PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la espasticidad

M. Murie-Fernández y T. Iriarte Imaz
Unidad de Neurorrehabilitación. Departamento de Neurología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Espasticidad La espasticidad es un fenómeno clínico que se observa en numerosos trastornos neurológicos y
- Rehabilitación que puede conllevar una discapacidad. El objetivo de este artículo es describir el protocolo tera-
- Fisioterapia péutico de la espasticidad, realizando una clasificación de la valoración inicial, buscando unos ob-
jetivos de tratamiento y proponiendo un tratamiento rehabilitador, farmacológico, ortopédico o qui-
rúrgico.

Keywords: Abstract
- Spasticity Therapeutic protocol for spasticity
- Rehabilitation
- Physiotherapy Spasticity is a clinical phenomenon that is observed in numerous neurological disorders and can
result in disability. The aim of this article is to describe the therapeutic protocol for spasticity by
classifying the initial assessment, searching for treatment objectives and proposing rehabilitation,
pharmacological, orthopedic or surgical treatment.

Introducción Neurofisiológicos

La espasticidad es un fenómeno clínico que se observa en
numerosos trastornos neurológicos. Se define desde el
punto de vista clínico como un aumento de la resistencia al
movimiento muscular pasivo, debido a una disminución
del umbral excitatorio de los reflejos de estiramiento mus-
cular, dependiente de la velocidad, acompañado de reflejos
osteotendinosos (ROT) exaltados, manifestaciones de un
daño de neurona motora superior. Forma parte de los
componentes del denominado síndrome piramidal, al que
se asocian parálisis y pérdida de la selectividad del movi-
miento1.
La valoración y tratamiento de la espasticidad ha de lle-
varse a cabo por médicos especialistas en la materia y que
dispongan de un equipo multidisciplinar.
Valoración
Las formas de valoración se clasifican en tres grandes grupos.
Tienen como objetivo diagnosticar una espasticidad clínica-
mente latente, diferenciar entre los diferentes tipos de au-
mento del tono, cuantificar la espasticidad y documentar el
progreso de la misma. El electromiograma (EMG) es la téc-
nica neurofisiológica más utilizada. Se emplea principalmen-
te en investigación y su gran limitación es la necesidad de
pruebas complementarias y la pobre relación con la clínica.
Exploración clínica
Debe realizarse de forma sistemática e incluir los siguientes
aspectos: visualización de posturas anómalas, evaluación de
presencia o ausencia de dolor, movimiento pasivo con modi-
ficación de la velocidad, examen de la fuerza muscular, valo-
ración de los ROT y clonus, aplicación de estímulos cutá-
neos, medición de rangos de movimiento (goniometría)
activos y pasivos, descripción de musculatura afectada y su
funcionalidad.

Medicine. 2015;11(78):4711-4 4711

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
Escalas de valoración
Se usan escalas que miden directamente la espasticidad como
la escala de Asworth o la de Tardieu y escalas indirectas que
miden la frecuencia de espasmos o el dolor2.
Objetivo del tratamiento
y evaluación del mismo
Es fundamental para el correcto manejo de los pacientes es-
pásticos el fijar un objetivo del tratamiento que sea medible,
realista y consensuado por todos los actores que intervienen
en el manejo de la espasticidad (médicos, terapeutas, pacien-
te, cuidador y familiares).
Los objetivos pueden agruparse según exponemos a con-
tinuación.
Motores
Mejoría de la movilidad, mejoría de la postura, eliminación
de posturas anómalas.
Facilitadores
Mejoría de la higiene, mejorías estéticas y de simetrías, faci-
litadores de tratamientos, promoción del autocuidado, posi-
bilidad de utilización de calzado.
Analgésicos
Mejoría del dolor, disminución del número de espasmos.
Preventivas
Como forma de prevención de contracturas, subluxaciones o
ulceraciones.
Es importante hacer una evaluación en el tiempo de los
objetivos fijados y reevaluar de forma periódica los mismos,
por si deben ser modificados y acordes a la nueva situación
del paciente.
Tratamiento
Rehabilitador
Desde el inicio hasta las etapas más evolutivas de cada pato-
logía, es fundamental abordar el tratamiento rehabilitador de
la espasticidad. Es necesario realizar un enfoque global del
paciente para proponer un tratamiento dinámico en el que se
planteen unos objetivos y se valoren y propongan unos nue-
vos conforme exista una evolución.
4712 Medicine. 2015;11(78):4711-4
Técnicas de posicionamiento y tratamiento postural
Se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, pero
procurando ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del pa-
ciente con hipertono, evitando, por ejemplo, estiramientos
intempestivos del músculo que agravarían su espasticidad3.
Además se intentará mantener las capacidades funciona-
les luchando contra la aparición de retracciones secundarias.
Para evitar que el posicionar funcionalmente una articu-
lación nos produzca un hipertono o clonus, actuaremos sua-
ve y progresivamente. Así, el mantenimiento de una postura
inversa al esquema espástico se podrá conseguir sin despertar
el reflejo de estiramiento.
Cinesiterapia
Es útil para prevenir rigideces y deformidades articulares.
Además de contribuir a la disminución de la espasticidad, se
recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado
IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final
del arco articular, a modo de estiramiento del músculo espás-
tico). También es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva
en rotación de las articulaciones proximales.
Esta cinesiterapia pasiva se efectuará de forma manual,
con palancas lo más cortas posible, para así poder adaptar la
intensidad del trabajo del fisioterapeuta en función de la res-
puesta del paciente en el momento.
Hidroterapia
Entre sus beneficios destacan la reducción del tono y la me-
jora del equilibrio estático y dinámico.
Electroterapia
Las técnicas más comunes utilizadas para el tratamiento de la
espasticidad son: estimulación eléctrica funcional (FES),
electroestimulación neuromuscular y estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS).
Crioterapia, vibroterapia, termoterapia
Son recomendables las aplicaciones locales de crioterapia de
menos de 20 minutos para obtener eficacia, aunque se adap-
tará el protocolo a las características del paciente.
La vibroterapia se aplica por medio de vibradores elec-
trónicos que permiten regular diferentes parámetros de tra-
tamiento como la frecuencia, la amplitud o la presión.
Existen diversas formas de aplicación de termoterapia
para tratar la espasticidad: irradiación (infrarrojos), por con-
tacto (hidroterapia, parafango, parafina, hot packs, fluidotera-
pia), por conducción (electroterapia de alta frecuencia).
Punción seca
La punción seca es una técnica de fisioterapia invasiva que en
un primer momento se desarrolló para dar tratamiento a pa-
cientes que sufren dolor miofascial. Recientemente se ha co-
menzado a extrapolar al tratamiento en la fisioterapia neuro-
lógica, para el tratamiento de trastornos del tono. En el
manejo de la espasticidad, esta técnica ha recibido el nombre
de punción seca para hipertonía y espasticidad (DNHS).
En la aplicación clínica de la técnica ésta tiene la ventaja
de que es capaz de realizar cambios muy rápidos en el tono,
así como en la calidad de contracción de la musculatura ha
 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ESPASTICIDAD

Valoración de la espasticidad

Exploración clínica Escalas de valoración Neuropsicología

Tratamiento
Fijar objetivo

Rehabilitador Farmacológico
Espasticidad focal
o generalizada

Focal Generalizada
Toxina botulínica Tratamiento oral

Neuroquirúrgicas Baclofeno intratecal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Valoración y tratamiento de la espasticidad.

pinchado, convirtiéndola así en una herramienta eficaz que Diazepam. Las dosis se administran 2-3 veces al día. Con el tiem-
nos puede ayudar en los ejercicios de facilitación del movi- po puede haber tolerancia y dependencia (inicio de 2,5-5 mg/día
miento y de la actividad del mismo4. y hasta 30-40 mg/día).

Otros Dantroleno (Dantrium®). No está comercializado en España.

Estiramientos suaves, masajes, férulas o el feedback electro-
miográfico son otras técnicas de rehabilitación de la espasti-
cidad.
Farmacológico
El tratamiento farmacológico de la espasticidad, debe ser va-
lorado siempre. En función de la vía de administración, ha-
blaremos de tratamiento farmacológico oral o no oral (intra-
muscular o intratecal).
Tratamiento farmacológico oral
Los fármacos orales que han sido evaluados mediante ensayo
clínico son los que enumeramos a continuación.
Repartido en 4 tomas. Presenta riesgo de hepatotoxicidad (inicio
de 25 mg/día y hasta 100 mg/día).
Tizanidina (Sirdalud®). Miorrelajante. Repartido en tres to-
mas (inicio de 2 mg/día y hasta 36 mg/día).
Gabapentina. Muchas veces no valorado en el manejo de la es-
pasticidad (inicio de 100-300 mg/día y hasta 2.500 mg/día).
Tetrahidrocannabinol más cannabidiol (THC+CBD) (Sati-
vex®). Únicamente autorizado en el caso de espasticidad secun-
daria a esclerosis múltiple (inicio de una pulverización y hasta 12
pulverizaciones).
Tratamiento farmacológico no oral

