- I

lTrusES 1 98I 4262 PS 2.68 Acreditación de

Escolaridad Especíal r
E

r"rT]3::;l
GI oaros DEL ALUMNo/PAcTENTE

CUl.: 20-510741 45-6 ApellidoyNombre ROCHA MENDOZA MAXIMIL¡ANO JOAQUIN Fecha de i.,lacimienio 30-06-201 'l

r,^iéíonc. 3877- 53 I 006 corr€c Eiecrrónico FERCHUMENDOZA3G)GMAIL.COM

G) onros DE EScoLARTDAD
Cicio Lectivo: 2021 ripc r1e Cerlificaoor ESCOLAR I'Jivel PRIMARIA / EGB Grado/Año:5

DATOS DE LA ESGUELA / CENTRO DE FORMACIÓI.I PROTTSIONAL I CENTRO DE CAPACITACIóU T

INSTITUTO / UNIVERSIDAD 1 ESCUELA DIFERENCIAL

Nombre del Establecimiento Educaiiyo: Nombre del Curso / Carrera:

h\: \"Lloe "6err&rruev{& ñut 5+o

lil ¿lncorporado a la Enseñanza Oficial? (Marque cún un¡ c,r u¿) E ¿r" Alumno Begular? íMarque con una cruz)
Ctave Única de Establecimiento (Ct!Q:

6 b o o 6 a 4 o c
No de REGICE

/§§
ffjlr:;Í:;)
Fecha de lnicio Ciclo Lectivo / Curso: * o

0 1
D 3 L i ,--&l?ur;!g :iu
:'I
6)rl
!

Fecha de Emisión:
c7**%qot@fi¿tu I d- ,¡)
rúmcrsne
r" r.*: eú¡rntenh ilAcrclut \",-"+
4 2 0 5 2 t
r sc.

Firma y Sellddel Direclor o Responsable

DATOS DEL TRATAMIENTO DE REHABILTTACIÓN / MAESTRO PARTICULAR / TALLER PROTEGIDO

FORMACIÓN LABORAL

Nombre del lnstituto de Rehabilitaeión I Maestro Parthular / Fecha de lnicio Rehabilitacién/

Profesional Médico / Talleres ProteEidos I Fo¡mación Laboral: Enseñanza Partieslar:

CUIL / CUIT del Profesional o Instituto:

Tipo de Matrícula

C** C** O** Ct.

No de Matrícula, Legajo o ReEistro del Profesional/ Maestro Particular:

Fecha de Emisión:

Firma y Sello del Profesional/Maestro Panicular o

Responsable del lnstituto

USO EXCLUSIVO ANSES

Fecha de Recepción:

Firma, Aclaración y Legajo del Agente lnterv¡niente Sello de Recepción de ANSES

OBSgRVACIONES