Arequipa, 28 de enero del 2021

Conste por el presente documento que yo ……………………………………………………………………………………

……………………………………… identificado con DNI N° ……………………………… , actualmente trabajador de

la empresa Ferreyros S.A. y perteneciente a la Gerencia de División Gran Minería, que: Como
consecuencia de los altos niveles de seguridad que conlleva la realización de mis funciones
encomendadas en las operaciones y proyectos mineros, me comprometo a cumplir siempre las
siguientes reglas por la vida:

- Yo nunca realizaré una actividad o ingresaré al centro de trabajo bajo la influencia de alcohol
o drogas.
- Yo nunca ingresaré a un área restringida sin autorización.
- Yo nunca intervendré equipos o fuentes de energía sin haber aplicado el procedimiento de
bloqueo, desbloqueo y etiquetado de equipos.
- Yo nunca realizaré ni dejare inoperativos dispositivos de seguridad sin autorización.
- Yo nunca transitaré o me ubicare debajo de cargas suspendidas.
- Yo siempre utilizaré herramientas o equipos después de haber sido autorizado y capacitado.
- Yo siempre cumpliré con los procedimientos de trabajo sin tomar atajos.
- Yo siempre detendré cualquier trabajo inseguro.
- Yo siempre me posicionaré fuera de la línea de fuego.
- Yo siempre ejecutaré los trabajos de altura usando equipos y dispositivos contra caídas.

De no cumplir con lo expuesto anteriormente, acepto las medidas disciplinarias que la empresa crea
conveniente según el reglamento interno de trabajo.

Atentamente,

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Firma
DNI: