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GuaclnicadeSoportevitalavanzadodeladulto

Soportevitalavanzadodeladulto
Fechadelaltimarevisin:18/02/2016

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Qutenemosquetenerencuenta?
3. AlgoritmoSVA
4. Causasreversiblesdeparadacardiorrespiratoria
5. Otrasconsideraciones
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Elsoportevitalavanzado(SVA)nospermitirreanimaraunpacienteenparadacardiorrespiratoriasiguiendounalgoritmode
actuacin,quenosprotocolizalasmaniobrasarealizaryfrmacosaadministrar,segnlacausauorigendelaparada
cardiorrespiratoriaenlaquenosencontramos,siendoelmdicoresponsableelquedeterminarentodomomentoquramadel
algoritmoseguiryanalizarlascausasprobablesquehanllevadoalenfermoalasituacin,actuandosobrestas.Sinoserevierten
lascausasdelaparadacardiorrespiratorialasprobabilidadesdexitosonmnimas.CuandoserealizanmaniobrasdeSVAno
debemosolvidarnosnuncadeseguirrealizandomaniobrascorrectasdemasajecardiacoyventilacin,yaqueslostasyla
desfibrilacinprecozhandemostradomejoradelasupervivenciaalaltahospitalaria.
Laintubacinprecozylaadministracindefrmacosnohandemostradoaumentarlasupervivenciaalaltahospitalaria.

Qutenemosquetenerencuenta?
PuestoqueelSVBesesencialparaelxitoenlaparadacardiorrespiratoria,recordarquesegnlasguasdelaEuropean
ResuscitationCouncil2015lascompresionesdebenrealizarseenrelacin30:2respectoalasventilacionesderescate(conuna
profundidadde5cmeneladultomedio,peronomsde6cmyconunafrecuenciade100120xysedebepermitirqueeltraxse
expandatotalmente)(StiellIG,2014)dandoprioridadaestascompresionestorcicas,queserealizarnenelcentrodeltrax(mitad
inferiordelesternn)ytansloseinterrumpirnpararealizarlas2ventilacionesderescatealtrminodelas30compresiones(no
demorarmsde10segundospararealizarlasventilaciones)yparaanalizarelritmocada2minutos5ciclosde30:2,ydebeserel
lderdelequipoelquedebemonitorizarlaefectividaddelasmismasycambiarcada2minutoslosproveedoresdelascompresiones
sistassonsubptimas.
Lasventilacionesderescateserealizarnennmerode810porminuto(unacada68segundos,cuandolavaareaest
optimizadacontuboendotraqueal,mascarillalarngeaocombitubo)paranoaumentarlapresinintratorcicaeinterferirenla
perfusincoronaria.Elperiododeinsuflacinnosersuperioraunsegundoyseadministrarunvolumendeairesuficienteparaque
eltraxdelpacienteascienda.Nosinteresaqueeloxgenolleguealosrganosvitalesdelpacientesincompresionesefectivasla
hiperoxigenacinnosalvavidas.
PorestarazndebemospriorizarlascompresionestorcicasdeinmediatoalreconocerunaPCRylaesperadel
desfibriladornoesexcusaparanoiniciarlas.
SlointerrumpiremoslascompresionestorcicaspararealizardesfibrilacinyenestecasolasnuevasguasdeRCPde
ERCrecomiendanminimizarlasinterrupcionesenlascompresionestorcicasdurantemenosde5segundosparaintentarla
desfibrilacinynosuspenderlasdurantelacargadeldesfibrilador.
Semantieneelnfasisenelusodeparchesautoadhesivosparaladesfibrilacinyunaestrategiaparaminimizarlaspausas
predescarga,aunqueseadmitequelaspalasdeldesfibriladorseutilicenenalgunosmbitos.
Respectoalamonitorizacinsehaceunmayornfasisenlautilizacindecapnografaconformadeondaparaconfirmary
monitorizardeformacontinualaposicindeltuboendotraquealylacalidaddelarecuperacindelacirculacinespontnea
(RCE)(DezPicazoLD,2009).
Elusorutinariodedispositivosmecnicosdecompresionestorcicasnoestrecomendado,aunquesonunaalternativarazonableen
situacionesenlasquenoesfactiblerealizarcompresionestorcicasdealtacalidadolaseguridaddelreanimadorestcomprometida
(HazinskiMF,2015).

