REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS EN SALUD- PROCEDIMIENTOS

DIA MES AÑO

IPS

Historia No. AUTORIZACION No.

I. IDENTIFICACION DEL USUARIO

C.C. Pasaporte T.I. Menor sin identificar
No. IDENTIFICACION TIPO DOC.
C.E Adulto sin identificar R.C. Numero unico de identificacion

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

Fecha de Nacimiento Sexo Aseguradora Tipo de Usuario Contributivo

Dia Mes Año
Masculino Vinculado Particular

Edad Dias Femenino Tipo de Afiliacion

Mes Indefinido Beneficiario Cotizante Adicional

Residencia Habitual
Departamento: Municipio:
Direccion: Barrio/Vereda
Telefono: Zona Urbana Rural

FORMA DE REALIZACION
AMBITO

COD. PROCEDIMIENTO 1 AMB HOS URG

Unico o unilateral

Mul/Bil/Df Especialista

FINALIDAD Mul/Bil/Mis/Via
VALOR EPS IPS S. OFERTA USUARIO

DX TX/PE DT DP
Mul/Bil/D.Via/Df Especialista

Mul/Bil/Df Via= Especialista

FORMA DE REALIZACION
AMBITO

COD. PROCEDIMIENTO 2 AMB HOS URG

Unico o unilateral

Mul/Bil/Df Especialista

FINALIDAD Mul/Bil/Mis/Via
VALOR EPS IPS S. OFERTA USUARIO

DX TX/PE DT DP
Mul/Bil/D.Via/Df Especialista

Mul/Bil/Df Via= Especialista

 FORMA DE REALIZACION
AMBITO

COD. PROCEDIMIENTO 3 AMB HOS URG

Unico o unilateral

Mul/Bil/Df Especialista

FINALIDAD Mul/Bil/Mis/Via
VALOR EPS IPS S. OFERTA USUARIO

DX TX/PE DT DP
Mul/Bil/D.Via/Df Especialista

Mul/Bil/Df Via= Especialista

TOTAL FACTURADO RESPONSABLE DE LA ATENCION

_________________________
VALOR EPS IPS S.OFERTA USUARIO Firma
_______________________________ _________________________
Usuario Cedula
CEDIMIENTOS
No. De Factura

unico de identificacion

ES

Contributivo

Subsidiado

COD. DIAGNOSTICO

DIAG. RELACIONADO

COMPLICACION

COD. DIAGNOSTICO

DIAG. RELACIONADO

COMPLICACION
 COMPLICACION

COD. DIAGNOSTICO

DIAG. RELACIONADO

COMPLICACION

_______________________________
Firma
_______________________________
Cedula