Baclofeno (Lioresal®). De rápida absorción, su máxima efi- Toxina botulínica tipo A. Es de especial elección cuando se
cacia se consigue a las dos horas; precisa 3-4 tomas dia- pretende realizar un tratamiento focal de la espasticidad. Es re-
rias, con posología progresiva (inicio de 10 mg/día y hasta comendable la infiltración con una guía de localización como la
100-120 mg/día). ecografía o la electromiografía-electroestimulación. En España,

Medicine. 2015;11(78):4711-4 4713

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
están autorizadas para el tratamiento de la espasticidad 3 for-
mas de presentación Dysport®, Botox® y Xeomin®. Previo
a la infiltración, deben fijarse los objetivos de la misma, los
músculos a infiltrar y la dosis total y por músculo a infiltrar.
Baclofeno intratecal. Previamente debe realizarse una
prueba consistente en la administración mediante punción
lumbar de un bolo único de 25-50 microgramos en bombeo
durante un minuto, pudiéndose aumentar en 25 microgra-
mos cada 24 horas. En caso de resultar eficaz (bien mejoría
de la espasticidad o de los espasmos), se programa la coloca-
ción de una bomba implantable de baclofeno intratecal5.
Quirúrgico
Se considera el último escalón en el tratamiento de la espas-
ticidad.
Inyecciones locales con fenol
Se provoca una neurolisis química por desmielinización. Tie-
ne un grado de recomendación B en la medicina basada en la
evidencia.
Procedimientos neuroquirúrgicos
Los más empleados son los que enumeramos a continuación.
Rizotomía posterior selectiva. Se utiliza principalmente en
la parálisis cerebral y raramente en lesionados medulares.
Neurotomía. Consiste en la sección de parte del fascículo
motor del nervio. Las realizadas con más frecuencia en la
extremidad superior son la del nervio músculo cutáneo (fle-
xión del codo) y la del nervio mediano y cubital (flexión de
muñeca y codo) y en la extremidad inferior la neurotomía del
nervio tibial (equino varo) y la del nervio obturador (adduc-
ción y flexión de cadera).
Otros. Tenotomías, transferencias tendinosas y alargamien-
tos tendinosos.
4714 Medicine. 2015;11(78):4711-4
Ortopédico
El material protésico tanto de forma preventiva como en su
versión terapéutica debe ser tenido en cuenta en el manejo
de las espasticidad. Las más utilizadas, son las férulas antie-
quinas y las férulas de mano6.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la evalua-
ción y el tratamiento de la espasticidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. t Marque P, Brassat D. Physiopathologie de la spasticité. Revue
Neurologique. 2012;168(3):S36-44.
✔
2. tt Rekand T. Clinical assessment and management of spasticity:
review. Acta Neurol Scand. 2010;Suppl190:62-6.
✔
3. t García Díez E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y méto-
dos. Fisioterapia. 2004;26(1):25-35.
✔
4. t Salom-Moreno J, Sánchez-Mila Z, Ortega-Santiago R, Palacios-
Ceña M, Truyol-Domínguez S, Fernández-de-las-Peñas C. Changes
in spasticity, widespread pressure pain sensitivity, and baropodome-
try after the application of dry needling in patients who have had a
stroke: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther.
2014;37(8):569-79.
✔t
5. Ben Smail D, Peskine A, Roche N, Mailhan L, Thiébaud JB, Bus-
sel B, et al. Intratecal baclofen for treatment of spasticity of multiple
sclerosis patients. Mult Scler. 2006;12:101-3.
✔ tt
6. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Rehabilitación y
Medicina Física (SERMEF). Guía de práctica clínica para el trata-
miento de la espasticidad con toxina botulínica. Sociedad Española
de Rehabilitación y Medicina Física; 2010.