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El instrumento debe ser aplicado y registrado al ingreso y egreso de niños y niñas, de 5 a 9 años,
del programa de salud mental en la APS, esto es en el primer y último control de salud mental del
programa. El cuestionario debe ser respondido por los padres.
Tabla para el registro al ingreso y egreso del programa de salud mental en la APS en la sección
D03 del REM A03: APLICACIÓN Y RESULTADO DE PAUTA DE EVLUACION Y SALUD MENTAL
I. DATOS DE LA FAMILIA
A continuación marque con un círculo la alternativa que corresponda a la situación de su familia
DATOS DE LA FAMILIA
a. Edad de la madre al nacer el niño o niña 1) Menos de 18 años
2) 18-35 años
3) 36 años o más
b. El niño o niña vive con el padre biológico
1) SÍ 2) NO
I. CUESTIONARIOS DE CONDUCTAS:
Por favor marque con un círculo la alternativa que corresponda mejor a lo que observa en su hijo.
2. El niño o niña tiende a aislarse y estar solo(a) Nunca A veces Muy seguido
22. El niño o la niña piensa que es malo(a) Nunca A veces Muy seguido
26. Actúa como si fuera más chico(a)/llora con facilidad Nunca A veces Muy seguido
29. Comprende los sentimientos de los demás Nunca A veces Muy seguido *
31. Culpa a los demás de sus problemas Nunca A veces Muy seguido
Total