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EVIDENCE BASED RETRAINING SKILLS AFTER

STROKE AND BRAIN INJURY

(Modelo Teraputico basado en la propuesta Reaprendizaje Motor de Carr y Shepherd)

Presentado por:
Mnica Yamile Pinzn Bernal
Fisioterapeuta Mg. en Neurorehabilitacin
Universidad Autnoma de Manizales

Mdulo de trabajo propiedad intelectual UAM

PRESENTACIN:
Este mdulo del Seminario Teraputico II incluye lecturas anexas en las respectivas
libreras y de manera especfica para cada tema, lecturas de apoyo (para saber ms..),
secciones escritas por la docente, sesiones prcticas entre participantes, actividades de
discusin y entrenamiento en habilidades y prctica clnica de habilidades para optimizar
la funcin en adultos despus de una lesin enceflica.

OBJETIVOS:

Reconocer los aspectos bsicos sobre el entrenamiento en habilidades funcionales en


adultos con condiciones neurolgicas desde una perspectiva de control motor actual.

Enfatizar en los esquemas de entrenamiento en adultos con condiciones neurolgicas


de manera que se logre una participacin uno a uno y mayor involucramiento de las
funciones mentales superiores en sus procesos de recuperacin funcional (dual task).

Generar procesos de evaluacin y entrenamiento desde el modelo de solucin de


problemas, la toma de decisiones y el juicio clnico en Neurorehabilitacin.

Conocer los componentes biomecnicos bsicos en cada tarea motora con el fin de
poder determinar procesos de entrenamiento adecuados.

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INTRODUCCIN GENERAL DEL


MODELOTERAPUTICO
HISTORIA:
La historia de la Fisioterapia Neurolgica es un ejemplo de un proceso de cambio que
inici desde los aos 20 a partir de un enfoque de reeducacin muscular y el conocimiento
de la anatoma estructural. Estos cambios se dan desde el inters en tratar a personas con
Poliomielitis, a soldados y a personas con secuelas de TEC despus de la segunda guerra
mundial.
Desde la Neurofacilitacin en los aos 50, los modelos teraputicos se centran en el
aprovechamiento exclusivo de los aspectos neurofisiolgicos, donde mtodos
teraputicos se enfocan en procesos estmulo respuesta, estimulacin aferente
propioceptiva, de los cuales los principales exponentes son los Bobath, Kabat y Knott,
Ayres, Rood y Brunnstrom. Por su parte en los aos 80, los modelos teraputicos antes
mencionados hacen mejor apropiacin de sus mtodos de trabajo y a partir de stos
nacen nuevos enfoques, donde la transferencia del conocimiento terico cientfico hacia
la practica con pacientes neurolgicos se fundamenta en los actuales conocimientos sobre
control y aprendizaje Motor y sobre como adquirir habilidades y destrezas despus de la
lesin, por tanto la Biomecnica establece un papel fundamental en estas prcticas y el
uso de la ciencia y la tecnologa por su parte contribuyen para el mejoramiento y la
optimizacin del desempeo motor en los pacientes adultos con lesin cerebral,
especialmente a consecuencia de un ECV o de un TEC.
As mismo congruente con el surgimiento de las nuevas tendencias teraputicas y la
introduccin de la tecnologa para el entrenamiento de los pacientes, aparecen grandes
avances en los estudios de las neurociencias y la medicina basada en la evidencia. Por
tanto desde la perspectiva histrica, se muestra que existe un importante salto desde las
teoras de control y aprendizaje motor desde el componente cientfico, hacia el
componente clnico teraputico, donde uno de los ejes fundamentales es la evaluacin y
el reconocimiento de los efectos en el paciente de la actividad teraputica, en terminos de
funcionalidad y limitacin. Por tanto hay nuevos enfoques igualmente para los procesos
de medicin y evaluacin del individuo con lesin de neurona motora superior desde
aspectos como:

Evaluacin de la debilidad Muscular

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Evaluacin de los cambios adaptativos de los msculos como aumento de la tensin


como consecuencia de la espasticidad y lo referente con el manejo clnico.

Segn esto, el concepto de manejo de la espasticidad decrece frente al entrenamiento en


funcin, a travs de la promocin de la fuerza muscular y por ende la disminucin de la
debilidad muscular de las estructuras comprometidas para promover la destreza de
acuerdo al trastorno del control motor presente.
Adicionalmente, se ha implementado el trabajo sobre las estructuras de tejido blando, las
cuales se ven comprometidas como consecuencia de la debilidad muscular y la
inefectividad despus de la lesin. Estas adaptaciones incluyen tensin muscular y a la
reorganizacin estructural y funcional del msculo y tejido conectivo.

A S H W O R T H S C A L E ???

EN CUANTO A LA OPTIMIZACIN DEL DESEMPEO MOTOR..


Las nuevas tendencias de intervencin fisioteraputica para el rea de la
Neurorehabilitacin emergen del gran desarrollo del conocimiento cientfico y a la
bsqueda de la mejor evidencia disponible sobre los aspectos teraputicos que se deben
tener en cuenta durante la intervencin. En este sentido las principales reas investigadas
hacen referencia al conocimiento de los mecanismos del control motor, biologa muscular,
biomecnica, la adquisicin de las habilidades motoras a partir del aprendizaje motor y el
ejercicio.
El ejercicio aparece gracias a la necesidad especfica de realizar una tarea en un contacto
especfico a travs del desarrollo de la fuerza muscular que debe presentarse de acuerdo a
las necesidades. De otra parte, la evidencia sugiere que se debe utilizar desde el comienzo
la extremidad afectada e involucrar en su proceso de tratamiento el ejercicio para el
mejoramiento de la fuerza muscular, por tanto para que funcionamiento sea adecuado
desde el comienzo y con una alineacin buena, los nuevos enfoques de control motor
buscan la adaptacin de elementos tecnolgicos, la adaptacin temprana al
entrenamiento, el uso de las extremidad ms afectada, la bipedestacin pronta, con el uso
adems de la estimulacin elctrica funcional la retroalimentacin EMG y la
bioretroalimentacin. Para el caso de la extremidad superior, el uso de la terapia de

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restriccin es uno de los parmetros ms importantes, ejecutada dentro del marco de una
situacin tarea.
Finalmente, la optimizacin del desempeo motor est directamente correlacionada con
la reorganizacin neural y la recuperacin funcional, lo que significa que una terapia de
inicio temprano es mucho ms efectiva; as, la evidencia ha demostrado que un
entrenamiento basado en una prctica orientada a una tarea y el entrenamiento motor
fundamentados en el trabajo sobre la fuerza muscular y la capacidad aerbica son
aspectos que con mayor tendencia aumentan el aprendizaje motor y la optimizacin del
desempeo funcional. Por ello de descarta que el ejercicio pasivo y el basado en la
reeducacin de la espasticidad sea suficiente.

ACTIVACIN

Mscular

PRCTICA

Repeticin

Mejora
Actividad
Funcional
Cardiopulmonar

Este entrenamiento requiere una prctica constante para generar una economa en el
movimiento y poder decir que se gan una habilidad, la cual es producto de un proceso
interno llamado aprendizaje motor, el cual muestra modificaciones neuroplsticas en los
estudios de neuroimgen. Estas habilidades motoras se caracterizan por la capacidad de
generar un complejo de movimientos con una flexibilidad en su variedad y con capacidad
de organizacin de las demandas del entorno con la mayor economa posible; con la
posibilidad adems de adaptar los patrones bsicos de movimiento a los diferentes
contextos, los obstculos y otros cambios requeridos.
Como este tipo de trabajo teraputico es considerado como un entrenamiento el
fisioterapeuta es denominado como un Coach el cual organiza el proceso de trabajo
desde un entorno adecuado de prctica basado en procesos biomecnicos, en adecuadas

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instrucciones verbales, retroalimentacin y demostracin. Debe dirigir la persona hacia


una meta visual y cada tarea debe ser pensada desde diferentes grados de dificultad.

