Nit. 860.029.

633-9

Semanal Quincenal Mensual

1. INFORMACION BASICA PERSONA NATURAL
1er. Apellido 2do. Apellido
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de C.E. T.I. Expedida en Fecha Expedición

Sexo M F Casado Viudo Separado Unión Libre

Dirección residencia Ciudad Barrio

Dir. Correspondencia

Asalariado
Ama de casa

Formación Académica Primaria Secundaria Tecnológica

En Otros Cuales
2. INFORMACION LABORAL Y DE INGRESO
Ciudad
Cargo

Fecha de vinculación Salario básico $

Cual
Media jornada

Empresario Pensionado y de donde

Tiempo Ciudad
Barrio Correo Electrónico

3. INFORMACION ADICIONAL PERSONA NATURAL

Ingreso mensual: $ Egreso mensual: $ $

Otros ingresos: $ $ Pasivos: $
Total ingresos: $ Total egresos: $

DETALLE ACTIVOS Y PASIVOS

Inmueble Matricula Valor Comercial

Inmueble Matricula Valor Comercial

Vehiculo
Marca Modelo Valor Comercial Placa

Otras Deudas

4. INFORMACION FAMILIAR
Cedula
F M

5. REFERENCIAS
1. Familiar

Ocupación

Ocupación Cédula
Nombres y Apellidos Ciudad

Número Cupo

8. Cuentas Bancarias
Número Usar para transacciones

6. PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE

7. DECLARACION ORIGENES DE FONDOS

8. CLAUSULAS DE AUTORIZACION (Habeas Data Ley 1266 de 2008)

ESTOY OBLIGADO A COMUNICAR A LA COOPERATIVA EL CAMBIO DE INFORMACIÓN CUANDO ESTO SUCEDA

9. AUTORIZACION DE CONSULTA Y REPORTES DE RIESGO

En caso de fallecimiento, los aportes y seguros que me amparen seran distribuidos de acuerdo a lo dispuesto en la ley
10. ACEPTACION Y VERACIDAD DE LA INFORMACION

Nombre Solicitante Firma

c.c.
Funcionario que recibe
Huella indice derecho

Acta No.
Vo. Bueno Vo. Bueno

INFORMACION ENTREVISTA VERIFICACION DE LA INFORMACION

Lugar de la entrevista: Fecha de verificación de la información

Fecha de la entrevista: Hora:

Observaciones:
Resultado: Aceptado: Rechazado:
Observaciones:

Se presentaron inconsistencias en la información verificada: Si: No:

Nombre asesor responsable:
Nombre de quien verifica la información:

Firma asesor responsable: Firma de quien verifica la información:

C.C. C.C.