Valoración Neurológica

Cap. 65,66,67,68 y 69
 Objetivos
• Reconocer el funcionamiento del sistema
nervioso.
• Describir las necesidades de los pacientes con
enfermedades neurológicas.
• Identificar al paciente con alteración neurológica.
• Entender los cambios de la función neurológica
vinculados con el envejecimiento.
• Aplicar el PAE como base para la atención del
paciente con alteración del Neurologica.
 Glosario
• Ataxia: incapacidad para coordinar los movimientos musculares,
con dificultad resultante para caminar, hablar y realizar las
actividades de autocuidado.
• Delírium: estado agudo de confusión que comienza con
desorientación y, si no se diagnostica y trata oportunamente, puede
progresar y causar cambios en el nivel de consciencia, daño cerebral
irreversible y la muerte.
• Dendrita: porción de la neurona que conduce impulsos hacia su
cuerpo celular.
• Prueba de Romberg: estudio de la disfunción cerebelosa que se
lleva a cabo con el paciente sentado o de pie; la incapacidad para
mantener la posición durante 20 s se considera una prueba positiva.
• Reflejo: respuesta automática a los estímulos.
 Continuación de Glosario
• Reflejo de Babinski (signo): acción refleja de los dedos de los pies
que indica anomalías de las vías del control motor provenientes de
la corteza cerebral.
• Sistema nervioso parasimpático: división del sistema nervioso
vegetativo; se activa sobre todo bajo circunstancias sin estrés, con
control de casi todas las funciones viscerales.
• Sistema nervioso simpático: división del sistema nervioso
autónomo con respuestas de predominio excitatorio; el sistema de
“luchar o huir”.
• Sistema nervioso vegetativo (autónomo): división del sistema
nervioso que regula las funciones corporales involuntarias.
• Vértigo: ilusión de movimiento en la que se percibe que el individuo
o el entorno se mueven.
 Introducción
El personal de enfermería atiende a pacientes con
alteraciones de la función neurológica en numerosos
contextos de la práctica profesional. Estas afecciones
pueden ocurrir en cualquier momento de la vida y
variar desde síntomas leves hasta enfermedades
devastadoras que ponen en riesgo la vida.
El personal de enfermería debe tener conocimiento en
la valoración general de la función neurológica y la
capacidad de centrarse en zonas específicas, según la
necesidad del paciente.
La valoración exige conocimiento de la anatomía y
fisiología del sistema nervioso y comprensión del
conjunto de pruebas y procedimientos diagnósticos.
 Introducción
• El sistema nervioso constituye el sistema de
control más importante del organismo junto
con el sistema endocrino.
• Desempeña la mayoría de las funciones de
regulación.
• Controla todos los procesos que ocurren en
nuestro cuerpo recibiendo información de las
diferentes partes del mismo.
 Introducción
• En general, el SN controla las actividades
rápidas del cuerpo, como las contracciones
musculares, los fenómenos viscerales que
evolucionan rápidamente, e incluso las
secreciones de algunas glándulas endocrinas.

• En cambio, el sistema endocrino, regula

principalmente las funciones metabólicas del
organismo.
Descripción anatómica y fisiológica
El sistema nervioso se compone de dos partes principales:
Sistema nervioso central (SNC), que incluye el encéfalo y la médula
espinal.
Sistema nervioso periférico (SNP), que comprende los nervios
craneales, nervios raquídeos y el sistema nervioso vegetativo.
La función del sistema nervioso es controlar las actividades motoras,
sensitivas, autónomas, cognitivas y conductuales.
El encéfalo contiene más de 100,000 millones de células que conectan
las vías motoras y sensitivas, vigilan los procesos corporales,
responden a los cambios en el ambiente interno y externo, mantienen
la homeostasis y dirigen todas las actividades psicológicas, biológicas y
físicas a través de mensajes químicos y eléctricos complejos (Klein y
Stewart- Amidei, 2012).
 Células del sistema nervioso
• La unidad funcional básica del encéfalo es la
neurona (fig. 65-1).
 Constitución de la Neurona
Dentritas. Son estructuras ramificadas que
reciben mensajes electroquímicos.

