Identi cación de necesidades ESPIRITUALES y

RELIGIOSAS 2021
Esta herramienta es adaptada del modelo antropológico de espiritualidad elaborado por el Grupo
Espiritualidad SECPAL considerando de gran importancia la relación empática y de confianza con el
paciente.
El cuestionario busca crear un marco y una metodología que permitan explorar de forma ordenada y
sistemática las posibles fuentes de satisfacción o necesidad espiritual.
*Obligatorio

1. Nombres y apellidos del encuestador *

2. Cargo del encuestador *

3. Fecha de aplicación de la encuesta *

Ejemplo: 7 de enero del 2019

Características Sociodemográficas y Clínicas

4. Nombre del paciente *

5. Sexo *

Marca solo un óvalo.

Hombre

Mujer

Intersexual
6. Edad (años) *

7. Estado civil *

Marca solo un óvalo.

Casad@

Union Libre

Solter@

Viud@

Seperad@ / Vidorciad@

8. Diagnostico principal *

9. Diagnósticos relacionados *

10. Cuidadores primarios *

Marca solo un óvalo.

Madre / Padre

Hijos

Pareja

Otros Cuidadores con afinidad sanguínea

Cuidadores sin afinidad sanguínea

 Necesidades Espirituales

11. Revisando mi vida, me siento satisfecho con lo que he vivido y conmigo mismo *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde

12. He hecho en mi vida lo que sentía que tenía que hacer *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde

13. Encuentro sentido a mi vida *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde
14. Me siento querido por las personas que me importan *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde

15. Me siento en paz y reconciliado con los demás *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde

16. Creo que he podido aportar algo valioso a la vida o a los demás *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde
17. A pesar de mi enfermedad mantengo la esperanza de que sucedan cosas positivas. *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde

18. Me siento conectado con una realidad superior (La naturaleza, Dios...) *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde

19. Siente la necesidad de relacionarse con otras personas que estén pasando por la misma situación *

Marca solo un óvalo.

Mucho / Siempre

Bastante / Casi siempre

Poco / Algunas veces

Nada / Nunca

No responde
20. Usted cree que la enfermedad que tiene es un castigo o una penitencia por parte de ser superior o de la
vida en general *

Marca solo un óvalo.

Definitivamente SI

Probablemente SI

Probablemente NO

Definitivamente NO

No responde

21. En estos momentos, tiene necesidad de perdonar alguna situación ocurrida con la pareja, familia, amigos u
otros *

Marca solo un óvalo.

Definitivamente SI

Probablemente SI

Probablemente NO

Definitivamente NO

No responde

22. Para encontrar la serenidad o tranquilidad, cree que le hace falta la reconciliación o recibir perdón por
parte de pareja, familia, amigos u otros *

Marca solo un óvalo.

Definitivamente SI

Probablemente SI

Probablemente NO

Definitivamente NO

No responde
23. Durante su hospitalización, quisiera recibir apoyo espiritual *

Marca solo un óvalo.

Definitivamente SI

Probablemente SI

Probablemente NO

Definitivamente NO

No responde

24. Podría describir que tipo de apoyo espiritual quiere recibir *

Necesidades Religiosas

25. Usted cree que ante la enfermedad, su fe está en prueba *

Marca solo un óvalo.

Definitivamente SI

Probablemente SI

Probablemente NO

Definitivamente NO

No responde
26. Usted cree que al recibir ayuda de su religión, su situación medica o enfermedad puede mejorar *

Marca solo un óvalo.

Definitivamente SI

Probablemente SI

Probablemente NO

Definitivamente NO

No responde

27. Con que religión se siente conectado / Cual religión practica *

Marca solo un óvalo.

Catolicismo

Pentecostales

Testigos de Jehová.

Iglesia de Dios Ministerial de Jesucristo Internacional

Iglesia ortodoxa

Iglesia Anglicana

Iglesia Antigua Colombiana

Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días (Iglesia mormona)

Iglesia Adventista del Séptimo Día

Islam

Ateismo

Otro

28. Si respondido "OTRO" a la anterior, pregunta, por favor describa

29. Según su religión, que sugerencias tiene para implementar en el hospital (Actividades, visitas, encuentros,
libros, espacios, etc) *

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