1. Caso clínico.

APELLIDOS Y NOMBRES: CAMA:

HORA Y EVALUCION DEL PACIENTE FIRMA

FECHA
15:00 PM INGRESA PACIENTE MASCULINO DE 90 AÑOS DE EDAD, EN JESSIKA
SERVCIO DE URGENCIAS, ACOMPAÑADO DE FAMILIAR, EN ARCOS
POSCION SUPINO, INCONSIENTE, DESORIENTADO. FAMILIAR
REFIERE QUE TIENE ANTECEDENTES HTA, DM 1 Y CONSUMIDOR
ACTIVO DE ALCOHOL. A LA VALORACION CEFALOCAUDAL SE
EVIDENCIA, HEMATOMA EN LA PARTE DERECHA DEL ROSTRO,
CON GLASGOW 12/15, CON PARALISIS HEMIPLEJIA Y ANISOCORIA,
CON SIGNOS VITALES; T: 37.5 °C, TA: 150/100MMHG, FC: 130 PPM,
G: 160MG/DL, SPO2: 98%, FR: 12RPM. PENDIENTE NUEVA
VALORACION, TOMAR RX Y TAC
CRANEO_______________________________________________

16:00PM TRASLADO PACIENTE MASCULINO AL SERVICIO DE RX, EN JESSIKA

CAMILLA, POSICON SUPINO, EN COMPAÑÍA DE CAMILLERO, AXU ARCOS
DE ENFERMERIA, PENDIENTE TAC CRANEO Y NUEVA
VALORACION____________________________________________
7:00AM RECIBO PACIENTE PACIENTE DE 90 AÑOS DE EDAD, EN SERVICO JESSIKA
DE URGECIAS, ACOMPAÑADO DE FAMILAR, EN POSICION SUPINO, ARCOS
INCOSIENTE, DESORIETADO. CON ANTECEDENTES HTA, DM 1 Y
CONSUMIDOR ACTIVO EN ALCOHOL. A LA VALORACION
CEFALOCAUDAL SE EVIDENCIA, HEMATOMA EN LA PARTE
DERECHA DEL ROSTRO, CON GLASGOW 12/15, CON PARALISIS
HEMIPLEJIA Y ANISOCORIA, CON SIGNOS VITALES; T: 37.5 °C, TA:
150/100MMHG, FC: 130 PPM, G: 160MG/DL, SPO2: 98%, FR: 12RPM.
PENDIENTE NUEVA VALORACION Y TAC
CRANEO_____________________________

8:00AM CANALIZACION EN DORSO DE LA MANO DERECHA CON JELCO #18 JESSIKA

CONECTADO A EQUIPO MACROGOTEO + BURETROL. ARCOS

9:00AM SIGNOS VITALES; T:36.5 °C, TA:120/80MMHG, FC: 100PPM, G: JESSIKA

100MG/DL, SPO2: 98%, FR: 12RPM ARCOS

10:00AM TRASLADO DE PACIENTE A TOMOGRAFIA.

HORA Y EVOLUCION DEL PACIENTE FIRMA

FECHA
19:00PM INGRESA PACIENTE MASCULINO, EN SERVICIO DE URGENCIAS, EN JESSIKA
CAMILLA, EN POSICION SUPINO, EN COMPAÑÍA DE PARAMEDICOS, ARCOS
INCOSIENTE, DESORIENTADO. CON DX POLITRAUMATISMO POR
ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO. A LA VALORACION
CEFALOCAUDAL SE EVIDENCIA, GLASGOW 8/15, DETERIORO
NEUROLOGICO, HEMORRAGIA NASAL Y OIDO, ABDOMEN EN
TABLA, A LA PALPACION PROFUNDA, HERIDA EN EL AREA
MAXILAR Y PROXIMAL A CAVIDAD BUCAL, COLLAR ORTOPEDICO,
DEFORMIDAD EN FEMUR DERECHO, IZQUIERDO Y EXPOSICION
OSEA. SIGNOS VITALES; T: 37.8 °C, FC: 120PPM, TA: 130/90 MMHG,
SPO2: 89 %. PENDIENTE TOMAR RX, TAC DE
CRANEO._______________________________________________
20:00PM TRASLADO PACIENTE MASCULINO AL SERVCIO DE RX EN CAMILLA JESSIKA
POSCION SUPINO, EN COMPAÑÍA DE CAMILLERO, AUXILIAR DE ARCOS
ENFERMERIA_________________________________

21:00PM CANALIZACION EN DORSO DERECHO DE LA MANO CON JELCO #20 JESSIKA

+ TAPON HEPARINIZADO, CONECTADO A MICROGOTEO + ARCOS
BURETROL, CON LIQUIDOS INTRAVENOSOS.__________________
22:00PM SIGNOS VITALES; T: 37 °C, FC: 100PPM, TA: 120/80 MMHG, SPO2: 95 JESSIKA
%. ____________________________________________________ ARCOS
23:00PM CURACION DE HERIDA MAXILAR Y CAVIDAD BUCAL CON
SOLUCION JABONOSA, ANTISEPTICA, ALCOHOL Y GASA.
1:00AM TRASLADO DE PACIENTE, AL SERVICIO DE TOMOGRAFIA CRANEO JESSIKA
EN CAMILLA POSICION SUPINO, EN COMPAÑÍA DE CAMILLERO Y ARCOS
AUXILIAR DE ENFERMERIA_____________________
3:00AM HIGIENE CORPORAL DEL PACIENTE_________________________ JESSIKA
ARCOS
_________________________________________________________
4:00AM SIGNOS VITALES; T: 37.5 °C, FC: 100PPM, TA: 120/80 MMHG, SPO2: JESSIKA
98%______________________________________________________ ARCOS

7:00AM ENTREGO PACIENTE MASCULINO, EN SERVICIO DE URGENCIAS JESSIKA

EN CAMA 8, EN POSICION SUPINO, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, ARCOS
COSIENTE, ALIRGIDO, Y ORIENTADO EN LUGAR, DESORIENTADO
EN TIEMPO Y PERSONA. SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS. A LA
VALORACION CEFALOCAUDAL, SE EVIDENCIA HERIDA CON
CURACION, CON COLLAR ORTOPEDICO, CANALIZADO EN DORSO
DERECHO DE LA MANO CON JELCO # 20 + TAPON HEPARINIZADO,
CONECTADO A MICROGOTEO + BURETROL, CON LIQUIDOS
INTRAVENOSOS. DEFORMIDAD EN FEMUR DERECHO Y IZQUIERDO
CON EXPOSICION OSEA, CON SIGNOS VITALES; T: 37.5 °C, FC:
100PPM, TA: 120/80 MMHG, SPO2: 98%. PENDIENTE VALORACION
MÉDICA.