AlgoritmoSVA
Losritmoscardacosasociadosalaparadacardiorrespiratoriasedividenendos:
1.Ritmosdesfibrilables:taquicardiaventricularsinpulso(TVSP)yfibrilacinventricular(FV).
Ladesfibrilacinenlos35primerosminutosdelcolapsopuedeproducirtasasdesupervivenciatanaltascomode5070%(Neumar
RW,2015).
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Enaproximadamenteel25%delasparadascardiacas,tantointracomoextrahospitalarias,elprimerritmomonitorizadoesFV/TV.
LaFV/TVtambinseproducirenalgunafasedelaresucitacinenaproximadamenteel25%delasparadascardiacasconunritmo
inicialdeasistoliaoAESP.
Losparchesautoadhesivosdedesfibrilacintienennumerosasventajassobrelaspalasmanualesydeberanserutilizadassiempre
cuandoestndisponibles(CebulaG,2012).

Unavezconfirmadalaparadacardiaca,busqueayudaeinicielaRCPempezandoporlascompresionestorcicas,conunarelacin
30:2.Cuandollegueeldesfibriladorcontinelascompresionestorcicasmientrasuncompaerocargaeldesfibrilador,interrumpalas
compresionesbrevementeparaaplicarunadescargade360Julscondesfibriladormonofsicoy150200conbifsico.Inclusoun
retrasodeslo510segundosenlapausapredescargareducirlasposibilidadesdexitodelamisma.
Yanoserecomiendaunperiodopreestablecidoderesucitacincardiopulmonar(RCP)antesdelaresucitacinextrahospitalaria
despusdeunaparadacardiacanopresenciadaporlosserviciosdeemergenciasmdicas(PerkinsGD,2015).
UnavezaplicadaladescargacontinuaremosinmediatamenteconmaniobrasdeRCPempezandoporlascompresionestorcicasy
slocomprobaremoslaexistenciadepulsodespusde5ciclosde30:2osihayindiciosevidentesderespuesta.Inclusosila
desfibrilacinhasidoexitosa,elmiocardioquedaraturdidoofreciendoungastocardiacomnimoquenonospermitirpalparelpulso
enlamayoradelasocasiones,retrasandolasmaniobrasdeRCPencasodeintentarloycomprometiendoportantoelmiocardio.
EstaeslaraznporlaquecontinuamoslasmaniobrasdeRCPinmediatamentedespusdeladescargasincomprobarelpulso.
AlosdosminutosdelaprimeradescargainterrumpiremosbrevementelasmaniobrasdeRCPparamirarelmonitor,realizandouna
segundadescargasipersisteFVoTVSP(entre150200Jendesfibriladoresbifsicosy360enmonofsicos).
Alosdosminutosdelasegundadescargacomprobaremoselritmoenelmonitorysielpacientecontinaconritmodesfibrilable
daremosunaterceradescarga,seguiremoslaRCPyadministraremos1mgdeadrenalinaevy300mgdeamiodaronaev
seguidosde20ccdesuerofisiolgicooglucosadoal5%,levantandolaextremidadporlaqueseaplicanlosfrmacosparaayudar
aladistribucindelmismo.
Lavadeeleccinparalaadministracindelfrmacoeslavaendovenosaysialcabode90segundosnosomoscapacesde
conseguirunaccesovenoso,debemosutilizarlavaintrasea.Actualmentelavaendotraquealnoserecomiendaenadultos.
LasecuenciaapartirdeestemomentoesdrogachoqueRCPvaloracindelritmo.
Cuandomiramoselmonitoralos2minutosdelchoqueslointentaremospalparelpulsoenelcasodeencontrarunritmoorganizado.
NointerrumpiremoslasmaniobrasdeRCPparapalparelpulsosalvoqueelpacientemuestresignosdevida.
Elalgoritmocontinaconlamismasistemtica,mientrascontinaunritmodesfibrilable.Sepuedeadministrarunasegundadosis
de150mgdeamiodaronasipersisteorecurrelaFVoTVSP.