DESEMPEO MUSCULAR DESPUS DEL ECV


Las prcticas fisioteraputicas pioneras en establecer el uso de la activacin muscular, el
incremento de la fuerza y la velocidad en la contraccin muscular fueron Carr y Shepherd,
quienes promovieron unos cambios radicales en el aprovechamiento de la rehabilitacin
neurolgica a partir de 1982. En este sentido, mientras otros modelos teraputicos
basaban su prctica en el conocimiento del desarrollo de los patrones de movimiento y
hacan nfasis en el control postural, la estabilidad y la reeducacin del tono muscular
anormal como lo ms importante, Carr y Shepherd desarrollaban el modelo de
reaprendizaje motor el cual consideraba el control motor como clave en la contribucin
de la funcin con tendencia a la eliminacin de la actividad muscular innecesaria, la
prctica y la retroalimentacin.
Este nuevo enfoque abre la brecha hacia nuevos procesos y prcticas en
Neurorehabilitacin y establece la importancia del rol que cumple el entrenamiento
muscular para la recuperacin de la funcin de manera tal que categoriza su prctica en
dos momentos:
1. Alto nivel de entrenamiento para prevenir que la deficiencia se convierta en una
discapacidad.
2. Bajo nivel de entrenamiento para reducir la discapacidad.

PROCESO DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR


El fortalecimiento muscular se ha considerado como un problema importante a resolver
para el manejo del paciente neurolgico sobre todo despus del ECV solo en los ltimos
aos, debido a que la tendencia era siempre un trabajo que giraba alrededor de la
reduccin de la espasticidad.
En este caso, las recientes investigaciones han mostrado que las personas despus del ECV
son dbiles durante las contracciones isomtricas y parece ser que los msculos distales
se debilitan ms que los proximales, los flexores ms que los extensores, para lo cual
adems se tiene que tener en cuenta el tipo de tarea, la edad y el gnero.

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La evidencia sugiere que la fuerza muscular no se recupera espontneamente cuando se


incrementa la actividad, por lo tanto dentro del proceso de rehabilitacin deben existir
procedimientos directamente dirigidos al aumento de la fuerza muscular.As mismo las
investigaciones muestran que la atrofia muscular no se produce por desuso, por el
contrario en la primera semana despus del ECV hay debilidad, inclusive en el lado no
partico, as como los msculos acortados, no son fuertes, por el contrario adems de la
disminucin de la longitud del msculo hay marcada debilidad.
Para el entrenamiento de la fuerza muscular se deben tener en cuenta los siguientes
puntos clave como son:

El entrenamiento de la fuerza muscular se debe hace teniendo una adecuada


estabilidad postural.
Incrementar la fuerza muscular a travs de la resistencia con contracciones
isotnicas e isomtricas.
Realizar preferiblemente contracciones excntricas, ya que estas producen ms
fuerza tienen mayor ventaja mecnica y tienen menos costo metablico que las
concntricas.

Por su parte, el entrenamiento muscular debe realizarse dentro de tareas especficas y


requiere estimulacin y retroalimentacin sensorial, sin embargo no hay ninguna
evidencia de que los estmulos habitualmente usados por algunos modelos teraputicos
como el uso de cepilleo, golpeteo, aproximaciones articulares o hasta el uso del hielo,
generen algn cambio funcional, lo que se ha encontrado a travs de muchas
investigaciones es que el conocimiento del entorno y el entendimiento o comprensin de
los actos motores guiados no se da solo con la estimulacin sensorial que comprometa
piel, laberinto, msculos, visin y audicin, sino que involucre adems procesos de
atencin, y de memoria como elementos clave necesarios para el aprendizaje motor.
Vale la pena recalcar por tanto que este enfoque de intervencin privilegia un adecuado
estado de conciencia y una capacidad de atencin que por lo menos le permita entender
que es lo que se est haciendo.
Las implicaciones por tanto del entrenamiento muscular en la Neurorehabilitacin se
relacionan con:

Mejora de la fuerza muscular


Disminucin de la actividad espinal involuntaria
Incrementa la adaptacin neural
Activa la inhibicin recproca.
Modifica los rangos de movilidad articular
Mejora la coordinacin y la activacin muscular.

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Incrementa la extensibilidad y disminuye la tensin muscular.

Los tipos de ejercicios recomendados segn la evidencia para personas pos ictus son
ejercicios de gradacin repetitiva del grupo muscular, realizacin de la misma actividad
involucrando tareas, incrementando el grado de dificultad, incluyendo aspectos de la
estabilidad y generando tarea complejas o dobles (dual task), prctica y repeticin
constante y implosin de estmulos.

LAS CONTRACCIONES MUSCULARES


CO- CONTRACCIN DE LOS ANTAGONISTAS
No hay evidencia de que el trabajo de co-contraccin tenga un efecto adecuado, teniendo
en cuenta que patolgicamente ya hay una contraccin que es ms importante en
miembros superiores que en inferiores, as mismo, no hay diferencia entre flexores y
extensores.
CONTRACCIONES DINMICAS:
Con relacin a las contracciones dinmicas o durante la actividad, se ha encontrado que la
espasticidad se define como un fenmeno dependiente de la velocidad, lo que claramente
ha mostrado en anteriores postulados que este fenmeno deteriora la generacin de la
fuerza muscular y la velocidad, esto permite reconocer que los sujetos sanos tienen mayor
nmero de contracciones dinmicas y ms tendencia a aumentar la velocidad.
Sin embargo la evidencia no da ninguna indicacin sobre los cambios anormales en la
forma de la contraccin dependiendo de la velocidad de los antagonistas en personas con
ECV, de manera significativa con relacin a sujetos sanos.
Con relacin al tono muscular, es importante reconocer que hoy da no es primordial el
trabajo hacia la recuperacin del tono y por tanto la rehabilitacin no debe centrarse en
este fenmeno. As mismo, es importante, reconocer la diferencia existente entre la
espasticidad e hipertona, pues la espasticidad es ampliamente reconocida como un
trastorno velocidad dependiente de la actividad del reflejo de estiramiento como
resultado de la hiperexcitabilidad de la motoneurona, mientras que la hipertona es un
aumento de la resistencia pasiva la cual no solo se ve afectada por el reflejo de
estiramiento, por tanto puede ser de origen neural o no neural.

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En este caso las escalas para evaluar el tono como la escala de Ashworth pasan a ser
subjetivas y no tienen en cuenta los factores que afectan la contraccin, la velocidad y los
factores no neurales.
Los componentes no neurales que aumentan el tono..
Estudios han encontrado que despus del ECV hay un importante proceso de contribucin
al aumento de la hipertona provocada por la tensin de los tejidos blandos, acortamiento
de los nervios perifricos, lo que no est asociado a una hiperactividad de la respuesta
EMG. Las investigaciones realizadas hasta la fecha (Singer 2001) han encontrado que los
cambios no neurales se deben a una proliferacin del colgeno y remodelacin anormal
del material no contrctil, aumento de los puentes cruzados de actina y miocina, lo que
parece genera un cierre en la contraccin del msculo perifrico.
Despus de la lesin cerebral es comn encontrar disminucin del reclutamiento de
unidades motoras la cual asociado a la debilidad, la afectacin de la contraccin y la
disminucin de la velocidad afectan directamente la potencia, por tanto dentro del
proceso de entrenamiento del paciente en pro de un beneficio funcional es mejorar al
mismo tiempo que la fuerza la velocidad. As mismo, hay una relacin den la perdida de la
movilidad del ngulo de desplazamiento como consecuencia de estas deficiencias entre la
relacin del tiempo de contraccin y la relajacin y por su puesto la articulacin empieza a
afectarse.
Es claro y la evidencia ha mostrado que no hay aumento de la hiperactividad del reflejo de
estiramiento con el entrenamiento de la fuerza ni con contracciones isomtricas, ni
dinmicas, ni trabajo isocintico, as como tampoco hay inconveniente con el trabajo en
contra de la gravedad.
La respuesta del msculo con relacin a la contraccin al fortalecimiento..
Durante la ejecucin de una tarea motora las articulaciones se mueven en respuesta a las
fuerzas producidas por los msculos, la gravedad y la aceleracin de los segmentos
corporales distales.

PARA EL PROCESO DE APRENDIZAJE MOTOR:

A travs de la prctica y la repeticin se espera que el paciente paulatinamente aprenda


los movimientos inclusive iniciando con actividades no muy estructuradas, siguiendo un
derrotero o proceso de aprendizaje, que segn Gentile describe unos estadios para que el
movimiento sea adquirido y se tenga la habilidad para realizarlo. En primera instancia el

