FLUOROSIS

MARIA ISABELLA GRUESO

NOMBRE
Fluorosis (1)
CODIFICACIÓN INTERNACIONAL
Dentro de la tabla de codificación internacional de enfermedades (9 revisión) no existe
un código específico para la fluorosis, sin embargo podemos clasificarla dentro de:

Intoxicación por otros agentes tóxicos: Código No.987 (2)

Los agentes etiológicos son:

Flúor, ácido fluorhídrico y compuesto inorgánicos fluorados (calcio,

aluminio, sodio, magnesio, plomo, estaño, fluoruro sulfurados,
trifluoruro de nitrogeno, tetrafloruro de titanio, pentafluoruro
GENTE
antimonio). (3,4)
ETIOLÓGICO
El flúor elemental es el más electronegativo de todos los elementos y
cuando se encuentra en forma concentrada pura reacciona
violentamente con muchas sustancias. (4) Es un gas amarillo y sus
compuestos industriales derivan del espatoflúor (CaF2) y de la criolita
(fluoruro de aluminio y sodio o fluoroaluminato sódico Na3Alf3). (5)
OFICIOS VINCULADOS

El mayor riesgo de exposición se produce entre los trabajadores de

las fábricas de fertilizantes, fosfatos, crisoles abiertos y hornos
básicos de oxígeno en las plantas siderúrgicas, operaciones de célula
de reducción del aluminio, plantas de criolita o minas de extracción de
espatoflúor. ( 3,4,4,6)

También pueden estar expuestos los trabajadores del cemento,

esmaltes para porcelanas, fundición de magnesio y algunos
soldadores con equipo eléctrico. (5)
Otra lista parcial de ocupaciones con riesgo de exposición incluyen:
CRITERIOS Blanqueadores.
OCUPACIONAL Ceramistas.
ES Disolvedores de minerales.
Empavonadores de lámparas incandescentes.
Fabricantes de aluminio.
Fabricantes de fluoruro de aluminio.
Fabricantes de levadura.
Grabadores al aguafuerte en vidrio.
Limpiadores de cobre.
Limpiadores de latín.
Limpiadores de moldes.
Limpiadores de piedra.
Pulidores de vidrio y cristal.
Trabajadores de la fermentación.
Trabajadores de la fluoroquímica(b).
ACTIVIDADES El flúor y sus compuestos tal como se usan en la industria derivan, en
ECONÓMICAS su mayor parte, del tratamiento del fosfato mineral, que da ácido
fluorosilicilíco. Aparte de las cantidades relativamente pequeñas de
 flúor gaseoso, este elemento se encuentra, tanto en la industria como
en la naturaleza, sobre todo en combinaciones químicas (fluoruros).

Flúor:
Síntesis de flúor orgánico e inorgánico
Producción de gasolina (como catalizador alquilizante)

Acido fluorhídrico:
- Producción de compuestos fluorados orgánicos e inorgánicos
- Alcalización de la parafina en la industria petrolera
- Producción de insecticidas
- Procesos de fluorización
- Brillado de vidrio
- Grabado en vidrio
- Descomposición del esmalte
- En operaciones de fundición de metales y en soldadura
- Combustible para cohetes.

- Galvanoplastia
- Calefacción de superficies.

Fluoruros:
- Manufactura del aluminio
- Fundición de níquel, cobre, oro, plata.
- Catalización para compuestos orgánicos.
- Fluorización del agua para beber.
- Fabricación de agente blanqueador.
- Fabricación de pesticidas y rodenticidas.
- Limpieza del grafito, metales, ventanas, vidrios.
- Síntesis de cloruro de vinilo y polietileno. (11,12).
- Producción de Criolita (13).
- Fabricación de ladrillos, tejas y cerámicas(3,4,5,6,7,8,9,10,11).
CRITERIOS TIPO DE EXPOSICIÓN
HIGIÉNICO
EPIDEMIOLOGI Las formas gaseosas y en partículas se absorben fácilmente por los
CO alvéolos pulmonares. Las partículas depositadas por encima de este
nivel son transportadas hacia arriba por el mecanismo mucociliar,
tragadas, y por último, absorbidas, en gran proporción por el tracto
gastrointestinal. (3,4,5,8). La exposición ambiental puede ser continua
única y múltiple.

