Medicina Tropical lavados nasofaringeos o esputo.
Estas pruebas son relativamente especifi
Enfermedades Virales del Sistema Respiratorio
INFLUENZA
Microbiología y patogenia
Los virus de la infl uenza A, B y C son RNA virus y miembros de la familia
Orthomyxoviridae con diferentes antigenos de nucleoproteina (NP) y de
proteina de matriz (M).La infeccion por la influenza B produce enfermedad
menos grave que la infeccion por infl uenza A y el virus de la influenza C
produce una enfermedad leve.
• Los virus de la influenza A se subclasifican segun los antigenos de
superfi cie de hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).
− El virus se adhiere a los receptores de acido sialico celulares a traves
de la hemaglutinina. La neuroaminidasa degrada el receptor y desempena
una funcion en la liberación del virus por las celulas infectadas despues
que ha ocurrido la replicacion.
• La gripe se adquiere por las secreciones respiratorias en aerosol de
individuos con enfermedad aguda y posiblemente con el contacto manual
o por el contacto con otro personal o con los fomites. Por lo general, la
eliminacion del virus se detiene dos a cinco dias despues que comienza la
enfermedad.
Epidemiología
En climas templados se presentan brotes en invierno, en climas tropicales
todo el año
• Las pandemias mundiales se presentan, por definicion, en multiples
ubicaciones; conllevan altas tasas de ataque (10 a 20% de la poblacion
general), se extienden mas alla de los patrones de estacionalidad
normales y se deben en parte a la propension de los antígenos H y N a
experimentar variacion antigenica periodica.
− Los cambios principales (que estan restringidos a los virus de la infl
uenza A) se denominan desplazamientos antigénicos y se relacionan con
las pandemias. Las variaciones leves se denominan variaciones
antigénicas.
• Los brotes interpandemicos de gripe conllevan costos economicos que
superan los 87 000 millones de dolares en Estados Unidos. Los factores
de riesgo mas destacados para las enfermedades graves son la
enfermedad cardiopulmonar cronica y la edad avanzada.
Manifestaciones clínicas
La descripcion caracteristica conlleva el inicio subito de cefalea, fi ebre,
escalofrios, mialgias y malestar general en el contexto de sintomas
respiratorios (p. ej., tos, faringitis).
• Por lo general, los pacientes experimentan la defervescencia al cabo de
dos a tres dias, pero los sintomas respiratorios que se acompanan de
dolor subesternal pueden persistir por ≥1 semana. La astenia posgripe
puede durar semanas, sobre todo en los ancianos.
• Las complicaciones de la gripe (neumonia y manifestaciones
extrapulmonares) son mas frecuentes en pacientes mayores de 64 anos
de edad, mujeres embarazadas e individuos con trastornos cronicos (p.
ej., enfermedades cardiopulmonares, diabetes, enfermedades renales,
hemoglobinopatias o inmunodepresion).
− Neumonía. La neumonia por infl uenza primaria es la complicacion
neumónica menos frecuente pero mas grave, que muy a menudo afecta a
pacientes con estenosis mitral y mujeres embarazadas. Los pacientes
tienen enfermedad pulmonar progresiva y valores considerables de virus
en las secreciones respiratorias.
• La neumonía bacteriana secundaria suele deberse a Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae y se
manifiesta por la aparicion de fiebre y sintomas respiratorios despues de
dos a tres dias de mejoria clinica.
• La complicacion neumonica mas frecuente conlleva aspectos de la
neumonia viral y bacteriana.
− Complicaciones extrapulmonares. Pueden presentarse como
complicaciones de infección por gripe: sindrome de Reye, miositis,
rabdomiolisis, mioglobinuria y enfermedad del sistema nervioso central (p.
ej., encefalitis, mielitis transversa, sindrome de Guillain-Barre).
• El sindrome de Reye es una complicacion grave que se manifiesta en
los ninos y que se relaciona con el virus de la infl uenza B (y con menos
frecuencia con el virus de la infl uenza A), el virus de varicela-zoster y el
tratamiento de la infeccion viral precedente con acido acetilsalicilico.
Datos de laboratorio
Es muy frecuente que se establezca un diagnostico de laboratorio con
una prueba rápida que detecta antigenos virales de los frotis de la faringe,
cas pero tienen una sensibilidad variable.
• La PCR mediante transcripcion inversa de las muestras respiratorias es
muy sensible y especifi ca para detectar infl uenza. Tambien es posible el
cultivo viral y produce un resultado positivo al cabo de 48 a 72 horas.
• Las pruebas serologicas precisan la disponibilidad de sueros en fase
aguda y convaleciente y son utiles solo en forma retrospectiva.
TRATAMIENTO
− Si se comienza en los primeros dos dias de la enfermedad debida a un
virus susceptible, los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y
zanamivir) y los fármacos adamantanos (amantadina y rimantadina)
reducen la duracion de los signos y los sintomas 1 a 1.5 dias y alrededor
de 50%, respectivamente.
− Zanamivir puede exacerbar el broncoespasmo en los pacientes
asmaticos, en tanto que oseltamivir se ha relacionado con nauseas y
vomitos (reacciones cuya frecuencia se reduce si el farmaco se administra
con los alimentos) y con los efectos secundarios neuropsiquiatricos en los
ninos.
− La amantadina produce efectos secundarios leves en el SNC (p. ej.,
inquietud, ansiedad, insomnio, difi cultad para concentrarse) en alrededor
de 5 a 10% de los pacientes; la rimantadina tiene menos efectos
secundarios sobre el SNC.
Profilaxis
La vacunacion anual con la vacuna de virus inactivados o vivos atenuados
es la principal medida de salud publica para prevenir la gripe..
− Para las vacunas inactivadas, se espera una proteccion de 50 a 80%
contra la gripe si el virus de la vacuna y los virus que circulan actualment
estan muy relacionados.
■ RINOVIRUS
Microbiología
Los rinovirus son RNA virus de una sola cadena sin envoltura que
pertenecen a la familia Picornaviridae y que en conjunto representan la
causa principal del “resfriado comun” (hasta 50% de los casos).
Epidemiología
Los rinovirus se diseminan por el contacto directo con secreciones
infectadas, por lo general gotitas respiratorias.
Manifestaciones clínicas
Despues de un periodo de incubacion de uno a dos dias, los pacientes
presentan rinorrea, estornudos, congestion nasal y faringitis que duran
cuatro a nueve dias. La fiebre y otros sintomas generales son
infrecuentes.
• La enfermedad grave, incluso la neumonia mortal, es infrecuente pero
se ha descrito en pacientes inmunodefi cientes, sobre todo receptores de
trasplante de medula osea.
Diagnóstico
Por lo general no se intenta un diagnostico etiologico, dado que
generalmente la enfermedad es leve y cede de manera espontanea. Se
dispone de PCR y de metodos de cultivo de tejido.
Tratamiento
El tratamiento se limita al alivio de los sintomas (p. ej., con
antihistaminicos, descongestivos).
■ CORONAVIRUS
Microbiología
Los coronavirus son RNA virus de una sola cadena pleomorfos.
Epidemiología y manifestaciones clínicas
Los coronavirus suelen producir el resfriado comun (constituyen 10 a 35%
de los casos) con sintomas similares a los causados por los rinovirus.
• En comparacion con los rinovirus, el periodo de incubacion para los
coronavirus es un poco mas prolongado (tres dias) y la duracion de la
enfermedad es un poco mas breve (seis a siete dias).
− El SARS tiene un periodo de incubacion de dos a siete dias, despues
del cual los pacientes presentan fi ebre, malestar general, cefalea,
mialgias y luego (uno a dos días mas tarde) una tos no productiva y
disnea.
− La funcion respiratoria puede agravarse durante la segunda semana de
la enfermedad y avanzar al ARDS y a la disfuncion multiorganica.
Diagnóstico
Raras veces, el diagnostico de laboratorio de los resfriados provocados
por coronavirus es necesario, pero ELISA, inmunofl uorescencia y analisis
de RT-PCR permiten detectar el virus en muestras clinicas.
• El coronavirus relacionado con SARS (SARS-CoV) se puede detectar
mediante RTPCR o cultivo viral de muestras respiratorias y del suero en
las primeras etapas de la enfermedad y mas adelante de la orina y de las
heces.
• SARS tambien se relaciona con linfopenia (principalmente linfocitos
CD4+) en 50% de los casos.
TRATAMIENTO
• Por lo general, para el resfriado comun, no es necesario ningun
tratamiento además del alivio de los sintomas.
• Por lo que respecta al SARS, el tratamiento de apoyo intensivo es muy
importante. No se ha establecido la eficacia de ningun tratamiento especifi
co (p. ej., ribavirina, glucocorticoides).
■ VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO HUMANO
Microbiología
El virus sincitial respiratorio humano (HRSV) es un RNA virus de una sola
cadena y miembro de la familia Paramyxoviridae.
Epidemiología
Con una tasa de ataque que se aproxima a 100% en individuos
susceptibles, y es la causa mas importante de enfermedad de las vias
respiratorias bajas en los lactantes.
• HRSV representa 20 a 25% de las hospitalizaciones de ninos pequenos
por neumonia y hasta 75% de los casos de bronquiolitis en este grupo de
edad.
• El virus se transmite con efi ciencia mediante el contacto con los dedos
contaminados o los fomites y por la diseminacion de los aerosoles burdos.
El periodo de incubacion es de ~4 a 6 dias.
Manifestaciones clínicas
Los lactantes suelen presentar rinorrea, febricula, tos y sibilancias; 20 a
40% de las infecciones originan enfermedades de las vias respiratorias
bajas, tales como neumonia, bronquiolitis y traqueobronquitis.
• En los adultos, HRSV suele presentarse como resfriado comun, pero
puede ser causa de enfermedad de las vias respiratorias bajas con fiebre,
las que comprenden neumonía grave en ancianos o pacientes
inmunodeprimidos. La neumonia por HRSV tiene una tasa de mortalidad
de casos de 20 a 80% en pacientes sometidos a trasplante.
