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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO..........................................................................................................3

2. ALCANCE...........................................................................................................3

3. DEFINICIONES...................................................................................................3

4. DOCUMENTOS..................................................................................................5

5. ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS................................................................6

5.1. GENERALIDADES................................................................................................................................6

5.2. CONTENIDO DE LOS DOCUMENTOS..........................................................................................7

5.2.1. Portada de los documentos.........................................................................................................7

4.2.2. Encabezado.............................................................................................................................9

4.2.3. Pie de página...........................................................................................................................9

4.2.4. Codificación.............................................................................................................................9

4.2.5. Numeración de las divisiones y subdivisiones.................................................................11

4.2.6. Ilustraciones...........................................................................................................................12

4.2.7. Control de Cambios..............................................................................................................12

4.2.8. Partes complementarias......................................................................................................13

5.3. RESPONSABILIDADES PARA LA ELABORACIÓN, REVISIÓN Y APROBACIÓN..........13

6. CONTROL DE DOCUMENTOS.......................................................................14

6.1. CAMBIO DE VERSIÓN DE DOCUMENTOS.................................................................................15

6.2. DIFUSIÓN CAMBIOS EN EL SISTEMA........................................................................................15

“Lo Importantes es la salud de la comunidad”

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1. OBJETIVO

Establecer la metodología para la elaboración de los documentos que conforman

el Sistema de Gestión de Calidad de la ESE Hospital San Juan del Suroeste,
garantizando su adecuación, revisión, aprobación, actualización, legibilidad,
identificación y prevención de obsolescencia.

2. ALCANCE

Todos los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad se deben controlar

como lo indica ésta guía.

Este Procedimiento es de aplicación a los siguientes tipos de Documentos del

Sistema de Gestión de la Calidad:

 Manual de Calidad
 Descripción de Procesos
 Procedimientos documentados
 Documentos específicos: Guías, planes, protocolos, instructivos.

3. DEFINICIONES

A continuación se presentan algunas definiciones aplicables para la elaboración y

documentación del Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE Hospital San Juan
del Suroeste; para las demás definiciones aplican las establecidas en la Norma
Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004.

Documento: Información o datos que poseen significado y su medio de soporte

puede ser: papel, disco magnético, óptico, electrónico, fotografía o una
combinación de estos. Un conjunto de documentos se denomina “documentación”.
Los documentos son producidos por una entidad pública o privada en razón de
sus actividades.

Documentos Externos: son aquellos elaborados por entes externos a la ESE

Hospital San Juan del Suroeste, pero que inciden en el sistema de gestión de la
calidad de la institución, por lo tanto deben controlarse. Entre los documentos

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externos se pueden considerar normas, códigos, leyes, decretos, información de

clientes, catálogos y manuales de proveedores.

Documentos Internos: Son todos aquellos documentos emitidos por la ESE

Hospital San Juan del Suroeste para dar cumplimiento a los requisitos del Sistema
de Gestión de Calidad. Ejemplo: procesos, subprocesos, instructivos, formatos,
etc. Su elaboración, aprobación y control dependen de la propia institución.

Manual de la calidad: Traza las políticas, los procedimientos y los requisitos de

nuestro Sistema de Gestión de la Calidad. El sistema está estructurado de tal
forma que cumpla con las condiciones establecidas en la Norma Internacional ISO
9001:2015.

Macroproceso: Agrupación sistémica de los procesos que hacen parte de la ESE

Hospital San Juan del Suroeste en sus 3 niveles: Estratégico, Misional y Apoyo

Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan

para generar valor, a las cuales se les proporcionan recursos y se le ejercen
controles para transformar elementos de entrada en resultados o salidas.

Subprocesos: Forma específica para llevar a cabo una o varias actividades de un

proceso.

Instructivo: Es la descripción de actividades o instrucciones de trabajo que

requieren ser detalladas minuciosamente y que hacen parte de un proceso o
subproceso. Útiles para explicar el diligenciamiento de formatos, instrucciones de
uso, de trabajo, de operación o desarrollo de actividades.

