Exposición: Manejo inicial del paciente politraumatizado

C. Circulación
 Consiste en la valoración y tratamiento del estado de shock con control de los puntos
sangrantes activos. Se realiza la evaluación del aparato cardiovascular, con el objetivo
principal de determinar si el paciente se encuentra en shock.
 El estado hemodinámico se puede saber por el estado del paciente: nivel de consciencia,
coloración, pulso (taquicardia + frialdad = shock hipovolémico).
 Se debe controlar las constantes vitales, observar la coloración de la piel, sudoración y
signos de hipoperfusión periférica. Aunque la hipotensión indica claramente una
descompensación cardiovascular, los pacientes pueden estar en shock mucho antes de que
la presión arterial descienda debido a la capacidad del organismo de compensar.
 La causa más frecuente de shock en el paciente lesionado es la hemorragia.
 Si no existe latido, se iniciarán inmediatamente maniobras de resucitación
cardiopulmonar (RCP).

El tratamiento se centra en dos puntos:

1. Control de hemorragias: Mediante la compresión manual directa sobre heridas
sangrantes. Los torniquetes únicamente deben utilizarse en casos excepcionales de
grandes desgarros en una extremidad inviable donde la compresión directa no es efectiva,
ya que pueden causar una lesión isquémica en otros casos. El desangramiento puede
ocurrir por pérdida de sangre externa o por hemorragias internas en el tórax, el abdomen,
fractura pélvica o múltiples fracturas de huesos largos.

2. Reposición de volumen: Se debe insertar dos vías venosas periféricas (evitando

miembros lesionados) y pasar rápidamente 1-2 litros de suero (Ringer lactato) en el
adulto y 2O ml/kg en el niño. Si el paciente no responde a la terapia con volumen, hay
que valorar la administración de sangre. Los pacientes con traumatismos graves tienen
riesgo de coagulopatía, por lo que es recomendable la administración de ácido
tranexámico de forma preventiva en pacientes con lesiones graves. Una vez corregida la
hipotensión, la determinación del lactato servirá de indicador para valorar si la
reanimación es suficiente.

La fuente del sangrado generalmente se identifica mediante examen físico e imágenes (p. Ej.,
Radiografía de tórax, radiografía de la pelvis, ecografía FAST (Focused Assessment with
Sonography for Trauma) o lavado peritoneal de diagnóstico [DPL]).

FAST: Sonógrafo portátil que permite ver si hay acumulación de sangre. Rastrea a partir de 20-
30 ml de sangre. Puntos cardinales para evidenciar hemorragia interna con sonografia en
pacientes politraumatizados:
 Corredera paracólica derecha o Espacio de Morrison (Hipocondrio derecho): hígado y
receso hepatorrenal.
 Epigastrio (debajo de apéndice xifoides): para ver si hay derrame pericárdico.
 Corredera paracólica izquierda (Hipocondrio izquierdo): Bazo.
 Espacio de Douglas (espacio supra-púbico): útero, vejiga, recto.
D. Disability (evaluación neurológica)

Realizar una determinación rápida de la función neurológica. El objetivo es detectar afectación

neurológica que requiera un tratamiento urgente. Consiste en la valoración del nivel de
consciencia mediante la escala de coma Glasgow y la exploración de la reactividad pupilar
(tamaño, simetría y reacción pupilar).

Una disminución en el nivel de conciencia de un paciente puede indicar una disminución de la

oxigenación y / o perfusión cerebral, o puede ser causada por una lesión cerebral directa. La
hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de
conciencia del paciente. La disminución del nivel de consciencia con un índice de Glasgow igual
o menor a 8 justifica la intubación y ventilación mecánica.

La médula espinal se evalúa mediante la visualización del movimiento de las extremidades. Una
falta de movimiento de las extremidades puede indicar una lesión de la médula espinal. La
prevención de la lesión cerebral secundaria mediante el mantenimiento de una oxigenación y
perfusión adecuadas son los principales objetivos del tratamiento inicial.

Valoración Secundaria
La encuesta secundaria no comienza hasta que se completa la encuesta primaria (ABCDE), se
están realizando esfuerzos de reanimación y se ha demostrado la mejora de las funciones vitales
del paciente. La encuesta secundaria es una evaluación de la cabeza a los pies del paciente
traumatizado, es decir, una historia clínica y un examen físico completos, incluida la
reevaluación de todos los signos vitales. Cada región del cuerpo se examina por completo.

Historia clínica
AMPLIA → A: alergias, M: medicación habitual, P: patología previa, Li: libaciones y últimos
alimentos ingeridos y A: ambiente en relación con el accidente y su mecanismo.

AMPLE:
• Allergies
• Medications currently used
• Past illnesses/Pregnancy
• Last meal
• Events/Environment related to the injury

Además, preguntar sobre el mecanismo de la lesión (trauma cerrado, trauma penetrante, lesiones
térmicas y o por ambiente peligroso).

Examen físico
 Cabeza (tamaño pupilar, lesión penetrante, hemorragia conjuntival)
 Estructuras maxilofaciales (palpación de las estructuras óseas y examinación intraoral
para identificar fracturas del tercio medio facial)
 Médula cervical y cuello (inspección, palpación y auscultación de las estructuras del
cuello)
  Tórax (palpación de toda la caja torácica, incluidas las clavículas, las costillas y el
esternón)
 Abdomen y pelvis (Las fracturas pélvicas pueden sospecharse mediante la identificación
de equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto)
 Periné, recto y vagina (presencia de sangre y laceraciones).
 Sistema musculoesquelético (contusiones y deformidades)
 Sistema neurológico (evaluación motora y sensitiva).

Conclusiones
El manejo inicial de un paciente politraumatizado se trata de un enfoque sistemático con el fin de
identificar inmediatamente las enfermedades potencialmente mortales que requieren una
intervención urgente. Las funciones vitales del paciente deben evaluarse de forma rápida y
eficaz. El manejo consiste en una encuesta primaria rápida con reanimación simultánea de
funciones vitales, una encuesta secundaria más detallada y el inicio de la atención definitiva.
Durante la encuesta primaria, las afecciones que amenazan la vida se identifican y tratan en una
secuencia priorizada según los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente.

El interés clínico inicial que el equipo prehospitalario debe evaluar son las vías respiratorias del
paciente lesionado. El tratamiento de referencia para el mantenimiento de las vías respiratorias
en el paciente con lesiones graves sigue siendo la intubación endotraqueal por vía oral,
normalmente utilizando una técnica de secuencia rápida. Siempre hay que suponer que el
paciente tiene una lesión de columna vertebral y adoptar las precauciones de columna adecuadas.
Los pacientes en shock requieren el inicio de reanimación para corregir la disminución del
volumen intravascular, tras el control de la hemorragia.