Modelo de derecho de petición para Salud

Ciudad, fecha y año

Señores: (escribe el nombre de la entidad de salud a quien diriges la petición de salud)

Asunto: (Escribe aquí el tema de la petición de salud)

Yo, _______________, identificado con cc número _________ expedida en el

municipio de ___________ con domiciliado en __________ de la ciudad de
_________, en ejercicio del derecho de petición que consagra el Artículo 23 de la
Constitución Política de Colombia y las disposiciones pertinentes ART. 13 del Código
de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

Con todo respeto solicito (Detalla claramente qué es lo que deseas solicitar. Puede ser
una cirugía, un examen, una consulta, o un reclamo.)

Fundamentado en (Coloca las razones por las que necesitas lo que demandas.)

Anexo (En este caso pueden ser los exámenes médicos firmados por el especialista y
hasta una orden de cirugía)

Firma del peticionario ______________

Nombre del peticionario: _______________

Cédula: ___________ De: ______________

Dirección: ____________

Teléfono: _____________

Correo Electrónico: _______________