Guía: Documento que establece recomendaciones o pautas de actuación ante las

diferentes situaciones que se presentan durante la ejecución de un proceso.

Formato: Documento de texto homogéneo que se puede encontrar en forma

digital o impresa, que se diligencia para dar lugar a un Registro.

Registro: Formato diligenciado que evidencia resultados obtenidos de

actividades realizadas por un Funcionario o Dependencia.

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Gestión documental: Conjunto de actividades administrativas y técnicas

tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación
producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con
el objeto de facilitar su utilización y conservación.

Listado maestro de documentos: Es la relación ordenada de los documentos

que forman parte del SGC. Sirve para conocer el inventario y la última versión
aprobada de los documentos.

Procedimiento: forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Es recomendable que los procedimientos definan, como mínimo: quién hace qué,
dónde, cuándo, por qué y cómo.

Documento obsoleto: son aquellos documentos que ya no tienen vigencia

porque se han generado nuevas versiones y que por lo tanto deben ser
claramente identificados como tal en el SGC.

Versión: Señala el número de veces que se han efectuado modificaciones al

documento.

4. DOCUMENTOS

El Sistema Integral de Calidad se compone de los siguientes documentos:

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Política
de
Calidad

Manual de Calidad

Procesos, Subprocesos,
Procedimientos

Guías, Instructivos, Protocolos

Registros

Documentos de Origen Externo

5. ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Todos los documentos correspondientes al Sistema de Gestión de Calidad, son

identificados y elaborados por los dueños de procesos describiendo acciones y
actividades reales y no ideales.

En la elaboración de la documentación debe participar el personal involucrado,

con el fin de obtener consenso y aplicabilidad en las disposiciones incluidas en
dicha documentación.

5.1. GENERALIDADES

Se sugiere emplear papel tamaño carta, en caso de que se deba imprimir el

documento, letra tipo “Arial” tamaño entre 10 y 12 con un interlineado sencillo, a
excepción de los flujogramas que pueden tener tamaño de letra “Arial” 6 y

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justificar los párrafos, los títulos de cada capítulo y subcapítulo se escriben en

mayúscula y negrita alineados a la izquierda.

Redacción: todos los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad deben

ser redactados en tercera persona.

Sencillez y brevedad: se debe presentar el texto en las forma mas clara y

concisa posible, incluyendo las explicaciones estrictamente necesarias.

Permanencia: no deben presentar tachones ni enmendaduras y las firmas o

espacios que se diligencien a mano debe hacerse con tinta negra.

Terminología uniforme: todo documento debe ser comprensible por cualquier

persona de la organización, evitando en lo posible el uso de términos en otro
idioma o abreviaturas, en caso de emplear palabras técnicas o muy
especializadas se recomienda definirlas o explicarlas.

Tablas o ilustraciones: Siempre que sea aplicable, es recomendable incluir

tablas o ilustraciones y dar referencia de los formatos amigables, con el fin de dar
mayor claridad al texto, para garantizar la comprensión del texto.

Parámetros para la elaboración del documento:

1. Elaborar un borrador del documento.

2. Socializar el documento a los involucrados.
3. Presentar el borrador a los usuarios del documento y analizar si es
adecuado a la situación real.
4. Aprobación, emisión, y distribución del documento de acuerdo al
procedimiento de control de documentos.

5.2. CONTENIDO DE LOS DOCUMENTOS

5.2.1 Encabezado

El encabezado de los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad se

encuentra en todas las hojas que conforman el documento, deben estar
registrados en fuente tipográfica Arial tamaño 10 y debe tener el siguiente
contenido:

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Código:

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(LOGO)
NOMBRE DEL DOCUMENTO
Fecha de aprobación:

Página: # de #

Pie de página

Llevará la leyenda “Lo Importantes es la salud de la comunidad” en tipo de letra Lucida Calligraphy N. 7.

