Costa del Este, Diagonal al Business Park Panamá Tel. (507) 378-3900 BayMall Tel.

(507) 378-9500
Panamá, Ciudad de Panamá Albrook Tel. (507) 315-0993 El Dorado Tel. (507) 378-5900
Apartado 0816-036929, Rep. De Panamá Colón Tel. (507) 479-3900 Los Pueblos Tel. (507) 378-9900
Tel. (507) 378-3900 / 8900 / 9700 / 9800 Chitré Tel. (507) 996-4766 Penonomé Tel. (507) 907-0000
Fax (507) 378-9891 Chorrera Tel. (507) 347-5000
R.U.C. 597-46-103707 D.V. 98 David Tel. (507) 789-1800
www.mapfre.com.pa Santiago Tel. (507) 998-5754

SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO

Fecha: __________________________________________________ Cambio

Contratante: __________________________________________________ Designación
Asegurado: __________________________________________________
Póliza: __________________________________________________

Por este Medio Solicito cambio de beneficiarios de mi póliza, para que quede de la siguiente manera:

Beneficiario(s) Principal(es): Parentesco Cédula Fecha de Nac. %

Por partes iguales o a los sobrevivientes entre ellos ___ Según distribución especial

Beneficiario(s) Contingente(es): Parentesco Cédula Fecha de Nac. %

___ Por partes iguales o a los sobrevivientes entre ellos ___ Según distribución especial.

_________________________
Cualquier beneficio que corresponda a un menor de edad, se pagará a
Céd/Pas: ____________ y como contingente _______________________________ Céd/Pas:
____________ y como Segundo contingente a _____________________________ Céd/Pas:
____________ quienes han sido instruidos por contratante sobre la forma en que deberán disponer de la
suma que reciban de la Aseguradora.

Nombre de Contratante: _____________________________ Cédula: ________________

Firma de Contratante: _____________________________ Cédula: ________________

El testigo firmará que dicho cambio se ha efectuado en su presencia, por lo que da plena fe, que el mismo se
hecho sin ningún tipo de coacción o coerción en contra del asegurado o
contratante.________________________________.

Por aseguradora Mapfre Panamá S.A., para ser adherido la a póliza, recibido y aceptado.

Firma Autorizada: ________________________________ Fecha: __________________.

Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá.