol que atendían. Sin embargo, cuando se les informó que la Entrevista Motivacional debía realizarse a lo más en 4 a 5
sesiones, con una frecuencia de 2 veces por semana, los profesionales indicaron la imposibilidad de aplicar ese enfoque, ya
que debían atender a los clientes ¡una vez al mes! Interrogante: ¿podrá ayudarse a un cliente bebedor problema
ambivalente respecto a cambiar su hábito problemático con una sesión al mes?
Y qué les parece el hecho que ciertos servicios de salud han fijado un tiempo de atención de 30 minutos por usuario.
Y para finalizar, los sueldos que ofrecen los servicios de salud, especialmente en Atención Primaria son tan bajos, que sólo
se interesan los colegas jóvenes e inexpertos recién egresados de las Torres de Marfil, donde aprendieron la ortodoxia de
los fundamentos teóricos de las psico-religiones, y no tuvieron en su formación universitaria un acercamiento a la práctica
real de la psicoterapia con clientes vulnerables (aquellos que asisten a los servicios de atención en salud mental pública).
Obviamente esto es un absurdo, ya que la Atención Primaria es la “primera línea de fuego”, y debieran laburar allí clínicos
experimentados, y no “reclutas-carne-de-cañón”.

isomórfico con la implementación del terapeuta, implicando la flexibilidad del modelo para
adaptarse a las particularidades de los casos y el contexto, y un equipo colaborador… fue crítico
tomar en cuenta la retroalimentación de la habilidad de los miembros del equipo para implementar
la intervención nueva, y los entrenadores adaptar el entrenamiento y la supervisión de acuerdo a la
retroalimentación del equipo” (Liddle et al., 2006, p, 104). En esta forma, la PBE y la investigación
de traducción podría aumentar la práctica actual entregada en contextos comunitarios, de modo
que sea adaptada desde los académicos y por los clínicos entrenados en el laboratorio a los
terapeutas comunitarios que trabajan en contextos diferentes a la universidad y con una población
de clientes diversa. Esto fomentaría más flexibilidad en el transporte de los EBP, los que tenderían
a ser desarrollados por clínicos modernistas, de modo que los terapeutas, modernistas y
posmodernos, puedan sentirse cómodos con la implementación de los EBP y su posición
epistemológica como clínicos.
Pragmáticamente, un modernista (racional-empirista) concibe al clínico como un experto
que posee una “verdad” o un conocimiento empírico necesario para curar a los clientes. En
contraste, un posmodernista (metaforista) cuestiona críticamente los motivos de aquellos que
aboga por la verdad objetiva, y ven a los clientes como los expertos, cuyas narrativas son una
fuente de información igualmente válida. Sin embargo, en lugar de resaltar la tensión entre el
modernismo y el posmodernismo, otros sostienen una perspectiva más complementaria de las dos
filosofías, por ejemplo, el enfoque paramoderno citado anteriormente (Larner, 2004).
Similarmente, Pocok (1995) sugirió que la posición modernista y posmoderna acerca de la
realidad y el conocimiento no debían crear una división teórica, sino que podían ser aprovechadas
para tener un efecto restrictivo mutuo. El posmodernismo puede refrenar el error modernista de
creer en un conocimiento objetivo (no sesgado) e intentar descubrir (no sesgadamente) la verdad
absoluta; el modernismo puede colocar freno a la visión del posmodernismo de responder
solamente a las apariencias superficiales y abolir la realidad externa como una restricción de las
historias. Roberts (2000) señala que los enfoques basados en la evidencia fundados en la ciencia
moderna y los enfoques narrativos fundados en el posmodernismo son compañeros necesarios y
complementarios, no competidores. Una posición paramoderna ayuda además, porque representa
una solución complementaria, donde los enfoques modernistas y posmodernos están situados
juntos como una tensión necesaria y complementaria (Larner, 2004). “Este arte de balancear la
experiencia clínica, el cómo ser relacional y la ciencia o los investigadores ayuda a prevenir que la
práctica basada en la evidencia se convierta en una camisa de fuerza para el campo” (Larner,
2004, p. 33).