Diagnóstico
El diagnostico viral rapido se realiza mediante inmunofl uorescencia,
ELISA o RT-PCR de los lavados nasofaringeos, aspirados o (de manera
menos efi caz) con frotis.
TRATAMIENTO
• El tratamiento es sintomatico en la enfermedad de las vias respiratorias
altas y en la enfermedad leve de las vias respiratorias bajas.
• Para la enfermedad grave de las vias respiratorias bajas se debe
efectuar intubación y asistencia ventilatoria si es necesario.
− Se ha demostrado que en los lactantes con neumonia grave por HRSV,
la ribavirina en aerosol tiene un efecto favorable a moderado, pero no se
ha establecido su efi cacia en los ninos mayores y en los adultos (incluso
en los pacientes inmunodeficientes).
Prevención
La administracion mensual de palivizumab esta autorizada para la
prevencion en ninos <2 anos de edad que tienen displasia
broncopulmonar o cardiopatia cianotica y que nacieron prematuros. En
medios con tasas de transmision altas (p. ej., salas pediatricas) las
precauciones de contacto son utiles para limitar la diseminacion del virus.
■ METANEUMOVIRUS HUMANO
Microbiología
El metaneumovirus humano (HMPV) es un virus pleomorfo de RNA de
una sola cadena.
Epidemiología
HMPV representa 1 a 5% de las infecciones de las vias respiratorias altas
en la infancia y 2 a 4% de las enfermedades respiratorias agudas en
adultos ambulatorios.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la enfermedad son similares a las causadas por
HRSV.
Diagnóstico
El diagnostico se establece mediante inmunofl uorescencia, PCR o cultivo
de tejidos de aspirados nasales o secreciones respiratorias.
Tratamiento
Principalmente, el tratamiento es de apoyo y sintomatico.
■ VIRUS DE LA PARAINFLUENZA
Microbiología y epidemiología
Este RNA virus de una sola cadena con envoltura, que pertenece a la
familia de los Paramyxoviridae ocupa el segundo lugar despues del HRSV
como causa de enfermedad de lasvias respiratorias bajas en ninos
pequenos y es la causa mas frecuente de crup (laringotraqueobronquitis).
Manifestaciones clínicas
Las infecciones son mas leves en ninos mayores y en adultos, pero se ha
comunicado la infeccion grave, prolongada y mortal en pacientes con
inmunodepresion grave, incluidos los receptores de trasplante.
Diagnóstico
El cultivo de tejidos, las pruebas rapidas con inmunofluorescencia o
ELISA (las cuales son menos sensibles) o la PCR de secreciones de las
vias respiratorias, frotis faringeos o lavados nasofaringeos permiten
detectar el virus.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de las vias respiratorias altas es
sintomatico. En los casos leves de crup, el aire humidificado es util.
• Para los casos de crup con difi cultad respiratoria, la epinefrina racemica
intermitente y los glucocorticoides son utiles.
■ ADENOVIRUS
Microbiología y epidemiología
Los adenovirus son DNA virus de doble cadena que producen alrededor
de 10% de las infecciones respiratorias agudas en ninos y <2% de las
enfermedades respiratorias en adultos civiles. Algunos serotipos se
relacionan con brotes en reclutas. La transmisión ocurre sobre todo desde
el otono hasta la primavera a traves de la inhalacion de virus en aerosol, a
traves de la inoculacion del saco conjuntival y quiza a traves de la via
fecal-oral.
Manifestaciones clínicas
En los ninos, el adenovirus produce infecciones agudas de las vias
respiratorias altas y bajas y brotes de fi ebre faringoconjuntival (un
sindrome caracterizado por fi ebre, conjuntivitis bilateral, faringitis y
adenopatia cervical tipicamente debido a tipos 3 y 7).
• En los adultos, los adenovirus de tipos 4 y 7 producen una enfermedad
respiratoria aguda que consiste en una faringitis prominente, fi ebre en el
segundo o el tercer dia de la enfermedad, tos, coriza y adenopatia
regional. Puede observarse edema faringeo e hipertrofi a amigdalina con
exudado escaso o nulo.
• Ademas de las enfermedades respiratorias, el adenovirus puede causar
enfermedad diarreica, cistitis hemorragica y queratoconjuntivitis
epidemica. En los pacientes que han recibido un trasplante de organo
solido, los adenovirus pueden afectar al organo trasplantado y
diseminarse a otros organos.
Diagnóstico
El diagnostico defi nitivo se establece por el aislamiento del virus en
cultivo de tejido; mediante pruebas rapidas (con inmunofl uorescencia o
ELISA) de los aspirados nasofaringeos, secreciones conjuntivales o
respiratorias, orina o heces; o mediante pruebas de PCR.
Tratamiento
El tratamiento es de apoyo. La ribavirina y el cidofovir muestran actividad
in vitro contra adenovirus y por tanto se utilizan esporadicamente en las
infecciones por adenovirus diseminadas, pero no se dispone de datos defi
nitivos sobre su eficacia.
Br.Liz Zacarias
C.I.: 19.674.973