El 90 % del flúor ingerido es absorbido por el tacto gastrointestinal. La

absorción sistémica del flúor inhalado depende del tamaño de la
partícula. Del flúor absorbido, el 50% es excretado por la orina a las
24 horas. Del porcentaje restante, el 99% es depositado en los
huesos. La vida media del flúor en los huesos es de 8 años. Y se
convierte en fluorhidroxiapatita, generando una proliferación de
osteoblastos. (8,14,15)

TIEMPO DE EXPOSICIÓN PARA EFECTOS SUBAGUDOS,

 AGUDOS Y CRONICOS

Los efectos de la exposición profesional a los fluoruros tardan años

en manifestarse. Según los casos publicados, incluso después de una
exposición a concentraciones extremas de fluoruro en el aire (20
mg/m3 a 9 g / m3), las primeras lesiones óseas detectables se
produjeron aproximadamente al cabo de 10 años. (5,8).

La duración mínima requerida en la exposición es de un año (9).

El máximo período de latencia es de un año también (9).
EXPOSICIÓN AMBIENTAL MÍNIMA NECESARIA

Con concentraciones de fluoruro persistentes superiores a los 2.5

mg/m3 y concentraciones después del turno de trabajo iguales a 9
mg/l o superiores, pueden esperarse la aparición de una osteoporosis
en algunos trabajadores, después de muchos años de exposición, por
lo común más de 15-20 años.(5).

Exposición Diaria (8)

1-2 mg Ninguna
2-4 mg Moteado dental
8 mg Cambios óseos raros
20-80 mg Enfermedad ósea establecida(16)
CRITERIOS ANTECEDENTES MÉDICOS:
CLÍNICOS
Hay que realizar énfasis sobre los posibles antecedentes médicos
patológicos de origen pulmonar, sistema osteomuscular y
neurológico.

CARÁCTER DE SUSCEPTIBLE /VULNERABLE

La población determinada como susceptible para esta enfermedad es:

Personas mayores de 50 años/ después de los 50 años la masa

esquelética comienza a declinar, con más rapidez en las mujeres que
en los hombres(17), mujeres en edad premenopáusica con
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipovitaminosis C, desnutrición,
Diabetes Mellitus y personas con problemas cardiovasculares y
renales (18,19).

Los fluoruros existen en la naturaleza y entran al organismo humano

por inhalación o ingestión. En los niños puede presentarse manchas
en el esmalte dental como efecto de concentraciones elevadas de
fluoruro en el agua o la aplicación de flúor como profilaxis
odontológica. Estas exposiciones cada vez más se encuentran bajo
regulaciones gubernamentales y concentraciones estandarizadas, lo
que permite disminuir el número de personas afectadas por dicho
elemento.

CUADRO CLÍNICO – SIGNOS Y SINTOMAS (Síndrome)

AGUDO Y SUBAGUDO

La intoxicación aguda puede producirse después de una exposición a

altas concentraciones de flúor o de ácido fluorhídrico en el aire. En
tales casos se observa una irritación inmediata de los tejidos
expuestos, incluidos los ojos, la piel y el tracto respiratorio. (4)
Esta intoxicación raramente se produce en los lugares de trabajo,
porque tanto el flúor como el ácido fluorhídrico se detectan
rápidamente por su olor y los trabajadores pueden contener la
respiración y alejarse de la zona contaminada (5).

Se puede presentar síntomas gastrointestinales consistentes en

náuseas, vómitos, espasmos abdominales difusos y diarrea. Las
dosis masivas afectan al sistema nervioso central, con fasciculaciones
de grupos musculares, convulsiones tonico-clónicas y coma. (4).

CRÓNICO

La consecuencia más significativa de una exposición excesiva al flúor

es la lesión del sistema óseo y tejidos asociados.

La osteoporosis se caracteriza por una reducción en la masa del

hueso por unidad de volumen a un nivel menor del requerido para
tener una adecuada función de soporte mecánico (17).
Histológicamente, la osteoporosis se caracteriza por un decremento
en el número y tamaño de trabéculas del hueso esponjoso.

La PRIMERA FASE de la Fluorosis consiste en un aumento de la

densidad de los huesos de la pelvis y columna vertebral, con
excrecencias y opacidad de las trabéculas óseas. (5,20,21) La
evaluación de éstas lesiones es muy difícil, ya que no hay síntomas
específicos ni consecuencias metabólicas o físicas en esta primera
fase. Además los conocimientos al respecto son limitados.

Los síntomas de esta fase pueden ser el dolor en la cintura, las

manos, codos (22,23) y otros sitios donde la exostosis puede producir
osificación de los ligamentos (4) y uniones musculares. (2,4)Además
se pueden presentar síntomas vagos como náusea, vómito y
anorexia. (8). La epistaxis puede observarse en los pacientes
expuestos crónicamente a bajas concentraciones de flúor (3)

Después de algunos años se llega a la SEGUNDA FASE, en la cual

aumentan la densidad y la pérdida de nitidez de los contornos de los
huesos de la pelvis y extremidades, la columna vertebral y las
costillas. La calcificación de los ligamentos sacrotuberosos y
sacrociáticos se produce únicamente en la osteofluorosis. Sin
embargo los síntomas o las alteraciones funcionales relacionados con
esas lesiones óseas no son específicos ni constantes: cifosis,
limitación para la distensibilidad pulmonar, contractura de las
articulaciones, incluyendo las rodillas y caderas. (8)
 En la TERCERA ETAPA se produce una fluorosis incapacitante. Se
observa un marcado aumento de la densidad ósea, acompañado de
pérdida de la nitidez e irregularidad de los contornos óseos en todo el
cuerpo, especialmente en los huesos esponjosos. Se produce una
calcificación considerable de los ligamentos, sobre todo los del cuello
y columna vertebral. Además se produce una restricción marcada de
los movimientos y en algunas oportunidades puede haber
compromiso espinal. (8,16)

SECUELAS

Como secuela esta descrito por algunos autores (3) un asma que
cursa con un deterioro de la función ventilatoria, especialmente en
trabajadores que laboran en fábricas donde se produce aluminio.
DIAGNÓSTICO Puesto que el decremento de la masa esquelética es un hallazgo
DIFERENCIAL normal asociado con la edad, es difícil valorara la disminución
asintomática de la densidad ósea que se observa en las mujeres de
edad avanzada, en especial cuando se acompaña de un incremento
en la biconcavidad de los cuerpos vertebrales o fracturas (8,17).

En presencia de dolor óseo , con o sin fracturas o deformidades, es

importante establecer la presencia o ausencia de las causas
conocidas de osteoporosis que aparecen en la Tabla No.1 y estar
seguros de que enfermedades malignas de diversos tipos, en
particular el mieloma múltiple, los linfomas , la leucemia y las
carcinomatosis , ocasionan una pérdida difusa del hueso, sobre todo
del trabecular de la columna vertebral.(17)

Tabla No.1 Clasificación de la Osteoporosis

I: Formas comunes de osteoporosis de causa desconocida no

asociadas con otras enfermedades
a) Osteoporosis Ideopática ( juvenil y adulta).
b) Osteoporosis postmenopáusica.
c) Osteoporosis Senil.

II Enfermedades o alteraciones en las cuales la osteoporosis es una

manifestación común o de patogenia parcialmente entendida
a) Hipogonadismo.
b) Hiperadrenocorticismo.
c) Tirotoxicosis.
d) Malabsorción.
e) Escorbuto.
f) Deficiencia de calcio.
g) Inmovilización.
h) Administración crónica de heparina.
i) Mastocistis sistémica.
j) Hipofosfatemia del adulto.
k) Asociada con otras enfermedades metabólicas del hueso.

III. Osteoporosis como manifestación de enfermedades hereditarias

 del tejido conjuntivo
a) Osteogénesis imperfecta.
b) Homocistinuria debida a la deficiencia de la síntesis de cistationina.

c) Síndrome de Ehlers- Danlos.

d) Síndrome de Marfan.

IV. Alteraciones en las que se encuentra osteporosis, pero cuya

patogenia es desconocida:
a) Artritis Reumatoidea.
b) Malnutrición.
c) Alcoholismo.
d) Epilepsia.
e) Diabetes Mellitus.
f) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
g) Síndrome de Menkes(17).
INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN

Elevación significativa del nivel urinario de fluoruro durante la jornada

laboral. Para los empleados en áreas de exposición: el fluoruro debe
ser menor a 4 mg / L (entre 1,5 a 3 mg/L)(5), tomado en la mañana
del Lunes. (3) Es decir se deben medir después de 48 horas por lo
menos de haber cesado la exposición (5).

Las muestras en orina con densidades menores a 1.005 deben ser

descartadas. Si la concentración es de alrededor 5mg/L, la prueba
debe repetirse (5).

CRITERIOS DE Los trabajadores deberán ser interrogados para clarificar el consumo

LABORATORIO oral de alimento ricos en fluoruros (té, agua mineral, pasta de dientes,
agua enriquecida con fluoruros.)(3).

Trabajadores sin exposición presente y con fluorosis no tiene

elevados los valores de fluoruro a menos que existan otras causas
para su excreción. (3).

Medición de Fluoruro en Orina, el cual debe ser tomado al inicio (3

mg/ g de Creatinina) y al final de la jornada (10 mg /g de Creatinina)
(25).
Es importante anotar que esta medición se puede ver alterada con la
exposición a otros químicos por lo tanto no es específica para el
diagnóstico.
INDICADORES PRUEBA TAMIZ Y SUS INTERPRETACIONES
BIOLÓGICOS
DE EFECTO Osteodensitometría:
La osteodensimetría muestra una disminución de la densidad ósea
mineral y demostró ser más sensible que la radiografía para
establecer el diagnóstico de osteofluorosis en etapas tempranas (21).

Radiografía de pelvis y columna dorso - lumbar: El cuerpo vertebral

osteoporótico muestra también una disminución en la densidad
 mineral, un aumento en la prominencia de las estriaciones verticales
debido a la pérdida mayor de la trabécular orientadas horizontalmente
y prominencia de los platillos terminales. Los cuerpos vertebrales
llegan a ser bicóncavos por la debilitación de los platillos
subcondrales y la expansión de los discos intervertebrales.(5,17).

Espirometría. Otra prueba que debe realizarse es una espirometría

antes de iniciar la jornada y después de concluirla debido al deterioro
pulmonar.(patrón Obstructivo) (6)

Medición de Calcio y fosfatasa alcalina: Dentro de límites normales.

Los niveles de Haptoglobulina, proteína C reactiva y la velocidad de

sedimentación se encuentran elevadas en los pacientes con fluorosis.
(26)

PRUEBAS CONFIRMATORIAS Y SUS INTERPRETACIONES

Como prueba confirmatoria está descrita la biopsia de la cresta iliaca

con el fin de demostrar depósitos de flúor. (3,6,27)
PONDERADO EN EL TIEMPO -TWA ( 1996)

Flúor: 1.6 mg/m3 ó 1 ppm (25)

Fluoruros : 2.5 mg/m3 (3)(4)(9)
LÍMITES
MAXIMOS
PARA PERÍODOS CORTOS-STEL (1996)
PERMISIBLES
Flúor: 2 ppm (25).

TECHO-CEILING(1996)
Flúor 3.1 mg/m3 (25).
CRITERIOS RELACIÓN CON EL DECRETO 1832/94
MÉDICOS Con relación al decreto, la fluorosis se encuentra mencionada en el
LEGALES Artículo 1 Numeral 22.

FICHA DE REGISTRO Y REPORTE

A continuación se describen los datos mínimos que deben tener la

ficha de registro y reporte para la Intoxicación por flúor.

DATOS DEL TRABAJADOR

FICHA DE REGISTRO Y REPORTE EXPOSICIÓN A FLUOR

Apellidos y Nombres del trabajador

Edad

Cédula de Ciudadanía

Fecha de ingreso a la compañía

Oficio desempeñado. Descripción detallada

Esta Usted trabajando en la actualidad en ese oficio?

Si no , cuando terminó de trabajar?

Nombre de la EPS a la que está afiliado

DATOS DE LA EMPRESA

FICHA DE REGISTRO Y REPORTE EXPOSICIÓN A FLUOR

Nombre de la compañía

Nit

Dirección

Teléfono

Ciudad

Nombre de la ARP a la que se está afiliada

Clasificación del riesgo

Actividad Económica

Nombre del encargado de Salud Ocupacional

DATOS DE LA EXPOSICIÓN

Fecha de inicio y Título y descripción del Factores de riesgo Elemento

de protección
terminación oficio personal
Ver tablas de oficios y actividades económicas vinculados al riesgo de
exposición a flúor.

FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS SI NO

Sabe Usted los nombres de los químicos a los que está expuesto?
A usted le queda material de trabajo adherido a su ropa?
Su ropa de trabajo es lavada en su casa?
Usted se baña en el trabajo?
Usted puede oler los químicos o materiales que usan en su trabajo?
Usted fuma en el trabajo? Le gusta consumir Té, agua mineral,
enguajes bucales con
flúor?
Usted ingiere alimentos en el sitio de trabajo?
Usted sabe de algún compañero de su área que haya presentado una
enfermedad rara?
 FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS SI NO
Ha tenido que dejar de trabajar por más de un día por alguna
enfermedad relacionada
con su trabajo?
Alguna vez le han cambiado de oficio por algún problema de salud o
accidente?

La rutina de su trabajo a cambiado recientemente?

Existe una pobre ventilación en su trabajo?

Vive Usted cerca de una zona industrial?

Usa usted de una manera frecuente pesticidas , herbicidas,

blanqueadores y desinfectantes
en su hogar?

Ha tenido la necesidad de cambiarse de domicilio por algún problema

de salud?

Si usted contestó a alguna pregunta SI por favor explique:

FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS SI NO
Presenta Usted algún tipo de malestar respiratorio?
( Laringotraqueitis, broncoespasmo, disnea,
secreción bronquial, epistaxis)
Presenta Usted algún tipo de malestar gástrico? (Náuseas, vómito o
dolor epigástrico, aliento a
«ajo»)
Ha notado dolor de espalda, manos, codos, dificultad para agacharse,
DATOS flexionar columna?
CLÍNICOS Presenta Usted algún tipo de malestar en los ojos? ( Irritación
conjuntival , fotofobia y lagrimeo) Presenta algún tipo de malestar
gástrico(vómito, diarrea y dolor abdominal difuso)
Presenta Usted algún tipo de malestar dérmico ? ( Dermatitis de
contacto, quemaduras) Ha notado que su piel se pone amarillenta y
pruriginosa
Estos síntomas se ven agravados con el trabajo?
Estos síntomas mejoran en la casa o los fines de semana o en las
vacaciones?
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS SI NO
Resultado compatible con una enfermedad Osteoporótica en la
densitometría y Rx
DATOS DE de columna lumbo-sacra
LABORATORIO Resultado de calcio sérico y urinario normales.
Resultado compatible con hepatopatía
Resultado de Biopsia de cresta iliaca compatible con depósitos de
flúor»
 La eficiencia del ácido glutámico para contrarrestar los signos
tempranos de fluorosis ocupacional. Su acción es la de prevenir el
progreso de los desórdenes metabólicos.

Su uso se sugiere tanto en la prevención como en el tratamiento de la

fluorosis, como un aditivo nutricional de acuerdo a una receta
PRONÓSTICO Y
especial. (13)
MANEJO
Es poco el resultado obtenido en varios estudios de la ingesta de 800
mg de Vitamina C diario ya que no se evidenciaron cambios
radiológicos de la fluorosis esquelética. (26)
La acupuntura ha demostrado alivio del dolor en pacientes con esta
enfermedad. (28)
ACCIONES Area de Medicina del Trabajo y Medicina Preventiva:
CLAVES DE La medición periódica de las concentraciones urinarias de fluoruro es
PROMOCIÓN Y el método más importante para la detección precoz y la prevención de
PREVENCIÓN la osteofluorosis. ( 3,4,5,7,8,29)