ProtocolodeFVyTVsinpulso

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Paradacardiaca:ritmodesfibrilable
Otrofrmacoatenerencuentaenestaramadelalgoritmoeselsulfatodemagnesioquesevalorarenlassiguientessituaciones:
FVrefractariaachoquesenpresenciadeposiblehipomagnesemia.
Taquiarritmiasventricularesenpresenciadeposiblehipomagnesemia.
TorsadesdePointes.
Toxicidaddigitlica.
Podemossospecharhipomagnesemiaencasodetomadediurticostiazdicosenexcesoenelcontextodelassituacionesdescritas.
Encuantoalaprescripcindebicarbonatosdico,seadministrarunadosisde50mEqevenloscasosquesospechemos
hiperpotasemia,intoxicacinportricclicos,oacidosismetablicaseverapreexistente.Noadministrardeformarutinariaentodaslas
PCR.Intentaremosadministrarloporunavadiferentealrestodefrmacos.
Aclaracionesrespectoaritmosdesfibrilables:
Anteladudadeunafibrilacinfinaoasistolia,incrementaremoslaamplituddelasealderegistroenelmonitorysinohay
modificacionesdelaimagenregistradacasicontodaprobabilidadestaremosanteunaasistoliayharemoshincapienunas
compresionesefectivas,paravalorarelmonitoryritmosiprocedealos2minutoso5ciclosdeRCP.
EnlasguasdelaERCyAHAde2005serecomendabaunbreveperiododeRCPentre1y3minutosparaaquellasparadas
cardiacasnopresenciadas,posteriormenteen2010,starecomendacinquedabaacriteriodelreanimadorenfuncindela
interpretacindelosvoltajesdelritmodedesfibrilacin,aconsejandounadescargaelctrica.Actualmenteserecomiendalaestrategia
detresdescargassucesivassiesprecisoenparadaspresenciadasconritmodeFV/TVSP(PerkinsGD,2015).
TambinseconsideralaaplicacindehastatresdescargasconsecutivasenFV/TVpostcirugacardiacaparaevitarladehiscenciade
lassuturasvascularesduranteelmasajecardiacoefectivo.
Elgolpeprecordialtieneunatasadexitomuybajaparalacardioversindeunritmodesfibrilableyslotendrxitosiseaplicaen
lossegundosposterioresalritmodesfibrilable.Considerarelgolpeprecordial(golpesecoenelesternnconelbordecubitaldelpuo
desdeunadistanciade20cmdeltrax)anteuncolapsosbitopresenciadocuandoeldesfibriladornoestamanoinmediatamente.
AntelapresenciadeunafibrilacinfinaenunmonitorenpacienteenPCRysiempreycuandoestamaniobranoretraseelusodel
desfibriladorestaraindicadolarealizacindelgolpeprecordialporpersonalentrenado.Ungolpeprecordialesmsprobableque
tengaxitopararevertirunaTVaritmosinusal.Entodosloscasosconxitocomunicados,elgolpeprecordialfuedadodentrodelos
10primerossegundosdelaFV.
2.Ritmosnodesfibrilables:asistoliaydisociacinelectromecnica(DEM)oactividadelctricasinpulso(AESP).
ElprotocoloparaelmanejodeasistoliayDEMoAESPsinpulsoesmuyparecido,yporestaraznesmuyprcticoestudiarlosenun
mismoesquemaparahacermsfcilsuabordajeycomprensin.
Elfrmacoestrellaenestaramadelalgoritmoeslaadrenalinaporsupotenciainotrpicayvasoconstrictora.Estefrmacodebeser
administradoaraznde1mgendovenosocada35minutos,porlocualaefectosprcticosyparaunamejorcoordinacinse
administracada4minutoso2ciclos.Debeadministrarseseguidade20ccdesuerofisiolgicooglucosadoal5%yposteriorelevacin
delaextremidad.
LaatropinayanoseconsideracomofrmacoderutinaenlaparadacardiacaporasistoliaoDEM/AESPysloseadministrara
criteriodelfacultativo,segnlacausadelaparadacardiaca.
Nuevamenteinsistirenqueelalgoritmoserealizarsegnelritmoencontradoenelmonitor,peroquenicamentesalvarlavidadel
pacientelareversindelacausaquelehallevadoalasituacindePCR(quesecomentarnmsadelante,como4Hsy4Ts).

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LaidentificacindelacausadePCRnodesfibrilableysutratamientohacequesedupliquelaposibilidaddesupervivencia.El
tratamientodelacausadelaPCRnodebeinterferirenunaRCPbsicadecalidad(tratarlacausadePCRnoesexcusapararealizar
unainadecuadaRCPbsica).

Protocolodeasistoliayactividadelctricasinpulso

Paradacardiaca:ritmonodesfibrilable

Causasreversiblesdeparadacardiorrespiratoria
Lascuatro"Haches"
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hipo/Hiperkalemia/Metablicas.
Hipotermia.

Lascuatro"Tes"
NeumotraxaTensin.
Taponamientocardiaco.
Txicos.
Trombosiscoronariaopulmonar.

Otrasconsideraciones
Laintubacinorotraqueal(IOT)deunpacienteenparadacardiorrespiratorianoesimprescindiblesiseconsigueventilar
correctamentealpaciente.Cuandoseintubaaunpacientesepierdeuntiempoenelcualnoseestnrealizandocompresiones
torcicasyportantoespreferiblequelarealiceunfacultativoentrenadoenlatcnica,yaserposiblenosedebeinterrumpirlas
compresionesexceptoenelmomentodepasareltuboorotraqueal,realizandolavisualizacinconlaringoscopiomientrassecontina
conlascompresionestorcicas.Lamascarillalarngeapuedeserunabuenaopcinenuncentrodesalud,peronosellalavaarea
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conlamismaseguridadquelaIOT.
Lasnuevasguasreconoceneldaopotencialdelahiperoxiadespusdeconseguirelretornoalacirculacinespontneay
recomiendanelajustedeoxgenomediantecontroldesaturacinporpulsioximetraogasometraarterialparaobtenerunasaturacin
de9498%(NeumarRW,2015).
SepuedeutilizarlamonitorizacincontinuadeCO2espirado(EtCO2)paraindicarlacalidaddelaRCP,aunquenosehaestablecido
unobjetivoptimodeEtCO2unvalorinferiora10mmHgserelacionaconunfracasodelaRCPydeberamosmejorarlacalidadde
lascompresionestorcicasenestecaso(HeradstveitBE,2012).
Lasguasdel2015delaERCestablecenunaseccinnuevarespectoalascuraspostreanimacinexitosaencolaboracinconla
SociedadEuropeadeCuidadosIntensivos(ESICM)yreconocenlaimportanciadeunoscuidadospostresucitacindealtacalidad
comouneslabnvitalenlacadenadesupervivencia.Siguenincidiendoenelcontroldetemperaturayglicemia.
Loscambiosmsimportantesenestoscuidadosdesdeel2010,son:
ElnfasisenlanecesidaddecateterismocoronariourgenteyICP(intervencincoronariapercutnea)trasparadacardiaca
extrahospitalariadeprobablecausacardiaca(NolanJP,2015).
Elmanejoconcontroldetemperaturaconobjetivode36Cenlugarde3234C.Laprevencindelafiebresiguesiendomuy
importante(HazinskiMF,2015).
Porreglageneral,despusde30minutosdemaniobrasdeSVA,sinobtenerpulsoenningnmomento,yhabiendocorregidolas
posiblescausasreversibles,valoraremoslasuspensindelareanimacin.Tambinasenloscasosenquedespusde10minutos
demaniobrasptimasdeSVApersistaunritmodeasistolia.
Nosoncandidatosareanimacincardiopulmonar:
EnfermoscontestamentovitalenelqueexpresansuvoluntaddenorecibirmaniobrasdeRCP.
Presenciadesignospositivosdemuerte.
Presenciadelesionesincompatiblesconlavida.
Evolucinfinaldeunaenfermedadterminal.
Valorarenedadavanzada,demenciasenilypluripatologa.
ValorarenPCRdemsde10minutosdeevolucinsinmaniobrasdeRCPbsica.
RecordarqueactualmentelasecuenciadeRCPparanioshasta8aos(apartirdelasprimeras24horasdevida)esde15:2para
dosreanimadoresyencasodeunsoloreanimadorseaplicarlamismasecuenciaqueeneladulto(30:2).
Lasdosisdefrmacosenniosson:0,1mg/kgdeadrenalinaparatodaslasdosisynosuperiora1mgporciclo,0,2mg/kgde
atropinasiprecisay5mg/kgdeamiodarona.Lasdescargaselctricassernde4Jporkilodepeso.
DebemosalargarlasmaniobrasdeRCPenahogados,electrocutados,yenPCRporfrmacos.Enparadasporposiblecausa
respiratoria(ahogamientos,traumastorcicos,intoxicacionesporalcoholydrogas)seinicialasecuenciadeRCPporlasventilaciones
derescate.
Lasupervivenciatrasunaparadacardiacainducidaporasfixiaesraraylossupervivientesgeneralmentetienenundeterioro
neurolgicograve.DurantelaRCP,esesenciallaventilacinpulmonarefectivaprecozconoxgenosuplementario.
Esconvenientealahoradeadministrarunfrmacofavorecersucirculacin,porloqueelevaremoslaextremidadporlacualse
administrayloacompaaremosdesueroterapia.Enelcasodeadministraramiodaronasediluirconsueroglucosadoal5%enuna
jeringade20ml.
LasrecomendacionesparaeltratamientofarmacolgicodurantelaRCPnohancambiadorespectoal2010,peroexisteunmayor
debateconrespectoalpapeldelosfrmacosenmejorarlosresultadosdelaparadacardiaca.
Laadministracindefrmacosporvaorotraquealesmuyerrtica,porloqueactualmenteseprefierelavaintraseaantesquela
administracinporeltuboorotraqueal.
Enhipotermia,deberamosreservarlaadministracindefrmacoshastaobtenerunatemperaturamnimade30Cylosintervalos
entredosisdeberansereldoblequeennormotermia.Lasdescargasenestospacientesdebenseramximapotenciaysinohan
respondidoalaterceradescarga,tambinlasreservaremoshastaunatemperaturacorporalde30gradososuperior.
Enpacientesobesossedebeconsiderarcambiaralosadministradoresdecompresionesconunafrecuenciamayorqueelintervalo
estndarde2minutos.Serecomiendaintubacinprecoz.
Enembarazadas,apartirdelasemana20degestacinserealizarRCPconcuaenelflancoderechodelapaciente,paraevitar
hipertensinportal.Considerarviabilidadfetalapartirdelasemana24degestacin.
Encuantoalaprevencindelaparadacardiaca,lasnuevasguasdelaERC2015incidenendossituacionesimportantes:
Lasospechaclnicayuntratamientoagresivopuedenprevenirlaparadacardiacaportrastornoselectrolticos.Porestarazn
lasnuevasguasproporcionanunaguaclnicasobreeltratamientodeemergenciadelahiperpotasemiaconriesgovital(Nolan
JP,2015).
Sehaelaboradounalgoritmodetratamientodelaparadacardiacatraumticaparapriorizarlasecuenciademedidasque
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puedensalvarlavida(pg.33deldocumentodeconsensodeERCConsejoespaol)(NeumarRW,2015).