Se debe colocar si el documento es una copia Controlada o no controlada según

lo establece este manual.

Copia Controlada: Son copias de los Documentos del Sistema de Gestión de la

Calidad, que circulan dentro de la institución, cumpliendo con los controles
establecidos de conservación y buen uso por parte de los funcionarios, en donde
se les garantiza a su tenedor que se le actualiza cada vez que cambie la versión.

Copia no Controlada: Son copias de los Documentos del Sistema de Gestión de

la Calidad, que circulan dentro de la institución y no tienen ningún tipo de control,
ya que se entregan para otros fines (auditores, clientes, para un trabajo particular)
en donde no se obliga a su tenedor de actualizárselo cada vez que cambie la
versión.

5.2.2. Codificación

Todos los documentos del Sistema de Gestión de Calidad estarán codificados así:
las dos primeras letras identificarán el tipo de documento de la siguiente manera:

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Documento Código
Manual MA
Plan PL
Caracterización CR
Procedimiento PR
Protocolo PT
Guía GU
Formatos FO
Registro RG
Instructivo IN
Anexo AN
Listado Maestro de
Documentos del Sistema de LMDOC
Gestión
Listado Maestro de
LMDO
Documentos Obsoletos

Luego se debe colocar un guión (-) y enseguida dos letras que identificarán el tipo
de proceso al que pertenece el documento las cuales se identificaran de la
siguiente manera:

PROCESOS ESTRATÉGICOS

Proceso Código
Direccionamiento Estratégico
DE
(Gerencia-Administración)
Gestión de la Calidad GC

PROCESOS MISIONALES

Proceso Código
Hospitalización (incluye internación HOS

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adulto, pediátrica, obstetricia)

Consulta médica general CMG
Odontología (incluye RX odontológico
ODT
y atención preventiva en salud bucal)
Laboratorio clínico (incluye toma de
LAB
muestras)
Urgencias URG
Transporte asistencial básico TAB
Servicio farmacéutico FAR
Tamización cáncer cuello uterino
(incluye protección específica y CCU
detección temprana)
Atención del parto ATP
Atención recién nacido ARN
Alteraciones del crecimiento y
CYD
desarrollo
Alteraciones del desarrollo del joven ADJ
Alteraciones del embarazo CPN
Alteraciones en el adulto AAD
Detección temprana cáncer de seno DCS
Detección temprana alteraciones
AGV
agudeza visual
Vacunación VAC
Planificación familiar hombres y
PLF
mujeres
Proceso de esterilización EST

PROCESOS DE APOYO

Proceso Código
Gestión Financiera (incluye
procedimientos de facturación, compras, GFI
contabilidad)
Gestión del Talento Humano GTH
Gestión de las Tecnologías de
GTI
Información
Gestión del Ambiente Físico GAF
Seguridad y Salud en el Trabajo SST
Archivo Documental ADO
Sistema de Información Atención al SIAU

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Usuario

Seguido de un guion (-) se identifica el número consecutivo del documento, este

será definido de acuerdo al orden consecuente llevado en cada área y se dará
inicio con el 01.

Ejemplo:

DOCUMENTO PROCESO NÚMERO CODIGO

PROCEDIMIENTO Gestión de Calidad 01 PR- GC-01

5.2.3. Numeración de las divisiones y subdivisiones

Para la numeración de las divisiones y subdivisiones de los capítulos se utilizan

números arábigos, y se debe tener presente que al subdividir un nivel siempre
debe haber dos partes o más.

Ejemplo:

Primer nivel: 1. INFORMACIÓN

Segundo nivel: 1.1 CONCEPTO
Tercer nivel: 1.1.1 Farmacología

Esta forma de división y de numeración puede hacerse hasta tercero y más

niveles.

Es aconsejable limitar la cantidad de subdivisiones a cuatro, para facilitar su

identificación y lectura. Todas las divisiones se deben justificar sobre la margen
izquierda, sin dejar sangrías. De la cuarta subdivisión en adelante, cada nueva
división se señala con el uso de viñetas, bien sean guiones, puntos o demás
alternativas que ofrecen los procesadores de palabra, teniendo especial cuidado
de ser consistentes en la opción elegida.

Ejemplo:

Cuarto nivel 1.1.1.1 Estructura de esta información

 Los datos
 Los procesos de análisis
 Los modelos conceptuales

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1.1.1.2 La información producto con VIA

5.2.4. Ilustraciones

Se entiende por ilustraciones las figuras o cualquier material gráfico que aparece
en el cuerpo del trabajo. Las ilustraciones se numeran en forma consecutiva, en el
orden en que aparecen dentro del texto y se deben identificar con un título que se
escribe debajo de las mismas, precedido de la palabra Figura seguida del número
correspondiente. Ejemplo: Figura 2. Pausas activas.

Figura 2. Pausas activas

5.2.5. Control de Cambios

El Control de Cambios consiste en una tabla que permite llevar control sobre las
solicitudes de modificación del documento, cuántas veces se ha llevado a cabo las
modificaciones y por qué se les realizó.

Esta tabla se debe incluir al final del documento y se registrará en el siguiente

formato:

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CONTROL DE CAMBIOS
Responsable de la
Versión Fecha Descripción
aprobación

5.2.6. Procedimiento para el control de registros

Procedimiento que establece las actividades necesarias para la identificación, el

almacenamiento, la conservación, la recuperación, la retención y la disposición de
los registros que se generan en cumplimiento de las funciones y procedimientos
establecidos por el SIGC.

Diligenciamiento.

El diligenciamiento de los Registros puede llevarse a cabo de manera digital o

manual.

En los casos en que el formato se diligencie de manera manual, se deben

tener en cuenta los siguientes aspectos:

 Escribir con letra clara y legible

 Usar tinta indeleble
 Diligenciar todas las casillas que el formato solicita.
 Evitar tachones y enmendaduras.
 Cuando ocurra un error que requiera la anulación del documento debe
tacharse con una sola línea diagonal y dejar constancia mediante la firma y
fecha del funcionario responsable.
 Cuando una casilla del formato que requiera diligenciamiento, no se
diligenció, debe trazarse una línea para evitar diligenciamientos posteriores
de información.

Responsabilidad.
Para identificar quién es el responsable de diligenciar el documento cuando sea
necesario diligenciar al final del formato los siguientes datos:

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DILIGENACIADO POR REVISADO POR APROBADO POR

NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA

5.2.7. Partes complementarias

Para los documentos de la institución, se consideran partes complementarias la

bibliografía y los anexos.

Bibliografía: Es la relación alfabética de las fuentes documentales consultadas

por el autor para sustentar sus escritos: libros, artículos de seriadas, artículos de
periódicos, entrevistas, conferencias y ponencias en seminarios y congresos,
documentos electrónicos en línea o en bases de datos, entre otros.

A final del documento se presentan ejemplos de referencias bibliográficas de las

fuentes documentales más comunes.

Anexos: Parte que complementa el cuerpo del trabajo y que tiene relación con el
contenido o tema tratado en el mismo. Cuando el trabajo incluye anexos, éstos se
colocan después de la bibliografía. Se identifican con la palabra Anexo, seguida
del número consecutivo que les corresponda, y a continuación el título del anexo,
escrito sobre la margen izquierda sin dejar sangrías. El anexo debe indicar la
fuente, cuando no ha sido elaborado por el investigador.

5.3. RESPONSABILIDADES PARA LA ELABORACIÓN, REVISIÓN Y

APROBACIÓN

Todo documento tendrá en su hoja final la correspondiente identificación de la

elaboración, revisión, y aprobación indicando la fecha del mismo acorde al
siguiente esquema:

ELABORADO REVISADO APROBADO

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La responsabilidad de cada intervención se describe a continuación:

RESPONSABLE RESPONSABLE RESPONSABLE

DOCUMENTO
ELABORACIÓN REVISIÓN APROBACIÓN
Grupo de
Asesor de
calidad/asesor de
Manual de calidad calidad/alta Alta dirección
calidad/alta
dirección
dirección
Manual de Líderes de Líderes de
procesos proceso/personal proceso/alta Alta dirección
procedimientos involucrado dirección
Personal Líderes de Líderes de
Otros documentos
Involucrado proceso proceso

Personal Personal Líderes de

Formatos
Involucrado Involucrado proceso

6. CONTROL DE DOCUMENTOS

El control de los documentos es responsabilidad del representante de la dirección

para el Sistema de Gestión de la Calidad, por medio del “Listado Maestro de
Control de Documentos formato LMDOC-GC- 01 donde se registra:

 Código del documento

 Proceso al que pertenece el documento
 Tipo de Documento
 Nombre o título del Documento
 Versión
 Fecha de Aprobación
 Descripción de la Actualización

Disposición de obsoletos: La disposición de obsoletos quedara registrada en el

formato FO-GC-02, el cual contiene:

 Código del documento

 Nombre o título del Documento

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 Versión
 Estado
 Responsable Aprobación
 Fecha de solicitud
 Fecha de retiro
 Motivo de retiro

6.1. CAMBIO DE VERSIÓN DE DOCUMENTOS

El cambio de versión está determinado por la magnitud de cambios a realizar.

Cuando se considere que la modificación no afecta sustancialmente el contenido
y alcance del documento como: errores de ortografía, cambio en herramientas de
seguimiento y/o medición, inclusión de requisitos legales, no se cambia la versión.

Si la actualización del documento comprende cambio o nombre del documento,

cambio de la codificación, modificación del objetivo o alcance, eliminación, adición
o modificación de actividades (proveedores, entradas, salidas, descripción de
actividades, clientes) procede a cambio de versión.

6.2. DIFUSIÓN CAMBIOS EN EL SISTEMA

Los cambios generados al sistema serán informados al personal de forma

oportuna.

El sistema se encuentra en carpetas digitales con los documentos de cada área,

adicionalmente, es colocado por la red interna de la organización la cual solo sirve
para consulta y tiene la opción de imprimir únicamente los formatos de cada
proceso.

Entrega a usuarios internos: Los documentos estarán a disposición de todos los

funcionarios y contratistas en la Intranet, con la característica que no se podrán
imprimir ni modificar. Esto con el fin de controlar los documentos del Sistema de
Gestión de la Calidad.

Entrega a usuarios externos: Existen adicionalmente copias no controladas, las

cuales podrán ser distribuidas a personas externas de la entidad, estudiantes,
entes territoriales, ente certificador, etc. en medio físico o magnético por
solicitudes de información o consultas. Estas copias están identificadas con la

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leyenda “COPIA NO CONTROLADA” sobre estas nos hay responsabilidad de

actualización.

BIBLIOGRAFÍA

CHAVEZ Claudia, Guía para la elaboración de documentación. Universidad

Autónoma de San Luís Potosí. 2006

DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN, Lineamientos para la

elaboración y control de documentos del sistema de gestión de calidad. Bogotá:
2007.

ESE GUILLERMO GAVIRÍA CORREA, Guía para la elaboración y control de

documentos y registros. Caicedo- Antioquia: 2007

Norma ISO 9001:2015- ICONTEC

ELABORADO REVISADO APROBADO

Diana Carmona Jiménez
Asesora de Calidad

CONTROL DE CAMBIOS
Responsable de la
Versión Fecha Descripción
aprobación
01 Se crea del documento Alta gerencia d

“Lo Importantes es la salud de la comunidad”