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paciente debe reconocer o tener la idea del movimiento, luego se adaptan los patrones de
movimiento para generar una habilidad y posteriormente adaptarlos a las demandas del
entorno, por lo cual los mecanismos de atencin y de memoria son fundamentales.
As mismo, dentro del proceso de aprendizaje, se espera la gua del fisioterapeuta a travs
de la retroalimentacin verbal constante pero bien estructurada, la cual ayuda la
alineacin postural y el movimiento de cada una de las partes del cuerpo; as mismo, debe
proveer retroalimentacin visual a travs de la demostracin y gua de la atencin hacia el
seguimiento visual (objeto o seal diana) y tener en cuenta las condiciones del contexto,
elementos todos necesarios para promover la mxima independencia posible. En este
sentido, Carr y Shepherd proponen que esa independencia se obtiene al mejorar la
postura, especialmente en sedente y bpedo, para a partid de all alcanzar otras
habilidades como el alcance, agarre y manipulacin, as como la marcha.
Es importante recalcar que el entrenamiento de estas habilidades bajo un fundamento de
reeducacin muscular debe realizarse en un contexto real de aprendizaje (contexto
teraputico funcional), por tanto, cualquiera de las habilidades enseadas deben
aprenderse en un entorno real para la adecuada transferencia hacia la vida cotidiana. Es
as, como la literatura en revisiones sistemticas informa en el 2006 que los principios de
reaprendizaje motor deben basar su entrenamiento en el balance, actividades de sentarse
y pararse (sittingto standing), entrenamiento en marcha y por su puesto en
entrenamiento de la capacidad aerbica.
Segn estas evidencias, el programa de reaprendizaje motor hace nfasis en:

Participacin activa de los pacientes en sus resultados (conocimiento constante de


sus resultados).
Realizar un anlisis constante de la funcin que est cumpliendo dentro de una
tarea de la vida diaria (ganancia en fuerza, velocidad, recorrido).
Evaluacin cuidadosa del desempeo del paciente.
Revisin y aplicacin de mtodos de Rehabilitacin aumentativa en cuanto sea
posible como el uso de la Estimulacin EMG, el uso del Biofeedback,
entrenamiento en cinta rodante, uso de la tecnologa como la Realidad Virtual
(VR), equipos de biomdica avanzados y la aplicacin de la terapia de restriccin
del uso forzado segn los requerimientos (CIMT)

Cuando hay parlisis completa es claro que el trabajo es ms complicado por tanto antes
de pensar en mejorar la destreza es importante incrementar la fuerza muscular, para este
caso se recomienda:

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1.
2.
3.
4.
5.

Estimulacin de la actividad muscular


Disminucin de la posible friccin de las extremidades.
Prctica mental
Retroalimentacin electromiogrfica.
Estimulacin elctrica funcional.

Para el caso de miembro superior se debe tener en cuenta el manejo de la base de


sustentacin para el trabajo de alcance, tocar y mover (aun no agarre y manipulacin).
Los movimientos que se pueden entrenar son:

Protraccin
Abduccin y aduccin del hombro
Rotacin externa
Flexo/extensin del codo
Extensin de mueca
Supinacin

En los msculos muy dbiles se trabaja en progresiones de contracciones musculares de


excntrico a concntrico en el rango de movilidad disponible y propiciando destrezas
como prctica por patrones de movimiento, aumento de la velocidad y trabajando
siguiendo un objetivo o alcanzando una meta. Si se puede usar peso se puede trabajar
entre 6 a 10 repeticiones y trabajar diferentes tipos de objetos. La destreza final se busca
con un entrenamiento como alzar una copa con agua, verter agua, uso del cuchillo y el
tenedor, alcanzar los zapatos.
Cuando el msculo es ms fuerte el entrenamiento de la fuerza no es esencial, en este
caso se puede empezar a trabajar la destreza con enfoque primario con un nico objetivo
o en doble tarea como caminar con un objeto en la mano, aumentar la demanda
cognitiva, caminar sobre la escalera mientras carga algo, uso de varias texturas.

EJEMPLO DE UN ENTRENAMIENTO DE MIEMBROS SUPERIORES


FUERZA

PARLISIS
No uso de la gravedad
Disminucin de la
friccin
Prctica mental
Retroalimentacin

MUY DEBIL
Contracciones
excntricas
Aumentar rango de
movilidad
Capacidad aerbica
Contracciones
concntricas
y
sostenidas

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DEBIL - FUERTE
Aumento
de
pesos.

MUY FUERTE

DESTREZA

Actividad propositiva
de alcance, tocar algo
o tratar de tocar.