PCR
(1)Intervalo30:2.CuandovaareaaisladaporIOT,puederealizarsedemaneraasincrnica.Aligualconmascarillalarngeao
combitubosiemprequelavaareaestbiensellada.EncasodefugaseguiremoslaRCPconsincronizacin30:2.
(2)SiPCRnopresenciada,yanoesnecesariorealizar2minutosdeRCPantesdeladescarga,sistaestindicada.
(3)Noesestrictamentenecesarioydeberallevarlaacabopreferentementeunexperto.Nodeberaninterrumpirselascompresiones
torcicasdurantelavisualizacindecuerdasysloparacolocarentuboendotraqueal.
(4)Recordarlas4Hsy4Ts.
(5)Atropinaacriteriodelfacultativosegnlascausasdelaparada.

Bibliografa
CebulaG,KrawczykP,KononowiczAA,KoszowskiM,OdrzywolekR,AndresJ.Manualdefibrillationusingpaddleswhichis
thebesttechnique?Resuscitation.201283(5):e1278.PubMedPMID:22306252.Textocompleto
DezPicazoLD,BarradoMuozL,PBlancoHermoP,BarrosoMatillaS,EspinosaRamrezS.Lacapnografaenlosservicios
deemergenciamdica.SEMERGEN.200935(3):13843.Textocompleto
HazinskiMF,NolanJP,AickinR,BhanjiF,BilliJE,CallawayCW,etal.Part1:ExecutiveSummary:2015International
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HeradstveitBE,SundeK,SundeGA,WentzelLarsenT,HeltneJK.Factorscomplicatinginterpretationofcapnographyduring
advancedlifesupportincardiacarrestaclinicalretrospectivestudyin575patients.Resuscitation.201283(7):8138.PubMed
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NeumarRW,ShusterM,CallawayCW,GentLM,AtkinsDL,BhanjiF,etal.Part1:ExecutiveSummary:2015AmericanHeart
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NolanJP,SoarJ,CariouA,CronbergT,MoulaertVR,DeakinCD,etal.EuropeanResuscitationCouncilandEuropeanSociety
ofIntensiveCareMedicineGuidelinesforPostresuscitationCare2015:Section5oftheEuropeanResuscitationCouncil
GuidelinesforResuscitation2015.Resuscitation.201595:20222.PubMedPMID:26477702.Textocompleto
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Msenlared
AmericanHeartAssociation(AHA).The2015GuidelinesHighlightsprovidesasummarybytopicofthe2015changesto
resuscitationguidelines(Espaol).Disponibleen:http://eccguidelines.heart.org/wpcontent/uploads/2015/10/2015AHA
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AnestesiaR(Anestesiar.org).ElasHernndezR,CamachoLeisC.SoporteVitalAvanzadoenelPacienteAdulto,2015.
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Disponibleen:http://anestesiar.org/2015/soportevitalavanzadoenelpacienteadulto/
EuropeanResuscitationCouncil.RecomendacionesparalaResucitacin2015delConsejoEuropeodeResucitacin
(ERC).Disponible
en:http://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Recomendaciones_ERC_2015_Resumen_ejecutivo.pdf
NeumarRW,ShusterM,CallawayCW,GentLM,AtkinsDL,BhanjiF,etal.Part1:ExecutiveSummary:2015AmericanHeart
AssociationGuidelinesUpdateforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.
2015132(18Suppl2):S31567.PubMedPMID:26472989.Textocompleto
Youtube(multimedia):
Cmoactuaranteunafibrilacinventricular:https://www.youtube.com/watch?v=KfpG9SxUkck
Cmoactuaranteunaasistolia:https://www.youtube.com/watch?v=mHgUGf22EJI

Autores
JordiDurnRabs

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

ngelsCodinaRibalta

DiplomadoUniversitarioenEnfermera(2)

CarmeRodrguezForn

DiplomadoUniversitarioenEnfermera(3)

(1)ServicioUrgenciasClnicaTerresdePonent,Lleida.ServicioAtencinContinuadaUrgenciasTerritoriales,Serveid'AtenciPrimria(SAP)Anoia,rea
BsicadeSalut(ABS)Calaf,Barcelona.
(2)reaBsicadeSalut(ABS)Cervera,Centred'AtenciPrimria(CAP)Guissona(Lleida).
(3)Centred'AtenciPrimria(CAP)Anoia.ICSCatalunyaCentral.

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