PROYECTO:  

                                                                          _                                          __                                 _                        DESCRIPCION DEL

TRABAJO A REALIZAR                          
                                                                                _                                          __                                 _                         

Dimensión en metros: EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR DURANTE EL DESARR

Ancho Largo Profundo
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS ESTADO

Método de excavación:
Manual Mecanizada

VERIFICACIONES: S NO NA
Se cuenta con el procedimiento de trabajo seguro I La zona de excavación está debidamente delimitada y señalizada para evitar in
para excavaciones y esta divulgado Se cuenta con Las excavaciones cuentan con barreras para evitar la caída de personal o mate
planos o diagramas explicativos del sitio de la Se han examinado las construcciones colindantes para determinar medidas de
excavación De acuerdo con las condiciones de las excavaciones, estas están apuntaladas
Se tiene identificada la ubicación de tuberías de
servicios públicos en el sitio Se tienen identificados
accesos y salidas seguras para el personal
Se realizó charla de seguridad

Elementos de protección personal: Practicas a cumplir:

Gafas de seguridad Casco Colocar material removido mínimo (1) metro del borde de la
Protectores auditivos Protección Respiratoria Botas de seguridad Guantes Soportar y proteger todas las superficies expuestas por las ex
arnés por la obra.
No permitir movimiento de maquinaria al lado de la excavac
limpieza.
Se deben inspeccionar las excavaciones todos los días, antes

CIERRE DEL PERMISO: He inspeccionado el área y certifico q

orden y limpieza.
                                                                                 _ Firma Residen
Fecha: _                                                                     

SOLICITA AUTORIZACIÓN: AUTORIZA: Yo, como Residente he revisado

EJECUTANTE: comprendo las instrucciones consignadas en este permiso RESIDENTE DE OBRA/RESIDENTE SISO
Trabajador que realiza la labor:                                        _                                                         Cargo: Nombre: _                                   
_                                     _                                                                                                                                       
Firma: _                                                                                            _                                                                               
     _                        DESCRIPCION DEL SITIO EXACTO: FECHA SOLICITUD
   
      _                          HORA INICIO                          
HORA FINALIZACION
ERRAMIENTAS A UTILIZAR DURANTE EL DESARROLLO DE LA LABOR

ACEPTADO (SI/NO) OBSERVACIONES

SI NO NA
bidamente delimitada y señalizada para evitar ingreso de personal ajeno
barreras para evitar la caída de personal o materiales y herramientas
cciones colindantes para determinar medidas de seguridad
es de las excavaciones, estas están apuntaladas

umplir:
erial removido mínimo (1) metro del borde de la excavación
roteger todas las superficies expuestas por las excavaciones hasta la iniciación de los trabajos de relleno requeridos

movimiento de maquinaria al lado de la excavación cuando haya trabajadores Dejar el sitio en condiciones de orden y

speccionar las excavaciones todos los días, antes de iniciar la labor o después de lluvias

PERMISO: He inspeccionado el área y certifico que la excavación quedo bien señalizada y el área en condiciones de
pieza.
                                                           _ Firma Residente
                                                              

AUTORIZA: Yo, como Residente he revisado y verificado las precauciones y acepto la realización del trabajo.
RESIDENTE DE OBRA/RESIDENTE SISO
Nombre: _                                                                                                              Cargo:
                                                                                                                Firma: