Ciudad y Fecha

DERECHO DE PETICIÓN  EPS SANITAS 

Señores

EPS Sanitas

(Ciudad dónde se radica el derecho de petición)

Asunto: Derecho de Petición para (Escriba aquí la solicitud

que va a hacer)
Yo,__________________________, identificado con c.c.
número________________ expedida en la ciudad de :
___________________y con domicilio  en_________________
de la ciudad de _____________, afiliado a EPS Sanitas  en
ejercicio del derecho de petición que me asiste como se 
consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia
y las disposiciones pertinentes del Código de Procedimiento
Administrativo y de lo Contencioso
administrativo, respetuosamente solícito lo siguiente:

(digite aquí con claridad  lo que se desea solicitar ante Sanitas)

La petición anterior está fundamentada en los siguientes
hechos:

(Escribir aquí con claridad  todo el proceso que ha llevado con

el problema en particular)
Para los efectos pertinentes, adjunto los siguientes
soportes y documentos: 

(señale aquí los documentos que va a adjuntar que son soporte

de su proceso con la EPS, si por alguna razón su petición no
lleva algún documento de soporte elimine esta sección.)
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Fundamento y soporto mi Derecho de Petición invocando el
artículo 20 y 23 de la Constitución Política de Colombia de
1991; en los artículos 13 y 14 de la Ley 1437 de 2011 Código
de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo; y Ley 1755 de 2015.

Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la

dirección que aparece al pie de mi firma en este derecho de
petición.

Firma del  peticionario:

_____________________________

Su nombre completo y apellido. 

C.C XX.XXX.XXX de Bogotá

Su dirección de correspondencia 

Su correo electrónico y número de celular.