Por consiguiente, puede estimularse que los terapeutas posmodernos y los clínicos
comunitarios consideren al descubrimiento científico como un discurso entre la comunidad
científica, y consideraran a las prácticas basadas en la evidencia y la experiencia del cliente, como
críticas y como fuentes igualmente válidas de conocimiento (Laugharne, 2004; Laugharne y
Laugharne, 2002). En esta forma, creemos que los terapeutas posmodernos y los terapeutas

comunitarios pueden practicar terapia basada en la evidencia que está basada en supuestos
científicos modernistas. Finalmente, también es importante transportar esas ideas en el
entrenamiento de la siguiente generación de clínicos, supervisores, académicos e investigadores
MFT.

Recomendaciones para el entrenamiento clínico de MFT

El entrenamiento en los programas de terapia familiar puede ser adaptado para afectar a
un enfoque más complementario entre la filosofía moderna y posmoderna. Un método posible para
integrar las perspectivas moderna y posmoderna es ofrecido por Simon (2006), que propuso que
“un terapeuta se hace efectivo al máximo cuando usa un modelo de eficacia probada, cuya visión
de mundo calza con la suya” (p. 343). Colocar al terapeuta en el centro de la división moderna-
posmoderna indica que la posición del terapeuta —una posición filosófica y terapéutica y una
actitud más cómo que “encaja” con el terapeuta— que permite al clínico posmoderno implementar
en forma efectiva una práctica basada en la evidencia.
Para lograr esta meta, los alumnos en formación MFT necesitarían desarrollar un amplio
conocimiento de los principales modelos de terapia familiar, prácticas modernas, posmodernas y
basadas en la evidencia, que debiera incluir los fundamentos epistemológicos de cada enfoque, así
como también definir su propia posición epistemológica. Los programas de entrenamiento no
debieran fomentar un “único modelo clínico” en el cual los terapeutas son entrenados para
convertirse en “expertos” en un modelo en particular, el que generalmente es modelado por sus
supervisores. Por el contrario, los programas MFT debieran esforzarse en producir clínicos que se
sintieran cómodos con la evaluación de la evaluación relevante pertinente a sus casos, y elegir las
intervenciones más apropiadas en consideración de los factores del cliente, así como también sus
propias preferencias, estilo y epistemología. La interrogante es ¿cómo este proceso se convierte
en una parte regular del trabajo clínico?
Aunque la mayoría de los programas MFT tienen un fundamento sólido de entrenamiento
clínico, a menudo esos programas no producen científicos-practicantes (Sprenkle, 2003). Los
estudios muestran que la simple enseñanza de habilidades de investigación en los programas MFT
no afecta el grado en el cual los terapeutas usan la investigación en la toma de decisiones clínica
(Johnson, Sandberg y Miller, 1999; Williams, Patterson y Miller, 2006), porque probablemente los
terapeutas no perciben que esos dos dominios están necesariamente relacionados. Para crear un
cambio en este enfoque del trabajo clínico, los programas de MFT debieran dar énfasis a que la
terapia es un arte y una ciencia (Hodgson, Johnson, Ketring, Wampler y Lamson, 2005), y que la
investigación es una parte integral de la buena terapia. Esto puede hacerse por medio de la
incorporación de la investigación en el trabajo clínico, en lugar de enseñar sólo el aspecto clínico.
Adicionalmente, los alumnos de MFT se beneficiarían más con la supervisión y las clases,
integrando desde el comienzo de la formación la investigación basada en la evidencia y la PBE en

un lazo cíclico de retroalimentación (Barkham y Mellor-Clark, 2003), asistiéndolos para re se
conviertan en científicos en sus agencias comunitarias.
Se han ofrecido algunos modelos útiles para la integración de EBP y la práctica en los
programas MFT (por ejemplo, Gouze y Wendel, 2008; Patterson et al., 2004; Williams et al., 2006).
Por ejemplo, Gouze y Wendel (2008) propusieron nueve módulos clínicamente relevantes para la
evaluación y la intervención, y un proceso para evaluar la mejor evidencia en la literatura para
elegir e integrar intervenciones que respondieran en forma integral a la presentación de la familia.
Sugieren además un proceso continuo de evaluación del proceso de cambio y la adaptación de las
intervenciones elegidas de acuerdo a la evaluación. En esta forma, los clínicos desarrollan un
“manual de trabajo del tratamiento en salud mental” (p. 269) que no es un modelo específico, sino
que un proceso integrativo basado en la evidencia. Similarmente, Patterson et al. (2004) y Williams
et al. (2006) propusieron un modelo que ayuda a los clínicos a convertirse en mejores
consumidores de la investigación. Sin embargo, los modelos actuales de integración EBO no dan
énfasis a las variables del terapeuta al escoger las intervenciones (como el estilo y la
epistemología), lo cual creemos que es esencial para una integración exitosa. La supervisión
clínica juega un rol importante en la promoción de EBP y la práctica clínica y, por consiguiente,
podría ser revisada para lograr esta meta.
La supervisión implica, entonces, la incorporación de un proceso cíclico de evaluación y
adaptación. Específicamente, los estudiantes podrían revisar sus casos en la supervisión,
conceptualizar cada caso desde diferentes modelos, incluyendo enfoques modernistas y
posmodernos, y encontrar áreas específicas para la intervención. El siguiente paso es realizar una
búsqueda de la literatura, donde puede ser útil el modelo propuesto por Patterson et al. (2004) y
Williams et al. (2006). Los autores propusieron algunos pasos para realizar la búsqueda, incluidas
las formas para seleccionar y tener acceso a los artículos, cómo evaluar la calidad de los estudios
encontrados, y métodos para sintetizar en una forma aplicable la información obtenida. (Para una
herramienta práctica para ayudar a los clínicos a plantearse interrogantes relevantes acerca de los
estudios y su aplicabilidad para sus clientes, véase la tabla 1, “Forma de revisión crítica para la
terapia” en Patterson et al. (2004, p. 186).
Después de buscar literatura EBP relevante, los estudiantes pueden decidir qué
intervenciones son clínicamente apropiadas, basados en sus estilos epistemológicos, preferencia,
evidencia de la investigación, y las variables sobresalientes del cliente y el contexto. Los
estudiantes después evaluarán la implementación del modelo elegido en su contexto de práctica, y
suministrarán evidencia acerca de la efectividad del modelo a las circunstancias específicas del
caso, y el modo en que será necesario modificarlo para que se adapte al cliente específico.
Después de modificar la intervención, los estudiantes pueden implementar la intervención
modificada en la siguiente sesión y obtener nuevamente retroalimentación de parte de sus
supervisores. Este proceso deberá repetirse semanalmente, hasta el término de la terapia con el
cliente específico.

Este proceso cíclico continuo de evaluación, implementación, retroalimentación y
modificación, permitirá a los terapeutas obtener información acerca de los procesos de cambio del
cliente durante la terapia, y obtendrán retroalimentación de la efectividad de sus intervenciones
durante la terapia (resultados proximales) en lugar de sólo los resultados finales al término del
tratamiento (Sprenke, 2003). En esta forma, los procesos iniciales y secundarios de evaluación e
implementación pueden ser integrados en la creación de un clínico “bilingüe” que tiene la habilidad
para retroceder y avanzar entre esos dos dominios (investigación basada en la evidencia y PBE), y
hacer intervenciones hechas a medida que están apoyadas empíricamente, mientras que el mismo
tiempo toma en cuenta las circunstancias específicas y el contexto de cada cliente, así como
también la epistemología y el estilo del terapeuta.
Los supervisores en los programas de entrenamiento MFT tendrían un rol principal de crear
el cambio en el campo, entrenando a la siguiente generación de clínicos. Muchos supervisores
están entrenados en un enfoque de experto, el cual generalmente no es un modelo basado en la
evidencia (Sprenkle, 2003). En la medida que los mejores modelos de rol para los terapeutas
nuevos son aquellos que practican lo que enseñan, los supervisores tendrán que estar bien
versados en las prácticas EBP y los enfoques posmodernos, y sentirse cómodos con el proceso de
integración e individualización de los tratamientos. Los programas MFT pueden apoyar
adicionalmente a los supervisores por medio del entrenamiento y talleres de EBP y enfoques
posmodernos; y suministrando supervisores de los supervisores en la implementación del nuevo
modelo de supervisión.
Para facilitar la flexibilidad en el pensamiento, puede ser útil un equipo de dos supervisores
con posiciones epistemológicas y preferencias prácticas diferentes para el mismo grupo de
supervisión, para permitir una mirada más amplia de la psicoterapia y una integración de filosofías
aparentemente contradictorias. Considerando que un equipo de dos supervisores no es siempre
factible y puede ser costoso, vemos esto como una solución temporal hasta que los supervisores
hayan recibido el tratamiento que necesitan para estar bien versados en más enfoques modernos,
postmodernos y enfoques basados en la evidencia. Efectuar supervisión de ese modo enseñará a
los terapeutas futuro que hay más de una forma ”correcta” de hacer terapia, por medio de la
utilización de enfoques y modelos diferentes, e intervenciones hechas a medida de los tratamientos
efectivos.

REFERENCIAS

Alexander, J. J., Robbins, M. S., & Sexton, T. L. (2000). Family-based interventions with older, at-risk youth:
From promise to proof to practice. Journal of Primary Prevention, 42, 185-205.
American Association for Marriage and Family Therapy, Clinical Competencies Task Force. (2003). Proposed
competencies. Washington, DC: Author.
Anderson, H. (1997). Conversation, language and possibilities: A postmodern approach to therapy. New York:
Basic Books.
Arthur, A. R. (2000). The personality and cognitive-epistemological traits of cognitive-behavioral and
psychoanalytic psychotherapies. British Journal of Medical Psychology, 73, 243-257.

Arthur, A. R. (2006). Who do you think you are? A study of how psychotherapists' styles affect orientation
choice and practice. In D. Loewenthal & D. Winter (Eds.), What is psychotherapeutic research? (pp.
295313). London: Karnac Books.
Bakken, S., & Jones, D. A. (2006). Editorial: Contributions to translational research for quality health outcomes.
Nursing Research, 55, S1-S2.
Barkham, M., & Mellor-Clark, J. (2003). Bridging evidence-based practice and practice-based evidence:
Developing a rigorous and relevant knowledge for psychological therapies. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 10, 319-327.
Bateson, G. (1951). Psychiatric thinking: An epistemological approach. In J. Ruesch & G. Bateson (Eds.),
Communication: The social matrix of psychiatry (pp. 228-256). New York: Wiley.
Bateson, G. (1971). The cybernetics of "self: A theory of alcoholism. Psychiatry: Journal for the Study of
Interpersonal Processes, 34, 1-18.
Blow, A. J., & Sprenkle, D. H. (2001). Common factors across theories of marriage and family therapy: A
modified Delphi study. Journal of Marital and Family Therapy, 27, 385-401.
Blow, A. J., Sprenkle, D. H., & Davis, S. D. (2007). Is who delivers the treatment more important than the
treatment itself? The role of the therapist in common factors. Journal of Marital and Family Therapy, 33,
298-317.
Blumer, H. (1969). Symbolic interactionism: Perspective and method. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Aronson.
Bracken, P. (2003). Postmodernism and psychiatry. Current Opinion in Psychiatry, 16, 673-677.
De Simone, J. (2006). Reductionist inference-based medicine, i.e. EBM. Journal of Evaluation in Clinical
Practice, 12, 445-449.
Epstein, N., Schlesinger, S. E., & Dryden, W. (Eds.). (1988). Cognitive-behavioral therapy with families. New
York: Brunner/Mazel.
Faulkner, A., & Thomas, P. (2002). User-led research and evidence-based medicine. British Journal of
Psychiatry, 180, 1-3.
Ford, S., Schofield. T., & Hope, T. (2003). What are the ingrethents for successful evidence-based client
choice consultation? A qualitative study. Social Science & Medicine, 56, 589-602.
Ginexi, E. M., & Hilton, T. F. (2006). What's next for translational research? Evaluation and the Health
Professions, 29, 334-337.
Gouze, K. R., & Wendel, R. (2008). Integrative model-based family therapy: Applications and training. Journal
of Marital and Family Therapy, 34, 269-286.
Granvold, D. K. (1996). Constructivist psychotherapy. Families in Society: The Journal of Contemporary
Human Services, 77, 345-359.
Henggeler, S. W., Pickrel, S. G., & Brondino, M. J. (1999). Multisystemic treatment of substance abusing and
dependent delinquents: Outcomes, treatment fidelity, and transportability. Mental Health Services
Research, 1, 171-184.
Hodgson, J. L., Johnson, L. N., Ketring, S. A., Wampler, R. S., & Lamson, A. L. (2005). Integrating research
and clinical training in marriage and family therapy training programs. Journal of Marital and Family
Therapy, 31, 75-88.
Homans, G. C. (1961). Social behavior: Its elementary form. New York: Harcourt, Brace & World.
Horn, S., & Gassaway, J. (2007). Practice-based evidence study design for comparative effectiveness
research. Medical Care, 45, 50-57.
Johnson, L. N., Sandberg, J. G., & Miller, R. B. (1999). Research practices of marriage and family therapists.
The American Journal of Family Therapy, 27, 239-249.
Johnson, S., & Greenberg, L. (1988). Emotionally focused therapy for couples. New York: Guilford Press.
Johnson. S. M., & Lebow, J. (2000). The "coming of age" of couple therapy: A decade review. Journal of
Marital and Family Therapy, 23, 175-183.
Johnson, S., & Talitman, E. (1997). Predictors of success in emotionally-focused marital therapy. Journal of
Marital and Family Therapy, 23, 135-152.
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and
practice, enhance the knowledge base, and improve client care. American Psychologist, 62, 146-159.
Keeney, B. (1979). Ecosystemic epistemology: An alternative paradigm for diagnosis. Family Process, 18, 1
?129.

Keeney, B. P. (1982). What is an epistemology of family therapy? Family Process, 21, 153-168.
Kuhn, T. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press.
Larner, G. (2004). Family therapy and the politics of evidence. Journal of Family Therapy, 26, 17-39.
Laugharne, R. (2004). Psychiatry in the future. Psychiatric Bulletin, 28, 317-318.
Laugharne, R., & Laugharne, J. (2002). Psychiatry, postmodernism and post normal science. Journal of the
Royal Society of Medicine, 95, 207-210.
Liddle, H. A. (1991). Empirical values and the culture of family therapy. Journal of Marital and Family Therapy,
17. 327-348.
Liddle, H. A. (1999). Theory development in a family-based therapy for adolescent drug abuse. Journal of
Clinical Child Psychology, 28, 521-532.
Liddle, H. A., Rowe, C. L., Gonzalez, A., Henderson, C. E., Dakof, G. A., & Greenbaum, P. E. (2006). An
empirically supported and culturally specific engagement and intervention strategy for African American
adolescent males. American Journal of Orthopsychiatry, 75, 215-225.
Lipchik, E. (2002). Beyond technique in solution-focused therapy. New York: Guilford Press.
Lyddon, W. J. (1989). Personal epistemology and preference for counseling. Journal of Counseling
Psychology, 36, 423-429.
Lyddon, W. J. (1990). First- and second-order change: Implications for rationalist and constructivist cognitive
therapies. Journal of Counseling and Development, 69, 122-127.
Mahoney, M. J. (1991). Human change processes. New York: Basic Books.
McCollum, E. E., & Stith, S. M. (2002). Leaving the ivory tower: An introduction to the special section on doing
marriage and family therapy research in community agencies. Journal of Marital and Family Therapy, 28, 5-
7.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Murray, M. (1997). A narrative approach to health psychology. Journal of Health Psychology, 2, 9-20.
Neimeyer, R. A. (1993). Constructivism and the cognitive psychotherapies: Some conceptual and strategic
contrasts. Journal of Cognitive Psychotherapy, 7, 159-171.
Neimeyer, R. A., & Morton, R. J. (1997). Personal epistemologies and preferences for rationalist versus
constructivist psychotherapies. Journal of Constructivist Psychology, 10(2), 109-123.
Neimeyer, R. A., Prichard, S., Lyddon, W. J., & Sherrard, P. A. D. (1993). The role of epistemic style in
counseling preference and orientation. Journal of Counseling and Development, 71, 515-523.
Nelson, T. S., Chenail, R. J., Alexander, J. F., Crane, D. R., Johnson, S. M., & Schwallie, L. (2007). The
development of core competencies for the practice of marriage and family therapy. Journal of Marital and
Family Therapy, 33, 417-438.
Patterson, J. E., Miller, R. B., Carnes, S., & Wilson, S. (2004). Evidenced-based practice for marriage and
family therapists. Journal of Marital and Family Therapy, 30, 183-195.
Pocock, D. (1995). Searching for a better story: Harnessing modern and postmodern positions in family
therapy. Journal of Family Therapy, 17, 149-173.
Rabkin, R. (1977). Strategic psychotherapy. New York: Basic Books.
Robbins, M., Alexander, J., & Turner, C. (2000). Disrupting defensive family interactions in family therapy with
delinquent adolescents. Journal of Family Psychology, 14, 688-701.
Roberts, G. (2000). Narrative and severe mental illness: What place do stories have in an evidence-based
world? Advances in Psychiatric Treatment, 6, 432-441.
Royce, J. R. (1964). The encapsulated man: An interdisciplinary essay on the search for meaning. Princeton,
NJ: Van Nostrand.
Royce, J. R., & Moss, L. P. (1980). Psycho-epislemological profile manual. Edmonton, Canada: University of
Alberta Press.
Royce, J. R., & Powell, A, (1983). Theory of personality and personal differences: Factors, systems,
processes. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Saferstein, J. A. (2007). The relationship between therapists' epistemology and their therapy style, working
alliance, and the use of specific interventions. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences
and Engineering, 6S(I-B), 634-707.
Sandberg, J. G, Johnson, L. N., Robila, M., & Miller, R. B. (2002). Clinician identified barriers to clinical
research. Journal of Marital and Family Therapy, 28, 61-67.
Schacht, T. E., & Black, D. A. (1985). Epistemological commitments of behavioral and psychoanalytic