Axón es una proyección larga que conduce

impulsos nerviosos lejos del cuerpo celular.
Algunas neuronas tienen una vaina mielinizada
que incrementa la velocidad de conducción.
 Neurotransmisores

Los neurotransmisores emiten mensajes de una

neurona a otra o de una neurona a una célula
diana, como a una célula muscular o endocrina.
Un neurotransmisor potencia, termina o regula
una acción específica y puede excitar o inhibir la
actividad de la célula diana.
Numerosas alteraciones neurológicas se deben, al
menos en parte, a un desequilibrio de los
neurotransmisores. Por ejemplo, la enfermedad de
Parkinson ocurre por la menor disponibilidad de
dopamina, en tanto que la unión de la acetilcolina
con las células musculares se encuentra alterada en
la miastenia grave (Porth, 2014).
Todas las funciones cerebrales se modulan a través
de la actividad de los sitios receptores de
neurotransmisores, incluidos la memoria y otros
procesos cognitivos (Hickey, 2014).
TABLA 65-1 Principales
neurotransmisores
 Sistema nervioso central

Encéfalo.
Se divide en tres zonas principales:
1.Cerebro
2. Tronco encefálico
3. Cerebelo.
Sistema Nervioso Central.

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 Cerebro
Los hemisferios cerebrales se dividen en lóbulos:
• Frontal. Es el lóbulo más grande, localizado en la
parte anterior del encéfalo.
Funciones: concentración, abstracción,
almacenamiento de la información (memoria) y la
función motora. Contiene el área de Broca, que se
localiza en el hemisferio izquierdo y es esencial
para el control motor del habla. También se
encarga en gran parte del afecto, juicio,
personalidad e inhibiciones de una persona
(Hickey, 2014).
• Parietal. Es un lóbulo de predominio sensitivo, en posición
posterior al lóbulo frontal. En éste se analiza la información
sensitiva y envía la interpretación de esa información hacia
otras zonas corticales; es indispensable para reconocer la
posición del cuerpo en el espacio, discriminar tamaño y
forma y orientarse en cuanto a derecha-izquierda
(Hickey,2014).
• Temporal. Se localiza debajo de los lóbulos frontal y
parietal; este lóbulo contiene las zonas de recepción
auditiva y participa en la memoria del sonido y la
comprensión del lenguaje y la música.
• Occipital. Se sitúa detrás del lóbulo parietal; se encarga de
la interpretación visual y la memoria.
• El cuerpo calloso. Una agrupación gruesa de
fibras nerviosas que conecta los dos
hemisferios cerebrales, se encarga de la
transmisión de información de un lado a otro
del encéfalo. La información transferida
incluye sensibilidad, memoria y discriminación
aprendida.
• los nervios craneales I y II también se localizan
en el cerebro.
• El tálamo. Actúa sobre todo como estación de relevo para todas las
sensaciones, excepto el olfato. Todos los impulsos de memoria,
sensación y dolor discurren a través de esta sección del encéfalo. E
• El hipotálamo. Tiene participación importante en el sistema
endocrino porque regula la secreción hipofisaria de las hormonas
que influyen en el metabolismo, reproducción, respuesta al estrés y
producción de orina. Actúa junto con la hipófisis para mantener el
equilibrio de líquidos a través de la liberación de hormonas y
mantiene la regulación de la temperatura mediante la promoción
de vasoconstricción o vasodilatación. Además, el hipotálamo es el
sitio del centro del hambre y participa en el control del apetito.
Contiene centros que regulan el ciclo de sueño vigilia, presión
arterial, conducta agresiva y sexual y respuestas emocionales (p.
ej., sonrojo, ira, depresión, pánico y temor). El hipotálamo
también controla y regula al sistema nervioso vegetativo. El
quiasma óptico (punto donde se cruzan los dos nervios ópticos) y
los cuerpos mamilares (que intervienen en los reflejos olfatorios y
la respuesta emocional a los olores)
Cerebro
• Tronco del encéfalo. Consta del mesencéfalo,
protuberancia o puente y bulbo raquídeo
(véase la fig. 65-2). El mesencéfalo conecta a
la protuberancia y el cerebelo con los
hemisferios cerebrales; contiene vías
sensitivas y motoras, y sirve como centro de
los reflejos auditivos y visuales.
 Cerebelo

El cerebelo. Se encuentra detrás del lóbulo

occipital. Se encarga de integrar la información
sensitiva para permitir un movimiento sutil y
coordinado. Controla los movimientos finos, el
equilibrio y la percepción de la posición
(postura) o propiocepción (reconocer dónde se
encuentra cada parte del cuerpo).
 Estructuras que protegen al encéfalo
• Huesos: frontal, temporal, parietal, occipital y
esfenoides.
• Las meninges, estructuras de tejido conjuntivo
fibroso que cubren al encéfalo y la médula
espinal, les proveen protección, sustento y
nutrición. (Duramadre, aracnoides y
piamadre).
Estructuras que protegen al Encefalo
Meninges y estructuras relacionadas
 Líquido cefalorraquídeo

• El líquido cefalorraquídeo es un líquido transparente e

incoloro que se produce en los plexos coroideos de los
ventrículos y circula por la superficie del encéfalo y la
médula espinal.
Existen cuatro ventrículos: los laterales (derecho e
izquierdo), el tercero y el cuarto. El cuarto ventrículo
drena LCR hacia el espacio subaracnoideo sobre la
superficie del encéfalo y la médula espinal, donde lo
absorben las vellosidades aracnoideas.
El bloqueo del flujo del LCR en cualquier punto del
sistema ventricular produce una hidrocefalia obstructiva.
• El LCR es importante por sus funciones inmunitarias y
metabólicas en el encéfalo.
• Un análisis de laboratorio del LCR indica color
(transparente), densidad relativa (normal, 1.007),
concentraciones de proteínas y leucocitos, glucosa y otras
concentraciones de electrólitos.
• El LCR normal contiene un número mínimo de leucocitos y
ningún eritrocito; también se puede estudiar en cuanto a
• inmunoglobulinas o la presencia de bacterias.
• Se puede obtener una muestra de LCR a través de una
punción lumbar o de un catéter intraventricular (Hickey,
2014).
 Columna vertebral

• Los huesos de la columna vertebral rodean y

protegen a la médula espinal y, por lo general,
constan de 7 vértebras cervicales, 12 torácicas y 5
lumbares, así como el sacro (una fusión de cinco
vértebras) y terminan en el cóccix.
• Las raíces nerviosas emergen de la columna
vertebral a través de los agujeros (orificios)
intervertebrales.
• Las vértebras están separadas por discos, excepto
la primera y segunda cervicales, las sacras y las
coccígeas.
Sistema Nervioso Central
La médula
espinal
está contenida
en
la columna
vertebral
y de ella
emergen
31 pares de
nervios
raquídeos
 Sistema nervioso periférico
• El sistema nervioso periférico incluye los nervios
craneales y raquídeos, y el sistema nervioso
vegetativo.
• Nervios craneales
• De la superficie inferior del encéfalo emergen 12
pares de nervios craneales y pasan a través de las
aberturas en la base del cráneo. Tres son por
completo sensoriales (I, II y VIII), cinco son
motores (III, IV, VI, XI y XII) y cuatro son mixtos,
sensoriales y motores (V, VII, IX y X).
• Los nervios inervan la cabeza, cuello y estructuras
especiales de los sentidos.
• Ver tabla. 65.2 (Nervios Craneales)
 Sistema nervioso vegetativo