Practicar siempre en
funcin.
Aumentar
la
velocidad.
Trabajar rotacin y
flexin

Alcanzar
un
vaso con agua
Alcanzar
y
tocar cuchillo y
tenedor

Tareas
complejas.
Aumento de
la demanda
cognitiva.
Cambios de
superficie

Para el entrenamiento en miembros superiores se debe tener en cuenta dos fases:


1. ALCANCE: Trabajar la anticipacin de la forma anatmica, forma anatmica, posicin
del pulgar y de los dedos.
TRANSPORTE: Tener el objetivo dentro del alcance e iniciar con mnimo
desplazamiento del tronco. Luego llevar el objetivo ms all del alcance para que
brazo, mano y tronco se muevan simultneamente.
2. PREHENSIN: Manipulacin.
EJEMPLO DE ENTRENAMIENTO EN MARCHA:
Es muy importante medir antes que entrenar como evaluar el rango de movilidad articular
y determinar cul es el principal problema.
Para el caso de la debilidad de los extensores de cadera se empieza generalmente
incrementando la alineacin:
EN CAMA.

Cadera en cierta flexin


Rodilla sobre la lnea del pie
Muslo alineado con cadera - hombro
Presionar con el taln para levantar las caderas en la cama

Se puede realizar flexo-extensin de rodilla si est muy dbil sentado y un poco ms


fuerte de pie.
DE PIE

Con la ayuda de un step dar un paso hacia adelante


Amentar el tiempo de apoyo
Trabajar la abduccin de la cadera.
Flexo-extensin de la rodilla
Extensores plantares

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Mucho trabajo de sleo especialmente (sentarse y pararse)

Como tips generales para un entrenamiento no es tan importante si se est sentado o de


pie sino adoptar una posicin que optimice el funcionamiento y aumente el xito, por
tanto es necesario realizar adaptaciones espaciotemporales, como cambios de la base de
apoyo, hacer movimientos segmentarios del cuerpo, trabajar la lmite de la movilidad o
con mucho apoyo y para cada actividad se puede tener en cuenta trabajar primero dentro
de los lmites de la estabilidad, posteriormente fuera de stos lmites, aumentar las cargas
de peso, tamao y formas, usar ambas manos, actividades con diferente tipo de objetos
funcionales y aptos de acuerdo al paciente, ir aumentando la velocidad y la precisin,
genera incertidumbre.

ENTRENAMIENTO DEL BALANCE


Los Objetivos de la Fisioterapia en Neurorehabilitacin son proporcionar oportunidades a
un individuo para recuperar o mejorar la funcin con adecuada destreza de acciones
funcionales e incrementar los niveles de fuerza, resistencia y forma fsica. La destreza para
realizar una tarea motora aumenta en funcin de la cantidad y del tipo de prctica, en
cuanto al manejo del tiempo. Estudios observacionales han demostrado que el proceso de
rehabilitacin debe ser por s solo efectivo si al incrementar la cantidad de tiempo
empleado practicando mejora el resultado, y existe cada vez ms evidencia de que
mtodos pueden ser efectivos. En este sentido el proceso de rehabilitacin no
necesariamente debe estar combinado con otro tipo de actividad fsica o teraputica sino
que por s solo debe demostrar la recuperacin y el logro de objetivos en las personas.
De otra parte el entrenamiento de rehabilitacin siguiendo los modelos de reaprendizaje
motor o de entrenamiento orientado en la tarea han variado donde el realizar actividades
grupales ha demostrado mejor participacin de los pacientes, incremento de los nimos y
hay suficiente evidencia de que las clases de ejercicios y entrenamientos en circuitos
pueden ser factibles y eficaces. El realizar actividades en circuitos supervisados por el
fisioterapeuta compromete al paciente a su propio proceso de recuperacin, genera un
sentido de responsabilidad y permite adquirir cierto control sobre los efectos que afectan
sus vidas.
Los efectos beneficiosos de estos programas incluyen no solamente respuestas fisiolgicas
mejoradas sino tambin un rendimiento funcional motor mejorado. Maneras simples de