therapists. Professional Psychology: Research and Practice, 16, 316-323.
Sexton, T., Ridley, C, & Kleiner, A. (2004). Beyond common factors: Multilevel-process models of therapeutic
change in marriage and family therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 30, 131-149.
Simon, G. (2006). The heart of the matter: A proposal for placing the self of the therapist at the center of family
therapy research and training. Family Process, 45, 331-344.
Small, S. (1995). Action-oriented research: Models and methods. Journal of Marriage and the Family, 57,
941955.
Sprenkle, D. H. (2003). Effectiveness research in marriage and family therapy: Introduction. Journal of Marital
and Family Therapy, 29, 85-96.
Strano, J. D. (1990). Epistemic style and therapist theoretical orientation and background: A national survey of
family therapy professionals. Dissertation Abstracts International, 50(11-B), 5015.
Strieker, G. (1992). The relationship of research to clinical practice. American Psychologist, 47, 543-549.
Susman, G, & Evered, R. (1978). An assessment of the scientific merits of action research. Administrative
Science Quarterly, 23, 582-603.
Troost, K. M., & Filsinger, E. (1993). Emerging biosocial perspectives on the family. In P. G. Boss, W. J.
Doherty, R. LaRossa, W. R. Schumm, & S. K. Steinmetz (Eds.), Sourcebook of family theories and
methods (pp. 677-710). New York: Plenum Press.
Vincent, N., & LeBow, M. (1995). Treatment preferences and acceptability: Epistemology and locus of control.
Journal of Constructivist Psychology, 8, 81-96.
White, J., & Klein, D. (2008). Family theories (3rd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage.
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.
Williams, L. M., Patterson, J. E., & Miller, R. B. (2006). Panning for gold: A clinician's guide to using research.
Journal of Marital and Family Therapy, 32, 17-32.
Worrall, J. (2003). Normal science and dogmatism, paradigms and progress: Kuhn 'versus' Popper and
Lakatos. In T. Nichols (Ed.), Thomas Kuhn. (pp. 65-100). Cambridge: Cambridge University Press.

23 Tratamientos Psicológicos Que Ocasionan Daños

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

23 Tratamientos Psicológicos Que Ocasionan Daños

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Hipnópolis, Año 9, N° 8-9, Octubre-Noviembre de 2011 2

También podría gustarte