• El sistema nervioso vegetativo o autónomo regula las

actividades de órganos internos, como el corazón, los
pulmones, los vasos sanguíneos, los órganos de la
digestión y las glándulas (fig. 65-10). El mantenimiento
y el restablecimiento de la homeostasis interna son en
gran parte responsabilidad del sistema nervioso
vegetativo.
Hay dos divisiones principales: el sistema nervioso
simpático, con respuestas de predominio excitatorio (la
más notable es la de “lucha o huida”), y el sistema
nervioso parasimpático, que controla sobre todo
funciones viscerales. El sistema nervioso vegetativo
inerva a casi todos los órganos corporales.
• El sistema nervioso vegetativo se divide en simpático y
parasimpático, los cuales se diferencian en términos
anatómicos y funcionales. La mayor parte de los tejidos y
órganos bajo control autónomo recibe inervación de ambas
divisiones.
Por ejemplo, la división parasimpática causa contracción
(estimulación) de los músculos de la vejiga urinaria y
disminución (inhibición) de la frecuencia cardíaca, en tanto
que la división simpática produce relajación (inhibición) de la
vejiga urinaria y aumento (estimulación) de la frecuencia y
fuerza del latido cardíaco. Ver tabla 65-3
 Sistema nervioso simpático

• La división simpática del sistema nervioso vegetativo se conoce

mejor por su participación en la respuesta corporal de “lucha o
huida”. Bajo estrés por causas físicas o emocionales, los impulsos
simpáticos aumentan de forma importante.
• Como resultado, los bronquiolos se dilatan para permitir un mejor
intercambio de gases; las contracciones cardíacas son más fuertes y
rápidas; las arterias del corazón y los músculos voluntarios se
dilatan, lo que lleva más sangre a esos órganos; los vasos
sanguíneos periféricos se constriñen y hacen que la piel se sienta
fría, pero se deriva sangre a los órganos esenciales; las pupilas se
dilatan; el hígado libera glucosa para la obtención rápida de energía;
el peristaltismo se ralentiza; el cabello se eriza, y aumenta la
sudoración.
• El principal neurotransmisor simpático es la noradrenalina.
 Sistema nervioso parasimpático

• El sistema nervioso parasimpático funciona

como controlador predominante de casi todos
los efectores viscerales; su principal
neurotransmisor es la acetilcolina.
• Ver TABLA 65-3 Efectos del sistema nervioso
vegetativo
 Valoración del sistema nervioso

• Antecedentes de salud. Averiguar los antecedentes de

la enfermedad actual. La anamnesis inicial es una
excelente oportunidad para explorar de manera
sistemática el estado actual del paciente y los episodios
relacionados, en tanto se observan de modo
simultáneo el estado mental, postura, movimiento y
afecto. Se indagan detalles acerca del inicio,
características, intensidad, localización, duración y
frecuencia de los signos y síntomas; las
manifestaciones vinculadas; los factores precipitantes,
agravantes y de alivio; la progresión, remisión y
exacerbación; y la presencia o ausencia de síntomas
similares en otros miembros de la familia.
 Síntomas frecuentes

• Los síntomas de las alteraciones neurológicas

son tan diversos como los procesos
patológicos mismos. Los síntomas pueden ser
sutiles o intensos, fluctuantes o
permanentes, inconvenientes o devastadores.
 Dolor
• En las enfermedades neurológicas, el dolor agudo
puede vincularse con hemorragia cerebral,
afección de un disco raquídeo (Jarvis, 2015) o
neuralgia del trigémino.
• En contraste, el dolor crónico o persistente se
extiende durante períodos prolongados y puede
representar una alteración patológica más
amplia. Este tipo de dolor puede ocurrir con
múltiples alteraciones neurológicas degenerativas
y crónicas (p. ej., esclerosis múltiple).
 Convulsiones
• Las convulsiones son resultado de descargas
paroxísticas anómalas en la corteza cerebral, que
después se manifiestan en forma de alteraciones de la
sensación, conducta, movimiento, percepción o
consciencia. La alteración puede ser breve, como una
mirada inexpresiva que dura sólo un segundo, o de
mayor duración, como una convulsión tonicoclónica
generalizada, que puede durar varios minutos.
La actividad convulsiva refleja afectación de una zona del
encéfalo.
Las convulsiones pueden ocurrir como sucesos aislados;
por ejemplo, si las inducen fiebre elevada, privación de
alcohol o fármacos, o bien, hipoglucemia. Una convulsión
también puede ser el primer signo evidente de una lesión
cerebral (Hickey, 2014).
 Mareos y vértigo