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incrementar la tolerancia al ejercicio y la resistencia, incluso en estadios tempranos,


pueden incluir marcar objetivos como incrementar la velocidad del movimiento y el
nmero de repeticiones. Estos resultados pueden llevarse a un grfico explicativo para el
paciente proporcionndole una retroalimentacin y motivacin.
Es as como la utilizacin de un modelo de entrenamiento orientado en la tarea para
mejorar el balance debe centrarse en los objetivos de los procesos de control y
aprendizaje motor.En este sentido, la teora del control motor que soporta el modelo de
entrenamiento orientado en tareas fundamenta que el problema mecnico de
permanecer en el equilibrio segn nos movemos es un reto fundamentalmente para el
sistema nervioso central, el cual se encarga de realizar un conjunto de ajustes necesarios
para mantener una postura y para moverse el cual cumple unos objetivos como soportar
el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas, mantener el centro de masa
corporal alineado y equilibrado sobre la base de apoyo y estabilizar partes del cuerpo
mientras se mueven otras partes.
Por tanto como recomendaciones para el entrenamiento del balance es importante tener
en cuenta que no pueden haber entrenamientos del equilibrio de manera aislada de las
acciones que deben volverse a aprender. En este sentido el enfoque de entrenamiento se
debe basar en tarea concretas basadas en situaciones cotidianas, en el entrenamiento de
andar, levantarse y sentarse, alcanzar objetos y manipulacin, tambin se entrenan los
ajustes posturales, ya que la adquisicin de destreza implica en gran parte el ajustamiento
fino del control postural y del equilibrio. Los ajustes posturales son especficos de cada
accin y condiciones en que ocurren.
Cuando los requerimientos de entrenamiento orientado en la tarea requieren
especficamente involucrar el control axial, este debe basarse en actividades relacionadas
con la funcin del tronco donde se pueden realizar ejercicios de equilibrio sentado y en
bpedo, ejercicios de rotacin y troncopedales generales.
EJEMPLO DE ORGANIZACIN DE UN CIRCUITO:

Deambulacin en 10m.
Test cronometrado de levantarse y caminar
Ascender y descender 10 bancos o escalones.
Deambulacin en 6 metros.
Estacin de levantarse a sentarse sosteniendo un vaso con agua. Repetir 3 series de 10
repeticiones.

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Contra la pared: Subir y bajar los talones y hacer cuclillas.


Subir y bajar escalas.

Para la estructura del entorno de prctica los objetivos deben plantearse en trminos de
facilitar la adquisicin de habilidades funcionales, en esto caso para promover el balance
incrementando paulatinamente los niveles de fuerza, resistencia y forma fsica a travs del
logro de objetivos o utilizando tareas concretas.
De acuerdo a lo planteado por Carr y Shepherd la destreza para realizar una tarea motora
en funcin de la cantidad y el tipo de prctica o la prescripcin es crtica ya que no se
tienen parmetros estandarizados y es bien conocido que ms prctica es mejor que
menos, en este caso investigaciones citadas por Small y Solodkin en 1998 demuestran que
el aumento del tiempo no necesariamente es sinnimo de mejorar el pronstico, por
tanto, es probable que el tipo de prctica sea la que genere remodelaciones neuronales.
En cuanto al tiempo que se emplea en la actividad fsica incluyendo la prctica de tareas
motoras y cmo se organiza el tiempo es crtico para la Neurorehabilitacin, no
significando que el nmero de repeticiones y frecuencia de actividad tengan que ser una
constante, para ello es importante un entorno enriquecedor y un programa bien
estructurado de entrenamiento en tareas motoras.
Para el caso de la prescripcin del ejercicio de fortalecimiento muscular segn los modelos
de reaprendizaje motor, parece que el nmero de 10 repeticiones de tres series
representa una carga de ejercicio adecuado en el que se pueden incluir adems las
actividades de transicin de sedente a bpedo, en este sentido se ha encontrado que las
mayores ganancias en la fuerza pueden conseguirse cuando las repeticiones se hacen sin
descanso entre cada repeticin. Cada grupo de 10 repeticiones comprende una serie y el
objetivo debe ser repetir la serie 3 veces, con un breve descanso entre ellas. Se aplica esta
dosificacin del entrenamiento de la fuerza en diferentes modalidades o en actividades de
transferencia de sedente a bpedo, donde se puede cambiar la altura del asiento para
facilitar los procesos de restriccin.
Estas actividades de entrenamiento y la prescripcin puede variar de acuerdo a las
caractersticas del individuo y su capacidad aerbica, tambin se pueden hacer variaciones
trabajando en grupos y en circuitos, suministrando niveles diferentes de estmulos
mentales.

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