En los exámenes médicos de ingreso debe incluir los antecedentes

médicos y una exploración física, con atención especial a los
sistemas óseo, muscular, pulmony urinario. Se debe tomar una
Osteodensitometría que servirá de referencia y determinar el nivel de
fluoruro urinario. (13).
Desde el punto de vista médico, el reconocimiento periódico es igual
al de ingreso. Habitualmente se hace una vez al año. En este
examen, las concentraciones urinarias de fluoruro se miden después
de 48 horas por lo menos de haber cesado la exposición. Las
muestras con una densidad urinaria menor a 1.005 deben ser
descartadas. Si la concentración es de alrededor de 5 mg/dl, la
prueba debe repetirse. Si la concentración de fluoruro se mantiene
persistentemente alta, se investigarán el grado de higiene y
ventilación del lugar del trabajo, los hábitos alimentarios y laborales y
se aplicarán las medidas de control. En lugares bien vigilados, las
concentraciones urinarias de fluoruro en su mayor parte están entre
1.5-3 mg/L. Si se presentan concentraciones urinarias persistentes de
fluoruro superiores a 5 mg/l, se debe investigar la función renal y se
ha de tomar una radiografía de pelvis, con la precaución de proteger
las gónadas.

Cuando en exámenes realizados después de un período de 48 horas

sin exposición un trabajador presenta unas concentraciones de
fluoruro urinario superiores a los 5 mg/L durante varios años (8-10
años) se debe apartar de la exposición. (6,30).

Higiene y Seguridad Industrial:

Los controles técnicos adecuados y una aplicación escrupulosa de la

higiene del trabajo son extremadamente importante. Llevar a cabo las
operaciones que produzcan humo y polvo en sistemas aislados suele
ser muy eficaz. Son necesarias las prácticas que reduzcan al mínimo
la dispersión del polvo en los lugares de trabajo, tales como limpieza
 con aspiradoras. Se debe proporcionar instalaciones para el
mantenimiento de la buena higiene personal. Los alimentos se deben
conservar en zonas no contaminadas y se debe insistir en el lavado
de manos antes de comer. Los comedores tienen que estar provistos
de ventilación de presión positiva y se debe prohibir comer y fumar en
los lugares de trabajo. El tabaco y los alimentos no han de llevarse en
envoltorios contaminados con fluoruro y los cigarrillos tendrán que
mantenerse en cajas cerradas. (6).

Con relación a la prevención de incendios todos los materiales que

estén en contacto con compuestos fluorados en concentraciones
peligrosas durante algún tiempo deberán ser, o estar revestidos, de
materiales no reactivos. Para combatir los incendios en los que
intervenga el flúor o compuestos fluorados se recomienda utilizar
agua o polvo seco. (7).

Los trabajadores que manipulen sustancias peligrosas deberán

disponer de protección ocular y facial, equipos de protección
respiratoria, ropas protectoras y protección de piernas y pies. Además
también será útil el uso de lanolina como crema de barrera.
ACCIONES Al diagnosticar una intoxicación por flúor se debe establecer si existen
HACIA OTROS atmósferas contaminadas. La vía de ingreso puede ser tanto
TRABAJADORE respiratoria como digestiva, por lo que no sólo es preciso el empleo
S EXPUESTOS de mascarillas, sino de otras medidas higiénicas, como comedores
separados del área de trabajo, ropas especiales, etc.… Es importante
recordar que la manipulación de ácido fluorhídrico es causa frecuente
de contaminación por vía respiratoria, a veces con evolución muy
insidiosa.
En los trabajados de riesgo (procesamiento de aluminio y berilio,
fabricación de superfosfatos, extracción y producción de derivados del
flúor) es conveniente hacer controles biológicos de la eliminación
urinaria de fluoruro. Suplementos de calcio disminuyen su absorción
oral, por lo que es una medida útil en las exposiciones profesionales o
ambientales de difícil control (4).

BIBLIOGRAFÍA

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