• El mareo es una sensación anómala de

desequilibrio o movimiento. Es bastante
frecuente en los individuos de edad avanzada y una
de las manifestaciones que más a menudo
enfrentan los profesionales de la salud (Jarvis,
2015). El mareo puede tener múltiples causas, El
vértigo suele ser la manifestación de una disfunción
vestibular. Puede ser tan grave que provoca
desorientación espacial, aturdimiento, pérdida de
equilibrio (marcha vacilante), náuseas y vómitos.
 Alteraciones visuales

• Los defectos visuales que llevan a las personas a buscar

atención médica son variables, desde la disminución de
la agudeza visual vinculada con el envejecimiento hasta
la ceguera súbita causada por el glaucoma.
• La visión normal depende del funcionamiento de las
vías visuales, a través de la retina y el quiasma óptico y
las que conducen hacia la corteza visual en los lóbulos
occipitales. Las lesiones del ojo (p. ej., cataratas), la vía
de transmisión (p. ej., un tumor) o la corteza visual
interfieren con la agudeza visual normal. Las anomalías
del movimiento ocular (como en el nistagmo vinculado
con la esclerosis múltiple) también pueden
comprometer la visión al causar diplopia..
 Debilidad muscular

• La debilidad muscular es una manifestación

habitual de una enfermedad neurológica.
• A menudo coexiste con otros síntomas y puede
afectar a varios músculos, causando una amplia
variedad de discapacidades. La debilidad puede
ser súbita y permanente, como en el ictus, o
progresiva, como en las enfermedades
neuromusculares (p. ej., esclerosis lateral
amiotrófica). Cualquier grupo muscular puede
verse afectado.
 Valoración de la consciencia y la
cognición

• Las anomalías cerebrales pueden ocasionar

alteraciones del estado mental,
funcionamiento intelectual, contenido del
pensamiento y estado emocional. También
puede haber alteraciones de las capacidades
del lenguaje, así como del estilo de vida.
 Estado mental

• Una valoración del estado mental inicia con la observación

del aspecto y la conducta del paciente, incluyendo su
vestido, arreglo e higiene personal. La postura, gestos,
movimientos y expresiones faciales a menudo proveen
información importante acerca del individuo. ¿El paciente
parece estar al tanto de su entorno e interactúa con él?
• La valoración de la orientación en cuanto a tiempo, lugar y
persona ayuda a precisar el estado mental. ¿Sabe el
paciente en qué día está, en qué año y cuál es el nombre
del presidente del país? ¿Sabe dónde se encuentra? ¿Sabe
quién lo explora y la finalidad de estar en esta sala?
También es importante la valoración de la memoria
• inmediata y remota. ¿Está intacta la capacidad de memoria
inmediata.
 Nivel de consciencia: es lo más importante de
la valoración neurológica.

 Se centra en dos prioridades; evaluar el nivel

de conciencia o despertar y estimar el
contenido de conciencia o percepción.

 El contenido de la conciencia es un nivel

funcional alto y se relaciona con la valoración
de la orientación del paciente en persona,
tiempo y lugar.
 Evaluación del despertar: es el nivel más bajo
de disminución del nivel de conciencia.

 Se debe de empezar con estímulos verbales en

tono normal, aumentar el estímulo gritando, si
continúa aumentar moviendo al paciente, si
no se logra respuesta se debe pasar al
estimulo doloroso.
Estímulos dolorosos
Técnicas de estimulación central

 Pellizco del trapecio: se realiza agarrando el

músculo trapecio entre el pulgar y los dos
primeros dedos.

 Compresión esternal: presión con los nudillos

sobre el esternón.
 Presión sobre globo ocular.
 Presión sobre parte posterior de los maceteros
Técnicas de estimulación periférica

 Presión del lecho ungueal: realizar presión

firme con un objeto.

 Pellizco de la cara interna del brazo o la

pierna.
Niveles de conciencia
• Alerta: respuesta inmediata a estímulos externos
mínimos.

• Letargia: estado de somnolencia se requiere de

un estímulo más fuerte para responder, se
despierta fácilmente. Las respuestas verbales,
mentales y motoras son lentas .

• Obnubilación: somnoliento si no se estimula;

cuando se estimula realiza ordenes sencillas,
existe indiferencia hacia los estímulos externos.
Niveles de conciencia
• Estupor: mínimo movimiento espontáneo sólo
se despierta con estímulos externos fuertes y
continuos.
Las respuestas motoras a los estímulos táctiles
son adecuados, la respuesta verbales son
mínimas.

• Coma: no se obtiene ningún tipo de respuesta

neurológica.
ESCALA DE GLASGOW
 Sistema Nervioso Central
Médula espinal:
• Segmentos cervicales
• Segmentos torácicos
• Segmentos lumbares
• Segmentos sacros
• Segmentos coccígeos
Función pupilar se centra en tres prioridades:
a) Tamaño y forma pupilar.
b) Respuesta pupilar a la luz.
c) Valorar movimientos oculares.

• La función de la pupila es una extensión del

sistema nervioso autónomo.

• La función parasimpática se da a través del

nervio oculomotor.
• Cuando se estimulan las fibras parasimpáticas, la
pupila se contrae.
• Cuando se estimulan las fibras simpáticas, la
pupila se dilata.

• Cuando se da una presión sobre el nervio

oculomotor, tenemos una pupila dilatada y
arreactiva.

• Las lesiones a nivel del tronco del encéfalo

producen interrupción de la vía simpática,
tenemos pupilas mioticas y arreactivas.
Tamaño y forma pupilares
• La desigualdad en el tamaño se le conoce como
asimetría.

• La diferencia de tamaño puede ser de gran

importancia neurologicamente.

• Puede indicar riesgo inminente de herniación.

• Las pupilas dilatadas pueden darse por agentes

ciclopléjicos.
• Las pupilas extremadamente pequeñas
(puntiformes) indican sobredosis de opiáceos,
compresión del tronco del encéfalo o lesión
bilateral de la protuberancia.

• Cuando hay aumento de la PIC sobre 20mmHg se

observa generalmente una pupila ovalada.

• Pupila ovalada puede ser el inicio de compresión

del III par.
Reacción pupilar.

• El reflejo pupilar depende de la función del

nervio óptico y el oculomotor.

• La respuesta pupilar se describe como rápida

o perezosa, arreactiva, reactiva, hiporeactiva,
normoreactiva
Pupila Midriática
Pupila miótica
Ambas pupilas
Valoración del movimiento ocular
• Se valora en el paciente consciente los campos
visuales ( seguir dedo).

• En el paciente inconsciente se realiza

mediante la estimulación del reflejo de ojos
de muñeca (reflejo oculocefálico).

• Se deben abrir los párpados y girar la cabeza

hacia un lado y observar respuesta.
• Reflejo normal los ojos se desvían en dirección
opuesta al giro de la cabeza.

• Reflejo anormal cuando se dan movimientos

erráticos o en direcciones opuestas entre sí.

• Reflejo ausente los ojos se mueven en

dirección al movimiento de la cabeza.
HASTA LA
PRÓXIMA